STS 688/1999, 15 de Julio de 1999

El primer motivo del recurso (artículo 1.692-4º de la Ley de Enjuiciamiento Civil) considera infringidos los artículos 248 de la Ley Orgánica del Poder Judicial en relación con el artículo 372-3º de la Ley de Enjuiciamiento Civil. Propósito del motivo es poner de relieve que la sentencia que se recurre omite entre los antecedentes de hecho los referentes a la sentencia que en este mismo proceso fue dictada por la Sala Primera del Tribunal Supremo en el recurso de casación nº 3617/1992, de 22 de noviembre de 1996. En virtud de esta sentencia, se anuló la dictada por la Audiencia Provincial de Almería con fecha 1 de octubre de 1992, ordenando se repusieran las actuaciones hasta el momento procesal inmediatamente anterior al auto denegatorio del recibimiento a prueba en la segunda instancia. Y es, precisamente, por mor de dicha anulación, que se llevó a cabo la prueba que para mejor proveer acordó el Juzgado de Primera instancia, consistente en el informe pericial de la cátedra de Medicina legal de la Universidad de Murcia. En efecto, la Sección 2ª de la Audiencia Provincial de Almería, acatando dicha sentencia, con fecha 27 de octubre de 1997, remitió exhorto a la Audiencia Provincial de Murcia, en solicitud de cooperación judicial, interesando la práctica de las siguientes diligencias: "Que por la cátedra de Medicina legal de la Universidad de esa ciudad, a la vista de los antecedentes que se acompañan, por testimonio, al presente y del reconocimiento del menor Luis Francisco, vecino de Adra (Almería), con domicilio en c/ DIRECCION000nº NUM000, se determine cuales pudieran haber sido las causas que motivaron las lesiones que se produjeron tras la intervención quirúrgica del menor". A tal efecto remite testimonio de los folios 763 a 794 del presente procedimiento, con base a los cuales se emite por el Sr. catedrático de Medicina legal de la Facultad de Medicina de Murcia, el informe que obra en autos. Tales datos manifiestan, sin duda, que esta Sala de Casación al valorar la falta de la práctica de la prueba que ordenó ejecutar, ponderó, también, para tomar tal determinación (que siempre origina retrasos no deseados, pero necesarios, a veces), el conjunto del material probatorio y las periciales ya obrantes en autos, practicadas a instancia de los demandados, con un resultado no explícito, pero claro, de insuficiencia para formar la convicción exculpatoria, pues, de otro modo, no hubiera accedido a ordenar la práctica de otra prueba tenida por redundante, o inútil, sin que concurriera en suma, la indefensión que igualmente exige el precepto habilitante. Mas, aunque nunca sobra un relato pormenorizado de los antecedentes de hecho significativos, y el presente lo es, ninguna norma jurídica, ni las citadas como infringidas, ni otras, determinan que estas constancias sean obligadas. Por ello, decae el motivo.

El segundo motivo del recurso (artículo 1.692-4º de la Ley de Enjuiciamiento Civil) denuncia la violación de los artículos 632 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y 1.243 del Código civil. Reconoce la parte la dificultad que entraña la admisión y prosperabilidad del motivo por cuanto coincide con la doctrina consolidada de esta Sala acerca del criterio general establecido que impide la revisión de las reglas de la sana crítica "que no se hallan recogidas en precepto alguno". No obstante, entiende, que, en casos excepcionales, este criterio quiebra, cuando se produce un error esencial en la valoración de la prueba pericial, al haberse esta llevado a cabo prescindiendo de forma flagrante de las reglas de la sana crítica, y con criterios claramente irracionales, arbitrarios y absurdos, dicho sea con los debidos respetos a la alta misión de impartir justicia que viene atribuida a los Tribunales y en concreto al Tribunal "a quo". Así recuerda, entre otras, la sentencia del Tribunal Supremo de 7 de enero de 1991 que sienta la doctrina de que la improcedencia del error en la valoración de la prueba pericial tiene su límite en los casos "en que el proceso deductivo realizado, choque de una manera evidente y manifiesta con el raciocinio humano, vulnerando la sana crítica, u omitiendo un dato o concepto que figure en el dictamen, estableciendo con ello aspectos fácticos distintos, de los que realmente se han querido llevar a los autos (sentencia Sala 1ª del Tribunal Supremo de fecha 7 de enero de 1991). O la Sentencia del Tribunal Supremo de 1 de junio de 1996 al establecer que la prueba pericial es revisable cuando el juzgado "a quo" tergiverse ostensiblemente las conclusiones periciales o falsee en forma arbitraria sus dictados o extraiga deducciones absurdas o ilógicas. A este carácter extraordinario de revisión de la prueba pericial en casación se refiere también la sentencia del Tribunal Supremo de 11 de abril de 1998 que admite la impugnación de la valoración "si la misma es contraria en sus conclusiones a la racionalidad o conculca las más elementales directrices de la lógica". Mas recientemente la sentencia del Tribunal Supremo de 28 de junio de 1999 enseña que, la valoración de la prueba pericial, desde un punto de vista del recurso de casación, es de libertad por el juzgador "a quo", por lo tanto, en principio, está privada del acceso casacional. Pero, ahora bien, dicha norma, como ya se ha dado a entender, no tiene carácter absoluto, puesto que en casos de error notorio en la valoración de dicha prueba pericial, hay posibilidad de casar dicha valoración. Esto último solo ocurrirá, como muy bien dice la emblemática sentencia de esta Sala, de 20 de febrero de 1992, cuando el juzgador "a quo" tergiverse ostensiblemente las conclusiones periciales, o falsee de forma arbitraria sus dictados, o extraiga deducciones absurdas o ilógicas (posición ratificada por la sentencia de 13 de octubre de 1994).

El relato del motivo, en conexión con el contenido del dictamen pericial, emitido como diligencia para mejor proveer, pone en evidencia un importantísimo hecho, cuya consideración y examen en función de las conclusiones que es posible extraer del mismo, ha sido soslayado por la sentencia recurrida, que lo menciona, en términos genéricos, lo que permite profundizar, de acuerdo con los criterios generales expuestos, sobre la adecuada valoración de la dicha prueba pericial. Tratándose, como se trata, de un caso en el que el paciente, un niño de siete años, en el curso de una intervención quirúrgica que se practica para corregir un estrabismo, experimenta, según los datos clínicos, una parada cardíaca, que determina una encefalopatía anóxica, causante de una tetraparesia espática con afectación extrapiramidal, hay que enfatizar la existencia o no de "monitorización", mientras que el paciente se haya sometido a los riesgos generales de la anestesia, por cuanto que la vigilancia del referido "monitor" se erige en elemento clave a los efectos de enjuiciar la duración de la parada cardíaca (que tan graves efectos irreversibles produjo), y consiguiente administración de los fármacos indicados. La sentencia recurrida, que apoya su tesis exculpatoria en la contingencia de la "especial labilidad" del paciente, al analizar los aspectos referidos a la duración de la parada cardíaca, precedida o no de bradicardia, que determina la anoxia isquémica causante de las lesiones irreversibles, prescinde en su valoración (al menos de forma expresa por lo que no pueden conocerse sus motivaciones) de un hecho tan esencial como el de la "monitorización". Por ello, en su primer informe el perito Catedrático de Medicina legal que practicó la prueba, reitera "que no se ha proporcionado la información requerida en el momento de aceptar la prueba sobre las características técnicas y modelo de monitor" (posteriormente a su ruego, se le comunicaron los referidos datos y amplió el informe). "En cualquier caso -dice- asumiendo la existencia de una monitorización rudimentaria, al menos, del ritmo cardíaco, hay que suponer que alguien se encargaba de comprobar, la normalidad o no del registro. Esto nos lleva a que la existencia de una parada cardíaca debiera haber sido detectada en el mismo momento en que se produjo, y que, científicamente, no es admisible que un niño (más resistente a la anoxia que un adulto), que había recibido barbitúricos (pentotal), que ejercen una acción moderadamente protectora del daño cerebral anóxico, en una parada que dura segundos sufra las lesiones que presenta; al menos sería necesario en la situación mas favorable tres minutos de ausencia de aporte total de oxigeno al cerebro, exigiendo una duración aproximada probable de unos cuatro minutos. Y todo ello, porque el "eje de la cuestión gravita en si la parada cardíaca fue detectada rápidamente y se tomaron las medidas adecuadas o pasó inadvertida en un principio y hubo un retraso en la aplicación de las maniobras de reanimación. El Centro hospitalario contestó, finalmente, a la petición formulada en los siguientes términos: "en contestación al oficio remitido a este Centro Hospitalario con registro de entrada el 20 de noviembre de 1997; le informamos los datos aportados por el Dr. Jose Manuelen la intervención quirúrgica de estrabismo de Luis Franciscode fecha 13 de enero de 1983. Este monitor fue del tipo SW monitorizándose dos parámetros, la frecuencia cardíaca y el cardioscopio; pero debido a los años transcurridos no es posible recordar la marca y otras características". Tales datos sirven en el dictamen acompañado, para emitir las siguientes consideraciones: "desde el punto de vista técnico y sin entrar en las especificaciones concretas del instrumental ya que se desconoce el modelo exacto, podemos afirmar que en esencia se trata de una monitorización a través de una pantalla que recoge dos tipos de datos, unos dígitos que recogen la frecuencia cardíaca en cada momento y un registro osciloscópico de un trazado electrocardiográfico. La información aparece en pantalla pero no queda almacenada en ningún tipo de memoria ni queda recogida en ningún registro gráfico en papel o en otro soporte. Este sistema de monitorización exige un control directo por parte de un profesional para verificar que la frecuencia cardíaca y el trazado se encuentran dentro de la normalidad y detectar los posibles problemas que surjan con relación a los parámetros sometidos a control e iniciar el tratamiento adecuado. Se suele definir un intervalo, con límites máximo y mínimo de la frecuencia cardíaca para iniciar las medidas adecuadas". Las circunstancias que se consignan, obligan, sin duda, por su trascendencia respecto del tema litigioso, al reexamen de la prueba practicada en razón de las conclusiones lógicas que suscitan.

En efecto, conforme al referido dictamen, no es posible eludir en el caso concreto el hecho de la "monitorización", pues su existencia introduce la necesidad de valorar lo ocurrido en el quirófano, con el lamentable resultado conocido, según criterios de razonabilidad. Tiene, en este orden gran trascendencia, el tiempo de duración de la "parada cardíaca" padecida en el quirófano por el niño intervenido, causante de la encefalopatía post-anóxica con lesiones corticales, subcorticales y en ganglios de la base". El informe pericial, que se considera, toma en cuenta todos los datos que constan sobre la calificada como "parada breve" "paro cardíaco del que se recupera en breves segundos", "parada cardíaca de corta duración" y "paro cardíaco de breves segundos", y establece, de manera tajante, respecto del informe emitido por Don Luis Carlos, que "no es admisible técnica, ni científicamente que de un paro cardíaco que se recupera, según consta en el informe" en breves segundos puedan quedar las secuelas que presenta Don Luis Francisco, derivadas de una lesión neuronal irreversible". Existe -dice- un tiempo mínimo a partir del cual la lesión celular se convierte en irreversible y se produce la necrosis y muerte celular, el periodo de tiempo mínimo necesario para que se produzca esta necrosis celular es de tres minutos en las condiciones más desfavorables, ya que en ciertas circunstancias este periodo de tiempo puede ampliarse hasta cuatro o cinco minutos. La importancia del tiempo de duración de la parada cardíaca se erige en el elemento nuclear del caso que nos ocupa para establecer si hubo una actitud diligente por parte de los profesionales en detectar la parada cardíaca con la suficiente precocidad y aplicar las medidas terapéuticas necesarias. No es cierto -mantiene en su dictamen el profesor médico- "que la parada duró breves segundos. Si pudo pasar inadvertida hay que aceptar una conducta negligente en la intervención". Ni siquiera la existencia de una "bradicardia previa" a la parada cardíaca (circunstancia que no se recoge en las hojas de intervención y anestesia) puede justificar el descuido, puesto que las características (duración e intensidad) de tal bradicardia, debiera haber sido detectada en un paciente con el ritmo cardíaco monitorizado y con ventilación con oxigeno al cien por cien, no siendo admisible salvo por error o avería en el funcionamiento del monitor o por falta de atención del encargado de su vigilancia que pasase desapercibida. Por ello el perito llega a conclusiones tajantes: 1) Existe una relación causa-efecto directa entre la parada cardíaca intraoperatoria y las secuelas por la encefalopatía post-anóxica 2) La parada cardíaca que provoca una encefalopatía post-anóxica con lesiones neuronales irreversibles en un niño de siete años no puede durar breves segundos. 3) En un paciente monitorizado la no detección de una parada y/o una bradicardia de intensidad y duración suficientes para provocar lesiones neuronales irreversibles supone una actuación negligente por parte del encargado de controlar y vigilar la función cardiorespiratoria. En la ampliación de su dictamen insiste: en un paciente monitorizado la no detección de una parada y/o una bradicardia de intensidad y duración suficientes para provocar lesiones neuronales irreversibles supone una actuación negligente por parte del encargado de controlar y vigilar la función cardiorespiratoria. Con toda claridad, además, en la comparecencia que efectúa el perito, presidida por el Magistrado-ponente para responder a las aclaraciones de las partes, previa ratificación en sus conclusiones declara: 1) que en el monitor utilizado en la operación, la parada cardíaca debió detectarse inmediatamente y 2) que corresponde al anestesista el control de la frecuencia cardíaca y del ritmo respiratorio y 3) que quien tiene que controlar el aparato que mida la entrada de oxígeno tenga o no tenga alarma es el anestesista. Es mas, a preguntas del Magistrado que preside sobre si se pudo detectar la bradicardia o taquicardia previa a la parada con el "monitor" y en qué forma, el interpelado responde "que sí porque en el monitor aparece la frecuencia y el registro de cada latido; es decir el numero de pulsaciones por minuto y el gráfico de cada latido". Frente a estas conclusiones, resulta demasiado genérico que se afirme tras acudir a la "abundante prueba obrante en los autos" "cuya apreciación conjunta incumbe al Tribunal" que de la misma se desprende que la bradicardia fue detectada por la monitorización del paciente; que el anestesista intervino tratando de eliminarla (se le inyectó Aleudrina) y que no llegó a conseguirlo por no reaccionar el entonces niño, lo que teminó en un paro cardíaco del que pudo salir por la reanimación. También resulta escasamente lógico, que no se considere por la sentencia recurrida que si tal percepción, como índica el dictámen, hubiera sido inmediata, conforme es exigible, el "lapsus" de tiempo transcurrido, hasta su detección no hubiera originado las perniciosas secuelas que motivan el litigio.

Carecen de lógica consistente las argumentaciones de la sentencia recurrida en cuanto a la mención de tiempo de duración de la bradicardia, mas parada cardíaca, y exculpación del anestesista que controlaba el ritmo cardíaco, a la luz de los elementos que aporta el citado informe pericial, ni siquiera sacando de contexto la respuesta que da el perito "en relación con el apartado d) del informe del médico-forense que obra unido por testimonio en las "diligencias previas" unidas a las actuaciones, sobre el que manifiesta su disconformidad, porque siendo necesario tres minutos de ausencia total de oxígeno al cerebro, para una necrosis neuronal irreversible, una bradicardia de dos minutos por intensa que esta sea, no provocaría una lesión de este tipo. A un niño normal al que se le aporta oxígeno al cien por cien y cuya sangre está funcionando bien, necesitaría entre tres minutos y medio a cuatro de falta de aporte de oxígeno. La sentencia recurrida distorsiona, en efecto, el alcance del párrafo transcrito, al vincularlo con una pregunta que tiene alcance condicional ("si es posible que las lesiones se hayan producido por una bradicardia de dos o tres minutos y parada cardíaca de escasos segundos") que obtiene por parte de la "Clínica Médico-forense" una respuesta asaz ambigüa: "podemos decir que la intensidad de la hipoxia isquémica depende de la gravedad de la bradicardia, no siendo lo mismo considerar una bradicardia, de cuarenta pulsaciones por minuto que una de veinte pulsaciones. Sin duda, una bradicardia acentuada, por sí sola, y con más motivo, seguida de una parada cardíaca, aunque sea de segundos (¿cuantos?) es capaz de producir las lesiones descritas en este caso". La cuestión debe conducirse, por ello, al tema central, esto es, que la monitorización permitía a un anestesista atento detectar, con suma rapidez, las anomalías del ritmo cardíaco, de manera, que una intervención inmediata con los fármacos adecuados hubiera evitado la prolongación de la bradicardia y procurado la rápida reanimación, según los patrones normales, y sin necesidad de acudir al concepto de "labilidad" que entraña una hipótesis no demostrada. En consecuencia, se acoge el motivo, sin que sea necesario el examen de los demás ya que la estimación del reseñado obliga a casar la sentencia impugnada con recuperación de la instancia.

La valoración de la prueba practicada, especialmente, del dictamen pericial que ha sido objeto de análisis, lleva a establecer que fue la negligencia del médico anestesista, causa eficaz del daño que se desencadenó, por la tardanza en la aplicación de los medios terapeúticos adecuados. Ya esta Sala -como queda apuntado en el fundamento primero-, consideró necesaria la práctica de la prueba pericial que sirve de apoyo a la acogida del motivo determinante de esta segunda casación, entendiendo, implícitamente, que la ejecutada resultaba insuficiente para fundar una absolución. Si el resultado de la misma hubiera reforzado la indeterminación, dudas y lagunas que se desprenden de la existente al tiempo de la primera casación, se hubiera mantenido, obviamente, el fallo absolutorio. Pero la nueva prueba despeja las incertidumbres y, con contundencia, explica lo acontecido, dentro de los márgenes de razonabilidad y criterios de normalidad, exigibles en el desencadenamiento de los sucesos. Por ello, se aceptan sus resultados.

Obviamente, acreditada como está, la relación de dependencia del médico anestesista con el "Servicio Andaluz de la Salud" en uno de cuyos centros, concretamente "Torres Cárdenas", de la ciudad de Almería, tuvo lugar la desdichada intervención quirúrgica, procede que la condena correspondiente se extienda, con carácter solidario, al expresado demandado, conforme al artículo 1.903 del Código civil y jurisprudenica reiterada en su aplicación.

Consecuentemente, con lo razonado, debe condenarse a Don Jose Manuely al Servicio Andaluz de la Salud, con carácter solidario, a abonar a Don Jorge, en la representación que ostenta, la cantidad pedida de veinticinco millones de pesetas (25.000.000). Tal cantidad se conceptua, sin embargo, no como una suma dineraria sino como la cantidad que en la fecha en que se pide resulta equivalente con la reparación indemnizatoria. Tiene, en definitiva, caracter de deuda de valor que requiere, en todo caso, su actualización a la fecha de esta sentencia mediante su conversión al valor en pesetas constantes, o lo que es lo mismo, exige su conversión a pesetas actuales, teniendo en cuenta la depreciación monetaria. Corresponde a los poderes de oficio del Juez esta determinación, que no supone, desde luego, mengua del principio de congruencia. En referido sentido, la sentencia del Tribunal Supremo de 2 de marzo de 1998, desestimó la alegada incongruencia, no obstante, que el auto que se recurría obligaba a la actualización de la suma que fijó como importe de los daños y perjuicios, y lo hace, precisamente, teniendo en cuenta su naturaleza de deuda de valor. Y añade, "por otra parte el hecho de que la sentencia que se ejecutaba no mencionara la actualización no arguye nada en favor del motivo, pues la deuda que declaraba en favor del ejecutante no era deuda indemnizatoria, cuya naturaleza juridica es de suyo la indicada ....". Por tanto la cifra de capital en que consiste la condena, por no tratarse de una deuda de suma de dinero, sino como se ha dicho de una "deuda de valor", debe actualizarse a su valor en pesetas constantes a la fecha en que se dicta esta sentencia. Consiguientemente, la condena comprende: a) la cantidad de veinticinco millones de pesetas (25.000.000), que deberá hacerse efectiva inmediatamente, conforme al artículo 921, en relación con el artículo 927, ambos de la Ley de Enjuiciamiento Civil; b) tambien debe pagarse el exceso de capital que resulte, previa su determinación en ejecución de sentencia, por la actualización de la cantidad de veinticinco millones de pesetas (25.000.000), en pesetas constantes a la fecha de esta sentencia, tomando en consideración, para establecerla, la depreciación monetaria experimentada, desde la fecha de interposición de la demanda hasta el momento indicado. Es decir que una vez establecida la cifra del capital actualizado deberá restarse de la misma la cantidad de veinticinco millones de pesetas (25.000.000), y la diferencia es el exceso que asimismo se debe satisfacer. Todas las cantidades devengarán, en su caso, los intereses del artículo 921 de la Ley de Enjuiciamiento Civil desde que son liquidas o, desde que se liquiden por resolución judicial. Se absuelve a los restantes demandados. De acuerdo con los artículos 523 y 710 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, no procede hacer expresa imposición de condena en costas en ninguna de las instancias. Las costas del recurso, de conformidad con el artículo 1.715, deberán satisfacerse por cada parte las suyas.

Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo españolFALLAMOS

Que debemos declarar y declaramos haber lugar al recurso de casación interpuesto por la representación procesal de Don Jorgecontra la sentencia de fecha veintitrés de junio de mil novecientos noventa y ocho dictada por la Audiencia Provincial de Almería, en autos, juicio de menor cuantía número 540/89 seguidos ante el Juzgado de Primera Instancia número uno de Almería por el recurrente contra Don Andrés, Don Jose Manuel, Don Gabino, el Servicio Andaluz de la Salud, la Dirección General del Insalud y Don Armando, mandamos anular la sentencia recurrida y, sustituyendo la dictada en la instancia, condenamos a los demandados Don Jose Manuely Servicio Andaluz de la Salud a pagar a la parte actora, con carácter solidario, la cantidad de veinticinco millones de pesetas (25.000.000), (que tiene caracter de condena al pago de cantidad líquida), mas el exceso que resulte en ejecución de sentencia por actualización de la cantidad indicada a pesetas constantes, como se ordena en el fundamento de derecho octavo; sin que se impongan las costas en ninguna de las instancias. Las del presente recurso se abonarán por cada parte las suyas. Y líbrese a la mencionada Audiencia la certificación correspondiente, con devolución de los autos y rollo de apelación remitidos.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA pasándose al efecto las copias necesarias, lo pronunciamos, mandamos y firmamos .- JOSE ALMAGRO NOSETE.- XAVIER O'CALLAGHAN MUÑOZ.- JOSE MENENDEZ HERNANDEZ.- RUBRICADOS. PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior sentencia por el EXCMO. SR. D. José Almagro Nosete, Ponente que ha sido en el trámite de los presentes autos, estando celebrando Audiencia Pública la Sala Primera del Tribunal Supremo, en el día de hoy; de lo que como Secretario de la misma, certifico.