STS, 30 de Noviembre de 1994
| Ponente | D. Arturo Fernández López |
| Número de Recurso | 293/1994 |
| Procedimiento | Recurso de casación. Unificación de doctrina |
| Fecha de Resolución | 30 de Noviembre de 1994 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a treinta de Noviembre de mil novecientos noventa y cuatro.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud del recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el Procurador D. Luis Pulgar Arroyo, en nombre y representación del SERVICIO VASCO DE LA SALUD - OSAKIDETZA-, contra la sentencia de fecha 6 de Octubre de 1.993 dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, al resolver el recurso de suplicación formulado por dicha Entidad Gestora frente a la sentencia del Juzgado de lo Social nº 1 de Bilbao, de fecha 28 de Febrero de 1.989, dictada en autos sobre Reclamación de Cantidad (Reintegro de Gastos Médicos) seguida a instancia de Dª Elisa , contra: el INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD (INSALUD), representado por el Procurador D. José Granados Weil, y el SERVICIO VASCO DE LA SALUD, hoy recurrente.
Con fecha 6 de Octubre de 1.993 la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid dictó sentencia, cuya parte dispositiva es del tenor literal siguiente: "Que debemos desestimar y desestimamos el recurso de Suplicación interpuesto por el SERVICIO VASCO DE LA SALUD, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social núm. UNO de Vizcaya, en fecha veintiocho de febrero de mil novecientos ochenta y nueve, a virtud de demanda interpuesta por Dª Elisa contra el INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD y el SERVICIO VASCO DE LA SALUD - OSAKIDETZA-, sobre reintegro de gastos, y en consecuencia, debemos confirmar y confirmamos la sentencia de instancia.".-
La sentencia de instancia dictada el 28 de Febrero de 1.989 por el Juzgado de lo Social nº 1 de Bilbao, contenía los siguientes hechos probados: "1º.- Que Dª Elisa , nacida en 1.956 se encuentra afiliada y en alta en el Régimen General de la Seguridad Social inscrito con el nº NUM000 .- 2º.- Que Dª Elisa afectada de retinosis pigmentaria con cataratas coroideas, siéndole prescrito, como tratamiento, por el oftalmólogo Dr. Juan Ignacio la enzima N.K.D.Z. tratamiento que tan sólo podía ser facilitado en el Instituto Gelmgolt de Moscú por lo que aquella obtuvo permiso de las autoridades soviéticas para desplazarse a dicha ciudad y recibir dicho tratamiento.- 3º.- Que con fecha 22-7- 1.985 la actora solicitó del INSALUD medios para recibir dicho tratamiento en la U.R.S.S. ante la imposibilidad de realizar el mismo en España, petición que no fue contestada.- 4º.- Que la demandante permaneció en Moscú desde el 14-9-85 al 29-9-85, recibiendo tratamiento en el Instituto Gelmgolt, realizando gastos por desplazamiento y permanencia, ya que la asistencia médica y farmaceútica fue gratuita, por importe de 468.834, ptas.- 5º.- Que como consecuencia del tratamiento recibido la actora no ha perdido agudeza visual habiendo ésta mejorado.- 6º.- Que con fecha 18-10-86 la actora solicitó del INSALUD el reintegro de la citada suma, petición que fue desestimada por acuerdo de fecha 2-2-87 de la Dirección Provincial del INSALUD contra la que interpuso reclamación previa que fue desestimada por acuerdo de la Dirección Provincial del Insalud de fecha 13-3-87."- La parte dispositiva de esta sentencia dice: FALLO.- "Que estimando la excepción de falta de legitimación pasiva opuesta por el INSALUD debo absolver y absuelvo al citado Instituto de la demanda. Que estimando la demanda formulada por Dª Elisa contra el Servicio Vasco de Salud y TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, debo condenar y condeno a las citadas codemandadas a que paguen a la actora la suma de 468.834, ptas.".-
El Procurador D. Luis Pulgar Arroyo, en nombre y representación del SERVICIO VASCO DE LA SALUD, preparó recurso de casación para la unificación de doctrina contra meritada sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, y, emplazadas las partes, y remitidos los autos, formalizó en tiempo y forma el trámite de interposición del presente recurso; alegando sustancialmente lo siguiente: Que la sentencia impugnada es contradictoria con la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco el 1 de Septiembre de 1.993, razonando a continuación sobre la infracción de doctrina legal y del quebranto en la unificación de doctrina y en la formación de jurisprudencia.-
Evacuado el traslado de impugnación por la representación del INSALUD; el Ministerio Fiscal emitió su preceptivo informe en el sentido de considerar PROCEDENTE el recurso. Se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 21 de Noviembre de 1.994, en que tuvo lugar.
La sentencia impugnada en el presente recurso de casación para la unificación de doctrina es la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid el 6 de Octubre de 1.993 que, desestimando el recurso de suplicación formulado por el Servicio Vasco de la Salud, confirmó la de instancia; la cual estimó la demanda deducida por el actor sobre reintegro de gastos médicos y condenó a dicho Organismo a pagarle la cantidad reclamada.
La demandante es una trabajadora afiliada y en alta en la Seguridad Social, que padece la enfermedad ocular denominada retinosis pigmentaria, para la cual -se afirma en su relato fáctico-no existe en España tratamiento médico y quirúrgico alguno y que, conociendo que era tratada con éxito en determinado Hospital de Moscú, se desplazó a dicha capital, donde recibió el pertinente tratamiento; lo que le ocasionó unos gastos, que reclama al Servicio Vasco de la Salud -Osakidetza-.
El Organismo demandado interpone el presente recurso de casación para la unificación de doctrina e invoca y aporta como contradictoria la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco de 1 de Septiembre de 1.993. De su examen se desprende que concurren las identidades previstas en el artículo 216 de la Ley de Procedimiento Laboral necesarios para viabilizar el presente recurso, pues en ésta se contempla el mismo supuesto fáctico de unos demandantes, afiliados y en alta en la Seguridad Social, que padecen la misma enfermedad de retinosis pigmentaria y que se desplazaron al mismo Centro Sanitario de Moscú, donde recibieron el correspondiente tratamiento y posteriormente solicitaron del Servicio Vasco de la Salud el reintegro de los gastos médicos ocasionados; pretensión que fué desestimada por la Sala.
El recurrente denuncia la infracción del artículo 102 de la Ley General de la Seguridad Social en relación con el artículo 18 del Decreto de 16 de Noviembre de 1.967 modificado por el posterior de 14 de Septiembre de 1.977.
La cuestión debatida consiste en síntesis en dilucidar si la circunstancia de que determinada enfermedad por sus características específicas no sea objeto de tratamiento médico-quirúrgico a través de la Seguridad Social española legitima al enfermo a solicitar de ésta los gastos ocasionados por su asistencia y tratamiento en un centro privado del extranjero; y más concretamente si en tal supuesto concurren las excepciones al principio general establecido en el artículo 102 de la Ley General de la Seguridad Social y en el artículo 18-1 del Decreto mencionado a cuyo tenor las Entidades obligadas a la asistencia sanitaria no abonarán los gastos ocasionados cuando el beneficiario utilice servicios médicos ajenos a los de la Seguridad Social, excepciones previstas en los números 3 y 4 de esta última norma, que justifican la utilización de servicios médicos ajenos a los de la Seguridad Social en dos supuestos extraordinarios: denegación injustificada de la asistencia sanitaria debida y asistencia urgente de carácter vital.
Esta Sala ya se ha pronunciado sobre un supuesto fáctico sustancialmente idéntico a través de este mismo cauce procesal en su reciente sentencia de 13 de Octubre de 1.994 en sentido opuesto al mantenido por la sentencia hoy recurrida y acorde con la tesis sustentada por la Entidad Gestora, remitiéndose a su sentencia anterior de 31 de Octubre de 1.988. Procede, por tanto, reiterar sus argumentaciones:
-
" El reintegro de los gastos ocasionados por la asistencia médica se mueve entre la exigencia que un enfermo determinado tiene, de disponer de unos medios para la curación o recuperación de la salud y, la obligación de la Seguridad Social de prestarlos, y por consiguiente de tener a disposición del beneficiario los mismos. La jurisprudencia ha contemplado normalmente el problema partiendo de las exigencias del enfermo. Sin embargo, la sentencia de 4 de junio de 1.986, cuya doctrina reitera la de 16 de febrero de 1.988, señala que la Seguridad Social, como cualquier entidad de análoga naturaleza, tiene que garantizar tanto la eficacia y la igualdad en los servicios prestados, como la necesaria estabilidad financiera del sistema. Ello supone el reconocimiento de unos límites inherentes a la asistencia debida por la Seguridad Social, aunque por su especial naturaleza estos no se precisan por no la norma como ocurre en materia referente a prestaciones dinerarias y así la sentencia de 16 de febrero de 1.988 establece que "el obtener por decisión propia una asistencia conforme a las técnicas mas avanzadas no puede razonablemente constituir el contenido de la acción protectora de un sistema caracterizado por la limitación de medios y su proyección hacia una cobertura de vocación universal ".
-
" El problema de la asistencia debida es una cuestión médica, que jurídicamente solo obliga a determinar si de hecho era exigida por el enfermo como tal, esa asistencia que la ciencia médica aconseja y si ésta fue o no prestada por la entidad obligada a ello. Pero junto a esta valoración, que parte del enfermo individualmente considerado y prescinde del marco concreto de lugar y medios en que se encuentre, cabe y es necesario contemplar una dirección inversa, partir y hacer pie en el conjunto de medios disponibles de modo concreto, real, y no indeterminado, es decir los meramente existentes para la ciencia médica y con arreglos a ellos medir la asistencia que el enfermo requiere. Este punto de vista es primordialmente social y como cuestión jurídica plantea la determinación de qué medios son los exigibles a la Entidad Gestora para que estén a disposición del beneficiario ".
-
" La tensión entre uno y otro término, el individual y el social, se encuentra ya en la Constitución pues su artículo 43 se inicia con el reconocimiento del derecho a la protección a la salud, lo que abre de modo indeterminado la espectativa a cuantos medios sean adecuados y conducentes a la conservación y recuperación de la salud, para concluir el párrafo del número segundo, con el mandato de "la ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto", con lo que al extender a "todos" el derecho, necesariamente está excluyendo aquellos medios que están fuera del ámbito especial de soberanía de la ley o, que por su propia índole emergente o limitada, como pueden ser los servicios de un excepcional facultativo, solo son accesibles a algunos, no a todos ".
-
" Esta misma tensión entre uno y otro término se encuentra en la normativa de la Seguridad Social; así el art. 98 de la Ley de Seguridad Social fija como objeta de la asistencia sanitaria los servicios médicos y farmacéuticos conducentes a conservar y restablecer la salud, sin precisar el ámbito de los mismos, mientras que el artículo 11 del Decreto 2766/67 de 16 de noviembre circunscribe las técnicas terapéuticas y diagnósticas "a todas las que se consideren precisas por los facultativos asistentes" y el propio art. 18 del mismo decreto al referirse a la denegación injustificada de la prestación debida al enfermo, deja abierta la posibilidad de que aún siendo debida a un enfermo una asistencia médica, su negativa sin embargo está justificada, es decir no este obligada la Seguridad Social a prestarla. Es pues necesario admitir que aún siendo exigidas por determinado enfermo ciertos medios, no está obligada la Seguridad Social a prestarlos ".
y e) " En este marco y con vistas al supuesto de autos, es evidente que aquellos medios que solamente son accesibles y disponibles en países más avanzados y que poseen un nivel científico y de desarrollo técnico superior y que por ello, y solo por ello, no son disponibles en España, la Seguridad Social no está obligada a prestar la asistencia médica que los incluye, por la elemental razón de que no están ni pueden estar al alcance de todos los beneficiarios de la Seguridad Social ".
La doctrina expuesta es perfectamente aplicable al caso de autos, en el que el actor recibió en España toda la asistencia sanitaria que se podía prestar para el tratamiento de la enfermedad ocular citada; por lo que, los gastos ocasionados por el tratamiento que recibió en Rusia no pueden imputarse a la Seguridad Social española, ya que evidentemente no concurren las excepciones antes aludidas de denegación injustificada de la asistencia sanitaria debida, ni asistencia urgente de carácter vital.
Por todo lo cual, de acuerdo con el informe del Ministerio Fiscal, se debe estimar el recurso ya que la sentencia impugnada quebranta la unidad de doctrina, por imperativo de lo establecido en el artículo 225,2 de la Ley de Procedimiento Laboral.
Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el SERVICIO VASCO DE LA SALUD -OSAKIDETZA-, contra la sentencia de fecha 6 de Octubre de 1.993 dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, al resolver el recurso de suplicación formulado por dicha Entidad Gestora frente a la sentencia del Juzgado de lo Social nº 1 de Bilbao, de fecha 28 de Febrero de 1.989. Casamos y anulamos dicha sentencia y resolviendo el debate planteado en suplicación, estimamos el recurso de igual clase formulado por el Servicio Vasco de la Salud y revocamos la sentencia de instancia; absolviendo en definitiva a dicho Organismo de la demanda deducida por Dª Elisa en autos sobre Reclamación de Cantidad. Sin hacer expresa condena en costas.-
Devuélvanse las actuaciones al Organo Jurisdiccional de procedencia ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Arturo Fernández López hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
