STS, 4 de Julio de 2001
| Jurisdicción | España |
| Emisor | Tribunal Supremo, sala cuarta, (Social) |
| Fecha | 04 Julio 2001 |
D. LUIS GIL SUAREZD. FERNANDO SALINAS MOLINAD. JOSE MARIA BOTANA LOPEZD. GONZALO MOLINER TAMBOREROD. JESUS GONZALEZ PEÑA
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a cuatro de Julio de dos mil uno.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud de Recurso de CASACIÓN PARA LA UNIFICACIÓN DE DOCTRINA, interpuesto por LA PROCURADORA Dª Mª JESUS GONZALEZ DIEZ en la representación y defensa de D. Alfredo contra la sentencia dictada por el Tribunal Superior de Justicia de Galicia, sede en A Coruña, de fecha 15 de julio de dos mil dictada en el recurso de suplicación número 3448/98, formulado por D. Alfredo, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 1 de Vigo , de fecha 23 de Mayo de 1998, en virtud de demanda formulada por D. Alfredo frente al SERVICIO GALLEGO DE SALUD (SERGAS), en reclamación sobre REINTEGRO DE GASTOS.
El día 23 de Mayo de 1998 el Juzgado de lo Social número 1 de Vigo dictó sentencia en virtud de demanda formulada por D. Alfredo frente al SERVICIO GALLEGO DE SALUD (SERGAS), en reclamación sobre REINTEGRO DE GASTOS.
En dicha sentencia se dan como probados los siguientes hechos:
"PRIMERO.- El demandante D. Alfredo, mayor de edad y con D.N.I número NUM000, figura afiliado a la Seguridad Social con el número NUM001, estando en situación de alta. SEGUNDO.- Con fecha 5.6.93 el actor ingreso en el centro psiquiátrico San Jose por padecer episodio psicotico agudo, ingreso que duró al menos hasta el dia 30.4.97, devengando gastos por estancia y medico farmacéuticos por importe de 1.538.500 pesetas en el periodo comprendido entre el 1.11.96 y el 30.4.97 TERCERO.- El actor comunicó el día 18.6.93 a la Entidad Gestora el ingreso efectuado, cuya necesidad fue diagnosticada por los servicios médicos de la citada Entidad el dia 5.6.93. El actor no solicitó al Servicio Galego de Saúde autorización previa al ingreso. CUARTO.- En fecha 5.12.97 el actor solicitó del demandado el reintegro de los gastos producidos, que le fue denegado por resolución de fecha 16.1.98 por haber utilizado por decisión propia o de sus familiares servicios distintos de los asignados y no tratarse de una asistencia urgente de carácter vital y, presentada reclamación previa el 19.02.98, le fue denegada por 17.04.98, presentando demanda el dia 21.4.98. QUINTO.- El Servicio Galego de Saude desde el dia 1.1.93 podía prestar la asistencia psiquiatrica en régimen de internamiento en el hospital psiquiatrico de Conxo que se integro en su red sanitaria en la indicada fecha. Desde el dia 23.5.94 dicho Organismo tuvo concierto con la Diputación de Pontevedra para utilizar con tal fin El Rebullon, que desde el 1.1.95 ha sido transferido a la red del Servicio Galego de Saude.
En la misma y como parte dispositiva: "Que desestimando la demanda interpuesta por D. Alfredo contra el Servicio Galego de Saude, debo absolver y absuelvo a este de las pretensiones contra el deducidas".
Anunciado e interpuesto recurso de suplicación contra dicha sentencia, la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia (A Coruña) dictó sentencia con fecha 15 de Julio de 2.000 en la que como parte dispositiva figura la siguiente: "Que desestimando el recurso de suplicación interpuesto por el actor D. Alfredo contra la sentencia de fecha 23 de mayo de 1998 dictada por el Juzgado de lo Social nº 1 de Vigo, en los presentes autos sobre reintegro de gastos tramitados a instancia del recurrente frente al demandado Servicio Galego de Saude (Sergas), debemos confirmar y confirmamos íntegramente dicha sentencia".
LA PROCURADORA Dª Mª JESUS GONZALEZ DIEZ en la representación y defensa de D. Alfredo preparó recurso de casación para la unificación de doctrina contra meritada sentencia del Tribunal Superior de Justicia, y emplazadas las partes y remitidos los autos, formalizó en tiempo y forma el trámite de interposición del mencionado recurso, alegando substancialmente lo siguiente: la sentencia impugnada es contradictoria con la dictada por el Tribunal Supremo de 23 de Mayo de 2.000.
Por providencia de esta Sala dictada el día 20 de marzo de año dos mil uno, se admitió a trámite el recurso, impugnándose en tiempo y forma por la parte recurrida, pasando las actuaciones al Ministerio Fiscal para informe.
Trasladadas las actuaciones al Ministerio Fiscal para informe, dictamino en el sentido de considerar PROCEDENTE el recurso. Instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente D. Jesús González Peña se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el dia 26 de Junio de 2.000 en cuya fecha tuvo lugar.
PRIMERO La sentencia que se combate en el presente recurso de casación unificadora, que es la dictada el día 15 de julio de dos mil por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, mantiene en su integridad el relato de la sentencia de instancia, en el que se nos da noticia de los siguientes hechos que son trascendentes a los efectos del recurso: Que el actor afiliado a la Seguridad Social bajo el número NUM001, con fecha de 5 de junio de 1993 ingresó en el centro psiquiátrico San José por padecer episodio psicótico agudo, ingreso que duró al menos hasta el 30 de abril de 1997, devengando gastos por estancia y médicofarmaceúticos por importe de 1.538.500 ptas, por el periodo comprendido entre el 1-11-1996 y 30-4-1997; que el actor comunicó el 19 de junio de 1993 a la Entidad Gestora el ingreso efectuado, cuya necesidad fue diagnosticada por los servicios d el citada Entidad el día 5-6-1993; que el actor no solicitó al Servicio Galego de Saúde autorización previa al ingreso; que el 5-12- 1997 el actor solicitó del demandado el reintegro de los gastos producidos que le fue denegado por resolución de 16 de enero de 1998 por haber utilizado por decisión propia o de sus familiares servicios distintos de los asignados y no tratarse de asistencia urgente de carácter vital, y presentada reclamación previa e 19-2-1998 fue desestimada por resolución del 17 de abril de 1998; que fué presentada demanda el 21 de dicho mes y que el servicio Galego podía prestar asistencia psiquiátrica en régimen de internamiento en el hospital psiquiátrico del Conxo, que se integró en su red sanitaria en la indicada fecha. Desde el 23 de mayo de 1994 dicho Organismo tuvo concierto con la Diputación de Pontevedra para utilizar con tal fin El Rebullón, que desde 1-1-1995 ha sido transferido a la red del Servicio Galego de Saúde.
Para cumplir las exigencias procesales del recurso, fue seleccionada en la interposición, la Sentencia de la Sala del 23 de mayo de dos mil, previamente citada en el escrito de preparación. En la misma constan como hechos probados, que la mujer del actor fue ingresada, por prescripción facultativa de la Seguridad Social, el 18 de Mayo de 1993 en el sanatorio Psiquiátrico San José de la Ciudad de Vigo, por padecer "Depresión aguda", en donde continúa; que los gastos de internamiento desde 1993 hasta el 1 de febrero de 1995, fueron reintegrados al demandante en virtud de diferentes resoluciones judiciales; que en el periodo ahora reclamado, desde el 1 de febrero de 1995 a 30 de junio de 1995, dichos gastos ascendieron a 1.425.000.-ptas; que el Instituto Social de la Marina, por Resolución de 28 de octubre de 1996, y el Servicio Gallego de Salud, denegaron el reintegro de dicha cantidad; que cuando se produjo el ingreso, y también en los períodos que se reclaman por la beneficiaria, el Instituto Social de la Marina, carecía de centros propios o concertados donde prestar la asistencia sanitaria psiquiátrica. La sentencia del Juzgado de lo Social nº 5 de Vigo desestimó la demanda, lo que fue confirmado en suplicación.
Para resaltar la identidad de los supuestos de hechos y pretensiones ejercitadas conviene indicar, como ya se resaltó en la sentencia dictada en el recurso 3416/2000 "que en los razonamientos de la sentencia combatida se destaca que "por lo que atañe a la cuestión de fondo " se refiere a si son o no reintegrables los gastos- pese a tratarse de un ingreso psiquiátrico en un privado (San José) el hecho de existir varias sentencias firmes anteriores que condenaban a la Entidad Gestora a abonar los ingresos por periodos inmediatamente anteriores al aquí reclamado"....hace que resulte aplicable la doctrina mantenida por la Sala en la sentencia citada para comparación". Es decir se describe, aunque en lugar inadecuado, una situación semejante a la que se describe en el relato de la sentencia a comparar.
La cuestión debatida, según se desprende de lo expuesto, se centra en estimar en si quedan o no cumplidas las exigencias de reclamación ante las Entidad Gestora, previstas en los artículos 18,2 y 3 del Decreto 2762/68, en los supuestos de internamiento prolongado Se cumplen las exigencias del artículo 217 de la LPL ya que son ante supuestos fácticos sustancialmente idénticos, son iguales las pretensiones deducidas ante las Entidades Gestoras, y se alcanzaron las soluciones dispares, pues mientras en la sentencia combatida se absuelve al SERGA, por entender que no se han cumplido exigencias indicadas, en la de contraste se condena a la Entidad Gestora.
SEGUNDO Acreditado el requisito de procedibilidad que exige el artículo 217 de la Ley de Procedimiento Laboral, es obligado entrar a conocer de las infracciones denunciadas, en las que se aduce que la sentencia combatida infringe lo dispuesto en artículo 18.1 y 3 del Decreto 2766/67.
La cuestión litigiosa se encuentra ya unificada, pues ha sido resuelta, como señala el Ministerio Fiscal en su informe, no solo por la sentencia citada de contraste, sino también en la de 29 de marzo de dos mil, y a esta doctrina ha de estarse Se trata por tanto de decidir si, cuando la Gestora ha tenido conocimiento del ingreso por el pago de facturas anteriores, del hecho del internamiento psiquiátrico adoptando una aptitud pasiva, ello subsana o no la omisión de la obligación de comunicar el ingreso inicial, previsto en el art. 18.1 y 3 del Real Decreto 2766/67, ya que la Gestora pudo controlar la necesidad del internamiento, acordando, si era necesario, el traslado a un Centro público o concertado,. "La decisión correcta es la de la sentencia referencial. Con ello no se desconoce, dice la sentencia últimamente citada, la doctrina unificada de la Sala en esta materia interpretativa del art. 19-1 del Decreto 2766/1967, en su redacción dada del Decreto 2575/1973, contenida entre otras en las sentencias de 12 de diciembre de 1991, 15 de enero de 1992, 31 de mayo de 1995, 19 de febrero y 30 de abril de 1997, de aplicación también después de la vigencia del Real Decreto 63/1995 de 20 de enero sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema de Salud, que en este punto, es coincidente con el anterior que expresamente deroga, y que por razones temporales, también es de aplicación, pues parte de los gastos reclamados se devengaron después de la vigencia del mismo, que establecía que, aunque el internamiento por razones psiquiátricas es una prestación obligatoria para la Seguridad social cuando se cumplen los requisitos del art. 19.1 del Decreto 2766/1967, en la redacción del Decreto 2575/1973, entonces vigente, ello no autoriza al beneficiario a acudir directamente a los servicios ajenos a la Seguridad Social, salvo en el supuesto de urgencia vital que regula el art. 18.4 del Decreto citado. En la sentencia de 31 de mayo de 1995, se precisa además que el hecho de que la hospitalización se haya calificado como un servicio urgente en el parte de hospitalización "no significa, de ninguna forma, que se trate de un supuesto de "asistencia urgente de carácter vital, y ello aunque ese internamiento fuera debido a una psicosis reactiva. La sentencia añade que "no toda urgencia es de carácter vital, sino únicamente aquella que es más intensa y extremada, y que se caracteriza, fundamentalmente y en los más de los casos, porque en ella está el riesgo de vida del afectado".
"Ahora bien, siendo distinto el caso de autos,- como continúa diciendo dicha sentencia -, pues, como ya se ha dicho, los gastos reclamados no se derivan del internamiento inicial, sino posteriores, de los que la Gestora tuvo conocimiento por haber reintegrado gastos anteriores, como se decía en la sentencia de contraste, dicha doctrina no es aquí de aplicación dado que existió por parte de la Gestora una falta de control del internamiento que ya conocía, sólo imputable a ésta, sin que pueda aceptarse la argumentación de la sentencia recurrida, imputando falta de diligencia al demandante, cuando eran los servicios médicos oficiales los que estaban obligados a investigar la situación del enfermo, pues el internamiento se estaba produciendo sin solución de continuidad, habiendo incluso abonado periodos anteriores, por lo que al no hacerlo, se estaba consistiendo la asistencia psiquiátrica y los gastos que originaban, por lo que no hay, como informa el Ministerio Fiscal excusa para su abono".
La aplicación de la anterior doctrina, que se reitera en la sentencia de contraste, lleva a la estimación del recurso, de conformidad con el informe del Ministerio Fiscal, y a la casación y anulación de la sentencia recurrida y a que se estime el recurso de suplicación para revocar la sentencia de instancia, condenando al Servicio Galego de Saúde, al pago al actor de la cantidad de 1.538.500 ptas en concepto de gastos por el internamiento y médico farmaceúticos desde el 1 de noviembre de 1996 hasta el 30 de abril de 1997. Sin costas
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina, interpuesto por la Procuradora Doña María Jesús González Diez, en nombre y representación de Don Alfredo contra la sentencia dictada el día 15 de junio de dos mil por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia en el recurso de suplicación nº 3448/98 interpuesto por el citado recurrente contra la sentencia dictada por el Juzgado número 1 de los de Vigo, en procedimiento instado contra el Servicio Galego de Saúde en reclamación de reintegro de gastos médicos. Casamos y anulamos la sentencia impugnada y resolviendo el debate planteado en suplicación estimamos dicho recurso y revocamos la sentencia de instancia para estimar íntegramente la demanda y condenar al referido demandado a pagar al actor la cantidad de 1.538.500 Ptas. Sin Costas.
Devuélvanse las actuaciones al Organo Jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Jesús González Peña hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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