STS, 21 de Marzo de 2002
| ECLI | ES:TS:2000:10037 |
| Procedimiento | Dª. MILAGROS CALVO IBARLUCEA |
| Fecha de Resolución | 21 de Marzo de 2002 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a veintiuno de Marzo de dos mil dos.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala, en virtud del recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el Letrado D. Juan Carlos Lasa Salamero en nombre y representación de D. Daniel contra la sentencia de fecha 7 de Junio de 2001, dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Navarra, en recurso de suplicación nº 196/2001, interpuesto contra la sentencia de fecha 22 de Marzo de 2001 , dictada por el Juzgado de lo Social nº 1 de Navarra, en autos nº 50/2001, seguidos a instancia de D. Daniel contra SERVICIO NAVARRO DE SALUD-OSASUNBIDEA sobre REINTEGRO DE GASTOS POR ASISTENCIA SANITARIA.
Con fecha 22 de marzo de 2001 el Juzgado de lo Social nº 1 de Navarra dictó sentencia en la que se declararon probados los siguientes hechos: "1º) El demandante, D. Daniel , afiliado al sistema de la Seguridad Social con el nº 31/10018974, sufrió una caída cuando se encontraba de vacaciones en las cercanías de Iquique (Chile) practicando la actividad deportiva de parapente, a resultas de un fuerte golpe de viento, caída que se produjo a gran altura. Tras un dificultoso rescate que duró seis horas el actor fue trasladado al centro sanitario DIRECCION000 de Galdames de Iquique donde fue diagnosticado de fractura abierta de pierna derecha, fractura aplastamiento y estallido de L5 y contusiones múltiples, apreciándose neurológicamente compromiso motor a nivel S1, que se expresa por paresia de peroneos y extensores dorsal del pie izquierdo, demostrando el TAC imágenes de ocupación de canal en un 50%. 2º) En dicho centro sanitario se le realizaron dos aseos quirúrgicos de la extremidad inferior derecha, con 24 horas de diferencia, observándose pérdida de piel, exposición ósea, músculo desvitalizado, con abundante material arenoso y piedrecilla, instalándose fijador externo logrando buena estabilidad. Evolucionó en buenas condiciones si bien presentó paresia franca de extensores del pie izquierdo, efectuándose el 11 de marzo de 2000 traslado a Santiago de Chile para tratamiento de su lesión de la columna en Mutual de seguridad, centro asistencial privado que contaba con servicio de neurocirugía, no así el centro DIRECCION000 de Iquique y que al parecer fue elegido por la Compañía de seguros. Dadas las condiciones generales del actor y la gravedad del cuadro clínico, el traslado a Santiago de Chile fue una decisión muy discutida en el Servicio de Traumatología del DIRECCION000 por los peligros que implicaba movilizar un paciente con inestabilidad de columna, descartándose de modo absoluto la posibilidad de traslado fuera del país por esa razón. 3º) Al ingreso en el centro Mutual de Seguridad de Santiago de Chile se efectuó un aseo quirúrgico de pierna derecha, comprobándose una gran herida en cara anterior del tercio distal de la pierna, parcialmente suturada, otra herida quirúrgica de descarga de localización posteromedial y una lesión de tendón tibial anterior saturada. Se efectuó el retiro del tutor externo, osteosíntesis mínima de rasgos de fractura próxima al intermedio y fijación externo modular incluyendo tobillo. El 13 de marzo de 2000 fue intervenido quirúrgicamente de la fractura de L5, realizándose una laminectomía completa de L5, constatándose una rotura dorsal de la duramadre, efectuándose la reparación de la dura, descompresión de la raíz L5 izquierda y estabilización mediante USS desde L4 a S1. Ese mismo día se efectuó un nuevo aseo quirúrgico en la pierna derecha, un colgajo de soleo y colocación de injerto dermoepidérmicos. D. Daniel evolucionó con pérdida de líquido cefalo raquídeo, por lo que con fecha 17 de marzo de 2000 se resuturó la dura y se efectuó un parche con BERIPLAS, evolucionado satisfactoriamente de las lesiones de pierna y de columna lumbar, si bien el 21 de marzo de 2000 presentó un cuadro abdominal agudo en el que estableció el diagnóstico de colecistitis aguda postraumática, practicándose esa misma fecha una colecistectomía encontrándose una vesícula aliatiásica con paredes necróticas. El cuadro abdominal evolucionó sin incidentes y encontrándose ya el paciente en condiciones de viajar, fue trasladado a España por vía aérea el 2 de abril de 2000. 4º) El 3 de abril de 2000 el actor ingresó en el servicio de neurocirugía del Hospital de Navarra siendo trasladado posteriormente al servicio de traumatología y cirugía ortopédica para intervención de tibia para remodelación. En dicho servicio permaneció ingresado hasta el día 6 de mayo de 2000, tras practicarse el 17 de abril de 2000 bajo anestesia general retirada del fijador y remodelándose la fractura con fijador externo tipo Orthofix. Tras el alta médica, el 17 de octubre de 2000 fue nuevamente intervenido bajo anestesia general para realizarle trasposición de músculo tibial posterior a dorso de pie izquierdo y prolongación tibial de extremidad inferior derecha, causando alta hospitalaria el 26 de octubre de 2000, siguiendo revisiones. 5º) El tratamiento médico que recibió el demandante en el centro médico Mutual de Santiago de Chile es el mismo tratamiento que hubiera recibido en España, en los servicios de la Seguridad Social Española, sin que se le practicase ningún tratamiento más avanzado o novedoso. Desde el primero momento era urgente el tratamiento en un centro hospitalario especializado dotado con servicio de Neurocirugía por el riesgo cierto de afectación medular y/o radicular irreversible por la fractura vertebral inestable de L5 y la necesidad de intervenir quirúrgicamente para practicar descompresión de raíz L5, como ulteriormente se realizó con reparación de duramadre y estabilización de tramo OL4-S1 mediante USS. 6º) No consta que el traslado del demandante desde el centro DIRECCION000 de Iquique al centro sanitario Mutual en Santiago hubiese sido decidido por el actor o que éste hubiera intervenido en alguna forma en dicha decisión. 7º) El actor formuló el 14 de junio de 2000 ante el Servicio Navarro de Salud solicitud de reintegro de gastos médicos en cuantía de 5.390.670,- Ptas. correspondientes a los por él desembolsados en razón a la totalidad de la asistencia sanitaria recibida en Chile, que no pudo ser imputada a los seguros privados de los que era titular, desestimando el Servicio Navarro de Salud esta petición mediante resolución 55/00 de 11 de Septiembre, e interpuesta frente a la misma reclamación previa, fue rechazada por resolución 1627/00 de 27 de noviembre, que obra en autos (folios 5 a 10 ambos inclusive) dándose por reproducido su contenido en su integridad."
En dicha sentencia aparece la siguiente parte dispositiva: "Que estimando la demanda de reclamación de cantidad por reintegro de gastos por asistencia sanitaria urgente de carácter vital en el extranjero formulada por D. Daniel contra el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, debo condenar y condeno al demandado a abonar al actor la cantidad de 5.390.670 ptas. en concepto de reintegro de gastos de asistencia sanitaria recibida."
La citada sentencia fue recurrida en suplicación por el asesor jurídico-letrado del Gobierno de Navarra actuando en nombre y representación del Servicio Navarro de Salud ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Navarra, la cual dictó sentencia en fecha 7 de junio de 2001, en la que consta el siguiente fallo: "Que procede estimar y estimamos el recurso de Suplicación interpuesto por la representación procesal del SERVICIO NAVARRO DE SALUD-OSASUNBIDEA contra la sentencia del Juzgado de lo Social nº Uno de los de Navarra de 22 de Marzo de 2001 y que en su virtud procede desestimar la demanda de reintegro de gastos presentada por la representación procesal de DON Daniel , por gastos médicos devengados en el extranjero."
Por D. Daniel se formalizó el presente recurso de casación para la unificación de doctrina que tuvo entrada en el Registro General de este Tribunal el 11 de septiembre de 2001, en el que se denuncia infracción legal por no aplicación indebida e interpretación errónea del Artículo 5.3 del R.D. 63/1995 de 20 de enero, en relación con el Art. 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social de 1974 y de la jurisprudencia existente sobre la materia explicitada en las sentencias del Tribunal Supremo de 3 de junio de 1975 AR.2691) dictada en interés de ley y de 4 de abril de 2000 dictada en unificación de doctrina.
Por providencia de esta Sala de fecha 17 de Septiembre de 2001 se admitió a trámite el presente recurso, dándose traslado del escrito de interposición y de los autos a la representación procesal de la parte demandada para que formalicen su impugnación en el plazo de diez días.
Evacuado el traslado de impugnación, por el Ministerio Fiscal se emitió informe en el sentido de considerar el recurso procedente. Instruida la Excma. Sra. Magistrado Ponente se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 11 de Marzo de 2002.
El demandante solicitó reintegro de la asistencia sanitaria recibida en Chile a raíz de una caída que sufrió en las proximidades de Iquique cuando practicaba el deporte de parapente, asistencia que se tradujo en la primera atención recibida en dicha localidad consistente en dos aseos quirúrgicos de la extremidad derecha, con veinticuatro horas de diferencia, se le instala fijador externo con buena estabilidad y evoluciona en buenas condiciones hasta que presentó paresia franca de extensores del pie izquierdo, momento en que se decide su traslado a Santiago de Chile para tratar su lesión de columna ya que se había diagnosticado fractura con aplastamiento y estallido de L5 y compromiso motor a nivel S1, con imágenes de ocupación de canal en un 50%.
Es en este punto referente a la segunda asistencia recibida en el que se suscita el debate sobre el presupuesto de recurribilidad consistente en la necesaria contradicción a partir de la identidad de supuestos fácticos al haberse citado como sentencia de contraste la del Tribunal Superior de Justicia de Galicia de 8 de Julio de 1994, recurso 4479/92 en la que se describe un presupuesto fáctico refiriendo el accidente de tráfico sufrido por el beneficiario cuando se encontraba en Río de Janeiro (Brasil) en el que su esposa falleció y el interesado resultó con lesiones graves, recibiendo asistencia médica en un centro privado siendo portador de un formulario, el E B-2 , que no presentó pero que tampoco habría dado lugar en ese hospital a asistencia gratuita, asistencia cuyos aspectos no fueron atendidos por el Servicio Galego de Saude (SERGAS) y sí compensados a través de la Sentencia del Juzgado de lo Social confirmada por la de contraste.
En el Recurso de Suplicación interpuesto por el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea se pidió la modificación del hecho declarado probado segundo consistente en incorporar a su actual redacción un informe del Servicio de Traumatología del primer Hospital dónde el actor fue atendido, petición acerca de la que no resuelve la sentencia impugnada si bien en uno de los Fundamentos de Derecho, en el cuarto, se hace alusión a dicho informe, debiendo por tanto entenderse que el citado ordinal permanece incólume en la redacción dada por la sentencia de instancia, debiendo considerar ésta al formar el criterio sobre la existencia de contradicción conforme a la doctrina de unificación a propósito de la composición entre sentencia recurrida y sentencia de contraste, sentencias de 4 de febrero de 2000, 17 de mayo de 2000, 23 de septiembre de 1998 y 14 de octubre de 1997, exigiendo que las controversias sino con identidad absoluta sean sustancialmente iguales desechando la mera comparación abstracta de teorías y así, en la presente litis el demandante recibe una primera asistencia en Iquique (Chile) motivada por el accidente deportivo en donde se le practica con veinticuatro horas de diferencia dos aseos quirúrgicos de la extremidad inferior derecha, observándose pérdida de piel, exposición ósea, músculo desvitalizado, con abundante material arenoso y piedrecilla, instalándose fijador externo logrando buena estabilidad, evolucionó en buenas condiciones, si bien presentó paresia franca de extensores del pie izquierdo, efectuándose el 11 de marzo de 2000 traslado a Santiago de Chile para tratamiento de su lesión de columna en otro centro asistencial privado que contaba con un servicio de neurocirugía, no así el de Iquique, consistiendo la lesión de columna en compromiso motor a nivel S1, expresada en paresia de peroneos y extensores dorsales del pie izquierdo, que muestra en el T.A.C. imágenes de ocupación del canal en un 50% que originó el ingreso una asistencia de óseo quirúrgico de pierna derecha, comprobándose una gran herida en la cara anterior del tercio distal de la pierna, parcialmente suturada, otra herida quirúrgica de descarga de localización posteromedial y una lesión del tendón tobial anterior suturado, se le retiró el tutor externo, se efectuó osteosíntesis mínima de rasgos de fractura próxima al intermedio y fijación externo modular incluyendo tobillo, y el 13 de marzo se le interviene quirúrgicamente de la fractura de L5, realizándole una laminectomía completa de L5, constatándose una rotura dorsal de la duramadre, se efectúa separación de la dura, descompresión de la raíz L5 izquierda y estabilización mediante USS desde la L4 a la S1, ese mismo día se efectuó un nuevo aseo quirúrgico en la pierna derecha, un colgajo de soleo y colocación de injertos dermoepidérmicos, el actor evolucionó con pérdida de líquido céfalo raquídeo por lo que el 17 de marzo de 2000 se resuturó la dura y se efectuó un parche con Beriplas, evolucionando satisfactoriamente de las lesiones de la pierna y de la columna lumbar, si bien el 21 de marzo de 2000 presentó un cuadro abdominal agudo diagnosticado de colecistitis aguda postraumática lo que requirió una colecistectomía encontrando una vesícula elitiásica con paredes necróticas, dicho cuadro abdominal evolucionó sin más incidentes y el 2 de Abril de 2000 tiene lugar el traslado a España.
Partiendo de que la asistencia recibida en Santiago de Chile es la que resuelve de manera eficaz la consecuencia más grave de las producidas por el accidente, deberá admitirse la similitud del supuesto con el que motivó la reclamación ante el Servicio Galego de Saude (SERGAS), y en consecuencia apreciar la situación de urgencia vital, si no en relación a la vida del paciente, si en lo que a sus facultades motoras se refiere por lo que el supuesto se incardina en el que contempla el artículo 5.3 del D. 63/95 en relación con la de los artículos 18-4 del D. 2766/97 y 102-3 de la Ley General de la Seguridad Social, acerca de cuya aplicación la sentencia de contraste emitida por el Tribunal Superior de Justicia de Galicia observó la doctrina correcta, siguiendo las que cita de este Tribunal de 24 de junio de 1989 "una cosa es el voluntario recurso a la medicina privada por extranjera, por ver en ella garantías de éxito, y otra muy distinta, la situación de urgencia vital que impide el inmediato y directo recurso a los Servicios de la Seguridad Social", y la de 20 de noviembre de 1984 "únicamente se accede al reintegro cuando la necesidad surja inesperadamente fuera de las fronteras con motivo de un viaje no proyectado a tal fin, que dicho tratamiento tenga carácter urgente y vital, que impida el traslado a España.
Consecuencia de lo razonado es la estimación del recurso, de conformidad con el informe del Ministerio Fiscal, casando y anulando la sentencia recurrida, y resolviendo el recurso de suplicación que se desestima, sin que haya lugar a la imposición de costas por no concurrir los supuestos del artículo 233 de la Ley de Procedimiento Laboral.
Estimamos el recurso de casación para unificación de doctrina interpuesto por D. Daniel , casamos y anulamos la sentencia de fecha 7 de junio de 2001 dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Navarra y decidiendo el recurso de suplicación interpuesto por el SERVICIO NAVARRO DE SALUD - OSASUNBIDEA se desestima confirmando la Sentencia del Juzgado de lo Social Número Uno de Navarra dictada el 22 de marzo de 2001, sin imposición de costas.
Devuélvanse las actuaciones a la Sala de lo Social de procedencia ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado María Milagros Calvo Ibarlucea hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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