STS, 23 de Diciembre de 2004

Don Jaime presentó con fecha 25 de junio de 1999 demanda contra La Junta de Andalucía-Consejería de Gobernación y el Servício andaluz de Salud, en la que suplicabase dictase snetencia por la que "se condene a los organismos demandados, al abono de la cantidad de cinco millones de pesetas más los intereses legales, como diferencia entre el derecho del actor a ser indemnizado con la cantidad de diez millones de pesetas, como consecuencia de su Incapacidad Permanente Total por Accidente de Trabajo, cantidad establecida como mejora de las prestaciones de seguridad Social fijadas por la Junta de Andalucía, y la cantidad abonada al actor por la Cia. Previsión Sanitaria Española de cinco millones de pesetas, cantidad ésta, que es la concertada como indemnización asegurada entre la Junta de Andalucía y la Cia. aseguradora, más los intereses por mora que legalmente correspondan, con cuanto más proceda en Derecho".

Por escrito presentado con fecha 14 de julio de 1999, el demandante amplió la demanda contra la Compañía Previsión Sanitaria Española S.A. de Seguros y Reaseguros.

El Juzgado de lo Social núm. 2 de Sevilla, al que correspondió conocer de dicha demanda, dictó sentencia en fecha 24 de febrero de 2000, cuya parte dispositiva es del tenor literal siguiente: "Que debía estimar la falta de legitimación pasiva alegada por los codemandados Compañía Previsión Sanitaria Española S.A. de Seguros y Reaseguros y Servício Andaluz de Salud, ante la demanda formulada por don Jaime, en reclamación de cantidad, contra dichos demandados y la Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía, absolviendo a ésta de dicha pretensión".

Esta sentencia contiene el siguiente relato de hechos probados: "Primero.- Don Jaime, prestó servícios en el HU "Virgen del Rocío", del SAS, desde el 11/8/73, con la categoría profesional de Mecánico, hasta el 12/10/98, fecha en la que por resolución del Director Gerente del referido organismo, se le reconoció una Excedencia por Invalidez.- Segundo.- Con fecha 7/4/98, percibió el demandante con cargo a la Póliza núm. 46000013, suscrita por la Cia. Previsión Española S.A. de Seguros y Reaseguros, la cantidad de 5.000.000 Ptas., de acuerdo con las condiciones generales y particulares del contrato, como total indemnización y sin más que reclamar por el concepto de Incapacidad Permanente Ttotal por Accidente de Trabajo.- Tercero.- Se presentó el correspondiente parte del accidente el 7/11/96, haciéndose constar, que la fecha de la baja médica fue el 13/10/96 en el traslado de su domicilio a su puesto de trabajo, se sintió indispuesto, siendo atendido en Urgencias HG siendo diagnosticado IM le fue reconocida la Invalidez Permanente Total por el Director Provincial del INSS .el 25/11/98, con efectos 11/9/98, aceptando la propuesta del EVI.- Cuarto.- Formuló el 6/5/98, escrito de Reclamación Previa el actor ante la Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía para que se le abonase 5.000.000 Ptas., más los intereses legales que procediesen.- Quinto.- Por Orden de 18/10/99 de la Consejería de Gobernación y Justícia de la Junta de Andalucía, se declaró la inadmisibilidad de la Reclamación Previa.- Sexto.- El 24/2/97 se se suscribió contrato de servícios entre la Secretaría General Técnica de la Consejería de Gobernación y la Compañía Previsión Sanitaria Española S.A. de Seguros y Reaseguros, siendo los asegurados, el personal al servício de la Administración de la Junta de Andalucía, acogidos al ámbito subjetivo de los Reglamentos de Ayuda de Acción Social, siempre que se encuentren e servício activo o alta en la Seguridad Social, siendo objeto, entre otros, la Invalidez Permanente total, producidos por ocasión de accidente, siendo el capital asegurado para dicha contingencia de 5.000.000 Ptas. -cláusulas primera 1.1 y séptima 7.4- siendo el periodo de duración de dos años, atendiendo los siniestros cuyos hechos causantes se produzcan para todo el colectivo asegurado, entre las cero horas del 19/12/96 y las veinticuatro horas del 18/12/98."

La sentencia dictada por el Juzgado de lo Social núm. 2 de Sevilla fue recurrida en suplicación por la representación procesal de don Jaime. Por la Sala de lo Social del Tribunal Superiro de Justícia de Andalucía, sede en Sevilla se dictó sentencia en fecha 25 de junio de 2001, conteniendo el siguiente fallo: "Anulamos la sentencia de instancia dictada por el Juzgado de lo Social núm. 2 de los de Sevilla de fecha veinticuatro defebrero de dos mil, recaida e autos 471/1999 formados para conocer de la demanda formulada por don Jaime contra Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía, Previsión Española S.A. y el Servício Andaluz de Salud sobe cantidad y, en su consecuencia, retrotraemos las actuaciones al momento anterior de dictar sentencia para que por el magistrado de instancia se dicte otra nueva ampliando los hechos probados al menos en la forma expresada en el fundamento jurídico de esta sentencia".

Devueltos los autos al Juzgado de lo Social núm.2 de Sevilla, por el mismo se dictó nueva sentencia en fecha 25 de marzo de 2002, que, mantuvo los hechos probados primero a sexto, añadiendo uno nuevo (el séptimo) con el tenor literal siguiente: "Con anterioridad a dicha póliza y contrato, se había suscrito también entre las mismas partes, Consejería de Gobernación y Previsión Española S.A. de Seguros y Reaseguros el 17 de enero de 1996, en Sevilla, otra, en cuya cláusula segunda, se estipulaba que el periodo del seguro para todo el colectivo asegurado comenzaba a las cero horas del 19-12-95 hasta el 18-12-96, y respecto a la cuantía de la indemnización, en el caso se produjese una Invalidez Permanente Total el capital sería de 6.000.000 ptas.".

Dicha sentencia contiene el siguiente fallo: "Que debía estimar la excepción de falta de legitimación pasiva respecto al SAS en la demanda formulada en concepto de reclamación de cantidad por don Jaime contra dicho organismo, Consejería de Gobenración de la Junta de Andalucía y Cia. Previsión Española de Seguros y Reaseguros, condenando solamente a ésta última al pago de 6.010,12 euros y absolviendo de dicha pretensión a los otros codemandados".

La representación procesal de la Cia. Previsión Española S.A. de Seguros y Reaseguros, formalizó recurso de suplicación contra la expresada sentencia del Juzgado de lo Social núm. 2 de Sevilla. Por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justícia de Andalucía con sede en Sevilla se dictó sentencia en fecha 26 de septiembre de 2002, la cual adiciona como nuevo hecho probado la cláusula 7.6 de las pólizas suscritas entre la Consejería de Gobernación y Previsión Española, con los siguientes términos: "se entenderá como hecho cacusante que determina el derecho a indemnización por invalidez permanente con cargo al presente contrato la declaración/resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social, sin tener en cuenta la fecha de efectos económicos de dicha declaración o la existencxia de enfermedades preexistentes ... en el supueso en que la invalidez permanente sea declarada por sentencia judicial, el hecho causante lo constituirá dicha sentencia a la fecha de su firmeza".

Esta sentencia contiene el siguiente fallo: "Debemos desestimar y desestimamos el recurso de suplicación interpuesto por la Compañía de Previsión Española S.A. de Seguros y Reaseguros contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social número 2 de Sevilla de 25 de marzo de 2002, recaida en los autos del mismo formados para conocer de demanda formulada por Jaime contra la Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía y la Compañía de Previsión Española S.A. de Seguros y Reaseguros, sobre cantidad y, en consecuencia, debemos confirmar y confirmamos la resolución recurrida.- Se decreta la pérdida del depósito efectuado en su día para recurrir y se condena a la parte recurrente al pago de los honorarios del Letrado de la parte contraria en cuantía de 180 euros por la impugnación del recurso".

La representación procesal de la Previsión Española S.A. de Seguros y Reaseguros preparó y luego interpuso recurso de casación para la unificación de doctrina contra la sentencia de 26 de septiembre de 2002 de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justícia de Andalucía con sede en Sevilla. en el recurso se invocan como sentencias contradictorias las dictadas por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justícia de Andalucía con sede en Granada en fecha 19 de julio de 2000 (recurso de suplicación núm. 2230/2000), y la del mismo Tribunal Superior con sede en Málaga de fecha 29 de septiembre de 2000 (recurso de suplicación núm. 1620/2000), Asímismo se alegan en el recurso las siguientes infracciones: a) del art. 1 de la Ley 50/80, de 8 de octubre de Contrato de Seguro; b) de los arts. 1255 y 1280 y ss. del Código Civil, sobre interpretación de los contratos y c) de la doctrina jurisprudencial sobre cual debe ser el hecho causante en aquellos casos en que se establece el mismo en la póliza de seguro en la que se implanta la mejora (v.g. SS.TS 20 de abril de 1994 y 23 de junio de 1995).

El recurrente, requerido al efecto en virtud de providencia de 16 de septiembre de 2003, seleccionó como sentencia contradictoria, a los fines de este recurso de casación para la unificación de doctrina, la sentencia de 19 de julio de 2000 de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justícia de Andalucía con sede en Granada, cuya firmeza consta en autos.

Por providencia de 5 de febrero de 2004 se admitió a trámite el recurso y se dio traslado del mismo así como de todo lo actuado a la Consejería de Gobernación y Justícia de la Junta de Andalucía a los fines de impugnación del recurso en el plazo de diez días. Con fecha 15 de marzo de 2004 dicha parte recurrida presentó el escrito de impugnación del recurso. Por providencia de 31 de marzo de 2004 se dio traslado para impugnación del recurso a don Jaime, presentando el escrito con fecha 12 de mayo de 2004. Por providencia de 20 de mayo de 2004 se dio traslado para impugnación al Servício Andaluz de Salud. Por providencia de 8 de septiembre de 2004 se acordó que, habiendo transcurrido el plazo concedido a la parte recurrida SAS para impugnación del recurso, sin haberlo verificado, pasen los autos y el rollo al Mnisterio Fiscal por plazo de diez días a fines de informe, que lo emitió en el sentido de interesar la estimación del recurso interpuesto.

Por providencia de 17 de noviembre de 2004 se hizo el oportuno señalamiento para el día 16 de diciembre de 2004, en el que se produjo la votación y fallo de la sentencia.

La cuestión que se debate en el presente recurso consiste en determinar si la indemnización a que tiene derecho el actor por el accidente de trabajo sufrido ha de ajustarse a la póliza vigente en la fecha del accidente (13 de octubre de 1996) o a la póliza que regía cuando fue declarada la incapacidad (resolución de la Dirección Provincial del INSS de 25 de noviembre de 1998), que preveía un importe inferior para la indemnización.

Es de interés señalar que en ambas pólizas se establecía en forma similar cuál era el hecho causante (cláusula 7.6). Según los términos de la adición de hechos probados dicho clausulado de las pólizas venía a establecer que "se entenderá como hecho causante que determina el derecho a indemnización por invalidez permanente con cargo al presente contrato la declaración /resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social, sin tener en cuenta la fecha de efectos económicos de dicha declaración o la existencia de enfermedades preexistentes", y que "en el supuesto en que la invalidez permanente sea declarada por sentencia judicial, el hecho causante lo constituirá dicha sentencia a la fecha de su firmeza".

La sentencia recurrida, que es la dictada el 26 de septiembre de 2002 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, con sede en Sevilla, considera que hay que estar a la fecha del accidente de trabajo. Por ello, desestimando el recurso de suplicación formalizado por Previsión Española S.A. de Seguros y Reaseguros, confirma la sentencia de instancia, que condena a dicha entidad al pago de 6.010,12 euros, que es la diferencia existente entre lo ya abonado (atendiendo a la cobertura establecida por la póliza vigente a la fecha de la declaración de invalidez, que era de cinco millones de pesetas) y lo que se consideraba realmente debido (atendiendo a la cobertura establecida por la póliza vigente a la fecha en que se había producido el accidente, que era de seis millones de pesetas).

Afirma esta sentencia que la referencia al "hecho causante" en la cláusula 7.6 de la póliza no se hace en su acepción técnico jurídica, "esto es, con el fin de determinar el momento en que nace el derecho a la mejora", sino con el ánimo de concretar "cuándo nace el deber de pago de la aseguradora, y a partir de qué fecha incurre en mora la misma".

La mencionada entidad de seguros interpone el presente recurso de casación para la unificación de doctrina contra dicha sentencia, invocando al efecto, como sentencia contradictoria o de contraste, la dictada el 19 de julio de 2000 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, con sede en Granada, en el recurso de suplicación núm. 2360/1998.

En el caso de la sentencia de contraste el actor, que prestaba servicios para el Servicio Andaluz de la Salud como coordinador intrahospitalario de trasplantes de órganos, sufrió un accidente de trabajo en septiembre de 1994, de resultas del cual el INSS, mediante resolución de 28 de junio de 1995, le reconoció una invalidez permanente absoluta, pero derivada de enfermedad común, la que, impugnada, fue declarada como derivada de la contingencia de accidente de trabajo por sentencia de 18 de febrero de 1997, que fue firme el 31 de marzo de 1997. El actor -al que se le había abonado la cantidad cubierta por la póliza vigente en la fecha de la resolución judicial- pretendió la aplicación de la póliza vigente a la fecha del accidente, siendo desestimada la demanda por él formulada tanto por la sentencia de instancia como por la que resolvió el recurso de suplicación, que es la ahora invocada como sentencia de contraste, que entendió había de estarse a lo pactado en la cláusula 7.6 de la póliza suscrita con Previsión Española S.A. de Seguros y Reaseguros.

La exposición anterior pone de manifiesto la sustancial igualdad de hechos y pretensiones de que conocieron la sentencia recurrida y la de contraste. Por ello la diferencia de pronunciamientos es expresiva de una efectiva contradicción, en cuanto que a efectos de cobertura ha de estarse, según la recurrida, a la fecha del accidente y, según la de contraste, a la fecha de la declaración judicial, por haberse estipulado así en la póliza de seguros.

Acreditada la contradicción, se está en el caso de establecer cuál sea la doctrina correcta. A tal fin se alega en el escrito del recurso que la sentencia recurrida vulnera los arts. 1 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, 1255 y 1280 y ss. del Código Civil, sobre interpretación de los contratos, así como la doctrina jurisprudencial sobre cuál debe ser el hecho causante en aquellos casos en que se establezca el mismo en la póliza de seguro en la que se implanta la mejora, con cita al efecto de las sentencias de esta Sala de 20 de abril de 1994 y 23 de junio de 1995.

La cuestión objeto de debate ha sido ya resuelta por esta Sala en sentencias de 20 de noviembre de 2003 (rec. núm. 3238/2003), 19 de enero de 2004 (rec. núm. 2807/2002) y 28 de abril de 2004 (rec. núm. 2346/2003).

Dijimos al efecto en la sentencia de 19 de enero de 2004 lo siguiente: "Esta Sala, desde la sentencia de 1 de febrero de 2000 ya citada sobre la cobertura del reaseguro y, luego, de forma específica, en otras sentencias posteriores sobre las mejoras voluntarias en el marco de la Seguridad Social complementaria (sentencias de 18 de abril de 2000, 29 de mayo de 2000, 20 de julio de 2000, 21 de septiembre de 2000, 25 de junio de 2001, 4 de octubre de 2001, 16 de junio de 2002 y 24 de marzo de 2003, entre otras), ha precisado que el momento relevante en orden al establecimiento de la cobertura de los accidentes de trabajo es aquel en que se produce el accidente y no el momento en que tiene lugar el reconocimiento administrativo o judicial de la situación protegida o el tránsito de una situación protegida a otra en aquellos supuestos en que de la misma contingencia determinante pueden derivar varias situaciones de este carácter, como sucede con el paso de la incapacidad temporal a la permanente.- Pero esta doctrina se ha establecido bien interpretando normas de la Seguridad Social, como ocurrió en el caso del reaseguro, o en pleitos sobre mejoras voluntarias que no tenían una regulación específica en este punto. Pero cuando se trata de una mejora voluntaria que contiene una regulación específica, en orden a fijar el momento en que se tiene por establecida la cobertura o en el que ha de determinarse el régimen aplicable, tal regulación tiene que prevalecer en la medida en que no se oponga a una norma de superior rango, y en el presente caso la cláusula contenida en las dos pólizas no ofrece la menor duda sobre cuál ha sido la voluntad de las partes en orden a establecer la cobertura en el momento del reconocimiento administrativo o judicial de la situación protegida con exclusión del de la actualización de la contingencia.- Y a esta solución ha de estarse, pues, aunque pudiera considerarse inconveniente de acuerdo con criterios técnicos de protección, lo cierto es que ésta es la regla que han establecido las partes, y, en consecuencia, como ya hizo en un supuesto igual la sentencia de 20 de noviembre de 2003 (recurso 3228/2002), hay que acoger la denuncia que se formula de los artículos 1 de la Ley de Contrato de Seguro y 1255 del Código Civil, en relación con el artículo 1280 y siguientes del mismo Código, pues lo que establecen las pólizas es que el derecho a la cobertura ha de determinarse en función del momento en que se reconoce la situación objeto de protección y no cabe limitar el claro tenor literal de la póliza a la mera fijación del momento en que nace el deber de pago por parte de la aseguradora, pues de manera inequívoca las pólizas vinculan ese momento no al pago, sino al propio derecho a la indemnización".

Sigue diciendo dicha sentencia que "la opción de las pólizas no vulnera ninguna norma imperativa; no es contraria a la moral y tampoco se opone al orden público, si por él entendemos, como hace la doctrina científica, el constituido por los principios básicos y fundamentales de la organización de la comunidad".

Procede, en consecuencia, estimar el recurso y casar y anular la sentencia recurrida. Al resolver el debate planteado en suplicación, según las previsiones del art. 226.2 de la Ley de Procedimiento Laboral, debemos estimar el recurso de la aseguradora con la consiguiente revocación del pronunciamiento de instancia que la condena a abonar la cantidad de 6.010,12 euros al actor.

La estimación del recurso comporta la devolución de los depósitos constituidos y consignación efectuada para recurrir y la exclusión de la condena en costas en este recurso y en el de suplicación.

Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.