STS 787/1999, 25 de Septiembre de 1999

Doña Sara, y Don Alonsoy Doña Asunciónpromovieron juicio declarativo de menor cuantía contra los Médicos Dres. Don Pedro Jesúsy Don Jose Pedroy las entidades "Mutua Patronal Asepeyo", "Aseguradora Winterthur Cia. Suiza de Seguros Generales, S.A." e "Instituto Catalán de la Salud", pretendiendo que la sentencia a dictar, contuviera los siguientes pronunciamientos: 1) Declarar la responsabilidad por culpa o negligencia de los Sres. Médicos referidos, derivada de su actuación profesional llevada a cabo con Don Donato, y de la Mutua "Asepeyo", por culpa in vigilando o in eligendo. 2) Declarar la responsabilidad directa de "Winterthur", como aseguradora de los riesgos derivados de la actuación profesional de los codemandados, y 3) Condenar de forma solidaria a los Dres. Sres. Pedro Jesúsy Jose Pedro, Mutua "Asepeyo" y como responsable directo a "Winterthur" a indemnizar a los actores en la cantidad de cuarenta millones de pesetas por la muerte de Don Donato, más los intereses legales correspondientes, que en el caso de "Winterthur", deberán ser con el recargo del 20%. Las mencionadas pretensiones fueron desestimadas por el Juzgado de Primera Instancia número Tres de Lérida en sentencia de 30 de Mayo de 1.994, en la que se absolvió a los codemandados, que fué revocada por la dictada, en 18 de Enero de 1.995, por la Sección Segunda de la Iltma. Audiencia Provincial de la expresada capital, en el sentido de condenar solidariamente a los demandados Don Jose Pedro, "Winterthur" e "Instituto Catalán de la Salud" a pagar a los actores la cantidad de 18.000.000.- de pesetas, más el interés legal previsto en el artículo 921 de la Ley de Enjuiciamiento Civil a partir de la sentencia, y de absolver a dichos demandados de las restantes peticiones de la demanda y de absolver a Don Pedro Jesúsy a la Mutua "Asepeyo" de todos sus pedimentos, y en la cual, se estimaron acreditados los hechos que se describen a continuación: - Don DonatoHervás, de 50 años de edad, sufrió una contusión en la región lumbar derecha y fue asistido el día 8 de Septiembre de 1.990 en el área de urgencias del Hospital Arnau de Vilanova, dependiente del Instituto Catalán de la Salud, donde le pusieron dos inyecciones intramusculares. Al no mejorar de sus dolencias, el paciente acudió el día 10 de Septiembre siguiente a la Mutua de Accidentes de Trabajo Asepeyo donde fue atendido por el demandado Don Pedro Jesús, que confirmó el diagnóstico, recomendó reposo al enfermo y prescribió unas friegas con Feparil y tres comprimidos de Voltarén al día y citándole de nuevo para el día 13 de Septiembre. Como fuera que durante los días siguientes, 10 y 11 de Septiembre, persistían los dolores en la región lumbar y en la pierna izquierda, el Sr. Donatovolvió de nuevo a la Mutua Asepeyo el 12 de Septiembre, a primera hora de la mañana, donde le visitó de nuevo el Dr. Pedro Jesús. El médico pudo apreciar que el enfermo presentaba una gran equimosis en la cara interna del muslo y nalga izquierdos, si bien había disminuido el dolor dorso-lumbar y también el hematoma de esta misma zona. El Dr. Pedro Jesúspracticó al paciente una radiografía de fémur y no observó en ella nada anormal. Sí apreció, no obstante, un discreto aumento de la temperatura local del muslo izquierdo y nalga, pero no advirtió la existencia de fiebre. El demandado atribuyó el estado de la pierna a un proceso vascular o infeccioso, pero no pensó que revistiera gravedad; en consecuencia citó al paciente de nuevo para el día siguiente, aunque dio su conformidad a la petición del interesado de trasladarse a la empresa San Miguel, en la que prestaba sus servicios, a fin de ser visitado por el Doctor Federico. El paciente abandonó las dependencias de la Mutua Patronal por su propio pie en torno a las 9 horas de la mañana, momento en el que el Dr. Pedro Jesúsllamó Don. Federicoy le indicó los síntomas que había podido apreciar en el enfermo, pidiéndole que comprobara el diagnóstico o en su caso ordenara lo procedente para su tratamiento. Sobre las 11,30 horas Don Donatoacudió al dispensario de la Empresa y el Dr. Federicocomprobó que el hematoma del accidente había desaparecido prácticamente, pero observó la existencia de la equimosis y que el enfermo presentaba sintomatología preocupante con malestar general, dolor, sudoración fría y sequedad de boca, por lo que ordenó inmediatamente su ingreso en la Residencia Sanitaria de la Seguridad Social -, - El enfermo fue traslado en compañía de una Asistente Técnica Sanitaria al servicio de urgencias del Hospital Arnau de Vilanova, donde fue atendido a las 11,47 horas del mismo día 12 de Septiembre por doctor Don Jose Pedro, médico del servicio de urgencias, que apreció que el estado del paciente era inestable y presentaba episodios de sudoración e hipotensión relativa, valorando que había indicios de que se había producido o se estaba produciendo un shock de origen infeccioso. El facultativo prescribió al enfermo dopamina y reposición de líquidos para mantener las constantes vitales -, - El diagnóstico del origen del shock fue realizado a las 21 horas del día 12 de Septiembre -, - Pese a esta situación, el Dr. Jose Pedromantuvo el tratamiento y no ordenó el ingreso del enfermo en la unidad de cuidados intensivos hasta las 9 horas del día siguiente, 13 de Septiembre - y - Sin embargo, al ingresar en la U.C.I., el paciente presentaba ya un cuadro grave, de shock persistente, con lesiones equimótico-necróticas de amplias zonas de la ingle, región glútea, muslo y pierna izquierdos, disnea intensa, mal estado general, pulsos filiformes, mala perfusión tisular y tensión arterial apenas apreciable. Por ello fue inmediatamente intubado y conectado a ventilación mecánica y le fue colocado un catéter, mostrando hemodinámica compatible con shock séptico. Se trató al paciente con sobrecarga de volumen y dopamina y tras extraer muestras para cultivos bacteriológicos, se le administró antibioterapia de amplio espectro. Asimismo se consultó al servicio de cirugía que tras diagnóstico de fascitis necrotizante procedió a la limpieza quirúrgica de las lesiones. Al paciente se le desencadenó un fallo multiorgánico secundario a la infección inicial. En la evolución de la enfermedad remontó lentamente el cuadro de shock, pero persistió en anuria por fracaso renal aguado. Las lesiones del miembro lesionado exigieron limpieza quirúrgica amplia, siendo desbrinado el 80% de la superficie del mismo. Posteriormente presentó isquemia con evolución de la necrosis de varios dedos del pie izquierdo y del pie derecho, cuadro de coagulación intravascular, diseminada hemorragia disgestiva aguda y síndrome de distrés respiratorio del adulto, requiriendo tratamiento antibiótico prolongado, soporte ventilatorio, hemodiálisis, nutrición parenteral, hemofiltración arteriovenosa y politransfusiones. A lo largo del proceso, el enfermo tuvo fases de mejoría, dentro de la gravedad, si bien falleció a consecuencia del shock séptico el día 12 de Octubre de 1.990 -.

Contra la precitada sentencia se interpusieron recursos de casación por Don Jose Pedroy el "Instituto Nacional de la Salud", formulándose en el primero de ellos tres motivos amparados en el ordinal 4º del artículo 1.692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, y denunciándose en primer lugar, la infracción del artículo 1.902 del Código Civil y jurisprudencia concordante, cuya argumentación cabe resumirle así: - En la resolución recurrida, no se consigue establecer una relación de causalidad entre la supuesta demora de traslado del enfermo sometido a la atención del Dr. Jose Pedro, a la U.C.I. y el posterior fallecimiento de este y la falta de tal condición es la que impide la apreciación de la culpa extracontractual y por consiguiente la obligación de indemnización -, - En el fundamento de derecho quinto se dice "el único dato que la Sala puede valorar para imputar, el resultado a la omisión culposa del agente...", es el "porcentaje en los casos de fallo multiorgánico...". Resulta que según un perito, el porcentaje de muertos en caso de fallo multiorgánico es el 90%, por lo que las posibilidades de supervivencia serían el 10%. De los dos párrafos anteriores la Audiencia concluye, que la supuesta dilación del recurrente privó al enfermo de un más rápido tratamiento y originó el fallo multiorgánico del enfermo, lo que mermó sus posibilidades de supervivencia y que por lo tanto existe relación de causalidad entre el acto negligente y el hecho dañoso. Este razonamiento es absolutamente inaceptable porque carece de toda certeza de posibilidad, pues puede o no puede haberse producido la circunstancia indicada, y la prevención de la seguridad anula el nexo de causalidad -, - De los hechos probados resulta que el fallo multiorgánico, elemento básico de la argumentación condenatoria, no se produjo cuando el Sr. Alonsoestaba bajo la vigilancia del recurrente, sino cuando ya se encontraba en la U.C.I. y se le había instaurado el tratamiento que se recoge, lo que todavía desacredita mas el elemento fáctico del silogismo criticado. El fatal desenlace del Sr. Alonsose produce 30 días después del traslado del mismo a la U.C.I., durante los cuales tuvo altibajos y "fases de mejoría". El reproche que se hace al Sr. Jose Pedroes un retraso de 12 horas en el traslado a la U.C.I., tiempo que resulta mínimo en comparación con el que permaneció en tratamiento constante en la U.C.I. - y - El nexo causal del fallecimiento del Sr. Alonsocon la actuación del recurrente no está aclarado, ni probado, y cuando no es posible establecer una relación de causalidad culposa, no hay responsabilidad sanitaria, según enseñan las sentencias, entre otras, de 26 de Mayo de 1986; 12 de Julio de 1.987; 12 de Febrero de 1.988 y 7 de Febrero de 1.990 -.

Respecto a la inexistencia de la relación de causalidad en que, substancialmente, viene a basarse el motivo, no cabe duda en que la relación de hechos probados no permite admitir semejante tesis, toda vez que si el Dr. Jose Pedroapreció sobre las 21 horas del 12 de Septiembre de 1.990 que el enfermo padecía shock séptico y no adoptó de inmediato su ingreso en la U.C.I. y la aplicación de antibióticos, ello representó una actuación claramente omisiva, sobre todo, por la importancia que, en tales casos, tiene la adopción de un rápido tratamiento, y ello, aún contando con las escasas posibilidades de supervivencias del enfermo, sin que, por otro lado, sea preciso que, en casos semejantes como el que nos ocupa, el requisito del nexo causal tenga que concurrir con matemática exactitud, y sin que tenga suficiente relevancia al respecto la circunstancia de producirse el fallecimiento treinta días después, por consiguiente, las precedentes consideraciones impiden atribuir al Tribunal "a quo", en los aspectos acabados de referir, haber infringido el artículo 1.902 del Código Civil, lo cual, origina la claudicación del motivo analizado.

En el motivo segundo se alega la infracción del artículo 1.214 del Código Civil, que imputa la carga de la prueba a la parte que afirma, así como la jurisprudencia contenida en las sentencias de 13 de Julio de 1.987; 12 de Julio de 1.988; 7 de Febrero y 6 de Noviembre de 1.990; 20 de Febrero de 1.992, las cuales, descartan toda posibilidad de inversión de la carga de la prueba o de responsabilidad objetiva en la consideración profesional de los médicos, ya que los perjudicados o herederos deben probar la culpa del médico, y la relación de causalidad entre la conducta ilícita y el hecho dañoso.

En realidad, la desestimación del motivo anterior supone el fracaso del que ahora se examina, máxime, cuando es reiterada y bien conocida la doctrina de la Sala relativa a que no se altera el principio de distribución de la carga de la prueba si el Juzgador realiza una apreciación de la aportada por cada parte y valora luego en conjunto su resultado, siendo ello efectuado en la sentencia recurrida, y cuando la responsabilidad apreciada en el facultativo recurrente no lo fué en virtud de un principio de responsabilidad objetiva, sino por estimar en él una actuación de negligencia omisiva, como se desprende del relato de hechos probados, bastando estas reflexiones para reafirmarse en el fracaso del segundo motivo del recurso.

En el motivo tercero, último formulado en el recurso del Sr. Jose Pedro, se aduce la infracción, por indebida aplicación, del articulo 1.253 del Código Civil, puesto que al fallo condenatorio se ha llegado por razonamientos preventivos y aplicando la condena por cálculo de probabilidades al presumir que una atención más indicada al enfermo habría evitado el fallo multiorgánico, basándose el fallo, en definitiva, en una sucesión de presunciones, y así, el único hecho que se puede derivar es que, en el supuesto de shock séptico con fracaso multiorgánico exista un 90% de posibilidades de muerte contra un 10% de supervivencia, El hecho de que el enfermo hubiera tenido más posibilidades de sobrevivir en situación de no haberse producido el agravamiento, no quiere decir que no se habría muerto. Como mucho, podría decirse que la actuación del recurrente habría mermado las posibilidades de vida, pero esto no puede ser motivo de condena, ni siquiera civil. Y no se encuentra probado, ni establecido en sentencia, que el reiterado fracaso multiorgánico hubiera sido producido por la dilación en el traslado a la U.C.I., y ni siquiera que se haya producido durante el tiempo en que el paciente estuvo sometido a la atención médica del recurrente -.

Una meditada lectura de la sentencia no permite entender que el fallo condenatorio fuese producto del juego de presunciones, ni que estas hubieran llevado a establecer la negligencia omisiva apreciada en la sentencia, y, por supuesto, no es posible estimar la concurrencia de ninguna presunción en la afirmación de que un fallo multiorgánico ocasiona la muerte del paciente en un 90% de los casos, y es de reiterar aquí lo dicho en el fundamento de derecho tercero de la presente respecto "a no ser preciso que, en casos semejantes como el que nos ocupa, el requisito del nexo causal tenga que concurrir con matemática exactitud", y esto así, procede concluir que el Tribunal "a quo", tampoco, infringió, de modo alguno, el referido artículo 1.253. Y la improcedencia de los tres motivos del recurso interpuesto por Don Jose Pedro, lleva consigo, en virtud de lo dispuesto en el rituario artículo 1.715.3, la declaración de no haber lugar a dicho recurso.

Pasando a resolver el recurso promovido por el Instituto Catalán de la salud, el mismo se apoya en un único motivo, en el que se aduce la infracción de aplicar indebidamente la doctrina relativa a los artículos 1.902 y 1.903 del Código Civil, específicamente referida a la responsabilidad médica, argumentándose, en síntesis, lo que se expone acto seguido: - La obligación contractual o extracontractual del médico y, más en general, del profesional sanitario no es la de obtener en todo caso la recuperación del enfermo, o lo que es igual, no es la suya una obligación de resultados sino una obligación de medios; es decir, está obligado, no a curar al enfermo sino a proporcionarle todos los cuidados que requiera según el estado de la ciencia. Es constante la doctrina jurisprudencial en esta materia, citando ya de entrada la dictada por el Tribunal Supremo el día 23 de Marzo de 1.993 -, - La Audiencia de Lérida, en el fundamento quinto de la sentencia establece que ha existido en la conducta del Dr. Jose Pedrouna negligencia por omisión al menos a partir de las 21 horas del día 12 de Septiembre de 1.990, momento en el que según el propio Dr. Jose Pedroapreció que el enfermo padecía shock séptico, debiéndole haber ingresado al paciente inmediatamente en la U.C.I. y no esperar a la mañana siguiente debiendo haber administrado al enfermo antibióticos de amplio espectro, medidas estas que al ser omitidas hicieron renacer en el demandado Dr. Jose Pedrola referida negligencia por omisión -, - Aunque admitiéramos que incurrió en negligencia del Dr. Jose Pedroporque hubiera apreciado que se producía en la noche del 12 de Septiembre de 1.990 un cuadro de shock séptico y que sin embargo no ordenase su traslado a la U.C.I. hasta la mañana siguiente del día 13 de Septiembre de 1.990, para cumplir el ciclo de los requisitos exigidos para imputar responsabilidad médica debería de haber quedado claro ese "plus de actividad" que requiere la jurisprudencia en la responsabilidad médica y es que ese retraso fuera determinante en el resultado luctuoso, es decir, que por esas 10 ó 12 horas que el Dr. Jose Pedromantuvo al enfermo en urgencias antes de trasladarlo a la U.C.I. resultasen decisivas para la recuperación del enfermo. Y ese plus de exigencia que requiere la jurisprudencia, ni la Audiencia de Lérida la ha apreciado ni consta acreditado en las pruebas de autos -, - Lo que es evidente es que el enfermo falleció 30 días más tarde de su ingreso y lo hizo como consecuencia de un fallo multiorgánico, por lo que habrá que valorar si las 10 ó 12 horas de supuesto retraso, que en todo caso es un dato a incardinar también en el supuesto de error médico, circunstancia que no basta para hacer recaer la responsabilidad en un facultativo, y teniendo en cuenta que fallece 30 días más tarde tendrá que aparecer con claridad meridiana la relación entre aquellas horas de retraso, 10 ó 12, y las 720 horas, al cabo de las cuales fallece por fallo multiorgánico - y - No hay prueba que permita asegurar con certeza que aquella inicial negligencia por no decidir "traslado" - no ingreso hospitalario - fuese la consecuencia directa del fallecimiento -.

Indudablemente, no cabe pretender que al Médico se le atribuya una obligación de resultados, sino de medios, pero el problema planteado, en términos estrictos, es si, a la luz del resultado probatorio valorado en su conjunto, la actuación del Dr. Jose Pedroestuvo incursa en negligencia, lo cual, fué apreciado así en la sentencia recurrida, y dicho particular ha sido apreciado, igualmente, al resolver el recurso correspondiente al referido profesional, por consiguiente, resulta procedente proyectar al presente recurso cuanto ha quedado razonado en los precedentes fundamentos, dando todo ello por reproducido para evitar repeticiones innecesarias, lo que resulta, además, aconsejable porque en el recurso del Instituto Catalán de la Salud se viene a reiterar la argumentación contenida en el del Dr. Jose Pedro, cuya condena de pago que le fué impuesta ha de afectar, ineludiblemente, a aquel, en virtud de la aplicación de lo dispuesto en los artículos 1.902 y 1.903 del Código Civil. Así pues, las precisiones que anteceden conducen, en definitiva, a la declaración de no haber lugar al meritado recurso, y esta declaración igualatoria para ambos recursos, lleva consigo, también, a tenor del rituario artículo 1.715.3, la imposición a cada recurrente de las costas causadas en sus respectivos recursos.

Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo españolFALLAMOS

QUE DEBEMOS DECLARAR Y DECLARAMOS NO HABER LUGAR A LOS RECURSOS DE CASACION interpuestos por los Procuradores Don Isacio Calleja García y Don Francisco Velasco Muñoz-Cuellar, en representación, respectivamente, de Don Jose Pedroe Instituto Catalán de la Salud, contra la sentencia de fecha dieciocho de Enero de mil novecientos noventa, que dictó la Sección Segunda de la Iltma. Audiencia Provincial de Lérida, y condenar, como condenamos a dichas partes recurrentes, al pago de las costas causadas en sus respectivos recursos. Y líbrese a la mencionada Audiencia la certificación correspondiente, con remisión de los autos y rollo de apelación recibidos.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA pasándose al efecto las copias necesarias, lo pronunciamos, mandamos y firmamos .- R. GARCIA VARELA.- J. CORBAL FERNANDEZ.- A. BARCALA Y TRILLO- FIGUEROA.- RUBRICADOS.- PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior sentencia por el EXCMO. SR. D. Alfonso Barcala y Trillo-Figueroa, Ponente que ha sido en el trámite de los presentes autos, estando celebrando Audiencia Pública la Sala Primera del Tribunal Supremo, en el día de hoy; de lo que como Secretario de la misma, certifico.