STS, 22 de Enero de 2002
| Ponente | Gonzalo Moliner Tamborero |
| ECLI | ES:TS:2000:9825 |
| Número de Recurso | 4450/2000 |
| Procedimiento | SOCIAL - 10 |
| Fecha de Resolución | 22 de Enero de 2002 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
D. BENIGNO VARELA AUTRAND. MANUEL IGLESIAS CABEROD. GONZALO MOLINER TAMBOREROD. JESUS GULLON RODRIGUEZD. LEONARDO BRIS MONTES
En la Villa de Madrid, a veintidós de Enero de dos mil dos.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala, en virtud del recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por la Procuradora Dª Mª Jesús González Diez en nombre y representación de D. Mauricio contra la sentencia de fecha 11 de octubre de 2000, dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, en recurso de suplicación nº 710/97, interpuesto contra la sentencia de fecha 23 de diciembre de 1996 dictada por el Juzgado de lo Social nº 1 de Vigo, en autos nº 770/96, seguidos a instancias de D. Mauricio contra INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA y SERVICIO GALEGO DE SAUDE sobre reintegro gastos.
Ha comparecido en concepto de recurrido el INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA representado por el Procurador D. Fernando Ruiz de Velasco y Martínez de Ercilla y SERVICIO GALLEGO DE SALUD representado por el Procurador D. Argimiro Vázquez Guillen.
Con fecha 23 de diciembre de 1996 el Juzgado de lo Social nº 1 de Vigo dictó sentencia en la que se declararon probados los siguientes hechos: 1º) El demandante D. Mauricio mayor de edad y con DNI número NUM000 , figura afiliado a la Seguridad Social con el número NUM001 , estando en situación de alta. 2º) Con fecha 29-3-94 el actor ingresó en el centro psiquíatrico San José por padecer acceso maníaco, ingreso que duró hasta el día 31-12-94, devengando gastos por estancia medicofarmaceúticos por importe de 1.656.000 pesetas en el período comprendido entre el 1 de julio y el 31 de diciembre de 1994. 3º) El actor comunicó el día 12-4-94 a la Entidad Gestora, en ese momento el Instituto Social de la Marina, el ingreso efectuado, cuya necesidad fue diagnosticada por los servicios médicos de la citada Entidad el día 29-3-94. No se solicitó a dicha Gestora autorización para el ingreso. 4º) En fecha 25-6-96 el actor solicitó de los demandados en reintegro de los gastos producidos, que le fue denegado por silencio administrativo y, presentadas reclamaciones previas el 4-9-96, le fueron desestimadas de igual forma, presentando demanda el día 18-11-96".
En dicha sentencia aparece la siguiente parte dispositiva: "Que desestimando la demanda interpuesta por D. Mauricio contra el Instituto Social de la Marina y el Servicio Galego de Saúde, debo absolver y absuelvo a dichos demandados de las pretensiones contra ellos deducidas".
La citada sentencia fue recurrida en suplicación por dicho actor ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, la cual dictó sentencia en fecha 11 de octubre de 2000, en la que consta el siguiente fallo: "Que desestimando el recurso de suplicación interpuesto por D. Mauricio , contra la sentencia del Juzgado de lo Social núm. 1 de Vigo, de fecha 23 de diciembre de 1996, dictada en autos seguidos a instancia del recurrente frente al ISM y SERGAS, debemos confirmar y confirmamos la resolución recurrida."
Por la representación de D. Mauricio se formalizó el presente recurso de casación para la unificación de doctrina que tuvo entrada en el Registro General de este Tribunal el día 7 de diciembre de 2000, y en el que se denuncia contradicción entre la sentencia recurrida y la dictada el 23 de mayo de 2000 por esta Sala de lo Social del Tribunal Supremo (Rec.- 2181/99).
Por providencia de esta Sala de fecha 19 de julio de 2001 se admitió a trámite el presente recurso, dándose traslado del escrito de interposición y de los autos a la representación procesal de la parte demandada para que formalice su impugnación en el plazo de diez días.
Evacuado el traslado de impugnación por el Ministerio Fiscal se emitió informe en el sentido de considerar el recurso improcedente, e instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 15 de enero de 2002.
1.- El presente recurso de casación para la unificación de doctrina lo ha interpuesto el demandante original en las presentes actuaciones contra la STSJ de Galicia de 11 de octubre de 2000 (Rec.-710/97). Dicha sentencia desestimó su pretensión de reintegro de los gastos médicos sufridos por él con ocasión de su internamiento en un Centro Psiquiátrico privado por el período de 1 de julio a 31 de diciembre de 1994 e importe de 1656.000 ptas, tomando en consideración los siguientes condicionantes fácticos: a) El actor ingresó en el Centro Psiquiátrico San Jorge de Pontevedra el 29 de marzo de 1994, como consecuencia de un acceso maníaco, siendo diagnosticado su ingreso por los servicios médicos del Instituto Social de la Marina; b) El ingreso se produjo sin solicitar la autorización previa a dicho Organismo, al que sólo le comunicó dicho ingreso el 12 de abril de 1994, en fecha posterior al ingreso; y c) No consta que el SERGAS fuera demandado ni condenado antes de que el demandante saliera de aquel establecimiento psiquiátrico, por períodos anteriores de asistencia.
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- Como sentencia de contraste para fundar el presente recurso cita y aporta el recurrente la sentencia dictada por esta Sala en 23 de mayo de 2000 (Rec.-2181/99) en la cual se dio lugar al reintegro de gastos por internamiento psiquiátrico también reclamado por otro paciente que había ingresado en un centro privado sin la previa autorización del Instituto Social de la Marina. En dicha sentencia se reconoció el indicado reintegro al demandante sobre las siguientes consideraciones: a) El allí demandante reclamaba un período (en concreto de 1-7-95 a 30-11-1995) muy posterior a su ingreso real en 1993, y después de que la Entidad Gestora ya había reintegrado al mismo demandante períodos anteriores como consecuencia de reclamaciones judiciales; b) En tales circunstancias la sentencia consideró que cuando la Entidad Gestora de la prestación de asistencia sanitaria ha tenido conocimiento de la estancia de un paciente en un establecimiento privado, ha sido condenado a pagar facturas correspondientes a períodos anteriores al reclamado y las ha abonado sin recurrir aquellas sentencias, esta actitud subsana la omisión de la previa autorización inicial exigida por los arts 18.1 y 3 del Real Decreto 2766/67.
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- Como puede apreciarse, las dos situaciones contempladas por una y otra sentencia son completamente diferentes como ha señalado el Ministerio Fiscal, lo que hace que las dos sentencias comparadas no puedan considerarse contradictorias.
En efecto, la sentencia recurrida contempla el supuesto concreto de una reclamación de reintegro de gastos médicos efectuada por un paciente que ingresó en un Centro Psiquiátrico privado sin solicitar la previa autorización del Instituto Social de la Marina y que después reclama el abono de aquellos gastos, sin más antecedentes; a cuya situación le aplica las previsiones contempladas en los arts. 18 y 19 del Decreto 2766/1967 de 16 de noviembre, aun vigentes en el momento del ingreso (dada que su derogación y sustitución por las actualmente vigentes sólo se produjo en virtud de lo dispuesto en la Disposición Derogatoria Unica 1º del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero). Según cuyas previsiones el reintegro de gastos derivados de asistencia médica prestada por servicios ajenos a los de la Seguridad Social sólo procede en los supuestos de "urgencia vital" y en los de "denegación de asistencia" en el resto de los supuestos, por lo que, dado que el supuesto enjuiciado no contempla una situación de urgencia vital, la reclamación de reintegro no la estimó viable la sentencia por entender que no se cumplían en el caso las exigencias del precepto reiteradamente concretadas por resoluciones de esta Sala - STS de 12 de diciembre de 1991, 15-1-1992, 31-5-1995, 30-4-1997 o 13-10-1999 (Rec.-3988/98) entre otras muchas anteriores en el mismo sentido -. Esta doctrina reiterada, resumida por la sentencia de esta Sala de 13 de octubre de 1999 que se ha citado, y aplicada precisamente a un supuesto de internamiento psiquiátrico que generó una reclamación posterior también contra el SERGAS, y por lo tanto en un supuesto similar al que contempló la sentencia recurrido, vino a decir entre otras cosas los siguiente: a) Que "el número 3 del art. 18 exige que el beneficiario presente una solicitud de asistencia y se produzca una negativa injustificada a prestarla por parte de la gestora. Aquél debe, pues, necesariamente, dirigirse a la Entidad Gestora como prescribe el número 2 del art. 18, para que ésta se pronuncie sobre la procedencia del internamiento, acordando o denegando el mismo y determinando en su caso, el establecimiento de la red hospitalaria nacional e el que ha de llevarse a efecto"; b) Que "a tal fin no es suficiente la indicación o prescripción del facultativo del propio Ente Gestor que atiende al paciente, pues aquélla constituye una mera propuesta no vinculante para la Seguridad Social. Son los órganos de gobierno de la Entidad Gestora los que tienen que ordenar que se siga el tratamiento en otro centro público si es posible, o reconocer que carece de medios para seguir prestándolo"; y c) Que "sólo ante una negativa injustificada o una falta de respuesta por parte de dichos órganos podrá el beneficiario acudir a la medicina no oficial, debiendo entonces comunicarlo a aquéllos en el plazo de quince días naturales siguientes al internamiento". Contempla, pues, la sentencia un supuesto de demanda de reintegro de gastos médicos en el que se habían incumplido por el beneficiario todas las exigencias legales para que aquella reclamación prosperara, sin que por parte de la Entidad Gestora pueda apreciarse ninguna actuación anómala.
La sentencia de contraste contempla, por el contrario una situación distinta, pues, aun partiendo de una realidad semejante, en la que también el actor había incumplido todas aquellas exigencias, sin embargo, existe un añadido fundamental que es el determinante de la diferente solución adoptada. Dicha sentencia, al igual que otras muchas dictadas antes y después, contempla una situación especial, cual es la de que, al incumplimiento del actor se añade una negligencia grave de la Entidad Gestora en el cumplimiento de sus obligaciones, cual es la de que, conocedora del internamiento del beneficiario y después de haber sido condenada al pago de diversos períodos de estancia en un establecimiento privado y de haber incluso pagado, se inhibe completamente de su deber de prestarle asistencia en un establecimiento público o concertado, facilitando con esa actitud pasiva que sigan generándose los gastos que aquel reclamaba. La Sala ha considerado que esta pasividad de la Entidad Gestora tenía gravedad suficiente como para enervar y subsanar aquella falta inicial de autorización, o, lo que es igual, calificando dicha pasividad como una autorización tácita. Solución a tal específica situación recogida no solo en la sentencia de contraste sino también en las SSTS 29-3-2000 (Rec.- 2130/99), 13-11-2000 (Rec.-2129/1999), 12-3-2001 (Rec.- 1458/2000), 11-6-2001 (Rec.- 280/200) o 22-6-2001 (Rec.-3422/00), entre otras, en todas las cuales se ha hecho expresa referencia a la doctrina general de la Sala para mantenerla, y a la excepción que suponía la nueva conclusión a la que se llegaba en tales especiales casos.
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- En conclusión, la sentencia recurrida al contemplar una reclamación de reintegro derivada de un supuesto de ingreso en establecimiento privado sin previa solicitud ni autorización de la Entidad Gestora, no puede considerarse contradictoria con la sentencia de contraste que resolvió una situación especial en el que a aquella misma actitud incumplidora del demandante se añadió la actitud pasiva de la Entidad Gestora que, conocedora de aquel internamiento e incluso después de pagar algún período de estancia, acepta con total pasividad que tal anómala situación se perpetúe, sin hacer nada por su parte para evitarla. Siendo esta actitud pasiva, que en el supuesto de autos no se dio, la determinante de la específica resolución allí adoptada.
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- Dicha conclusión es la que procede mantener aunque en los autos se hayan aportado copias de dos sentencias de sendos Juzgados de lo Social que condenaron al SERGAS al abono de los gastos psiquiátricos del mismo demandante por los meses que mediaron entre el 29 de marzo y el 9 de julio de 1994, y ello por las siguientes razones: a) En primer lugar de dichas sentencias no se hace mención alguna en los hechos probados de las sentencias de instancia ni de suplicación, lo que desde la perspectiva de la casación unificadora hace que su existencia no deba de ser valorada a ningún efecto; lo que hace que el punto de partida para resolver esta cuestión sea distinto del de la sentencia de contraste en la que en su hecho probado 5º se afirmó expresamente "que por los distintos Juzgados de lo Social de esta Ciudad se ha dictado sentencia, reconociendo el derecho del actor a percibir determinadas cantidades por períodos anteriores......; b) En cualquier caso, aunque dichas sentencias existieran, y así se admite a los efectos que aquí contemplamos, se trata de resoluciones dictadas todas ellas con posterioridad al año 1994, o sea, en momento posterior a aquel en el que el SERGAS hubiera podido rectificar su actitud pasiva, a diferencia de lo que ocurre con la sentencia de contraste en que se parte de unos ingresos y condenas hechos en años anteriores. Todo ello hace que la pasividad del SERGAS en la atención a los allí demandantes, después de varias condenas previas, que constituyó el motivo por el que fue condenado en la sentencia de contraste, no pueda ser tenida en cuenta a la hora de resolver la demanda que dio origen a las presentes actuaciones.
La falta de contradicción entre ambas sentencias conduce a declarar la inadecuada admisión a trámite del presente recurso, de conformidad con lo solicitado por el Ministerio Fiscal, lo que en el presente momento procesal lleva a la desestimación del mismo, con todas sus consecuencias; sin que proceda imponer las costas al recurrente por gozar del beneficio de justicia gratuita - art. 223 LPL -.
Desestimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por D. Mauricio contra la sentencia de fecha 11 de octubre de 2000, dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, en recurso de suplicación nº 710/97, interpuesto contra la sentencia de fecha 23 de diciembre de 1996 dictada por el Juzgado de lo Social nº 1 de Vigo, en autos nº 770/96, seguidos a instancias de D. Mauricio contra INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA y SERVICIO GALEGO DE SAUDE sobre reintegro gastos. Confirmamos la sentencia recurrida en todos sus pronunciamientos. Sin costas.
Devuélvanse las actuaciones al Organo Jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Gonzalo Moliner Tamborero hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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