STS, 13 de Octubre de 1999
| Ponente | D. JOAQUIN SAMPER JUAN |
| Número de Recurso | 3988/1998 |
| Procedimiento | Recurso de casación. Unificación de doctrina |
| Fecha de Resolución | 13 de Octubre de 1999 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a trece de Octubre de mil novecientos noventa y nueve.
Vistos los autos pendientes ante la Sala en virtud de recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto en nombre y representación del Servicio Gallego de la Salud (SERGAS) contra sentencia de 18 de septiembre de 1998 dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia por la que se resuelve el recurso de suplicación interpuesto por el SERGAS contra la sentencia de 6 de septiembre de 1995 dictada por el Juzgado de lo Social de Vigo nº 5 en autos seguidos por doña Fátimafrente al SERGAS sobre reintegro de gastos.
Con fecha 6 de septiembre de 1995 el Juzgado de lo Social de Vigo nº 5 dictó sentencia en la que consta la siguiente parte dispositiva: "Estimando la demanda interpuesta por Doña Fátimacontra el Servicio Galego de Saúde, condeno a este demandado al abono a la demandante de CUATROCIENTAS OCHENTA Y UNA MIL DOSCIENTAS OCHENTA Y CUATRO PESETAS (481.284 PTAS.)".
En dicha sentencia se declararon probados los siguientes hechos: "PRIMERO.- Doña Fátima, D.N.I. NUM000, afiliada con el numero NUM001, solicitó el 25-04-95 y 23-05-95 el reintegro de los gastos por su internamiento psiquiatrico ascendiendo a 245.157 ptas., por el periodo comprendido desde 1-03-95 hasta 31-03-95 y a 236.127 ptas., por el periodo comprendido desde 1-04-95 hasta 30-04-95, según demanda acumulada, siéndole denegada la antedicha solicitud porque la hospitalización no quirúrgica no es prestación obligatoria y porque no se solicito autorización alguna para el internamiento, decisión contra la que se interpuso reclamación previa, quedando agotada la vía administrativa. SEGUNDO.- El beneficiario padece una dolencia psíquica, de tipo esquizo afectivo y epilepsia, la cual motivó, desde agosto de 1.989, un tratamiento continuada, dando lugar a gastos que, en otras ocasiones anteriores, ya fueron reintegrados por la Seguridad Social, en virtud de múltiples resoluciones judiciales, cabiendo citar como más reciente la Sentencia de 25 de marzo de 1.995 del Juzgado Social nº Uno de esta ciudad de Vigo".
La citada sentencia fue recurrida en suplicación por el SERGAS ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia la cual dictó sentencia en fecha 18 de noviembre de 1998 en la que dejando inalterada la declaración de hechos probados de la sentencia de instancia, consta la siguiente parte dispositiva "Que con desestimación del recurso interpuesto por el SERVICIO GALEGO DE SAUDE, confirmamos la sentencia que con fecha 6 Septiembre-1995 ha sido dictada en autos tramitados por el Juzgado de lo Social nº Cinco de los de Vigo, a instancia de Doña Fátima, y por la que se acogió la demanda formulada".
Por la representación procesal del SEGAS se preparó recurso de casación para unificación de doctrina. En su formalización se invocó como sentencia de contraste la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia de 31 de enero de 1996.
Por providencia de fecha 21 de diciembre de 1998 se procedió a admitir a trámite el citado recurso, pasaron las actuaciones al Ministerio Fiscal, que presentó informe en el sentido de considerarlo improcedente, e instruido el Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 7 de octubre de 1999, en el que tuvo lugar.
Tanto la sentencia recurrida en casación para la unificación de doctrina, fechada el 18 de Septiembre de 1.998, como la de 31 de Enero de 1.996, designada como contradictoria y aportada con expresión de su firmeza, han sido dictadas por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia. En ambos procesos la misma actora reclamo al Servicio Galego de Saude (SERGAS) el reintegro de gastos provocados por su internamiento psiquiátrico en clínica privada de Valladolid a partir del día 9 de Enero de 1.993 alegando que el ingreso fue notificado por su hermano al SERGAS sin obtener respuesta de este. Las demandas se diferencian, exclusivamente, por las cuantías y los periodos reclamados.
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En la sentencia de contraste la Sala acumulo y resolvió seis recursos interpuestos por el SERGAS contra otras tantas sentencias de instancia que le habían condenado al abono de los gastos de determinados periodos de internamiento. El pronunciamiento desestimatorio que la Sala de suplicación emitió respecto de la primera de ellas, no afecta directamente al presente debate, dado que se refiere a anteriores ingresos de la actora del 1-7 al 7-8 y del 29-11 al 21-12 de 1992 en el Centro Medico psiquiátrico "La Robleda" de Santiago de Compostela. No obstante, parece oportuno recordar que, respecto de ellos, la Sala tuvo por probado que el día 15-2-92 el hermano de la actora había solicitado su internamiento al SERGAS por padecer un "trastorno bipolar depresivo en fase de agudización" diagnosticado por los propios servicios médicos de la Entidad Gestora. Y que ante la falta de contestación de esta - que en realidad si había autorizado ya el ingreso, pero en el Hospital de Rebullon, mediante acuerdo que no llego a conocimiento del solicitante porque la comunicación remitida fue devuelta por el servicio de Correos sin que el SERGAS la reprodujera - procedió a internarla en el citado centro medico privado el día 25 siguiente, es decir 10 días después de la solicitud, y a comunicarlo dos días mas tarde al Ente Gestor. La Sala entendió que tales circunstancias eran suficientes a los efectos previstos en el art.19.1 en relación con el art.18.2 y 3, ambos del Decreto 2.766/67 de 16 de Noviembre y desestimo el recurso del SERGAS.
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Los cinco restantes recursos los había interpuesto el SERGAS frente a otras tantas sentencias que le habían condenado también al pago de gastos ocasionados en la clínica privada "Benito Meni" de Valladolid, y concretamente los correspondientes a los meses de Abril y Junio del 93, Agosto y Octubre del mismo año, Noviembre del 93 y Enero del 94, Febrero, Junio y Julio, y Agosto y Octubre de 1.994. La Sala, tras declarar probado que "el ingreso en la expresada clínica de Valladolid, en la que la actora ha permanecido ininterrumpidamente al menos hasta el mes de Agosto de 1.994, se había realizado por decisión de su hermano el día 9 de Enero de 1.993, sin existir previa solicitud a la Entidad Gestora ni tampoco prescripción facultativa, y sin haberse producido notificación de su ingreso en el centro privado en el plazo de 15 días hábiles naturales siguientes al comienzo de la asistencia", estimo los recursos y absolvió al SERGAS por considerar incumplidos los requisitos exigidos por el art. 19 del R.D. 2766/67.
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En la sentencia recurrida, que amplio a petición del SERGAS el relato histórico de la de instancia que había estimado la demanda, se declara probado que "la actora, cuya necesidad de internamiento fue prescrita por facultativo de la Seguridad Social, por encontrarse en ese momento en fase de agudización del trastorno bipolar que padece, ingreso el día 25-5-92 en el Centro privado "La Robleda" de Santiago de Compostela. El día 9 de Enero de 1.993 fue trasladada a la clínica Benito Meni de Valladolid por decisión de su hermano, devengando los gastos que se reclaman del periodo 1-3-95 a 30-4-95". Y también acoge, con igual carácter, los siguientes datos que ya aparecían en las anteriores sentencias que fueron revocadas por la de contrate: "el hermano de la paciente solicito de la Entidad Gestora su internamiento el 15 de Mayo, que como no recibe comunicación alguna autorizatoria procede a su ingreso en 25 de Mayo y que en 27 de Mayo comunica el internamiento a la Entidad Gestora, como igualmente hace con el traslado al centro de Valladolid". La Sala de Suplicación, con fundamento en los artículos 18 y 19.1 del Decreto 2.766/1967 y la jurisprudencia de esta Sala IV, desestimo el recurso del Ente Gestor y confirmo la condena impuesta.
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Concurre pues el requisito o presupuesto de contradicción que exige el art.217 LPL para viabilizar el examen del motivo del recurso, pues dándose la mas absoluta identidad subjetiva e igualdad de hechos, fundamentos y pretensiones, los pronunciamientos de suplicación han sido dispares.
1. La infracción legal que el Servicio Galego de Saude alega como motivo de casación es la del art. 102.3 de la LGSS de 30 mayo 1974 que mantiene su vigencia, en relación con los arts. 18 y concordantes del Decreto 2766/1967 de 16 noviembre, en la redacción dada al mismo por el Decreto 2575/1973 de 14 de Septiembre y de la doctrina jurisprudencial sentada al respecto por las sentencias de esta Sala de 12-2-91, 15-1-91 y 31-5-95.
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No se cuestiona en este proceso la obligación de la Entidad Gestora de prestar a sus beneficiarios la adecuada asistencia psiquiátrica, incluido el internamiento en centros adecuados, que ya el art. 20.2 de la Ley General de Sanidad de 25 de Abril de l.986 había enumerado entre los principios básicos de actuación de la Administración sanitaria y que esta Sala declaro en sus sentencias 2-3-87, 5-5-88 y 12-12-91, tras interpretar los arts. 103.1 y 104.4 de la Ley General de la Seguridad de 1.974 - actualmente vigentes de acuerdo con la Disposición Derogatoria Unica del Real Decreto Legislativo 1/1994 de 20 de Junio que aprobó el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social - y el art. 19.1 del Decreto 2766/1967. No esta demás recordar que los arts. 18 y 19 de dicho Decreto, no se encuentran actualmente en vigor por mandato de la Disposición Derogatoria Unica. 1º del Real Decreto 63/1.995 de 20 de Enero de Ordenación de Prestaciones, si bien la sentencia recurrida los considero aplicables al caso por razones temporales que las partes no cuestionan en esta sede, sin duda porque tanto los periodos reclamados en este proceso como los anteriores que denegó la sentencia de contraste, traen causa del ingreso producido el día 9 de Enero de 1.993.
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El debate se circunscribe pues a determinar los requisitos que debe cumplir el beneficiario de la Seguridad Social para que esta deba asumir los gastos ocasionados con motivo de un internamiento psiquiátrico en centro sanitario privado. Y esa es cuestión que esta Sala IV ha examinado ya en las sentencias, además de las antes citadas, de 19-12-88, 15-1-92, 31-5-95, 26-3- 97, 16-6-97 y 26-7-97 entre otras, sentando como doctrina unificada la que, en síntesis, puede resumirse en la siguiente:
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El internamiento por razones psiquiátricas es obligatorio para la entidad gestora cuando se cumpla alguna de las condiciones previstas en el art. 19.1 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre.
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De esta obligatoriedad no se deriva que el beneficiario pueda acudir directamente a los servicios ajenos a los de la Seguridad Social. El art. 18.1 del Decreto 2766/1967 de 16 de noviembre, en la redacción que le diera el Real Decreto 2575/1973 de 14 de septiembre, establece que cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios distintos de los que le hayan sido designados, las entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse, salvo en los casos que regula ese mismo art. en sus números 3 y 4. El numero 4 no es de interés, puesto que el supuesto de urgencia de carácter vital que contempla, ni tan siquiera fue alegado en la demanda rectora de este proceso.
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La constatación de la inexistencia de establecimientos de internamiento psiquiátrico a cargo de la Entidad Gestora, en este caso del SERGAS, o creencia por parte del beneficiario de que la asistencia de tal tipo resulta difícil o imposible por la carencia de centros adecuados, no obligan por si solos a la Entidad Gestora ha hacerse cargo de los gastos ocasionados en otros servicios ajenos a la Seguridad Social. El beneficiario no puede decidir por sí mismo la imposibilidad del internamiento en institución publica, ni su ingreso en otra concertada o privada.
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El numero 3 del art. 18 exige que el beneficiario presente una solicitud de asistencia y se produzca una negativa injustificada a prestarla por parte de la gestora. Aquel debe pues, necesariamente, dirigirse a la Entidad Gestora, como prescribe el numero 2 del art. 18, para que ésta se pronuncie sobre la procedencia del internamiento, acordando o denegando el mismo, y determinando, en su caso, el establecimiento de la red hospitalaria nacional en el que ha de llevarse a efecto.
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A tal fin, no es suficiente la indicación o prescripción del facultativo del propio Ente Gestor que atiende al paciente, pues aquella constituye una mera propuesta no vinculante para la Seguridad Social. Son los órganos de gobierno de la Entidad Gestora los que tienen que ordenar que se siga el tratamiento en otro centro público si es posible, o reconocer que carece de medios para seguir prestándolo.
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Solo ante una negativa injustificada o una falta de respuesta por parte de dichos órganos, podrá el beneficiario acudir a la medicina no oficial, debiendo entonces comunicarlo a aquellos en el plazo de 15 días naturales siguientes al internamiento.
1. El reintegro solicitado carece, por las razones expuestas, de soporte normativo como acertadamente se razona en el escrito de recurso y se afirma por el Ministerio Fiscal. No debe olvidarse que el inicial internamiento de la actora había sido autorizado por el SERGAS a la vista del diagnostico de sus propios facultativos de que el trastorno bipolar que padecía se encontraba "en fase de agudización". Y aunque, por defectos de comunicación, el internamiento se produjo en un centro medico distinto del señalado por el SERGAS, lo que debe destacarse es que se trato de una autorización puntual solo valida y vigente, en tanto se mantuviera dicha agudización y autorizada finalmente en vía judicial solo para el centro de "La Robleda". Pero no concedía a la actora ni a sus familiares derecho a decidir por si mismos, ante la aparición de otros brotes, ni posteriores ingresos, ni cambio de centro asistencial, sino que les obligaba a acudir de nuevo a la Entidad Gestora para reconocimiento y diagnostico del estado de la de la actora y concesión, en su caso, de una nueva autorización de internamiento.
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En lugar de ello, cuando se produjo una nueva agudización el día 9 de Enero de 1993, finalizada ya la estancia en La Robleda el día 21 de Diciembre anterior, el hermano de la actora, sin acudir previamente al SERGAS para que fuera examinada y sin contar con su autorización, decidió por si mismo ingresarla en centro privado, no concertado y situado fuera del territorio gestionado por dicho Servicio. Finalmente tampoco comunico al Ente Gestor ese nuevo internamiento en el plazo legal de los siguientes 15 días naturales. Es evidente pues que no se dan las circunstancias exigidas por el art.18 del Decreto 2766/67 y la doctrina jurisprudencial que lo interpreta para imponer al SERGAS la obligación de asumir los gastos médico-farmaceuticos y de estancia ocasionados con motivo de tal internamiento. La sentencia impugnada, al resolver en sentido opuesto, ha infringido los preceptos legales invocados y se ha apartado de la doctrina unificada sobre la materia, quebrantando la unificación de la interpretación del derecho y la formación de la jurisprudencia. Apartamiento en que, justo es decirlo, incurre la sentencia recurrida no por desconocimiento de la jurisprudencia a la que antes se hizo mención, que transcribe casi literalmente, sino por confundir el supuesto de hecho que se sometía a su consideración.
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Así se desprende de la simple lectura de su fundamento segundo.3 donde, como soporte fáctico justificativo de su pronunciamiento, se alude al reconocimiento medico practicado a la actora el 14 de Mayo del 92, la solicitud que el hermano presento ante el SERGAS al día siguiente, el internamiento en La Robleda del día 25 de Mayo y la comunicación del 28 siguiente. Es decir, los datos que ya tuvo en cuenta la propia Sala en la sentencia de contraste para tener por cumplidas las exigencias legales en relación con ese primer internamiento en Santiago de Compostela que concluyo, nada se dice de contrario, con la remisión del brote agudo. Pero que, también en dicha sentencia, se consideraron desconectados del posterior traslado e ingreso en Valladolid, respecto del que se entendió que no se habían cumplido los requisitos exigidos por la norma legal para el reintegro de los gastos causados. Es evidente pues que la respuesta hubiera sido distinta de haber profundizado en las circunstancias relativas a ese ultimo ingreso, que ya habían sido examinadas con todo detalle y acierto por la propia Sala en su sentencia de 31-1-96 con la que dio respuesta dispar a la actual en relación con peticiones de reintegro, que correspondiendo a periodos distintos, son idénticas en su supuesta justificación.
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Procede por consiguiente, de conformidad con el dictamen del Ministerio Fiscal, estimar el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el SERGAS, casar y anular la sentencia recurrida y resolver el debate planteado en suplicación con pronunciamiento ajustado a la unidad de doctrina (artículo 226.2 de la Ley de Procedimiento Laboral). Por las razones que se han expuesto debe estimarse el recurso de suplicación formalizado por el Servicio Galego de Saude, con revocación de la sentencia de instancia y desestimación de la demanda interpuesta. Sin costas (art. 233.1 L.P.L.)
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto en nombre y representación del Servicio Gallego de la Salud (SERGAS) contra sentencia de 18 de septiembre de 1998 dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia que casamos y anulamos y estimando el recurso de suplicación preparado revocando la sentencia de 6 de septiembre de 1995 dictada por el Juzgado de lo Social de Vigo nº 5 con desestimación de la demanda interpuesta. Sin costas.
Devuélvanse las actuaciones al órgano jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Joaquín Samper Juan hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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