STS, 11 de Abril de 2006

La sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional de 24 de octubre de 2001 , objeto de este recurso, contiene el siguiente fallo: "Que desestimando el recurso contencioso-administrativo interpuesto por la representación de D.ª Trinidad contra la resolución presunta reseñada en el Antecedente de Hecho Primero de esta Sentencia, debemos declarar y declaramos que es conforme a Derecho, confirmándola; no se hace imposición de costas."

Una vez notificada la citada sentencia, se presentó escrito por la representación procesal de Dña. Trinidad manifestando su intención de interponer recurso de casación y por providencia de 5 de diciembre de 2001 se tuvo por preparado, siendo emplazadas las partes ante esta Sala del Tribunal Supremo.

Con fecha 18 de enero de 2002 se presentó escrito de interposición del recurso de casación, haciendo valer tres motivos de casación al amparo del art. 88.1.b) de la Ley Jurisdiccional , aunque por error que la parte admitió y rectificó señalando que se quería referir a la letra d) de dicho precepto, solicitando que se case y anule la sentencia recurrida y declare la responsabilidad patrimonial de la Administración, condenándola a abonar a la recurrente una indemnización en la cantidad de 180.303,63 euros.

Abierto trámite de inadmisión y oídas las partes, se dictó Auto de 6 de noviembre de 2003 , que estimando un error material o mecanográfico la indicación de la letra b) del art. 88.1 de la LJCA en cada motivo, se admite a trámite el recurso, del que se dio traslado a las partes recurridas, que formularon escritos de oposición al recurso, solicitando su desestimación.

Concluidas las actuaciones, quedaron pendientes de señalamiento para votación y fallo, a cuyo efecto se señaló el día 5 de abril de 2006, fecha en que tal diligencia ha tenido lugar.

Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Octavio Juan Herrero Pina

Con fecha 24 de febrero de 1997 Dña. Trinidad se dirigió al Instituto Nacional de la Salud, alegando que el día 4 de marzo de 1995 sufrió una caída casual produciéndose una fractura del radio derecho, siendo ingresada en el Hospital San Agustín de Avilés e intervenida, produciéndose una afección de la herida quirúrgica y ante su gravedad fue trasladada al Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, para tratamiento con cámara hiperbárica, diagnosticándosele gangrena gaseosa en antebrazo, siendo tratada y dada de alta el 16 de marzo de 1995 y trasladada al Hospital Central de Asturias, en cuyo Servicio de Cirugía Plástica ha sido objeto de múltiples operaciones, considerando que se ha producido un retraso en el diagnóstico de la infección por anaerobios, pese a existir una clínica llamativa de los mismos, por lo que solicita la indemnización de los daños y perjuicios sufridos por tal actuación negligente en la cuantía legalmente procedente de acuerdo con el art. 141.2 de la Ley 30/1992 .

Ante la desestimación presunta de dicha reclamación interpuso recurso contencioso administrativo, en el que recayó la sentencia de la correspondiente Sala de la Audiencia Nacional de 24 de octubre de 2001 , cuyo fallo se ha reproducido antes, en la que se indica que la actora basa sus pretensiones, "en síntesis, en que sufrió una infección de la herida quirúrgica, secundaria a la intervención por fractura luxación en la parte inferior del radio derecho. Como consecuencia de la infección sufrió una gangrena gaseosa con múltiples secuelas y el origen está en que la fractura se produjo al caer en una zona rural, próxima a cuadras, de forma que solo se tuvo en cuenta la fractura pese a que se quejaba de dolor en el brazo tras la operación y en los dedos, que tenía hinchados, sin que se le administrase vacuna alguna. Entiende que hubo retraso en el diagnóstico de la infección por anaerobios."

Señala la sentencia como hechos: "Que según el Expediente administrativo, el 4 de marzo 1995 la demandante fue intervenida en el Hospital «San Agustín» pues presentaba esa fractura cuya reducción se intentó mediante manipulación e inmovilización con yeso. Al no lograrse, se intervino quirúrgicamente mediante osteosíntesis con placa, seis tornillos y aguja Kirschner; se dice también que presentaba en la cara palmar de la muñeca una «mínima erosión superficial» (fol.84) que se lavó con suero e Hibiscrub y se desinfectó con alcohol yodado. Que el siguiente día 6 presentaba paresias a nivel del pulgar --que ya tenía antes de la intervención-- y a las 1'45 horas presentaba dolores, dedos bien perfundidos, calientes, algo edematizados y dificultad para su extensión completa. El día 7 presentaba mano inflamada y el día 8 se manifiesta la infección que se identifica con la gangrena gaseosa (secreción purulenta, hedor), ante lo cual se le administran antibióticos, se toman muestras y se hacen curas, siendo derivada al Hospital «Marqués de Valdecilla".

El Tribunal a quo considera vital la pericial practicada a instancia de la demandada y la valora señalando que "en su informe, el perito plantea la necesidad de instaurar el tratamiento antibiótico preventivo a tenor del lugar en donde cayó la actora. Como se ha dicho, que cayese en ese lugar -- zona rural y próxima a establos-- es algo que solo se deduce de la demanda; pero aunque no se dudase de esto, en su informe el perito no se pronuncia sobre el alcance de lo que se describe como «mínima erosión superficial», merecedora de un lavado con suero e Hibiscrub y desinfección con alcohol yodado; levedad que debe conjugarse con el dato de que la fractura no fuese abierta. Que en cuanto a la tardanza a la hora de advertir la infección, el perito tampoco se pronuncia sobre si el dolor en el pulgar, dedos edematizados, mano inflamada, dificultad en la extensión y el dolor en el brazo era un panorama secundario a una operación importante en el miembro o más bien síntoma cierto o, al menos, sospechoso de un proceso gangrenoso. Tampoco se valoran técnicamente la explicaciones del Jefe del Servicio de Traumatología (fol 85) respecto del tratamiento del edema de los dedos, ni de que al tercer día aparece la fiebre, fiebre que no apareció en el postoperatorio (fol.84)".

Añade que a la vista de la bibliografía que obra en el expediente, tampoco en la pericial se ha descartado para el caso de autos otra posible etiología de la gangrena gaseosa, y concluye que valorando su pericia con las reglas de la sana crítica, no ha llevado al ánimo de la Sala la convicción de la relación de causalidad en el sentido antes apuntado, lo que conduce a la desestimación de la demanda.

No conforme con dicha sentencia se interpone por la interesada este recurso de casación, en cuyo primer motivo, que como todos los demás ha de entenderse formulado al amparo del art. 88.1.d) de la Ley de la Jurisdicción , se denuncia la infracción de los arts. 632 y 659 de la L.E.C. de 1880 aplicable al caso, alegando la motivación insuficiente de la valoración de la prueba, omitiendo multitud de extremos fácticos, debidamente acreditados en autos, así como conclusiones técnicas contenidas en los informes médicos aportados y en la prueba pericial, que ponen de manifiesto la relación de causalidad, y se refiere al informe de 3 de mayo de 1995 suscrito por el Dr. Carlos Jesús que manifiesta que "mostraba a nivel de cara palmar de muñeca mínima erosión superficial", las declaraciones de testigos que confirman que la paciente desde su ingreso presentaba una herida en brazo derecho y que la caída se produjo en zona rural próxima a cuadras de animales, lo que se refleja en los informes del Dr. Alvaro y el perito Dr. Héctor. Que de las hojas del curso clínico y la historia clínica se deduce que ya en los días 6, 7 y 8 se quejaba de molestias en el dedo pulgar, dolor en los dedos que están edematizados, mano inflamada, y no se le cura hasta el cuarto día, el 8 de marzo. Refiere el informe Don. Alvaro en el que se indica que en la evolución postoperatoria se produce una infección de la herida quirúrgica, que existe retraso en el diagnóstico de la infección y que si se hubiera abierto la herida en los dos días siguientes a la intervención se hubiera podido evitar la situación. Analiza igualmente el informe del perito judicial Don. Héctor, que señala que no se controló de visu la herida, no se curó hasta el día 8 de marzo, no se utilizó antibioterapia preventiva, al principio se pensó que la infección no era importante, no se curó hasta el cuarto día y se le administra antibiótico sin conocer el resultado bacteriológico, una intervención quirúrgica traumática como consecuencia de una caída en una zona con alto riesgo de contaminación y con erosión en la piel, debe tener desde el primer momento una cobertura antibiótica preventiva, lo que no se dio en este caso, el diagnóstico y tratamiento de la gangrena gaseosa, debe ser muy urgente, su tratamiento inmediato, en los primeros días del postoperatorio, a pesar de la infección, no se hizo cobertura antibiótica preventiva.

Por todo ello considera que la valoración de los medios probatorios realizada por el Juzgador de instancia es parcial, incompleta, insuficiente y lleva a resultados arbitrarios o irrazonables e infringe las normas sobre la prueba y reglas de la sana crítica, pues olvida elementos fácticos y probatorios fundamentales que ponen de manifiesto la existencia de responsabilidad patrimonial y el nexo causal entre al actuar de Administración y el resultado dañoso.

En el segundo motivo de casación se invoca la infracción del art. 106.2 de la Constitución y los arts. 139 y 141 de la Ley 30/92 y la jurisprudencia aplicable, alegando, tras reiterar la realidad de los hechos en los términos antes indicados, que no consta acreditada fuerza mayor excluyente que haga necesario e inevitable el daño causado, pues la Administración no ha acreditado que actuó con diligencia en la prestación del servicio y tampoco que la infección fuera una consecuencia inevitable de la operación, por lo que debe ser calificado el daño como antijurídico, no existiendo por parte de la recurrente el deber jurídico de soportarlo, por lo que debió considerarse acreditada la relación de causalidad, valorando los daños y estableciendo la correspondiente indemnización.

En el tercer motivo de casación se denuncia la infracción de los arts. 1,25,26 y 28 de la Ley 26/84, de 19 de julio, de Consumidores y Usuarios , alegando el deficiente funcionamiento del servicio.

En el primer motivo de este recurso se viene a cuestionar la valoración de la prueba efectuada en la sentencia de instancia, a cuyo efecto y como señala la sentencia de 2 de septiembre de 2003 , ha de tenerse en cuenta que la fijación de los hechos constituye competencia exclusiva del Tribunal de instancia, lo que obliga a atenerse a la apreciación de la prueba hecha por éste, salvo que se alegue el quebrantamiento de las formas esenciales del juicio en relación con la proposición o la práctica de prueba, la incongruencia o falta de motivación de la sentencia; se invoque oportunamente como infringida una norma que deba ser observada en la valoración de la prueba ya se trate de las normas que afectan a la eficacia de un concreto medio probatorio, o de las reglas que disciplinan la carga de la prueba o la formulación de presunciones; o, finalmente, se alegue que el resultado de ésta es arbitrario, inverosímil o falto de razonabilidad, pues en este caso debería estimarse infringido el principio del ordenamiento que obliga al juzgador a apreciar la prueba sujetándose a las reglas de la sana crítica (v. gr., sentencia de 21 de diciembre de 1999 ).

En este motivo las infracciones que se denuncian por el recurrente se refieren a la valoración de la prueba pericial y testifical, fundamentalmente la infracción de las reglas de la sana crítica. En tal sentido es doctrina jurisprudencial consolidada ( Sentencias de 11 de marzo, 28 de abril, 16 de mayo, 15 de julio, 23 de septiembre y 23 de octubre de 1995, 27 de julio y 30 de diciembre de 1996, 20 de enero y 9 de diciembre de 1997, 24 de enero, 14 de abril, 6 de junio, 19 de septiembre, 31 de octubre, 10 de noviembre y 28 de diciembre de 1998, 30 de enero, 22 de marzo, 18 de mayo y 19 de junio de 1999 ) que no cabe invocar en casación los preceptos que en la valoración de las pruebas obligan a sujetarse a la sana crítica con el fin de sustituir la del juzgador por la propia, salvo que la misma resulte ilógica o arbitraria, o como señala la sentencia de 18 de abril de 2005 , no basta con justificar que el resultado probatorio obtenido por la Sala de instancia pudo ser, a juicio de la parte recurrente, más acertado o ajustado al contenido real de la prueba, sino que es menester demostrar que dicha apreciación es arbitraria o irrazonable, o conduce a resultados inverosímiles (Ss. 1-3-05, 15-3 05 ).

En este caso, la parte recurrente concluye que la valoración de la prueba efectuada por el Juzgador de instancia lleva a resultados arbitrarios o irrazonables, en cuanto no ha tenido en cuenta otros datos o informes que resultan de las actuaciones y que se han descrito antes.

Tal planteamiento no carece de fundamento, pues, efectivamente, en el propio dictamen pericial emitido en el proceso por Don. Héctor, que constituye el apoyo fundamental de la sentencia de instancia, se indica reiteradamente, como carencia de la prestación sanitaria, la falta de una cobertura antibiótica preventiva, que el informante considera precisa atendiendo a las circunstancias en las que se produjo la caída determinante de la fractura y erosión en zona palmar de la muñeca que presentaba la paciente, al tratarse de una zona rural de alto riesgo contaminante, sin que las referencias en la sentencia de instancia a la escasa entidad de la erosión, su tratamiento de lavado con suero e Hibiscrub y desinfección con alcohol yodado, constituyan razones técnicas que puedan deducirse de los varios informes existentes en el proceso como actuación suficiente o sustitutiva de dicha cobertura antibiótica preventiva.

Por otra parte, en el informe emitido por Don. Alvaro, ratificado en el proceso, además de señalar que no se tuvo en cuenta la erosión que presentaba la paciente y la zona en la que se produjo la caída, pone el acento en la existencia de un retraso en el diagnóstico de la infección por anaerobios, considerando que existía una clínica llamativa de los mismos, y que de haberse abierto la cura el día cinco o el seis se hubiera podido evitar la situación, con el tratamiento que se pautó el día ocho. Al respecto, en el informe pericial emitido por Don. Héctor, si bien se elude la respuesta directa a estos extremos, se indica que al principio pudo considerarse que se trataba de una infección banal, hasta que se abrió la cura, señalando igualmente que no hubo un control in visu de la herida hasta ese momento. A todo ello la sentencia de instancia opone que el perito judicial no precisa que los síntomas que presentaba la paciente fueran indicativos de un proceso gangrenoso, el tratamiento del edema de los dedos y que la fiebre no apareció hasta el tercer día, lo cual no es compatible con las apreciaciones del perito Don. Alvaro, que entiende llamativa la clínica que presentaba la paciente y que se ha producido un retraso en el diagnóstico determinante de la situación creada, lo que pone de manifiesto el hecho de que cuando se diagnostica y pauta el tratamiento se han producido importantes lesiones a nivel muscular e incluso se ve la placa de osteosíntesis.

Se deduce de tales apreciaciones que la actuación sanitaria omitió el tratamiento preventivo que no podía descartarse atendidas las circunstancias en que se produjo la caída causante de la fractura y, una vez producida la intervención y ante la clínica que presentaba la paciente, no se produjo el control adecuado e inmediato de la herida quirúrgica, que sólo se abrió al cuarto día y cuando la paciente ya presentaba fiebre y se habían producido importantes lesiones "(zona necrótica de unos 4x2cm que afecta subcutáneo y músculos (vainas tendinosas) llega a plano óseo (se ve placa de osteosíntesis) cura con H2O2 más suero más alcohol iodado, edema importante de mano, se pide Rx para valorar gas". Por otra parte y según se desprende de tales informes técnicos, la observancia de dichas previsiones en el tratamiento médico hubieran contribuido a evitar la infección o los efectos de la misma.

Con ello se pone de manifiesto que no se adoptaron todas las medidas y no se utilizaron todos los medios que las circunstancias del caso aconsejaban y podían contribuir a un resultado satisfactorio de la prestación sanitaria demandada, y en consecuencia, no puede considerarse lógica ni conforme a las reglas de la sana crítica la valoración de la prueba efectuada en la instancia que llega a un resultado contrario al que razonablemente y según se ha expuesto se desprende de tales elementos probatorios.

Todo lo cual lleva a la estimación del primer motivo de casación.

La estimación del primer motivo determina que haya de entrarse a resolver, dentro de los términos en que aparece planteado el debate, como establece el art. 95.1.d) de la Ley , haciendo innecesario el examen de los demás motivos de casación.

A tal efecto, la jurisprudencia viene exigiendo para que resulte viable la reclamación de responsabilidad patrimonial de las Administraciones públicas, que el particular sufra una lesión en sus bienes o derechos que no tenga obligación de soportar y que sea real, concreta y susceptible de evaluación económica; que la lesión sea imputable a la Administración y consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos y que, por tanto, exista una relación de causa a efecto entre el funcionamiento del servicio y la lesión, sin que ésta sea producida por fuerza mayor ( Ss. 3-10-2000, 9-11-2004, 9-5-2005 ).

Por otra parte, ha de tenerse en cuenta igualmente la constante jurisprudencia ( Ss. 3-10-2000, 21-12-2001, 10-5-2005 y 16-5-2005 , entre otras muchas) en el sentido de que la actividad médica y la obligación del profesional es de medios y no de resultados, de prestación de la debida asistencia medica y no de garantizar en todo caso la curación del enfermo, de manera que los facultativos no están obligados a prestar servicios que aseguren la salud de los enfermos, sino a procurar por todos los medios su restablecimiento, por no ser la salud humana algo de que se pueda disponer y otorgar, no se trata de un deber que se asume de obtener un resultado exacto, sino más bien de una obligación de medios, que se aportan de la forma más ilimitada posible.

La adopción de los medios al alcance del servicio, en cuanto supone la acomodación de la prestación sanitaria al estado del saber en cada momento y su aplicación al caso concreto atendiendo a las circunstancias del mismo, trasladan el deber de soportar el riesgo al afectado y determina que el resultado dañoso que pueda producirse no sea antijurídico.

Pero, como se alega por la recurrente, este no es el caso, dado que, como se ha indicado, no se adoptaron todas las medidas de prevención y control postoperatorio adecuadas a las circunstancias del caso y que podrían haber evitado la infección o al menos paliado el alcance y consecuencias de la misma, poniendo de manifiesto la relación de causa a efecto entre tales deficiencias en la prestación sanitaria y el resultado lesivo cuya reparación se pretende, daño que por las razones expuestas resulta antijurídico al no existir un deber de soportarlo por parte de la recurrente, dado que la actuación médica no se ajustó a las condiciones y empleo de medios de los que podía disponerse y que las circunstancias del caso requerían.

Por todo ello ha de concluirse que concurren los requisitos exigidos para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria demandada y el derecho de la recurrente a la correspondiente indemnización de los daños y perjuicios sufridos, para cuya cuantificación ha de estarse a las previsiones del art. 141.2 y 3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , y que en este caso, teniendo en cuenta las circunstancias de la recurrente, las múltiples intervenciones a las que ha debido someterse, con los correspondientes internamientos hospitalarios y días de curación, así como las secuelas que se describen en los informes periciales que figuran en el proceso, entiende la Sala que ha de fijarse en la cantidad de 120.000 euros, cantidad que deberá actualizarse mediante la aplicación de los índices de precios al consumo fijados por el Instituto Nacional de Estadística desde la reclamación a la Administración de 24 de febrero de 1997 hasta la notificación de la sentencia de instancia, para una reparación actualizada e integral del perjuicio, cantidad que devengará desde esta última fecha el interés legal establecido en el art. 106.2 de la Ley de la Jurisdicción .

No se aprecian razones para hacer una expresa condena en costas en la instancia ni en casación.