STS, 27 de Febrero de 2007
| Ponente | JUAN FRANCISCO GARCIA SANCHEZ |
| ECLI | ES:TS:2007:2192 |
| Número de Recurso | 5179/2005 |
| Procedimiento | SOCIAL |
| Fecha de Resolución | 27 de Febrero de 2007 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a veintisiete de Febrero de dos mil siete.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud del recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el INSTITUTO MARILEÑO DE SALUD defendido por la Letrada Sra. Trancón Pascual, contra la Sentencia dictada el día 26 de Julio de 2005 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid en el Recurso de suplicación 249/05, que a su vez había sido ejercitado frente a la Sentencia que con fecha 10 de Septiembre de 2004 pronunció el Juzgado de lo Social número 35 de Madrid en el Proceso 561/04, que se siguió sobre reintegro de gastos médicos, a instancia de DON Juan Francisco y otra contra el mencionado recurrente.
Ha comparecido ante esta Sala en concepto de recurrido, DON Juan Francisco e María Angeles representado y defendido por el Letrado Sr. Montoya Villaroya.
Es Magistrado Ponente el Excmo. Sr. D. JUAN FRANCISCO GARCÍA SÁNCHEZ
El 26 de Julio de 2005 la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid dictó sentencia, en virtud del recurso de suplicación interpuesto contra la sentencia del Juzgado de lo Social nº 35 de Madrid, en los autos nº 561/04, seguidos a instancia de DON Juan Francisco y otra, contra el INSTITUTO MADRILEÑO DE SALUD sobre reintegro de gastos médicos. La parte dispositiva de la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid es del tenor literal siguiente: " Que debemos estimar y estimamos el recurso de suplicación interpuesto por D. Juan Francisco y Dña. María Angeles, representados por el Letrado D. Álvaro Jiménez Cid, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº Treinta y cinco de los de Madrid, de fecha diez de Septiembre de dos mil cuatro, en autos nº 561/04, en virtud de demanda formulada por
D. Juan Francisco y Dña. María Angeles, contra el Instituto Madrileñó de la Salud (IMSALUD), en materia de Reintegro de Gastos Médicos, y, en consecuencia, revocamos la Sentencia de instancia y estimando la demanda condenamos al demandado a pagar a la parte actora (7.138,75 + 1.287,44) Euros. Total: 8.426,19 Euros. "
La sentencia de instancia, de 10 de septiembre de 2004, dictada por el Juzgado de lo Social nº 35 de Madrid, contenía los siguientes hechos probados: "1º.- Que D. Juan Francisco, figura afiliado al Régimen General de la S. Social con nº de afiliación NUM000, figurando como beneficiaria su esposa María Angeles . ...2º.- Dª. María Angeles padece Diabetes del tipo Mellitus I desde el año 1995 de la que viene siendo asistida médicamente por la Dra. Almudena en el Hospital Universitario La Paz. A instancia de dicha doctora, le fue recomendada a la esposa del demandante una nueva terapia consistente en la implantación de una bomba de infusión continua de insulina, susceptible de conseguir efectivamente una aminoración de los riesgos mediante el control automático de los niveles glucémicos, lo que sin duda conllevaría una mejora ostensible de su estado psíquico y de su calidad de vida, advirtiéndole que la nueva terapia no la dispensaba todavía la Seguridad Social por lo que tendría que recurrir a su adquisición y a la de los materiales fungibles necesarios con sus propios medios. ...3º.- Que Dª. María Angeles adquirió la bomba de infusión y accesorios fungibles en la sociedad IGARMED S.L. que le fue aplicada el 16.05.03. ...4º.-Que los gastos médicos que ello ha originado ascienden a 7138,75 euros. ...5º.- Que fue presentada petición de reintegro el 30.12.03 y denegada el 08.03.04 en relación a los gastos médicos solicitados por importe de 7138,75 euros. Se presentó reclamación previa el 05.04.04 y desestimada por resolución de 29.04.04. ...6º.-Que la actora ha experimentado una notable mejoría en relación a su estado de salud y calidad de vida a raíz de la aplicación y tratamiento con la bomba de insulina espaciándose los controles médicos. ...7º.- Que en la vista oral amplía su reclamación a 1287,44 euros con motivo de la adquisición de material fungible en relación con dicha bomba (doc. 1.2. de su ramo de prueba). ...8º.- Es de significar que en el BOE de 19 de marzo fue
publicada la Orden SCO/710/04 de 12 de marzo, autorizando la financiación con fondos públicos de bombas portátiles de infusión subcutánea continua de insulina, si bien con efectos desde seis meses después de dicha fecha de publicación y con validez hasta la fecha de entrada en vigor de la norma reglamentaria por la que el gobierno desarrolle la cartera de servicios a que se refiere la Sección 2ª del capítulo I de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud. Igualmente por Instrucción del IM Salud de
12.02.04 y efectos 01.02.04, las bombas de insulina y el material fungible necesario se incorpora a la cartera de servicios de todos los centros hospitalarios del citado Instituto."
El fallo de dicha sentencia es del tenor literal siguiente: "Que desestimando como desestimo la demanda formulada por Dª. María Angeles y D. Juan Francisco contra INSTITUTO MADRILEÑO DE LA SALUD (IMSALUD) sobre reintegro de gastos médicos, debo absolver y absuelvo al organismo demandado con confirmación de la resolución impugnada."
La Letrada Sra. Trancón Pascual, mediante escrito de 5 de diciembre de 2005, formuló recurso de casación para la unificación de doctrina, en el que: PRIMERO.- Se alega como sentencia contradictoria con la recurrida la dictada por la Sala de lo Social con sede en Valladolid del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León de fecha 30 de junio de 2003 SEGUNDO.- Se alega la infracción de los artículos 2-2 b) y 3 y Anexos I y II del R-D 9/96 de 15-1 .
Por providencia de esta Sala de 10 de enero de 2006 se tuvo por personado al recurrente y por interpuesto el presente recurso de casación para la unificación de doctrina.
Evacuado el traslado de impugnación, el Ministerio Fiscal emitió informe en el sentido de considerar el recurso PROCEDENTE, e instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para la votación y fallo el día 22 de febrero de 2007, en cuya fecha tuvo lugar.
La cuestión debatida en el presente recurso de casación para la unificación de doctrina estriba en si la Seguridad Social está o no obligada a financiar los gastos originados por la adquisición de una bomba de infusión de insulina y del material fungible que se consideró absolutamente necesario adquirir por el Hospital Universitario "La Paz" para tratamiento de una paciente, esposa de un beneficiario de la Seguridad Social, adquisición que se llevó a cabo por el asegurado, que reclamó el reintegro con fecha 30 de Diciembre de 2003. El Juzgado de lo Social desestimó la demanda, pero su decisión fue revocada por la Sentencia dictada el día 26 de Julio de 2005 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid . Contra ella ha interpuesto el Instituto Madrileño de Salud (IMSALUD) el presente recurso de casación para la unificación de doctrina, aportando para el contraste la Sentencia dictada el día 30 de Junio de 2003 por la homónima Sala de Castilla y León con sede en Valladolid.
A efectos de concurrencia del requisito de contradicción exigido en el artículo 217 de la Ley de Procedimiento Laboral (LPL), en la referencial constaba que la allí actora desde el 1990 estaba afectada de diabetes, tratada con insulina, siendo ingresada varias veces en los años sucesivos por los trastornos que sufría, el último de ellos en 1998, ante las continuas descompensaciones que sufría, por el servicio de endocrinología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid aconsejó la terapia intensiva continuada con bomba de infusión de insulina, que la demandante ha utilizado con un control aceptable; la adquisición del equipo de infusión y el material fungible del aparato, para un periodo anual ascendieron a 4177,34 Euros y 2404,05 Euros; la Junta de Castilla-León lo ha subvencionado con 2404,05 Euros, solicitando el reintegro de la diferencia, lo que fue desestimado por Resolución de 15-7-2002, presentando demanda el 30-7-2002 que fue estimada parcialmente; recurrida en suplicación por sentencia de 30-6-2003 se estimó el recurso de la Junta de Castilla- León desestimando la demanda, ya que sin cuestionar la necesidad del tratamiento, prescrito por los médicos del sistema médico de la salud, ni su efectividad clínica al fracasar las técnicas convencionales, el mismo no estaba incluido en el ámbito de las prestaciones del Real Decreto (R.D). 63/95, al tratarse de un accesorio o efecto de la prestación farmacéutica, no rigiendo el principio de cobertura íntegra, no comprendido en el artículo 2-2.b R-D 9/96, al tratarse de un utensilio destinado a la aplicación de medicamento, señalando el artículo 3 de aquel que solo serán financiados con cargo a la Seguridad Social los efectos y accesorios citados en el artículo anterior e incluidos en los anexos I y II del este Real-Decreto destinado a pacientes no hospitalizados, no incluyéndose dicho utensilio dentro de tales anexos.
Existe la contradicción alegada, pues ante hechos, fundamentos y pretensiones sustancialmente iguales se llega a fallos distintos: el objeto del proceso en ambos casos es idéntico, siendo, en cambio, los fallos de diferente signo.
Por el IMSALUD se denuncian como infringidos los artículos 2-2 b) y 3 y Anexos I y II del R-D 9/96 de 15-1 y la jurisprudencia de esta Sala que entiende que en el ámbito de la prestación farmacéutica no rige el principio de cobertura íntegra Sentencia de 26-5-94 (R-1937/93 ).
La doctrina en la materia ya ha sido unificada por nuestra Sentencia de 5 de Junio de 2006 (rec.1447/05 ), y, tal como se razona en su cuarto fundamento, el recurso debe estimarse de acuerdo con el dictamen del Ministerio Fiscal por lo siguiente: A) El artículo 98 del Decreto 2065/74, de 30 de mayo por el que se aprueba el T.R.L.G.S.S. dispone que la asistencia sanitaria del Régimen General de la Seguridad Social tiene por objeto la prestación de los servicios médicos y farmacéuticos conducentes a conservar o restablecer la salud de los beneficiarios de dicho Régimen, así como su aptitud para el trabajo, y el artículo 108 de la misma Ley, referido a otras prestaciones sanitarias, enumera, con criterios distintos, la concesión de las prótesis quirúrgicas fijas y las ortopédicas permanentes o temporales, los vehículos para inválidos, las prótesis dentarias y las prótesis especiales; se establece por tanto una distinción entre prestaciones principales, que son las médicas y farmacéuticas, y otras prestaciones destinadas a completar o complementar las anteriores; las dos primeras, como se recoge en nuestra sentencia de 26-5-94 (R-1937/93 ) se rigen por el principio de cobertura íntegra, con las limitaciones y exclusiones establecidas en la Ley; así resulta del artículo 103 LGSS y la regla de libertad de prescripción farmacéutica del artículo 105.1 en conexión con el artículo 106 LGSS ; ahora bien, como se añadía en dicha sentencia, si bien el principio de cobertura íntegra no ha sido eliminado en el ordenamiento sanitario, si se ha limitado, por razones de economía de la salud a través de su regulación.- B) De acuerdo con lo anterior, no siendo la bomba de insulina una prestación farmacéutica sino un accesorio de la misma, no rige respecto a ella el principio de cobertura íntegra; hay que estar por tanto a lo que dispongan las normas reglamentarias en cuanto a su financiación, en concreto a lo dispuesto en el RD 9/96 de 15 de enero que actualizó la normativa anterior, regulada por la Orden de 16-10-1979, sobre los efectos y accesorios de la prestación farmacéutica de la Seguridad Social, y que tenia por objeto, de acuerdo con su artículo primero, regular la financiación de los efectos y accesorios, con cargo a los fondos de la Seguridad Social o fondos estatales afectos a la sanidad, dentro del sistema de salud prescrito y suministrado a pacientes no hospitalizados, que tengan derecho a ello; pues bien ni en artículo 2 de dicho R-Decreto que define los productos sanitarios que tiene el carácter de efectos y accesorios, ni en sus Anexos I y II, esta comprendido entre los que describe la bomba de insulina y material fungible; es cierto que, por Orden de 12-3- 2004 (BOE19-3), se autoriza la financiación de determinados efectos y accesorios con fondos públicos a pacientes no hospitalizados, como la actora, entre ellos la bomba de insulina, pero la norma no entró en vigor hasta seis meses después de la fecha de su publicación en el BOE, razón por la cual no es de aplicación a los gastos reclamados originados en fecha anterior, cuando no estaba prevista dicha financiación.- Con ello no existe infracción del artículo 43 CE, que proclama el derecho a la protección de la salud y de las prestaciones que a él corresponden, ni no aplicación del artículo 1 del R-D 63/95, que dispone que el Sistema Nacional de Salud facilitará la atención y asistencia sanitaria a toda la población, conforme a lo establecido en la Ley 14/86 de 15-4, General de Sanidad,pues estas, como se decía en nuestra sentencia 23-2-93 (R-1271/92 ), son solo aquellos que la Ley regula, según previene el artículo 41 CE ; la asistencia social a que se refiere el artículo 36 de LGSS de 1974 prevista en la Ley está condicionada a que se den los supuestos y disponibilidades que la misma previene; como se recuerda en nuestra sentencia de 26-5-94 (R-1937/93 ), el principio de cobertura íntegra no rige para otras prestaciones que complementan las médicas y farmacéuticas, en donde la responsabilidad de la Seguridad Social solo alcanza a lo expresamente indicado en Leyes y Reglamentos.
El mismo criterio, que no existe razón alguna para alterar, habremos de seguir en esta ocasión, no sólo por elementales razones de seguridad jurídica y de igualdad en la aplicación de la ley (arts. 9º.3 y 14 de la Constitución española), sino también por resultar ello acorde con el espíritu y finalidad del recurso de casación para la unificación de doctrina.
Todo ello pone de manifiesto que procede estimar el recurso y resolver conforme a la ortodoxia doctrinal el debate planteado en suplicación (art. 226.2 LPL ), a cuyo efecto habremos de desestimar el recurso de esta última clase para confirmar la decisión del Juzgado. Sin costas, a tenor del art. 233.1 del propio Texto procesal.
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina, interpuesto por el INSTITUTO MARILEÑO DE SALUD contra la Sentencia dictada el día 26 de Julio de 2005 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid en el Recurso de suplicación 249/05, que a su vez había sido ejercitado frente a la Sentencia que con fecha 10 de Septiembre de 2004 pronunció el Juzgado de lo Social número 35 de Madrid en el Proceso 561/04, que se siguió sobre reintegro de gastos médicos, a instancia de DON Juan Francisco y otra contra el mencionado recurrente. Casamos la Sentencia recurrida, anulando sus pronunciamientos, y resolvemos el debate planteado en suplicación en el sentido de desestimar el recurso de esta última clase, por lo que confirmamos la Sentencia del Juzgado. Sin costas en ninguno de ambos recursos.
Devuélvanse las actuaciones al Organo Jurisdiccional correspondiente,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Juan Francisco García Sánchez hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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