STS, 20 de Febrero de 2003

Ponente:Victor Fuentes López
Número de Recurso:1226/2002
Procedimiento:SOCIAL - 10
Fecha de Resolución:20 de Febrero de 2003
Emisor:Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social
RESUMEN

REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS. Dichas circunstancias de no ofrecerte tratamiento alguno destino a evitar la ceguera en su ojo izquierdo, lo que le llevó a acudir a un centro privado, no concurre en la sentencia recurrida, en la que el tratamiento reclamado era diferente y la denegación del mismo, se entiende razonable, como se exponen en la sentencia con los argumentos a los que nos remitimos, por no estar justificado el que solicitaba el demandante. En primera instancia se estima la demanda. Se estima el recurso de suplicación. Se desestima el recurso de casación para la unificación de doctrina.

 
ÍNDICE
CONTENIDO
  1. VICTOR ELADIO FUENTES LOPEZD. MARIANO SAMPEDRO CORRALD. JUAN FRANCISCO GARCIA SANCHEZD. JESUS GULLON RODRIGUEZD. ARTURO FERNANDEZ LOPEZ

SENTENCIA

En la Villa de Madrid, a veinte de Febrero de dos mil tres.

Vistos los presentes autos pendientes, en virtud del recurso de Casación para la unificación de Doctrina, interpuesto por el Letrado don Enrique Peña Martín, en nombre y representación de DON Iván , contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, con sede en Málaga, de fecha 11 de enero de 2.002, en Suplicación contra la del Juzgado de lo Social nº 7 de Málaga de fecha 31 de mayo de 2.001, en autos iniciados por el ahora recurrente contra el SERVICIO ANDALUZ DE LA SALUD, sobre "reclamación de cantidad".

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO

Con fecha 31 de mayo de 2.001, el Juzgado de lo Social nº 7 de Málaga, dictó sentencia cuya parte dispositiva es del siguiente tenor literal: FALLO "Que estimando la demanda en reclamación de reintegro de gastos médicos interpuesta por Don Iván , frente al SAS, debo condenar y condeno al mismo a abonar al actor la suma de 6.320.603.-ptas".

SEGUNDO

En la anterior sentencia se declararon probados los siguientes hechos: 1º) Alicia , nacida el 22.10.1986 y domiciliada en Málaga, es beneficiaria de la asistencia sanitaria del SAS con nº de asegurado NUM000 . 2º) Se dá aquí por reproducida en sus términos la prueba documental que aparece unida a los autos y de la que se extraen los ss. hitos básicos: Previas consultas que se iniciaron el 11.2.97 y tras el seguimiento correspondiente, es atendida el 23.9.98 por el Servicio de Endocrinología del HR Carlos Haya, solicitando el especialista el tratamiento correspondiente por diagnosticar déficit parcial de hormona de crecimiento. La menor fue atendida desde Noviembre 98 por trastorno reactivo instaurado como consecuencia de su retraso estatutario ponderal (informe de 4.5.99). Comienzo del tratamiento con hormona de crecimiento (GH) el 11.6.99 al considerarse precisa una rápida intervención. Comunicación del sistema centralizado de Información y Registro Mecanizado de Patología del crecimiento susceptible de tratamiento con hormona de crecimiento (Sirhoco) de 7.7.99, dirigido al especialista que atiende a Alicia , considerándola no apta temporal para tratamiento. Nueva comunicación de 25.10.99 del Sirhoco en el mismo sentido que la anteriormente expuesta. Nueva comunicación de 21.6.00 en iguales términos. En la actualidad, la menor ha respondido favorablemente al tratamiento bajo el que sigue teniendo una edad ósea igual a la cronológica. 3º) El padre de la menos D. Iván solicitó el 3.12.99, el reintegro de los gastos que le habían sido ignorados por consecuencia del tratamiento seguido por su hija. 4º) Por resolución de 19.7.00 de la Dirección Gerencia de Asistencia Sanitaria del SAS se desestimó la petición formulada de reintegro de gastos médicos. 5º) interpuesta reclamación previa el 13.2.01, debe entenderse desestimada la misma por silencio administrativo. 6º) La demanda jurisdiccional se interpuso el 16.2.00. En el acto del juicio se modificó la cantidad reclamada por la de 6.320.603.-ptas Igualmente, se desistió de la pretensión entablada frente a la Consejería de Salud. 7º) Se une a los autos factura de farmacia del medicamento correspondiente, en el periodo de junio 99 a mayo 01 por importe de 6.320.603.- ptas.

TERCERO

Posteriormente la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, con sede en Málaga, de fecha 11 de enero de 2.002, dictó sentencia cuya parte dispositiva es del siguiente tenor literal: FALLO "Que debemos estimar y estimamos el recurso de suplicación interpuesto por SERVICIO ANDALUZ DE SALUD contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 7 de Málaga con fecha 31 de mayo de 2.001, en autos sobre Reintegro de Gastos Médicos, seguidos a instancias de Don Iván , contra dicho recurrente, absolviendo a Servicio Andaluz de Salud de las pretensiones deducidas contra el mismo en dicha demanda".

CUARTO

Por la parte recurrente se interpuso recurso de Casación para la Unificación de Doctrina, ante esta Sala, mediante escrito amparado en lo dispuesto en los arts. 215 y siguientes de la Ley de Procedimiento Laboral, aportando como sentencia contradictoria la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha, con sede en Albacete, de fecha 22 de mayo de 1.995.

QUINTO

Evacuado el traslado de impugnación de la parte recurrida personada y emitido el preceptivo informe del Ministerio Fiscal, en el sentido de considerar el recurso IMPROCEDENTE, se declararon conclusos los autos y se señaló día para Votación y Fallo el 19 de febrero de 2.003, quedando la Sala formada por cinco Magistrados.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO

El art. 217 de la Ley de Procedimiento Laboral exige para la viabilidad del recurso de Casación para la Unificación de Doctrina que exista una contradicción entre la resolución judicial que se impugna y otra resolución judicial que ha de ser una sentencia de una Sala de lo social de un Tribunal Superior de justicia o de la Sala IV del Tribunal Supremo. La contradicción requiere que las resoluciones que se acompañan contengan pronunciamientos distintos sobre el mismo objeto, es decir, que se produzca una diversidad de respuestas judiciales ante controversias esencialmente iguales y, aunque no se exige una identidad absoluta, sí es preciso, como señala el precepto citado, que respecto a los mismos litigantes u otros en la misma situación, se haya llegado a esa diversidad de las decisiones pese a tratarse de "hechos, fundamentos y pretensiones substancialmente iguales". Por otra parte, debe tenerse en cuenta que la contradicción no surge de una comparación abstracta de doctrinas al margen de la identidad de las controversias, sino de una oposición de pronunciamientos concretos recaídos en conflictos substancialmente iguales (sentencias de 27 de enero, 18 de julio, 14 de octubre, 17 de diciembre de 1.997 y 23 de septiembre de 1.998).

SEGUNDO

En el caso de autos no existe contradicción entre las sentencia recurrida y las invocadas de contraste, en apoyo de los motivos del recurso, por lo siguiente:

  1. En cuanto al primer motivo no existe las identidades exigidas en el art. 217 L.P.L. con la sentencia de contraste dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 22 de mayo de 1.995.

    En la de contraste fueron los facultativos del Insalud los que prescribieron y administraron en el Hospital del Niño Jesús de Madrid la hormona del crecimiento tipo SAIZEN al paciente con el resultado de excelente respuesta, pues creció 12,8 cm. en 14 meses de tratamiento, adquiriendo la hormona el demandante, padre del menor, que tuvo que abonar 4.076.685.-ptas según factura, razonando la sentencia al desestimar el recurso del INSS, que sí los facultativos del INSALUD pese al informe en contra del Comité Asesor de la Hormona del Crecimiento prescriben y administrarse la misma al paciente, llevando a cabo el oportuno tratamiento, no pueden ampararse en el punto 9 de la Resolución de 29 de marzo de 1.985, de la Subsecretaría General de Asistencia Sanitaria (B.O.E. 120 de 20-5-89) para denegar la cobertura económica del mismo, pues los incumplidores de la previsión en contra del Comité Asesor han sido aquellos y no el paciente, que se ha limitado a seguir el tratamiento y ello porque el Comité referido está configurado con la Resolución que lo crea como órgano consultivo el Insalud, estableciendo en su artículo 9 que este no se hará cargo de aquellos nuevos tratamientos que no hayan sido autorizados previamente por el Comité desde el momento de su constitución, de lo que se deduce que la Resolución va dirigida exclusivamente al Insalud, y no a las personas susceptibles de ser tratados con dichos medicamentos, quedando vinculados el Ente Gestor a sus resoluciones.

    En la recurrida dichas circunstancias no concurren, pues aquí el padre de la menor, compró por su cuenta y riesgo el medicamento de la hormona del crecimiento, para tratar los problemas del crecimiento de la menor, que no le fue recetado por el SAS, emitiendo informe el Sistema Centralizado de Información y Registro Mecanizado de Patología de Crecimiento (SIRHOCO) en contra; solicitado el reintegro fue denegado; en la sentencia, al estimar el recurso del SAS se razonó de acuerdo con el Real Decreto 63/1995 de 20 de enero de Ordenación de Prestaciones Sanitarias de la Seguridad Social, no vigente en el momento en que acaecieron los hechos objeto de análisis en la de contraste, que si bien las pretensiones farmacéuticas son financiadas con cargo a la Seguridad Social, las mismas se realizaron conforme a las normas de organización, funcionamiento y régimen de los servicios de salud, y en los términos y condiciones disponibles en el Sistema Nacional de Salud, siendo preceptivo el informe del Sirhoco para el visado de recetas de Hormonas de Crecimiento, razón por la cual, no procede el reintegro del importe, por la adquisición privada, no recetada por el SAS; por último la sentencia negaba la existencia de vigencia vital, a la vista de los hechos probados.

  2. En cuanto al segundo motivo en el que se denuncia la existencia de urgencia vital, en contra de lo que razona la sentencia recurrida, a lo que ya se ha hecho referencia y en lo que se alega como sentencia contraria la dictada por la Sala de lo social del Tribunal Superior de Justicia de Navarra de 29 de febrero de 2.000 tampoco existe contradicción.

    En la de contraste se examina un supuesto en el que la demandante, por progresiva pérdida de la visión en ojo izquierdo, iniciada a principios de 1.997 acudió en abril de 1.997 a consulta siendo intervenido quirúrgicamente el 23 de abril de 1.997, por desgarro en ojo izquierdo, con explante más crispexia en O.I., siendo dada de alta el 6 de junio de 1.997. Persistiendo las molestias y tras nueva revisión, el 17 de junio de 1.997, fue nuevamente ingresada siendo intervenida quirúrgicamente al día siguiente por desprendimiento de retina y tras haber pasado dos revisiones el 24 de junio y el 1 de julio, presentó un nuevo cuadro de desprendimiento de retina, siéndole desaconsejada una nueva intervención quirúrgica, por lo que decidió acudir a un centro privado el 1 de agosto, donde se le diagnóstico catarata subcapular posterior en ojo izquierdo y desprendimiento de retina con PVR, siendo intervenida cuatro días más tarde, practicandosele cirugía escleral y endocular reextendiendo la retina, con resultados satisfactorios, alcanzando una agudeza visual de 2/10 en el ojo afectado. Dichas circunstancias de no ofrecerte tratamiento alguno destino a evitar la ceguera en su ojo izquierdo, lo que le llevó a acudir a un centro privado, no concurre en la sentencia recurrida, en la que el tratamiento reclamado era diferente y la denegación del mismo, se entiende razonable, como se exponen en la sentencia con los argumentos a los que nos remitimos, por no estar justificado el que solicitaba el demandante.

TERCERO

Todo lo cual lleva a la inadmisión del recurso, que en este trámite implica su desestimación. Sin costas.

FALLAMOS

Desestimamos el recurso de Casación interpuesto por el Letrado don Enrique Peña Martín, en nombre y representación de DON Iván , contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, con sede en Málaga, de fecha 11 de enero de 2.002, en Suplicación contra la del Juzgado de lo Social nº 7 de Málaga de fecha 31 de mayo de 2.001, en autos iniciados por el ahora recurrente contra el SERVICIO ANDALUZ DE LA SALUD. Sin costas.

Devuélvanse las actuaciones al Organo jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Victor Fuentes López hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.