STS, 25 de Marzo de 2004
| Ponente | Victor Fuentes López |
| ECLI | ES:TS:2004:2073 |
| Número de Recurso | 1737/2003 |
| Procedimiento | SOCIAL - Recurso de casacion. Unificacion de doct |
| Fecha de Resolución | 25 de Marzo de 2004 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
D. LUIS GIL SUAREZD. VICTOR ELADIO FUENTES LOPEZD. MARIANO SAMPEDRO CORRALD. JUAN FRANCISCO GARCIA SANCHEZDª. MILAGROS CALVO IBARLUCEAD. BARTOLOME RIOS SALMERON
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a veinticinco de Marzo de dos mil cuatro.
Vistos los presentes autos pendientes, ante esta Sala, en virtud del recurso de Casación para la Unificación de Doctrina, interpuesto por el Procurador don Luis Fernando Alvarez Wiese, en nombre y representación del INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD, contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de fecha 12 de diciembre de 2002, en Suplicación, contra la del Juzgado de lo Social nº 24 de Madrid de fecha 12 de diciembre de 2.001, en actuaciones seguidas, por Don Simón, contra la entidad ahora recurrente.
Con fecha 12 de diciembre de 2.001, el Juzgado de lo Social nº 24 de Madrid, dictó sentencia cuya parte dispositiva es del siguiente tenor literal: FALLO: "Que estimando parcialmente la demanda interpuesta por don Simón, contra el INSALUD debo condenar como condeno a este último a abonar al actor la cantidad de 1.310.810.-ptas en concepto de reintegro de gastos médicos".
En la anterior sentencia se declararon probados los siguientes hechos: 1º) Según informe emitido el día 13/1/2000 por la oftalmóloga del Hospital de la Princesa del INSALUD en Madrid Doña Concepción, el actor, pensionista, presentó en diciembre de 1.999 "membrana neovascular subfoceal en ojo izquierdo" --respecto de la que dada su situación no se podía realizar tratamiento-- con una agudeza visual de 0,3 encaminada a la ceguera. La agudeza de su ojo derecho era de 0,1. 2º) Con fecha 23/3/2000 el demandante acudió al Centro de Oftalmología Barraquer en Barcelona, donde se le han realizado sesiones de terapia fotodinámica en el ojo izquierdo los días 14/4/2000, 14/7/2000, 20/10/2000 y 7/2/2001. 3º) Aunque no es práctica habitual en los Centros propios del INSALUD, a partir de 3/4/2001 la Técnica de Terapia Fotodinámica aplicable en los casos de degeneración macular ligada a la edad, las solicitudes de tratamiento se estudian individualmente estando sometidas a protocolo específico realizándose en el Hospital Clínico de San Carlos de Madrid. 4º) Con fecha 18/5/2001 el actor solicitó del INSALUD el reintegro de los gastos derivados de su tratamiento en el Centro Oftalmológico Barraquer por importe de 1.310.810.-ptas dictándose resolución por la Entidad Gestora el día 31/7/2001, denegatoria de la misma por haber acudido a la medicina privada sin solicitar autorización previa ante aquella y sin tratarse de una asistencia urgente de carácter vital. 5º) Ha sido agotada la vía administrativa previa.
Posteriormente, con fecha 12 de diciembre de 2.002, la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, dictó sentencia, cuya parte dispositiva es del siguiente tenor literal: FALLO "Que debemos desestimar y desestimamos el recurso de Suplicación interpuesto por el letrado Don Francisco J. Pelaez Albendea en representación del INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 24 de los de Madrid, de fecha 12 de diciembre de 2.001, en virtud de demanda formulada por Don Simón, contra el INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD, en materia de "reintegro de gastos médicos" y en consecuencia, debemos confirmar y confirmamos la sentencia de instancia".
Por la parte recurrente se interpuso recurso de Casación, para la Unificación de Doctrina, ante esta Sala, mediante escrito amparado en lo dispuesto en el art. 215 y siguientes de la Ley de Procedimiento Laboral, aportando como sentencia contradictoria la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de fecha 23 de mayo de 2.002.
Evacuado el traslado de impugnación de la parte recurrida personada y emitido el preceptivo informe del Ministerio Fiscal, en el sentido de considera el recurso PROCEDENTE, se declararon conclusos los autos y se señaló día para Votación y Fallo el 18 de marzo de 2.004, quedando la Sala formada por cinco Magistrados.
La cuestión debatida en este recurso, es la procedencia de reintegro de gastos derivados de un tratamiento médico, en un Centro Oftalmológico Privado por un importe de 1.319.810.-ptas de un pensionista afiliado a la Seguridad Social.
De acuerdo con los hechos probados en Diciembre de 1.999 el actor acudió al Hospital de la Princesa de Madrid, servicio de Oftalmología, en donde, como consta en el informe emitido el día 13 de enero de 2.000, se le diagnóstico, que en su ojo izquierdo presentaba una membrana neovascular sulifoceal que no podía ser objeto de tratamiento, que originaba una agudeza visual de 0,3 que le encaminaba a la ceguera; ante dicho situación acudió en 23 de marzo de 2.000 al Centro de Oftalmología de Barraquer en donde fue cometido a sesiones de terapia fotodinámica en dicho ojo los días 14 de abril de 2.000, 14 de julio de 2.000, 20 de octubre de 2.000 y 7 de febrero de 2.001, que originaron los gastos que ahora reclaman; no consta si dicho tratamiento tuvo o no eficacia; aunque no es practica habitual, en los centros del Insalud, desde el 3 de abril de 2.001, es decir con posterioridad a la fecha en que se acudió a la Sanidad Pública, dicha técnica se practica en los casos de degeneración neocular ligada a la edad; las solicitudes de tratamiento se estudian individualmente siendo sometido a protocolo específico y se realicen en el Hospital Clínico de San Carlos de Madrid. Por resolución de 18 de mayo de 2.001 del INSALUD se denegó lo pedido por haber acudido a la medicina privada sin autorización previa e inexistencia de urgencia vital.
Presentada demanda, el Juzgado de lo Social nº 24 de Madrid en sentencia de 12 de diciembre de 2.001, la estimó parcialmente condenando al Insalud, al abono de la cantidad de 1.310.810.- ptas, en concepto de reintegro de gastos médicos. Recurrida en suplicación la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en sentencia de 12 de diciembre de 2.002 desestimó el recurso del INSALUD confirmando la sentencia de instancia, razonando que existió urgencia vital ya que de no haberse sometido a la terapia fotodinámica hubiera llegado a la ceguera, sin que sea causa para denegar el reintegro de gastos el hecho de que el tratamiento se practique en centros del INSALUD, Hospital Clínico de San Carlos de Madrid, previo sometimiento a estudio individualizado y protocolo específico, pues ello es desde fecha posterior, y con carácter experimental.
Contra dicha sentencia por el INSALUD se interpuso el presente recurso alegando que lo decidido en la sentencia recurrida es contradictoria con lo resuelto en un caso similar por la sentencia de la Sala de lo Social de Madrid en 23 de mayo de 2.002. En dicho supuesto la allí actora se dirigió en 9 de agosto de 2.000, por escrito al Insalud comunicando que se le había detectado en el Servicio Médico del Hospital Gregorio Marañón, una lesión en el ojo izquierdo diagnósticandole de Dame con membrana yuxtaforeal O.I., con agudeza visual de O,4 en el ojo derecho y de O.I. en el izquierdo, por lo que habiendole informado que la Seguridad Social no tenía contemplado ningún tratamiento, existiendo, en cambio en la medida privada, una terapia con láser denominada fotodinámica que era urgente practicar pues la lesión avanzaba rápidamente pudiendo originar la pérdida total de la visión en dicho ojo y la posibilidad de pasar al otro, solicitaban la pertinente autorización para acudir a la medicina privada, a lo que el INSALUD el 25 de octubre de 2.000 contestó negativamente, por ser la terapia fotodinámica un tratamiento que se encuentra en fase de evaluación por la agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, tratarse según dicha Agencia de una Técnica experimental, que deben desarrollarse con criterios de investigación clínica y conforme a practicas diseñadas al efecto aplicandosela en el Hospital Clínico de San Carlos de Madrid a pacientes que cumplan los protocolos clínicos establecidos específicamente para evaluar esa técnica, sin que en el caso de solicitante dichas técnicas puedan desarrollarse conforme al protocolo establecido; a la vista de lo anterior la demandante acudió el 10 de noviembre de 2.000 a la medicina privada donde se le practicó la terapia fotodinámica solicitando al Insalud el reintegro de gastos por importe de 374.700.-ptas, lo que fue denegado por el Insalud; presentada demanda, fue desestimada tanto en la instancia como en suplicación razonandose en esta última, que no estaba acreditado que la terapia fotodinámica fuese el único tratamiento posible, aparte de haber aportado voluntariamente de la Seguridad Social omitiendo la pertinente autorización.
Existe la contradicción alegada; en ambos casos se trata de beneficiarios de la Seguridad Social, que padecen enfermedad causante de una posible ceguera inmediata cuyo único tratamiento idóneo había de realizarse con una técnica denominada fotodinámica que solo se aplicó por la Seguridad Social a partir del 3 de abril de 2.001 en el Hospital Clínico San Carlos, con carácter experimental, y siempre, mediante un estudio individual de cada caso y a pacientes que cumplan los protocolos clínicos establecidos, requisitos que no reunían los actores; en ambos procedimientos las pretensiones también son idénticas, el reintegro de los gastos originados por aplicación de la referida terapia en medicina privada, y también el precepto denunciado como infringido, el art. 5-3 del R.D. 63/95 de 20 de enero sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de la Salud, debatiendose idéntica cuestión, si existía urgencia vital y si la Seguridad Social estaba obligada a aplicar con carácter general la técnica denominada fotodinámica, a todos los pacientes en el mismo estado, pese a lo cual los fallos de ambas sentencias fueron distintos. No afectó a dicha contradicción como alega la parte recurrida en su impugnación del recurso el hecho de que en la recurrida, una vez que por el Servicio de Oftalmología se le diagnostico la enfermedad en el ojo izquierdo y que no podía ser objeto de tratamiento el actor, acudió sin más, sin recabar autorización a la medicina privada, lo que no acaece en la de contraste, en donde como ya se ha relacionado, si que se solicitó la pertinente autorización, ya que al ser el fallo de la recurrida estimatorio, mientras que en la de contraste desestimatorio, en todo caso la contradicción existe a fortiori.
En cuanto al fondo en el recurso se denuncia infracción del art. 5-3 del R.D. 63/95 de 20 de enero sobre ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, en relación con el art. 110 de la Ley General de la Sanidad y Disposición Adicional Primera de R.D. 63/95.
Para la resolución del tema debatido debe partirse del art. 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social Texto Refundido de 30 de mayo de 1.974, no derogado por el Real Decreto Legislativo 1/1994, que dispone que "las entidades obligadas a prestar asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen". Ese anunciado desarrollo reglamentario, en la fecha en que ocurrieron los hechos que se enjuician tanto en la sentencia recurrida como en la de contraste, se halla en el Real Decreto 63/1995 de 20 de enero, que modificó el Real Decreto 2766/1997, que en su art. 18 contenía normas sobre la materia y que, en su art. 5.3 señala que "en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del sistema del Sistema Nacional de la Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquel y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción". Norma que tiene una doble finalidad: evitar la elección voluntaria de la medicina privada, orillando inmotivadamente los servicios médicos y hospitalarios públicos y continuar dispensando la protección ..mediante la correspondiente compensación económica de gastos-- cuando, en casos de urgente gravedad, el Sistema Nacional de la Salud no hubiera atendido la situación del beneficiario.
Una comparación de las dos regulaciones reglamentarias pone de relieve que en el Real Decreto 63/95 ha desaparecido la referencia al reintegro por denegación injustificada de la asistencia, pues tal supuesto ya no se menciona en el art. 5, declarando además expresamente la disposición derogatoria única del R. D. 63/93 derogado el artículo 18 del Real Decreto 2766/67 cuyo número 3 regulaba precisamente el reintegro por denegación injustificada de la asistencia.
Por otra parte el art. 110 de la Ley General de Sanidad 14/86 de 25 de abril, establece que corresponde a la Administración Sanitaria del Estado, valorar la seguridad, eficacia y eficiencia de las tecnologías relevantes para la salud, y la asistencia sanitaria; por último la Disposición Adicional Primera del Real decreto 63/95, antes citado también establece que la incorporación de nuevas técnicas o procedimientos diagnósticos o terapéuticos en el ámbito de las prestaciones a que se refiere este Real Decreto, debe ser valorado, en cuanto a su seguridad, eficacia y eficiencia por la Administración Sanitaria del Estado, conforme a lo previsto en el art. 110 de la Ley General de Sanidad, pudiendo el Ministerio de Sanidad y Consumo autorizar por propia iniciativa o a propuesta de los correspondientes servicios de salud y con carácter previo a su aplicación generalizada en el sistema la utilización de determinadas técnicas o procedimientos por un plazo limitado y en la forma y con las garantías que considere oportuno, normativa esta última que implica, que cuando se trato de aplicar nuevos técnicas terapéuticas, como seria la del caso de autos en el ámbito de la Seguridad Social, la misma, estaría condicionada a su valoración por la Administración Sanitaria.
Se alega por el INSS, como primer motivo del recurso, inexistencia de urgencia vital, razón por la cual no procede el reintegro de los gastos reclamados por haber acudido a la medicina privada sin previa autorización y por propia voluntad.
El examen de dicho motivo y de la infracción denunciada del art. 5 del R.D 63/95 de 30-1, en relación al concepto de vigencia vital, debe partir de la doctrina de esta Sala sobre dicho concepto; en este sentido la reciente sentencia de esta Sala de 20 de octubre de 2.003, en un supuesto muy similar, en el que se reclama gastos ocasionados por haber acudido a la medicina privada ante un riesgo de pérdida de la visión, aplicandole la técnica denominada fotodinámica como tratamiento del, que no disponía la Seguridad Social, y en donde se consideró existió urgencia vital al concurrir, los requisitos exigidos para ello, pues además el enfermo fue remitido a la medicina privada por la Inspección Médica, cuya competencia no se discute, reiterando la doctrina contenida en anteriores sentencias, como las de 31 de mayo de 1.995, 17 de julio de 1.995, 8, 3 y 27 de septiembre y 8 de octubre de 1.996, y 18 de julio de 1.997, entre otras, señaló que como presupuesto previo para la utilización distintos de los de la Seguridad Social, se requería previa autorización por quien tenía competencia para ello, esto es la Administración Sanitaria; sino se recabó, dicha autorización, como es el caso de autos, falta el necesario presupuesto para examinar si existió o en urgencia vital, ni tampoco puede alegarse denegación injustificada; en este caso el beneficiario se coloco, voluntariamente fuera del sistema de la Seguridad Social, cuando después del diagnóstico por el Servicio de Oftalmología, sin más acudió a la Clínica Barraquer; no constituye petición de autorización lo informado en el Servicio de Oftalmología del Hospital de la Princesa de Madrid, de inexistencia de tratamiento, pues ello no es un acto administrativo, vinculante para la Administración. Si no se pidió autorización tampoco existió denegación de una prestación debida, pero es que con independencia de lo anterior, lo que es suficiente para estimar el recurso, tampoco estamos ante una prestación debida por la Seguridad Social, de acuerdo con el art. 2-3 del Real Decreto 63/95 en relación con el art. 9 de la Ley 25/96, ya que la denominada técnica fotodinámica, en la fecha en que se causo la prestación, ni tan siquiera se aplicaba, con carácter experimental no generalizado, como sucedió posteriormente; esto es lo trascendente, y no si existió urgencia vital; como se alegó por el INSS en su segundo motivo la Administración Sanitaria, que era la competente para autorizar o no la técnica pretendida, de acuerdo con el art. 110-1 y 2 de la Ley General de Sanidad y la Disposición Adicional Primera del Real Decreto 63/95, tampoco estaba obligada a autorizar si se hubiese pedido la aplicación por la medicina privada de dicha técnica, pues como también razona la sentencia referencial ello, entraba dentro de sus facultades, al tratarse de una técnica nueva, experimental y no generalizada, que en la fecha en que se conoce la prestación todavía no aplicaba la Seguridad Social ni con carácter experimental y limitado, pues ello no sucede hasta después del 3 de abril de 2.001; como esta Sala tiene sentado como doctrina, por todas en las anteriores de 13 de octubre de 1.994, la asistencia sanitaria debida por la Seguridad Social tiene unos límites, sin que pueda constituir el contenido de la acción protectora del sistema, caracterizado por una limitación de medios y su proyección hacia una cobertura de vocaciones universal, la aplicación de aquellos medios no accesibles ni disponibles en la Sanidad Española, a cuanto lo soliciten.
Por todo ello el recurso debe estimarse, por carecer de cobertura legal el reintegro de gastos medios pretendidos, lo que conduce a la casación y anulación de la sentencia recurrida, y a que al resolver el debate de suplicación se estime el recurso de la Entidad Gestora, revocando la sentencia de instancia desestimando la demanda con absolución de la demandada. Sin costas.
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Estimamos el recurso de Casación para la Unificación de Doctrina, interpuesto por el Procurador don Luis Fernando Alvarez Wiese, en nombre y representación del INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD, contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de fecha 12 de diciembre de 2002, en Suplicación, contra la del Juzgado de lo Social nº 24 de Madrid de fecha 12 de diciembre de 2.001, en actuaciones seguidas, por Don Simón, contra la entidad ahora recurrente; la casamos y anulamos y resolviendo el debate de suplicación, estimamos el recurso de Suplicación y con revocación de la sentencia del Juzgado de instancia, desestimamos la demanda. Sin costas.
Devuélvanse las actuaciones al Organo Jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Victor Fuentes López hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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