STS, 7 de Junio de 2001

El día 14 de noviembre de 1997 el Juzgado de lo Social número 4 de Santander dictó sentencia en virtud de demanda formulada por DOÑA Cristina, contra EL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL (INSS Y LA TESORERIA GENERAL DELA SEGURIDAD SOCIAL (TGSS), en reclamación sobre PRESTACION.

En dicha sentencia se dan como probados los siguientes hechos:

"PRIMERO.- Blas, hijo de la actora, titular de la cartilla de la Seguridad Social con nº NUM000 como pensionista, está afectado de una "parálisis cerebral espástica con tetraplejia", según informe medico de fecha 28.1.97 de facultativo especialista del INSALUD en el que se justifica "la sedestación pasiva y transporte, y prevención de deformidades". SEGUNDO.- La actora con echa 22.1.97 adquirió para su hijo una silla de ruedas formada por chasis y sistema modular con adaptaciones especiales por importe de 519.946. TERCERO.- La demandante solicitó al INSALUD el 3 de abril de 1995 la prestación de la citada silla de ruedas, y por Resolución de fecha 6.7.95 se concedió la prestación solicitada por un importe de 333.136 pesetas de acuerdo con lo establecido en el catalogo general de especialidades de material ortroprotésico punto 4.1 del anexo R.D. 63/95 de 20 B.O.E. 10.2.95. CUARTO.- Interpuso Reclamación previa interesando la totalidad del importe que fue desestimada.

En la misma y como parte dispositiva: "Que estimando la demanda formulada por Dñª. Cristina contra INSS Y TGSS, debo condenar y condeno a los organismos demandados a abonar la totalidad de la prótesis solicitada por a actora en cuantía de 519.946 pesetas en su caso, la diferencia de esta suma respecto a las 333.136 pesetas ya concedidas si le hubieran sido abonadas".

Anunciado e interpuesto recurso de suplicación contra dicha sentencia, la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria, (Santander) dictó sentencia con fecha 6 de marzo de dos mil en la que como parte dispositiva figura la siguiente: "Que estimamos el recurso de Suplicación planteado por INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD contra la Sentencia del Juzgado de lo Social número Cuatro de los de esta ciudad, de fecha 14 de noviembre de 1.997, en virtud de demanda instada por Dª. Cristina frente al Instituto recurrente y TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, en reclamación de prestación y, en consecuencia, revocamos la Sentencia recurrida y absolvemos a las entidades demandadas de las pretensiones deducidas en su contra".

EL PROCURADOR D. FRANCISCO JAVIER CERCEDA FERNANDEZ-ORUÑA en la representación y defensa de, DOÑA Cristina, preparó recurso de casación para la unificación de doctrina contra meritada sentencia del Tribunal Superior de Justicia, y emplazadas las partes y remitidos los autos, formalizó en tiempo y forma el trámite de interposición del mencionado recurso, alegando substancialmente lo siguiente: la sentencia impugnada es contradictoria con la dictada por el mismo Tribunal Superior de Justicia de Cantabria de fecha 14 de diciembre de 1998.

Por providencia de esta Sala dictada el día 27 de febrero del año dos mil uno, se admitió a trámite el recurso, impugnándose en tiempo y forma por la parte recurrida, pasando las actuaciones al Ministerio Fiscal para informe.

Trasladadas las actuaciones al Ministerio Fiscal para informe, dictamino en el sentido de considerar PROCEDENTE el recurso. Instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente D. Jesús González Peña se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el dia 30 de Mayo de 2001 en cuya fecha tuvo lugar.

El presente recurso de casación unificadora se interpone por la parte actora contra la sentencia dictada el día 6 de marzo de dos mil por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Cantabria, que resolviendo el recurso de suplicación nº 1079, revocó la sentencia de instancia dictada el 14 de noviembre d 1997 por el Juzgado de lo Social nº cuatro de los de Santander, en proceso iniciado por la recurrente contra dicha Entidad Gestora sobre reintegro de gastos, absolviendo a los demandados recurrentes Insalud y Tesorería General de la Seguridad Social de las pretensiones contra ellas ejercitadas.

Consta en el relato de instancia, después de las aclaraciones interesadas por las partes, y consignadas en autos de aclaración del 4 de diciembre de 1997 y 26 de febrero de 1998, que Blas, hijo de la actora y titular de una cartilla de la Seguridad Social como pensionista, está afectado de "una parálisis cerebral espástica con tetraplejia" según informe médico especialista del Insalud, en el que justifica "la sedación pasiva y transporte y prevención de enfermedades. Igualmente se hace constar que la actora Cristina, solicitó al Insalud el 25 de febrero de 1997 la prestación de silla de ruedas, - que importó según el expediente ya la reclamación efectuada la cantidad de 519.946 ptas -, y por resolución del 9 de abril de 1997 se le reconoció el reintegro por un importe global de 252.200 (60.000 por silla de ruedas y 192.000 por adaptaciones especiales) (sic).

Como sentencia de contraste, seleccionada entre las citadas en la preparación e interposición del recurso, se aporta la de la misma Sala del Tribunal Superior de Cantabria del 18 de diciembre de 1998. Entre ellas concurre la contradicción que constituye el presupuesto del recurso, exigida en el artículo 217 de la LPL, puesto que en ambos sentencias se examina la reclamación de reintegro de gastos sanitarios para la adquisición de silla de ruedas convencional, formada por chasis y sistema modular con adaptaciones, prescrita por médico especialista de la Seguridad Social, y mientras la sentencia combatida desestima la pretensión, la aportada como comparación admite íntegramente la pretensión.

No obstante procede hacer algunas matizaciones Es cierto que existe una diferencia entre ambas sentencias que pudiera ser fundamental si se utilizan criterios formalistas para la admisión de los recursos, pues indudablemente en la combatida no se alcanza la cuantía de las trescientas mil pesetas que se señala el número 1 del artículo 189 de la LPL cuando, como en el caso de autos, no se discute el derecho a obtener la prestación, sino única y exclusivamente diferencias en su cuantía que no alcanzan la citada cantidad. Pero, aunque no se recoja en la declaración de hechos probados, la cuestión fue resuelta por el Tribunal Superior al resolver el recurso de queja que se interpuso ante la decisión del Magistrado de Instancia de no admitir la suplicación. Hay que afirmar que en los supuestos de interponerse recursos de queja, la Sala del Tribunal Superior y en su caso la Sala Cuarta del TS en casación ordinaria, pueden controlar los hechos y el derecho aplicado para apreciar la afectación general, y si se admiten dichas impugnaciones, es como si este hecho constara en la nueva sentencia que resuelva el recurso admitido mediante el de queja En este sentido se ha pronunciado la Sala en sentencia del 2 de noviembre de 1999, recordada en la del 18 de enero de dos mil, recurso 2181/1998.

No existe por otra parte ninguna diferencia por razón de la legislación aplicable. Aunque en la primera redacción de la sentencia de instancia se indica, y así se recoge en el informe del Ministerio Fiscal, que la demandante solicitó el 3 de abril de 1995 la prestación de la silla de ruedas, esta petición se refiere a una reclamación anterior, resuelta finalmente en vía judicial como demuestra el examen de las actuaciones. La reivindicación que inicia el actual proceso, como consigna la actora en su demanda y se especifica en los Autos de Aclaración, tiene lugar el 25 de febrero de 1997, rigiendo la misma legislación cuando se dictaron las sentencias contrastadas.

Cumplidas las exigencias del artículo 217 de la LPL es preceptivo entrar a conocer de las infracciones denunciadas por la parte recurrente que, sin configurar formalmente un motivo, alude en su exposición al artículo 108 de la Ley General de la Seguridad Social, en relación con el Anexo III de la Orden del 16 de enero de 1996 por la que se desarrolla en R.D 63/95 del 20 de enero, así como al Catálogo de Material Ortoprotésico del Insalud de 1996, y la sentencia de esta Sala del 7-2-2000, Recurso 1097/1999.

La Sala ha señalado con reiteración, como se indica en la reciente sentencia dictada en el recurso 2413 de dos mil, que "evidentemente el artículo 108, por su inexactitud terminológica, fué un precepto de difícil interpretación, ya que en el mismo se confunden dos conceptos distintos como son el de prótesis y el de aparatos ortopédicos pues, como señala el Diccionario de la Real Academia de la Lengua, la prótesis hace referencia a mecanismo o a los aparatos por los que se repara artificialmente la falta de un órgano o parte de él, mientras que la ortopedia se refiere al arte de corregir o evitar deformidades del cuerpo humano por medio de determinados aparatos, lo que supone que no existe la carencia de la totalidad o parte del miembro, sino simplemente su defecto. Es preciso distinguir igualmente, según el precepto, entre las prótesis quirúrgicas fijas y las permanentes o temporales, así como señalar qué se entiende por prótesis especiales de las que nos habla el precepto".

Es lo cierto, se continúa diciendo en la sentencia "que la doctrina de esta Sala, a partir de la sentencia del 23 de febrero de 1993, seguida por la del 10 de abril de 1995 y en base a la literalidad del artículo 108, intentó clarificar estos conceptos".........,y "el criterio de distinción, establecido por la Sala a efectos de si las prestaciones son o no reintegrables, se apoyó en esa definición de la Real Academia, y por ello, como dice la sentencia del 20 de marzo de 1.997, si se está ante medida correctora con el fin de mejorar la funcionalidad de un órgano, no debe considerarse prótesis ortopédica a los efectos del artículo 108 de la LGSS 1974, pues no suplen la completa falta del miembro o parte de él".

Se indicaba, asímismo : "que esta falta de definición legal se mantuvo hasta el desarrollo de la Ley General de Sanidad 14/1986, por medio del Real Decreto 63/1995, del 20 de enero y de la Orden Ministerial del 18 de enero de 1996, junto a la Circular 4/96 del 29 de marzo, publicada en virtud de la autorización de la Disposición Final única del RD y de la disposición sexta de la Orden Ministerial" y que "Con arreglo a estas disposiciones, y específicamente del artículo 4º.1 del Real Decreto, y segundo de la Orden que las define, se pueden distinguir las prótesis quirúrgicas fijas y su renovación, las prótesis ortopédicas permanentes o temporales (prótesis externas) y los vehículos para inválidos, definiéndose igualmente las ortesis, prótesis dentarias y especiales que se prestarán o dan lugar a la ayuda económica de acuerdo con los baremos" En este nueva normativa las sillas eléctricas y las convencionales, que con arreglo a la doctrina anterior no se hallan comprendidas entre las prestaciones del artículo 108, al ser calificadas como prótesis especiales, se comprenden actualmente entre las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de la Salud de la Ley 14/1996, del 25 de abril, de conformidad con el artículo 2.1 del Real Decreto 63/1995 que lo desarrolla, al estar citadas como prestaciones previstas en su Anexo I. Esta nueva normativa se tiene en cuenta en la sentencia citada en apoyo del recurso, y se recoge anteriormente en la del 21 de enero de dos mil, recurso 474/1999,

Esta regulación de la prestación ortoprotésica es congruente y análoga a que ya establecida en el Sistema de la Seguridad Social para las diversas prestaciones relativas al derecho a la salud y servicios sanitarios, como pueden ser la asistencia sanitaria, la farmacéutica y las de asistencia social, a fin de conseguir como dice la Exposición de motivos del Real Decreto "que las prestaciones sanitarias se realizaban en condiciones de igualdad efectiva", lo cual supone "la aplicación en este ámbito del derecho a la igualdad reconocido en el art. 14 de la Constitución, cuya realización efectiva deben promover los poderes públicos, correspondiendo en concreto al Estado la regulación de las condiciones básicas que garanticen dicha igualdad cuando estén en juego derechos fundamentales".

Concretándonos al material ortoprotésico que hoy nos ocupa, se establece el principio general, destacado en la Exposición de Motivos del R.D, de que la homologación de las atenciones y prestaciones, "han de ajustarse a la asignación de los recursos financieros", y en relación con los vehículos de inválidos que se incluyen en las prestaciones ortoprotésicas, como prestaciones complementarias al igual que para la totalidad de éstas prestaciones, se ordena que "la prescripción de estas prestaciones se llevará a cabo por los médicos de atención especializada, ajustándose en todo caso a lo establecido en el catálogo debidamente autorizado", y ello se reitera en la Orden que lo desarrolla, cuando señala en su artículo tercero "que la relación de los grupos genéricos de sillas de ruedas incluidas en la prestación ortoprotésica, en la que consta la denominación de los mismos, su código identificativo y en su caso, la entidad clínica o diagnóstico que justifique la prescripción figurara como Anexo III" y finalmente, en su artículo 6º, al regular el contenido de la prestación ortoprotésica, señala "que su contenido viene delimitado por lo que establecen los anexos I, II, III, IV y V. En el ámbito de las Administración Pública el contenido de la prestación ortoprotésica está determinado por aquellos artículos que expresamente se recojan en los catálogos que elaboren en desarrollo de la presente norma" Es decir en este aspecto existe una regulación análoga a la de otras prestaciones, de la misma forma, por ejemplo que en las prestaciones farmacéuticas en la que no se dispensan y facilitan todos los fármacos sino sólo los comprendidos en las correspondientes listas, o en la asistencia sanitaria pues no se reintegra la que se solicita fuera de los servicios asignados , salvo urgencia vital o autorización previa administrativa. Incluso existe una regulación mas favorable en algunos aspectos pues en las aportaciones que han de hacer los usuarios, según el R.D, del 15 de enero de 1996, sobre financiación de efectos y accesorios, se les impone una aportación pese a que en muchos supuestos se trata de elementos que incluso pueden afectar o ser imprescindibles para salvaguardar la dignidad humana..

Igualmente se distinguen en esa regulación, en relación con su contendido, dos tipos de prestaciones:

1. En la primera se comprenden las incluidas en los apartados segundo y tercero de la orden, que se ajustarán a lo establecido en los anexos I, II y III, garantizando las necesidades sanitarias de los pacientes, en la forma que se establezca al efecto por la Administración Pública competente en la gestión de la prestación, es decir, las incluidas en esos anexos se facilitan en su integridad, pero por los importes señalados en los catálogos, en cuya elaboración, como miembro de la Comisión Técnica Asesora, interviene un representante de los establecimientos elaboradores y dispensadores de estos productos, como señala el Apartado octavo de la orden del 18 de enero de 1996. Es decir, en ellos se recogen en esencia el valor del mercado o el valor de los conciertos con los suministradores, según los tipos y características del producto y no por el valor de compra del solicitante que puede inclinarse por modelos o establecimientos que facturen por importes superiores, pues el nivel de exigencia a la sanidad ha de establecerse en relación con las prestaciones usuales o medias y no óptimas, como dice nuestra sentencia del 28 de septiembre de 1995, recurso 3800/94, en relación con la asistencia sanitaria.

2. En el segundo tipo se comprenden las prestaciones recogidas en los apartados cuarto y quinto de la Orden que darán lugar a la concesión de ayudas económicas, de acuerdo con el apartado 4º.1º del anexo I del RD 63/95, ayudas consistente en la diferencia entre la tarifa de los correspondientes artículos y los aportaciones del usuario, no pudiendo abonarse los gastos en su integridad

No existe pues contradicción entre el artículo 108, y su expresión "en todo caso" y el desarrollo reglamentario del precepto, habilitado por la disposición final segunda de la Ley General de la Seguridad Social, habilitación que autoriza para fijar la cuantía que se ha de abonar por la Administración, como hemos visto, pues el hecho de tener que facilitar las sillas de ruedas no significa que tenga que entregarlas por el importe que estime conveniente el solicitante, en detrimento de los demás beneficiarios.

Al hijo de la actora se le prescribe una silla de ruedas manual con adaptaciones a la misma, es decir la prevista en el apartado 122100 del anexo de la Orden Ministerial, y 122109 del Catálogo, sin que se pueda hablar que su invalidez aconseje otro tipo de vehículos ni que se le negase el valor de la silla según catálogo, y en consecuencia la resolución del INSALUD, que se combatió en la demanda, fue la establecida en esa regulación.

Ahora bien, la Sala no ignora el contenido de su sentencia del 7 de febrero de dos mil, en la que se parte de una situación que aconsejaba otro tipo de vehículo, siguiendo la doctrina de la sentencia del 26 de enero, anteriormente citada, pero es evidente que por las razones que se acaban de exponer ese criterio debe ser revisado.

Por todo lo indicado hay que concluir que la sentencia combatida mantiene la doctrina correcta, y el no infringir la Ley, ni quebrantar la unidad de doctrina se impone la desestimación del recurso. Sin costas dada la cualidad de beneficiario de la seguridad social del recurrente.

Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.