STS, 21 de Noviembre de 2001

Con fecha 1 de abril de 1997 el Juzgado de lo Social de Castellón nº 2 dictó sentencia en la que consta la siguiente parte dispositiva: "Que estimando la EXCEPCION DE FALTA DE LEGITIMACION PASIVA de D. Carlos Alberto debo absolver y absuelvo al mismo, y Debo Estimar y Estimo la demanda formulada por D. Juan Enrique en representación de Unión de Mutuas M.A.T. y E. P. nº 267 frente a la T.G.S.S. y el I.N.S.S., Condenando a estas a que abonen a la parte actora la cantidad de SEISCIENTAS CUATROMIL SEISCIENTAS CUARENTA Y NUEVE PESETAS (604.649 Ptas.)".

En dicha sentencia se declararon probados los siguientes hechos: "PRIMERO.- El trabajador demandado, D. Carlos Alberto, sufrió un Accidente de Trabajo, cuando prestaba sus servicios para la empresa TRANSGRAVA S.A., quien tenía cubierta dicha contingencia con la Mutua demandante, UNION DE MUTUAS DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL Nº 267, en fecha 12.09.92, permaneciendo de baja hasta el 20.06.93. SEGUNDO.- Al citado trabajador como consecuencia del citado accidente de trabajo, le fue colocada en Mayo de 1.993 una prótesis en el miembro superior izquierdo, con codo eléctrico y mano mioelectrica con pronosupinación con cargo a la Mutua demandante, quien abonó unos gastos de 2.015.497 Ptas según factura de 19.05.93. TERCERO.- El trabajador demandado Carlos Alberto fue declarado en situación de Invalidez Permanente Total derivada de Accidente de Trabajo, mediante Resolución del INSS de fecha 22.12.93, con efectos desde el 17.09.93, como consecuencia de las secuelas sufridas por el accidente de trabajo. CUARTO.- El 6.11.96, La Mutua demandante presentó escrito de reclamación previa ante el INSS, en solicitud de la cantidad de 604.649 ptas., en concepto de reintegro del 30% del importe de la prótesis que le fue colocada al Sr. Carlos Alberto, como consecuencia del accidente de trabajo sufrido por el mismo. QUINTO.- Mediante resolución de la TGSS de fecha 25.02.97, se desestimó la reclamación previa, quedando agotada la vía administrativa".

La citada sentencia fue recurrida en suplicación por el INSS y la TGSS ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Valencia la cual dictó sentencia en fecha 31 de octubre de 2000 en la que dejando inalterada la declaración de hechos probados de la sentencia de instancia, consta la siguiente parte dispositiva: "Que debemos estimar y estimamos los recursos de suplicación interpuestos por la TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL y el INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 2 de Castellón de fecha 1 de Abril de 1997, desestimando la demanda y absolviendo a los codemandados".

Por la representación procesal de Unión de Mutuas de Accidentes de Trabajo y Enfermedades profesionales de la Seguridad Social nº 267 se preparó recurso de casación para unificación de doctrina. En su formalización se invocó como sentencia de contraste la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña de 1 de marzo de 1995.

Por providencia de fecha 2 de julio de 2001 se procedió a admitir a trámite el citado recurso y, tras ser impugnado el recurso, pasaron las actuaciones al Ministerio Fiscal, que presentó informe en el sentido de considerarlo procedente, e instruido el Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 14 de noviembre de 2001, en el que tuvo lugar.

Se debate en el presente recurso de casación unificadora si la Mutua de accidentes que implanta a un trabajador una prótesis ortopédica fija durante la incapacidad temporal derivada de accidente de trabajo, tiene o no derecho a reclamar el 30 % de su importe a la Tesorería General, una vez que aquel es declarado inválido permanente.

La sentencia recurrida en casación unificadora, dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana el 31 de octubre de 2.000 examina el caso de un trabajador que sufrió accidente de trabajo el 12-9-92 y permaneció de baja por incapacidad temporal hasta el 20-6-93, siéndole implantado en mayo de 1.993 por la "Unión de Mutuas, Mutua aseguradora de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales" que cubría dicha contingencia, una prótesis en el miembro superior izquierdo, consistente en codo eléctrico y mano mioélectrica con pronosupinación con un gasto de 2.015.497 pesetas. Al ser declarado el trabajador inválido permanente total por Resolución de 22-12-93 y con efectos del día 17-9-93, la Mutua reclamó al INSS el abono del 30% del importe de la prótesis que le fue denegado por Resolución de la Tesorería General de 25-2-97.

La demanda interpuesta por la Mutua fue estimada por la sentencia de instancia, que condenó al INSS y a la Tesorería a abonarle la cantidad de 604.649 pesetas. Pero en suplicación la Sala de Valencia en sentencia de 31-10-2000 (rec. 2343/97) estimó el recurso de la Entidad Gestora y del Servicio Común, y consecuentemente desestimó la demanda de la Mutua y absolvió a los recurrentes de la pretensión deducida. Se razona a tal fin que, instalada la prótesis durante la incapacidad temporal constituye una prestación de asistencia sanitaria, ex. art. 108 LGSS de 1.974, cuyo importe debe ser asumido por la Mutua, sin que surja obligación de reintegro alguno para la Tesorería al amparo del art. 1.2.2º de la O.M. de 27 de enero de 1.981. Es esta sentencia la que "Unión de Mutuas" recurre en casación para la unificación de doctrina, citando como referencial mas moderna e idónea, la dictada el 1-3-1995 por la Sala de lo Social del TSJ de Cataluña.

En el supuesto analizado por esta última, la Mutua dispensaba asistencia sanitaria a trabajadora en incapacidad laboral transitoria derivada de accidente de trabajo que le había causado la amputación de 2/3 del miembro superior derecho. En esa situación la Mutua procedió a implantarle, a su cargo, una prótesis de antebrazo por importe de 169.600 pesetas y una prótesis mioelectrica fija en el mismo antebrazo. Mas tarde la trabajadora fue dada de alta medica con propuesta de invalidez provisional. Cuando meses después el INSS la declaró en situación de invalidez permanente total, la Mutua reclamó a la Tesorería General de la Seguridad Social el reintegro del 30% del importe de ambas prótesis. Denegada su petición en vía administrativa, dedujo demanda que fue estimada por la sentencia del Juzgado. Y la sentencia de 1-3-95 desestimó el recurso de suplicación de la Tesorería y confirmó el pronunciamiento de instancia. El argumento de la Sala es que "el accidentado habrá de servirse (de las prótesis) de un modo permanente y no solo durante la ILT", y que por ello el Servicio Común debe reintegrar a la Mutua el 30 % de su importe, al no ser de aplicación el art. 213.4 de la LGSS de 1.974 y si el articulo 108 de dicha Ley y la Orden Ministerial de 27 de enero de 1.981.

Al contrastar la sentencia recurrida y referencial, se pone de manifiesto que concurre el requisito de la contradicción exigido por el art. 217 LPL. Pues siendo idéntica la situación de los litigantes en los dos procesos y sustancialmente iguales los hechos, fundamentos y pretensiones de uno y otro, sus pronunciamientos son completamente distintos. Se hace necesario por tanto unificar la doctrina sobre cuestión controvertida.

Alega la Mutua que la sentencia recurrida infringe lo dispuesto en los arts. 108 de la Ley General de la Seguridad Social de 30-V-1.974 y 1.2.2º de la Orden Ministerial de 27 de Enero de 1.981, es decir los mismos que sirven de fundamento a la sentencia de contraste para fundamentar su decisión. No es esa sin embargo la conclusión que se alcanza del examen de ambos preceptos y sus concordantes. Y ello por las razones que pasamos a exponer.

El art. 202.2.a) LGSS/74 -- hoy art. 68.3.a) de la vigente LGSS, Texto Refundido aprobado por el R.D. Legislativo 1/1994 de 20 de junio de 1.994 -- imponía a las Mutuas la obligación de asumir "el coste de las prestaciones por causa de accidentes de trabajo sufridos por el personal al servicio de los asociados". Por su parte el 96.1 (actual art. 126.1) reiteraba igual prevención al responsabilizar a las Mutuas, de las "prestaciones derivadas de los accidentes de trabajo". Conforme al listado del art. 20 LGSS/74, vigente en la fecha de la implantación de la prótesis -- con redacción que además se mantiene idéntica en el art. 38 de la actual Ley -- cabe distinguir, entre otras prestaciones: a) "la asistencia sanitaria en los casos de (. . .) accidente sean o no de trabajo"; y c) las "prestaciones económicas en las situaciones de invalidez....".

La asistencia sanitaria aparece regulada en el Capítulo IV de la Ley de 1.974, que sigue vigente por expreso mandato de la Disposición Derogatoria única a). 2 del Texto Refundido. En su sección segunda, dedicada a las "prestaciones medicas y farmacéuticas", el art. 108 bajo el título de "otras prestaciones sanitarias", cita las "prótesis quirúrgicas fijas y las ortopédicas permanentes o temporales, así como su oportuna renovación....". Claramente distintas de la anterior, son las prestaciones por invalidez, ordenadas en el Capítulo VI de la Ley derogada, arts. 132 a 145, y en el V, arts. 136 a 143 de la vigente, y que tienen un contenido exclusivamente económico, como ya señalaba el art. 20 citado y reiteran hoy los arts. 38 y 139.

Esa misma e inequívoca distinción se mantiene en las normas reglamentarias de desarrollo. De la prestación de asistencia sanitaria, se ocupa el Decreto 2766/1967 de 16 de noviembre. Su art. 11.1 bajo la rúbrica de "contenido de la asistencia sanitaria" señala que esta comprenderá, amén de los tratamientos médicos y quirúrgicos que sean necesarios, "el suministro y renovación normal de los aparatos de prótesis y ortopedia que se consideren necesarios....". Y el art. 12 dedicado a la "duración de la asistencia sanitaria" señala que "será prestada desde el momento en que se produzca el accidente ... y durante el tiempo que su estado patológico lo requiera". Por su parte las "prestaciones de invalidez" fueron disciplinadas por la Orden de 15 de abril de 1.969 cuyos arts. 15 y sig. se refieren a las "prestaciones económicas". Cierto que la sección 3ª se ocupa además de las "prestaciones recuperadoras" -- la LGSS las ordena en capítulo independiente, como prestaciones distintas que son de la asistencia sanitaria y la invalidez, ex. art. 20.1.b antiguo y 38.1.b) actual -- que tienen por objetivo la "recuperación profesional" del beneficiario. Pero estas no interesan aquí, pues no consta la existencia del correspondiente plan o programa de recuperación al que aluden los arts. 27 de la Orden y 148 LGSS, o que la implantación de la prótesis haya tenido esa finalidad. Y, en todo caso, su existencia no variaría el signo de nuestro pronunciamiento a la vista de la exclusión que de las mismas hace el art. 213.4 LGSS/74, vigente, como ya hemos dicho, en la fecha en que se colocó la prótesis.

A la luz de los preceptos citados, resulta meridianamente claro que la "prótesis miolectrica" implantada al beneficiario no puede ser calificada mas que de prestación de asistencia sanitaria. La Mutua lo reconoce así en su recurso, pero hace luego una distinción entre prótesis "utilizables solo durante la incapacidad temporal" y "prótesis de utilización permanente" que no tiene soporte legal. Que la prótesis se implante con vocación de temporalidad o de permanencia carece de toda relevancia para determinar su naturaleza prestacional y la Entidad obligada a suministrarla a su exclusivo cargo. En uno y otro caso nos encontraremos siempre ante una "prestación de asistencia sanitaria" que no puede mutar a "prestación de invalidez", de contenido económico, por el hecho de que la prótesis deba acompañar al trabajador el resto de su vida. Y si su necesidad ha surgido como consecuencia de un accidente de trabajo, será la Mutua aseguradora del riesgo la que vendrá obligada a facilitarla no solo inicialmente durante la incapacidad temporal, sino también a renovarla oportunamente, tantas veces sea preciso y cualquiera que sea el momento en que surja la necesidad de sustitución, aunque entonces el beneficiario haya pasado a ostentar la condición de inválido permanente o pensionista de jubilación.

Así lo exigen los arts. 108 LGSS/74 que se dice infringido y 11.1 del Decreto 2766/1967, al imponer la obligación de renovación sin límite temporal alguno, consecuencia lógica del deber de prestar la "asistencia sanitaria" durante todo el tiempo que "el estado patológico lo requiera" (Art. 12). Y así lo ha señalado ya esta Sala unificando doctrina, en su reciente sentencia de 26-VI-01 (rec. 3165/2000).

La conclusión que de cuanto antecede se deriva es igualmente evidente. Ni el art. 1 de la Orden de 27 de enero de 1.981 impone a la Tesorería General la obligación de reintegrar a la Mutua el 30 por ciento del valor de la prótesis implantada, ni existe norma legal alguna que así lo establezca.

No está de más recordar que la Orden de 27-I-1981 "por la que se regula la asunción por la Tesorería General de la Seguridad Social de las funciones que correspondían al Extinguido Servicio de Reaseguro de Accidentes de Trabajo, de acuerdo con lo dispuesto en el Real Decreto -Ley 13/1980, de 3 de octubre", se dictó para dar cumplimiento a la previsión del art. 213.4 LGSS/74; de ahí que su art. 1.1 número 1. establezca que "las funciones reaseguradoras previstas en el número 4 del art. 213 de la Ley General de la Seguridad Social son asumidas por la Tesorería General de la Seguridad Social". Y habrá de tenerse presente igualmente que este último precepto -- al igual que su homónimo de la LGSS/1.966 -- limita la obligación de reaseguro que impone a las Mutuas, a "los riesgos asumidos (por estas) que se determine", excluyendo de partida, expresamente, la asistencia sanitaria.

Interpretados desde ese prisma los números 2 y 3 del art. 1 de la Orden de 271.981, su contenido se muestra inequívoco. Conforme al número 3, las cuotas de Accidentes de Trabajo de las que la Tesorería se reserva el 30 % son únicamente "las correspondientes a las contingencias de invalidez y muerte y supervivencia"; y, en sintonía con el mandato del art. 213.4 LGSS/74, no se enumera entre ellas la prestación de "asistencia sanitaria". La Tesorería viene pues obligada a reintegrar a las Mutuas exclusivamente el 30% de las prestaciones de invalidez, muerte y supervivencia, y no asume igual responsabilidad respecto de ninguna otra prestación -- en este caso la de asistencia sanitaria -- por la sencilla razón de que su riesgo, como vamos a ver, no puede ser previamente reasegurado por la Mutua

Confirman el anterior enunciado las previsiones que contiene el mismo artículo en su número 2. De acuerdo con su párrafo primero, la Tesorería solo puede interesar de la Mutua el 70% del capital coste de las "pensiones" reconocidas que debe abonar, porque ya ha recibido previamente el 30% restante como reaseguro del riesgo. Y conforme al párrafo segundo la Tesorería viene obligada a abonar a las Mutuas "el 30% de las demás prestaciones por lesiones permanentes no invalidantes, invalidez y muerte y supervivencia, cuyo pago efectúan éstas directamente a los beneficiarios". Y ello se debe a que también estas corresponden a prestaciones económicas de invalidez, muerte o supervivencia cuyo riesgo fue previamente reasegurado. Nótese que pese a su denominación de "no invalidantes" también las indemnizaciones por tales lesiones están reguladas en la sección cuarta del mismo Capítulo de la LGSS que disciplina la invalidez.

En resumen, el derecho de las Mutuas al reintegro del 30% solo existe en relación con "prestaciones económicas", ya correspondan a pensiones, ya a otras prestaciones "cuyo pago efectúan directamente a los beneficiarios". Y en modo alguno cabe entender, como pretende la Mutua recurrente, que cuando el precepto habla de las "demás prestaciones", esta incluyendo la "asistencia sanitaria". Ello no es posible porque, de un lado, lo impide el previo mandato excluyente del art. 213.4 LGSS/74; que por cierto, es tan explícito en este punto como el actual art. 201.2 que, aun con términos distintos sigue la misma dirección, al circunscribir el reaseguro a las "prestaciones de carácter periódico derivadas de los riesgos de incapacidad permanente, muerte y supervivencia", y advertir expresamente que su cobertura no se extenderá a las demás "prestaciones que fueren anticipadas por las Mutuas". De otro lado no es dable, en modo alguno, calificar la asistencia sanitaria como "prestación económica" en la concepción que de las mismas tiene la ley, por mas que en cualquiera de sus manifestaciones -- farmacéuticas, médicas, hospitalarias y protésicas -- suponga para quien la presta un indudable coste económico de fácil cuantificación. Desde la perspectiva del beneficiario, que es el criterio que utiliza la Ley para clasificar las prestaciones del sistema, se trata de una prestación directa o en especie. Y finalmente, porque cuando la Mutua presta la asistencia sanitaria, obvio resulta afirmarlo, no realiza ningún "pago directo" al beneficiario. Y sin ese pago, no existe derecho alguno al reintegro.

Conclusión que no supone dejar huérfano de contenido al párrafo segundo del número 2, ya que existe un ámplio abanico de prestaciones económicas que la Mutua si "paga directamente", como son: en virtud de la Orden de 15 de abril de 1.969, los subsidios de espera y asistencia, art. 25. 2. y la indemnización a tanto alzado por lesiones permanentes, art. 46. Y por mandato de la Orden de 13 de febrero de 1.967, el subsidio temporal a favor de familiares regulado en el art. 25; y la indemnización a tanto alzado por muerte derivada de accidente de trabajo prevista en los arts. 28 y 29.

Ha sido pues la sentencia recurrida la que, al rechazar la pretensión de "Unión de Mutuas", ha aplicado la doctrina ajustada a derecho. Y ello obliga, de acuerdo con lo previsto en el art. 226.3 LPL y con el preceptivo dictamen del Ministerio Fiscal, a desestimar el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto, confirmando la sentencia recurrida y condenando a la recurrente al pago de las costas de este recurso, incluidos los honorarios del Letrado de la parte recurrida (art. 233.1 LPL) que fijara prudencialmente esta Sala si preciso fuera.

Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.