STS, 3 de Junio de 2008

La sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional de 1 de octubre de 2003, objeto de este recurso, contiene el siguiente fallo: "DESESTIMAMOS el recurso contencioso-administrativo promovido por Dª. Silvia, contra la desestimación presunta de la reclamación administrativa deducida y a la que se hace referencia en el encabezamiento de esta sentencia, por venir ajustada a Derecho la resolución presunta impugnada. Sin hacer expresa imposición de costas".

Una vez notificada la citada sentencia, se presentó escrito por la representación procesal de Dña. Silvia, manifestando su intención de interponer recurso de casación, que se tuvo por preparado por providencia de 30 de octubre de 2003, siendo emplazadas las partes ante esta Sala del Tribunal Supremo.

Con fecha 15 de diciembre de 2003 se presentó escrito de interposición del recurso de casación, haciendo valer dos motivos, el primero al amparo del art. 88.1.c) de la Ley de la Jurisdicción y el segundo de la letra d) de dicho precepto, solicitando que se acuerde la reposición de las actuaciones al momento anterior a dictar sentencia, declarando haber lugar a la práctica de las diligencias finales solicitadas y, subsidiariamente, que se case y anule la sentencia recurrida, dictando una nueva de conformidad con lo solicitado en la demanda.

Admitido a trámite el recurso se dio traslado a la parte recurrida para que formalizara escrito de oposición, en el que se rechazan los motivos de casación y se solicita que se desestime en su integridad el recurso de casación interpuesto de contrario.

Conclusas las actuaciones quedaron pendientes de señalamiento para votación y fallo, a cuyo efecto se señaló el día 28 de mayo de 2008, fecha en que tal diligencia ha tenido lugar.

Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Octavio Juan Herrero Pina Magistrado de la Sala

La sentencia recurrida señala como hechos constitutivos de la asistencia sanitaria, extractados en el informe de la Inspección Médica, los siguientes:

"Sin ningún pródomo, la paciente sufrió cefalea intensa, nauseas y vómitos en su domicilio, siendo las 23 horas aproximadamente del 5/03/1999. Acudió a Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet a las 23:24 horas, con reducción del nivel de conciencia, taquipnea y pupilas no reactivas.

La Médico Residente la exploró en el Box nº 4 junto con el Médico Adjunto, quienes apreciaron respiración de kussmaul y a continuación apnea, con posible parada cardiorespiratoria y signos de edema pulmonar agudo, procediendo a intubación y ventilación mecánica e instaurando tratamiento de hemoce, fisiológico intravenosos, así como naloxona y anexate (análogo mórfico y benzodiacepina preinductora anestésica) y solicitaron TAC craneal urgente.

Este se informó como hemorragia cerebelosa abierta a ventrículos con hidrocefalia. Se trasladó a UCI con Glasgow 3, pupilas midríaticas y arreactivas, saturación de oxígeno al 90% y edema pulmonar bilateral. Consultado el Neurocirujano, éste descartó intervención dado el rápido deterioro hemodinámico y neurológico. Con EEG plano se inició protocolo de donación de órganos, confirmándose la muerte cerebral y el fallecimiento oficial a las 9 horas del día 6/03/2000 (sic.1999). Se trasladó a quirófano a las 16 horas para extracción".

La recurrente, madre de la paciente fallecida Dña. Lucía, el 6 de marzo de 2000 se dirigió al INSALUD solicitando indemnización de los daños ocasionados por una presunta negligencia médica, que cuantifica en cincuenta millones de pesetas, relatando los hechos ocurridos desde las 23 horas del 5 de marzo de 1999 y refiriendo como justificación de la negligencia invocada, que desde que entró en urgencias hasta que se le hizo el escáner transcurrió casi hora y media, que dejaron a su hija sola en un Box y se la encontraron tirada en el suelo, la levantan de un paro cardíaco y la llevan a hacer el escaner, señalando las condiciones en que su hija fue vista por última vez por el médico forense.

Ante la desestimación presunta interpuso recurso contencioso administrativo, en cuya demanda, haciendo un relato de la asistencia médica prestada, se sostiene que dada la gravedad de los síntomas que presentaba la paciente no se actuó con la debida diligencia y rapidez en su tratamiento lo que dio lugar a su fallecimiento y la pobre medicación que se suministro está únicamente indicada para envenenamientos o sobredosis de drogas, por lo que la doctora se confundió de medicación, lo que aceleró su patología, ya que la medicación era totalmente incompatible con la patología que padecía. Entiende que el fallecimiento de la paciente encuentra su causa en un mal funcionamiento de los servicios públicos sanitarios, consistente en un error de diagnóstico, ausencia de tratamiento y demora en la aplicación del mismo, dado que la doctora, MIR de primer año, que atendió a la paciente no estaba cualificada para dictaminar el tratamiento a seguir; el deterioro cognoscitivo y falta de colaboración de la paciente por la pérdida de consciencia, provocó una confusión de diagnóstico, confundiéndolo con otros procesos patológicos de clínica similar, como intoxicación o envenenamiento, por eso la recurrente fue preguntada sobre este extremo por el personal del hospital; aunque se consideró necesaria la intubación, no se llevó a cabo hasta aproximadamente las 24 horas, aplicando la medicación descrita; la aplicación de dicha medicación produjo un efecto de choque que pudo desencadenar una parada cardiorespiratoria; la niña fue dejada sola en una camilla a pesar de la pérdida de conciencia, encontrándola la madre, acompañada de dos vecinos, en el suelo donde la estaban levantando de una parada cardiaca; hasta la 1 de la madrugada no fue entregado el resultado de los análisis de sangre, arrojando hemorragia cerebelosa masiva; que la misma pudo ser origen de la caída que sufrió Lucía desde la camilla. Entendiendo que concurren los requisitos para dar lugar a la responsabilidad patrimonial de la Administración, termina manteniendo la pretensión de indemnización en la indicada cantidad de cincuenta millones de pesetas.

La sentencia de instancia desestima el recurso tras valorar el informe de urgencias (folio 25 expte), el emitido por el Médico Adjunto de dicho servicio (folios 48 y 49 expte), el que efectúa el coordinador del Servicio de Urgencias (folio 20 expte), el emitido por el Neurocirujano (folio 36 expte), el del Coordinador de Trasplantes (folio 24 expte), el emitido por la Inspección Médica (folios 42 y ss expte) y finalmente el emitido por especialista en Anestesia y Reanimación (folio 53 y siguientes expte), concluyendo que: "Se tiene, por tanto, que como señala el Médico Adjunto que atendió a la paciente en el Servicio de Urgencias, ante un caso de urgencia vital, se trató en primer lugar de asegurar a la enferma (se hallaba en estado de extrema gravedad) para después diagnosticar y tratar el cuadro. La rápida evolución del cuadro, no obstante obtenerse el diagnóstico del mismo, impidió abordar el mismo por medios quirúrgicos, al haber alcanzado el grado de coma irreversible, independientemente de la gran hemorragia cerebelosa que era de por si irreversible, según pone de manifiesto el neurocirujano que atendió a la paciente.

La Inspección Médica, órgano especializado de la Administración, cuyo parecer no ha sido desvirtuado mediante prueba en contrario, resta importancia a la demora en la asistencia por parte del neurocirujano, al no haber influido en el desenlace. Y no advierte mal funcionamiento del Sistema asistencial en el caso de que se trata, encontrando justificado el retraso diagnóstico habido en la realización del TAC ante la rápida evolución del caso, con la instauración del coma con parada cardiorrespiratoria y edema agudo de pulmón. La magnitud de la lesión y las nulas posibilidades de salvación son también valoradas en el informe facultativo obrante a los folios 53 y siguientes del expediente.

Todo lo cual impide considerar que existiera una actuación de la administración causante de un daño que la perjudicada no tenga el deber jurídico de soportar."

No conforme con ello se interpone este recurso de casación, en cuyo primer motivo, formulado al amparo del art. 88.1.c) de la Ley de la Jurisdicción, se denuncia la infracción de los arts. 60.4 de dicha Ley, en relación con los arts. 435 y 436 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y el art. 24 de la Constitución, alegando al respecto que buena parte de la prueba propuesta y admitida no pudo ser practicada por causas no imputables a la recurrente, que solicitó su efectiva realización como diligencia final en el escrito de conclusiones, sin obtener respuesta de la Sala, formulando recurso de súplica que fue desestimado, lo que le ha causado grave indefensión, vulnerando el art. 24 de la Constitución. Concretamente se trata de la documental consistente en oficio dirigido al Hospital Miguel Servet, para que se aporten a los autos copia compulsada de parte del Historial clínico de la fallecida y en concreto lo correspondiente al Servicio de Urgencias y de la UCI, el Scanner realizado en el Servicio de Urgencias y la autopsia o necropsia realizada una vez confirmada la inactividad cerebral y analíticas de laboratorio desde el ingreso a las 23 horas; que se libre oficio al Director de dicho Hospital, para que se complete el remitido en cuanto a indicar donde se encontraban los especialistas de urgencias, en el hospital su domicilio,...así como la hora de comienzo de la prestación de servicios y su finalización; que se libre oficio al Centro Coordinador AGEMED, Agencia del Medicamento, para que emitan informe sobre los siguientes extremos: para que tratamientos están indicados los medicamentos Naloxona, Anexate y Hemocé 500, así como Dopa, Dobutana y Noradrelanina, si dichos medicamentos tienen efecto sedante o de relajación, si son adecuados para un cuadro médico de dificultad respiratoria y que efectos tendrían en una persona con derrame cerebral o apnea. Y la testifical de Dña. Lidia, que prestó servicios en el Hospital en cuestión. Entiende que el resultado de la prueba es trascendental para demostrar que la Administración generó un daño que debía ser soportado, razonando tal extremo en relación con cada una de dichas pruebas y concluyendo que no ha podido disponer de los medios legítimos que recoge la legislación para la defensa de sus derechos, dejándola en una situación de desprotección, por lo que deberá estimarse el motivo, anulándose la sentencia y retrotrayendo las actuaciones a la práctica de las diligencias finales instadas.

Se viene a plantear en este motivo la infracción del derecho a la utilización de los medios de prueba pertinentes para su defensa, que garantiza el artículo 24 de la Constitución, derecho cuyas características ha establecido el Tribunal Constitucional en numerosas sentencias, como la 247/2004 de 20 de diciembre y 4/2005, de 17 de enero, en las que se señala, en síntesis: Que se trata de un derecho de configuración legal y para entenderlo lesionado, será preciso que la prueba no admitida o no practicada se haya solicitado en la forma y momento legalmente establecidos; que no tiene un carácter absoluto, por lo que no faculta para exigir la admisión de todas las pruebas que puedan proponer las partes en el proceso, sino que atribuye únicamente el derecho a la recepción y práctica de aquéllas que sean pertinentes, correspondiendo a los órganos judiciales el examen sobre la legalidad y pertinencia de las pruebas solicitadas; que no toda irregularidad u omisión procesal en materia de prueba (referida a su admisión, a su práctica, a su valoración, etc.) causa por sí misma indefensión material constitucionalmente relevante, toda vez que la garantía constitucional contenida en el art. 24.2 CE únicamente cubre aquellos supuestos en los que la prueba es decisiva en términos de defensa; y que corresponde al recurrente justificar la indefensión sufrida.

A ello debe añadirse, que, como señala la sentencia de 28 de junio de 2004, el motivo que habilita la casación por infracción de las normas que rigen los actos y garantías procesales está condicionado por una doble exigencia: petición de subsanación en la misma instancia, de existir momento procesal oportuno para ello y producción de indefensión a la parte, como establece el artículo 88.2 de la Ley reguladora de esta Jurisdicción.

En este caso puede entenderse cumplida la exigencia formal, pues admitidas, entre las propuestas, las pruebas cuya realización aquí se cuestiona, la parte recurrente en trámite de conclusiones solicita, mediante otrosí, la práctica como diligencias finales de dichas pruebas en cuanto entiende que no se han practicado o se han practicado de forma incompleta o parcial, y ante la falta de respuesta de la Sala que procedió a señalar para votación y fallo sin acordar sobre tal solicitud de la parte, formuló recurso de súplica, que fue desestimado por auto de 1 de septiembre de 2003, señalando que tales pruebas o están practicadas en los términos solicitados y admitidos (documental C y D), o no se pueden practicar (testifical por ser desconocido en el lugar de citación facilitado) o aparentemente se encuentra incompleta (así en lo que al informe de necropsia y documental A respecta), cuya falta será objeto de valoración por la Sala y de subsanación, en su caso, haciendo uso de las facultades para mejor proveer.

Sin embargo, no puede decirse lo mismo respecto de la justificación de indefensión por el carácter determinante de las pruebas en cuestión, pues, en primer lugar y como señaló la Sala de instancia, de las pruebas a las que se refiere la parte, la documental D aparece perfectamente cumplimentada en los autos, con gran amplitud y aportación de documentos, a pesar de lo cual la recurrente se refiere la misma como no practicada y no hace valoración alguna de ella, no obstante la trascendencia que ahora le atribuye; la documental C, oficio al Hospital Miguel Servet de Zaragoza en relación con los especialistas de urgencias en el Hospital en el día de los hechos, aparece también cumplimentada en los autos por especialidades, servicios y nombre de cada uno, pretendiéndose una ampliación en cuanto a la indicación de donde se encontraban y hora de comienzo y finalización de la prestación de servicios, circunstancias que resultan del hecho de encontrarse de servicio y que, en lo que se refiere a la atención prestada a la paciente, resulta de los numerosos informes y documentos que figuran en las actuaciones y cuya valoración se recoge en la sentencia, por lo que no puede hablarse de un elemento de prueba decisivo o determinante de la resolución del asunto. Por otra parte, en cuanto a la documental B, figura su cumplimiento por la Directora Gerente del Hospital, señalando que se remite copia de la Historia Clínica de Dña. Lucía, que consta de 21 hojas y 3 Rx y ha sido cotejada con el original y hallada conforme, de manera que, como señala la Sala de instancia, puede resultar que dicha historia sea incompleta por no recoger informe de necropsia, pero no consta su existencia y por ello no se justifica la ampliación solicitada, aparte de que tampoco se indica por la recurrente una específica incidencia de dicho documento en la resolución del pleito, y en lo que se refiere al scanner, figura en dicha historia el informe radiológico, que es lo que puede valorar la Sala, que evidentemente carece de los conocimientos técnicos precisos para interpretar una prueba médica de esa naturaleza. Finalmente, la testifical de Dña. Lidia, además de lo ya expuesto por la Sala de instancia, incide en su mayor parte sobre cuestiones que también se han planteado a otros testigos que fueron oportunamente examinados, además de resultar de la documentación a disposición de la Sala de instancia y valorada por la misma, por lo que tampoco se aprecia un valor determinante del sentido de la decisión del pleito, lo que ni siquiera alega la recurrente.

Por todo ello ha de concluirse que no se aprecia la vulneración del derecho a la utilización de los medios de defensa que se invoca por la recurrente en este motivo de casación, que consiguientemente debe ser desestimado.

En el segundo motivo de casación, formulado al amparo del art.88.1.d) de la Ley de la Jurisdicción, se denuncia la infracción de los arts. 106.2 de la Constitución y 139.1,2 y 3 de la Ley 30/92, al entender que, en contra de lo que considera el Tribunal, concurren los requisitos para apreciar la responsabilidad patrimonial de la Administración, examinando la prueba practicada, fundamentalmente en relación con el momento en que la paciente fue vista por especialista en neurología, concluyendo que dicho especialista que debió atender a Lucía no estuvo presente, por lo menos hasta las 2,30 horas, y tal retraso, unido al grave cuadro clínico que presentaba la paciente, determinó su fallecimiento, todo lo cual le lleva a considerar que la paciente ingresó con un cuadro de enfermedad cerebrovascular, que no existió una valoración precoz, que no le asistieron los profesionales especialistas en el servicio de urgencia, al no ser valorada por neurocirujano y que no se aplicó el tratamiento correcto, por lo que se incurrió en una clara negligencia que provocó el lamentable resultado.

Con tal planteamiento se viene a cuestionar la valoración de la prueba efectuada por la Sala de instancia, a cuyo efecto conviene señalar que según jurisprudencia constante, la interpretación de la voluntad manifestada en los dictámenes, en los informes y en los documentos obrantes en las actuaciones judiciales y en el expediente administrativo, es una labor que corresponde a la Sala de instancia y la revisión que de esa previa valoración de la prueba en su conjunto hace el Tribunal a quo, no tiene cabida objetiva en sede casacional después de la Ley 10/92, de 30 de abril, pues como ha reiterado la jurisprudencia de este Tribunal (en sentencias de 25 de enero, 8 y 26 de mayo, 2 de diciembre de 1989, 2 y 13 de marzo de 1990, 11 de marzo, 7 de mayo y 30 de julio de 1991, 7 y 20 de mayo de 1994 ), han de respetarse los hechos de la resolución recurrida, siendo inadmisible la casación cuando se parte de conclusiones fácticas contrarias o distintas, pues la Sala de casación ha de atenerse a la resultancia probatoria apreciada por la sentencia de instancia.

La valoración de la prueba sólo es susceptible de revisión en casación en los concretos supuestos que la jurisprudencia señala, caso de que se alegue el quebrantamiento de las formas esenciales del juicio en relación con la proposición o la práctica de prueba, la incongruencia o falta de motivación de la sentencia; se invoque oportunamente como infringida una norma que deba ser observada en la valoración de la prueba ya se trate de las normas que afectan a la eficacia de un concreto medio probatorio, o de las reglas que disciplinan la carga de la prueba o la formulación de presunciones; o, finalmente, se alegue que el resultado de ésta es arbitrario, inverosímil o falto de razonabilidad, pues en este caso debería estimarse infringido el principio del ordenamiento que obliga al juzgador a apreciar la prueba sujetándose a las reglas de la sana crítica (vgr., sentencia de 21 de diciembre de 1999 ).

En este caso las apreciaciones de la recurrente responden a una valoración que pretende sustituir la efectuada por la Sala a quo, sin que se justifique la concurrencia de alguna de esas vías que según la jurisprudencia permiten revisar las apreciaciones de la instancia, que en otro caso deben prevalecer. En todo caso las apreciaciones de la parte responden a una subjetiva interpretación de la prueba testifical, especialmente del Dr. Rodrigo, para concluir que el especialista en Neurología que debió atender a la paciente no estuvo presente, por lo menos, hasta los 2,30 horas, todo ello porque el Dr. Rodrigo a la primera pregunta contesta que no tuvo contactos en la UCI con ningún equipo de neurólogos desde la 1 hasta las 2,30 horas del día 6/3/1999, sin que valore los reiterados informes del Coordinador de Urgencias Dr. Plácido, del Coordinador de Transplantes y de la Inspección Médica que se refieren a la consulta de neurología sobre las 0,45 horas, de la misma manera que no tiene en cuenta las aportaciones del Adjunto de Urgencias, Dr. Lorenzo, que a los folios 48 y 49 describe la actividad de atención a la paciente desarrollada en el servicio de urgencias, y su directa intervención en la estabilización de la paciente, traslado personalmente al Servicio de Neurorradiología, su presencia durante la realización del TAC, contacto con Neurocirugía y UCI y ubicación final de la paciente en UCI, donde según dichos informes se encontraba ya a la 1 horas. Por otra parte, la recurrente considera que ese retraso en la intervención de especialista en Neurología determinó el fallecimiento de la paciente, circunstancia difícilmente sostenible en una examen ponderado de los elementos de prueba, pues queda desvirtuada por todos los informes y en todos los documentos que figuran en las actuaciones, en los que se refleja la gravedad del cuadro que presentaba la paciente a su ingreso en urgencias, que evolucionó de manera inmediata, con parada cardirespiratoria, coma y edema agudo de pulmón, que de acuerdo con tales informes precisa una previa estabilización de la paciente para poder realizar las oportunas pruebas médicas, que desde el principio ofrecieron un resultado que hacía inútil e inviable la intervención de tales especialistas. En definitiva, las alegaciones de la parte no desvirtúan dicha valoración de la instancia, que no resulta arbitraria o carente de lógica, no pudiéndose sustituir por la valoración de la parte, pues, como señala la sentencia de 18 de abril de 2005, no basta con justificar que el resultado probatorio obtenido por la Sala de instancia pudo ser, a juicio de la parte recurrente, más acertado o ajustado al contenido real de la prueba, sino que es menester demostrar que dicha apreciación es arbitraria o irrazonable, o conduce a resultados inverosímiles (Ss. 1-3-05, 15-3 05).

En consecuencia también este segundo motivo de casación debe ser desestimado.

La desestimación de los motivos invocados lleva a declarar no haber lugar al recurso de casación, lo que determina la imposición legal de las costas a la parte recurrente, si bien, la Sala, haciendo uso de la facultad que otorga el art. 139.3 de la LRJCA y teniendo en cuenta la entidad del recurso y la dificultad del mismo, señala en 1.200 euros la cifra máxima como honorarios de letrado de la parte recurrida.