STS 462/1998, 22 de Mayo de 1998

La sentencia recurrida establece como "soporte del debate" el siguiente relato histórico: "al marido de la actora el 13 de enero de 1990 se le practicó un empaste en una muela, el 16, tras un viaje, volvió al odontólogo que le había atendido por haberle aparecido un flemón que le ponía en dificultades para mover la mandíbula inferior, pero al no encontrarlo fue atendido por su enfermera que el recetó un calmante, acudiendo entonces a su médico de cabecera, quién le prescribió antibióticos y lo remitió a otro odontólogo quien, después de explorarlo, confirmó las dificultades para abrir la boca y apreció la existencia de adenopatías, confirmando el tratamiento del médico de cabecera y recomendándole la práctica de una pantografía que no se llegó a practicar, pues, no pudiendo soportar el dolor, por consejo de su médico, ingresó en el hospital de la Mutua de Tarrasa a las 18,49 horas del 18 de enero de 1990, siendo atendido por el médico de urgencias quien diagnosticó un flemón dentario, manteniendo el tratamiento de antibióticos y ratificando el ingreso e internamiento, dando cuenta a otro médico y al cirujano general, ampliando el tratamiento a una analítica básica para completar la historia clínica y preparar la intervención. A mediodía del 19 se le practica la intervención-drenaje, y en los días sucesivos, otras dos hasta el día 23 en que se observan shock séptico que no cede y que le produce la muerte al siguiente 24".

A partir de estos datos la sentencia impugnada, previas unas consideraciones generales sobre el alcance del artículo 1.903 del Código civil mantiene que "los servicios del Centro se pusieron a su cuidado en una actividad profesional adecuada al cuadro clínico que presentaba el enfermo, ya que, diagnosticado con acierto (cuestión esta no relevante a efectos de responsabilidad) por el médico de guardia este aplica certeramente los fundamentos de la "lex artis ad hoc" en cuanto ordena una analítica destinada a configurar la inexistente historia clínica y mantiene la profilaxis que producen los antibióticos para, seguidamente, poner los datos que le constan en conocimiento del cirujano general (profesional adecuado al tipo de intervención que luego se realizó) quien, y aún antes de practicarse la analítica, procedió a practicar la adecuada intervención quirúrgica, que se reiteró, por dos veces hasta que, pese a ello, se produjo el shock séptico que le causó la muerte".

Si se repara en la desproporción que existe entre el diagnóstico que establece el médico de urgencias (flemón dentario) y el luctuoso y grave resultado (muerte del paciente) que, en poco tiempo se produce, con toda razón, se infiere que estamos en presencia de una de esos casos, en los que, conforme a la doctrina de esta Sala, corresponde a los médicos y centro sanitario implicados, en función de su cercanía a las fuentes de prueba y su mejor posición para acceder a las mismas, la carga de probar que el hecho fue imprevisible y no evitable, destruyendo la presunción de culpa que genera la anormalidad de lo que ocurrió, según las pautas que recogen las máximas de experiencia. En efecto, la sentencia de esta Sala de 2 de diciembre de 1996, sostiene que "no obstante, sea la profesión médica una actividad que exige diligencia en cuanto a los medios que se emplean para la curación o sanación, adecuados según la "lex artis ad hoc", no se excluye la presunción desfavorable que pueda generar un mal resultado, cuando éste por su desproporción con lo que es usual comparativamente, según las reglas de la experiencia y el sentido común, revele inductivamente la penuria negligente de los medios empleados, según el estado de la ciencia y las circunstancias de tiempo y lugar, o el descuido en sus conveniente y temporánea utilización.

Cabe observar que los datos fácticos que, como probados fija la sentencia son insuficientes para la construcción de los hechos normativos que se determinan en el fundamento segundo de esta sentencia, por transcripción de la impugnada, es decir, no es convincente para esta Sala, la operación jurídica de subsunción que el órgano "a quo" efectúa, para concluir en la inaplicación del artículo 1.903 del Código civil, tanto mas cuanto se insiste en el acierto del diagnóstico (flemón dentario, según los datos fácticos) y en la aparente fatalidad del "shock séptico", causa inmediata de la muerte tras las intervenciones quirúrgicas que se practicaron al paciente, sin que se explicite, ni razone apoyándose en datos fácticos concretos y no en meras generalidades, sobre lo acontecido durante el periodo crítico transcurrido entre el ingreso del paciente (certeramente diagnosticado, según la sentencia) y el evento del fallecimiento. Alegado, por ello, como único motivo del recurso, al amparo del nº 4 del artículo 1.692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, la infracción del artículo 1.903 del Código civil, procede la acogida del mismo.

La ruptura de la sentencia recurrida, como consecuencia de la declaración de haber lugar al recurso, confiere las funciones de órgano de instancia a esta Sala para resolver la cuestión debatida, según establece el artículo 1.715 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. Al efecto, conviene precisar: 1.- Que el médico de guardia que atendió al paciente en el hospital, al responder a las preguntas del interrogatorio prestado en las diligencias penales que se incoaron, a raíz, del fallecimiento del enfermo, manifiesta que su diagnóstico fue de "flemón dentario", y recalca que era un "flemón simple", sin que aparentase sintomatología de "flemón con posible complicación", impresión que confirma durante su visita de noche al enfermo. 2.- Que igualmente manifestó al ser preguntado sobre si suelen ser habituales las exploraciones analíticas y radiológicas en el reconocimiento de los pacientes, que no recuerda haber ordenado ninguna analítica. y dice que no efectuó estudio radiográfico, aunque sí una exploración puesto que en el momento del ingreso dichas pruebas no suelen ser habituales. 3.- Reconoce que el paciente ingresó a las seis de la tarde del día 18 de enero de 1990 y que su guardia finalizó a las ocho de la mañana del día siguiente; manifiesta que había en el centro especialista de estomatología, "pero que en ese momento no estaba". 4.- Ignora quién hizo el diagnóstico final de angina de Ludwig y explica que, no obstante, conocer sus síntomas cree que no había visto ningún caso.

Asimismo, resulta probado conforme dictamina el perito Sr. Gabinoque, aún cuando no puede afirmarse que de haber sido intervenido antes la enfermedad no hubiera seguido un curso tan desfavorable, es lo cierto que, ante un proceso de las características que aquejaba al enfermo, "lo mejor es intervenir cuanto antes". Aclara también que la realización de una analítica de urgencia "no tiene por qué tardar demasiado tiempo". Consecuentemente, ha de concluirse que teniendo presente, el diagnóstico etiológico de angina de Ludwig, que fue la causante del curso séptico originado por la infección a ue respondía el flemón por la inflamación (infección no detectada ni investigada inicialmente) la realidad es que al tardarse mas de catorce horas en efectuarse la "desbridación", dada la virulencia de este tipo de infecciones, se produjo una extensión de la misma desde el suelo de la boca hacia el mediastino en que tuvo especial importancia el retraso en el actuar del centro hospitalario.

De los hechos descritos se desprende que del supuesto flemón sin importancia diagnosticado que, no obstante, determinó el ingreso del paciente por urgencia hospitalaria ya que ocultaba una gravísima infección se derivaron fatales consecuencias, sin que sean explicables las omisiones que se detectan en las primeras horas del ingreso (practica de pruebas radiológicas y analíticas urgentes y visita del médico especializado) que eran claves para atajar la infección, incluso por medio de una intervención quirúrgica inmediata. Según, además, reconocen en sus declaraciones testificales los especialistas en cirugía maxilofacial que lo intervinieron, "vieron al enfermo por primera vez, al día siguiente del ingreso, y no fueron avisados con anterioridad, de forma que vieron al enfermo, cuando iniciaron su jornada habitual de trabajo".

Tales circunstancias fácticas expresan, como mínimo una falta de coordinación en los servicios del centro hospitalario y una inicial valoración de la gravedad del padecimiento, poco acorde con la realidad subyacente que exigía una rapidísima intervención. No demostrada, de otra parte, la inevitabilidad del resultado, ni facilitado medios convincentes de prueba, acreditativos del empleo de toda la diligencia exigible en un caso de esas características, se entra, de lleno, en la aplicación del artículo 1.903 del Código civil, cuyos elementos constitutivos concurren, ya que es constante la jurisprudencia de esta Sala que declara con reiteración la responsabilidad directa de los centros y servicios sanitarios por hecho ajeno, atribuible a los facultativos y personal dependiente, que surge de la relación de dependencia del médico, al entrar en juego los conceptos de "culpa invigilando" o "culpa in eligendo" (sentencia del Tribunal Supremo de 7 de abril de 1997, entre otras muchas).

Teniendo en cuenta la edad del paciente (43 años) y sus expectativas de vida, el estado de orfandad de sus menores hijos, la pérdida del esposo y la consiguiente disminución de la calidad de vida al privarse la familia de sus ingresos y el "pretium doloris", se considera que la suma a indemnizar, asciende a cuarenta millones de pesetas, cifra menor que la solicitada (sesenta millones de pesetas) en consideración a que ya el enfermo, antes de ingresar en el hospital había sido tratado por un odontólogo y examinado, por otro, que no han sido demandados, por lo que no se ha podido establecer la incidencia de su actuación en el conjunto de los hechos, no obstante, haya quedado plenamente individualizada la responsabilidad directa que corresponde al centro.

Las costas de primera instancia y de segunda instancia, en aplicación de las disposiciones legales, no se imponen a ninguna de las partes que deberán satisfacer cada una las causadas a su instancia y las comunes por mitad. Las costas del presente recurso deberán abonarse por cada parte las suyas (artículo 1.715 de la Ley de Enjuiciamiento Civil).

Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo españolFALLAMOS

Que debemos declarar y declaramos haber lugar al recurso de casación interpuesto por la representación procesal de Doña María Virtudes, en su propio nombre y en representación de sus hijos menores Humbertoy Luis Manuelcontra la sentencia de fecha veinticuatro de febrero de mil novecientos noventa y cuatro dictada por la Audiencia Provincial de Barcelona, Sección Primera, en autos, juicio de menor cuantía número 53/93 seguidos ante el Juzgado de Primera Instancia número tres de Tarrasa por los recurrentes contra la entidad Mutua de Tarrasa, Montepío de Previsión Social, y en consecuencia, mandamos anular y casar la sentencia absolutoria recurrida, declarando en su lugar, que condenamos al centro hospitalario demandado a pagar a la actora para sí y sus hijos (a partes iguales), la cantidad de cuarenta millones de pesetas, sin imposición de costas en ninguna de las instancias y debiendo satisfacer cada parte las suyas en el presente recurso; y líbrese a la mencionada Audiencia la certificación correspondiente, con devolución de los autos y rollo de apelación remitidos.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA pasándose al efecto las copias necesarias, lo pronunciamos, mandamos y firmamos .- JOSE ALMAGRO NOSETE.- ANTONIO GULLON BALLESTEROS.- EDUARDO FERNANDEZ CID DE TEMES.- RUBRICADOS.- T R I B U N A L S U P R E M O Sala de lo Civil ________________________________________________ VOTO PARTICULAR FECHA:22/51998 COMENTARIOS: El Magistrado que suscribe mantiene como voto particual lo que constituía su proyecto de sentencia, dado que estaba designado como ponente, a saber:

El litigio que desemboca en el presente recurso tiene su origen en la muerte de D. Carlos Ramón, afectado de un proceso inflamatorio agudo, necrotizante y purulento, etiquetable como Angina de Ludwig, productora de Shock Séptico. La viuda presentó denuncia por imprudencia temeraria con resultado de muerto contra el odontólogo D. Marcos, que le había empastado una muela el día 13 de enero de 1990, decretándose el sobreseimiento libre por no ser los hechos constitutivos de delito, por lo que, en su propio nombre y en representación de sus hijos menores de edad, demandó en juicio de menor cuantía al Hospital Mutua de Tarrasa, alegando los arts. 1902 y siguientes del Código Civil. La cronología de los hechos se encuentra, carente de valoración alguna, en el fundamento de derecho sexto de la sentencia del Juzgado, que dice sí: "Todo parece indicar que el grave proceso infeccioso que terminó con la vida de D. Carlos Ramónprincipió con la intervención dentaria a que fue sometido el sábado día trece de enero de 1990. No es esa una cuestión discutida y parece que puede sentarse esa conclusión como segura, a la vista de que todos los facultativos que intervinieron en la atención del señor Carlos Ramónexplican que el mismo refirió, en todo momento, que la sintomatología del proceso infeccioso comenzó a partir del momento en que sufrió el empaste del molar. Tras salir de viaje el domingo y regresar el lunes por la noche, con sintomatología mantenida, intenta consulta con el odontólogo que le había practicado el empaste y, tras no conseguirlo, al día siguiente, miércoles 17 de enero, acude a su médico de cabecera, que le prescribe antibióticos y le remite a otro odontólogo, con el que mantenía relación de parentesco, quien le visita el mismo día 17 de enero y dispone que se mantenga el tratamiento antibiótico prescrito por el generalista. Esta secuencia de acontecimientos resulta de la confesión de la señora María Virtudesy de la declaración del odontólogo Don. Gabinoque obra al folio 4 de las diligencias previas testimoniadas en los autos civiles. El jueves día 18 de enero, el señor Carlos Ramónes visitado a domicilio por su médico de cabecera quien, por la tarde, dispone el ingreso hospitalario del enfermo, que tiene efecto a las 18,49 horas del día 18 de Enero. Al mediodía del viernes 19 de enero se le practica la primera intervención quirúrgica, ingresando en la unidad de cuidados intensivos a las quince horas del mismo día 19. Los especialistas en cirugía maxilo-facial que lo intervinieron visitaron al enfermo, por primera vez, a las ocho horas de ese día 19 y no fueron avisados con anterioridad, de forma que vieron al enfermo cuando iniciaron su jornada habitual de trabajo. Así lo reconocen en sus declaraciones testificales. Con posterioridad a esa primera intervención quirúrgica se produjeron otras dos. Una el día veinte de enero, sábado, en que se le practicó toracotomía como consecuencia de la observación de un abceso en la zona del mediastino. Y otra intervención a primera hora de la madrugada del día veintitrés de enero, martes, en que se lleva a cabo nuevo desbridamiento, esta vez en zona laterocervical izquierda, por haberse observado tumefacción en dicha zona, que llegaba hasta el hombro. No obstante estas intervenciones, en la tarde del mismo día 23 se observan síntomas de shock séptico, que no cede y produce la muerte del enfermo en la mañana del día 24 de enero, miércoles. Así resulta de la historia médica aportada y, en realidad, esta sucesión de acontecimientos no ha sido discuti da". Los fallos de primera y segunda instancia son coincidentes en cuanto que desestiman la demanda, siquiera el Juzgado, después de señalar que el reproche culpabilístico se centra por la parte actora en el tiempo transcurrido entre el momento del ingreso en el Hospital hasta la primera intervención quirúrgica, por retraso en aplicar el tratamiento corrector, al no utilizar medios diagnósticos adecuados y no avisar al especialista, que no vió al paciente hasta que transcurrieron trece horas, examina de manera muy detallada toda la prueba, sobre todo los múltiples informes médicos y llega a la conclusión de que, ni aún empleando la válida prueba de presunciones, cabe sospechar que, de haber intervenido los especialistas el día 18, el paciente se hubiera salvado, pues "era perfectamente posible que la infección hubiera alcanzado ya el día 18 un alto nivel de diseminación por el organismo" y que "lo que es seguro es que no se ha demostrado, en absoluto, que alguien obrara mal y que, ese obrar mal, tuviera influencia en la muerte del señor Carlos Ramón". La Audiencia, por su parte, recoge el siguiente relato histórico: "al marido de la actora el 13 de Enero de 1.990 se le practicó un empaste en una muela, el 16, tras un viaje, volvió al odontólogo que le había atendido por haberle aparecido un flemón que le ponía en dificultades para mover la mandíbula inferior, pero al no encontrarlo fue atendido por su enfermera que le recetó un calmante, acudiendo entonces a su médico de cabecera, quien le prescribió antibióticos y lo remitió a otro odontólogo quien, después de explorarlo, confirmó las dificultades para abrir la boca y apreció la existencia de adenopatías, confirmando el tratamiento del médico de cabecera y recomendándole la práctica de una pantografía que no se llegó a practicar, pues, no pudiendo soportar el dolor, por consejo de su médico, ingresó en el Hospital de la Mutua de Terrasa a las 18,49 horas del 18 de Enero de 1.990, siendo atendido por el médico de urgencias quien diagnosticó un flemón dentario, manteniendo el tratamiento de antibióticos y ratificando el ingreso e internamiento, dando cuenta a otro médico y al cirujano general, ampliando el tratamiento a una analítica básica para completar la historia clínica y preparar la intervención. A mediodía del 19 se le practica la intervención-drenaje, y en los días sucesivos, otras dos hasta el día 23 en que se observan shock séptico que no cede y que le produce la muerte al siguiente 24". Tras cuanto antecede, estima que la acción ejercitada es la directa del art ículo 1.903, pero que no hubo un comportamiento culposo de los dependientes, pues que "desde el momento del ingreso del paciente en el Hospital de la Mutua de Terrassa los servicios del Centro se pusieron a su cuidado en una actividad profesional adecuada al cuadro clínico que presentaba el enfermo, ya que, diagnosticado con acierto (cuestión esta no relevante a efectos de responsabilidad) por el médico de guardia, éste aplica certeramente los fundamentos de la "Lex Artis ad hoc" en cuanto ordena una analítica destinada a configurar la inexistente historia clínica y mantiene la profilaxis que producen los antibióticos para, seguidamente, poner los datos que le constan en conocimiento del cirujano general (profesional adecuado al tipo de intervención que luego se realizó) quien, y aún antes de practicarse la analítica, procedió a practicar la adecuada intervención quirúrgica, que se reiteró por dos veces hasta que, pese a ello, se produjo el shock séptico que le causó la muerte. Por ello, y aunque no sean del todo coincidentes los razonamientos, procede la confirmación de la sentencia combatida". Recurre en casación la parte actora. SEGUNDO.- Los dos motivos formulados se amparan procesalmente en el número 4º del artículo 1.692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, denunciando el primero infracción del artículo 1.903 del Código Civil y el segundo de la jurisprudencia aplicable, singularmente la doctrina que extrae de la sentencia de esta Sala de 6 de Julio de 1.990 y las en ella citadas. En el desarrollo del inicial se señala que la sentencia recurrida considera no acreditada la relación de causalidad directa entre la actuación del personal dependiente del Hospital y la muerte de Don Carlos Ramón, pero cuando afirma que el médico de guardia aplicó certeramente la "lex artis ad hoc", ordenando una analítica destinada a configurar la inexistente historia clínica y mantiene la profilaxis que producen los antibióticos, para seguidamente "poner los datos en conocimiento del cirujano general (profesional adecuado al tipo de intervención que luego se realizó)...", no se base en soporte real alguno, pues el médico de guardia hizo una valoración a "ojo clínico" y diagnosticó "flemón dentario" y no avisó al cirujano general, que tomó conocimiento del hecho cuando entró a trabajar por su turno normal, con lo que se vulneró el artículo 1.903, a más de que la exploración por dicho médico de guardia fue "visual y palpilar", de modo - sigue diciendo el motivo - que "algún descuido debió existir", debiendo apoyarse también la imprudencia del personal dependiente en el hecho reconocido de que "no puede afirmarse que de haberse aplicado el tratamiento correcto desde el principio, con una infección tan virulenta como la acaecida, el apaciente hubiera muerto indefectiblemente", de forma que, como ninguno de los peritos ha afirmado "que no pudiera salvarse aquel", no hubo aplicación diligente de medios adecuados y, consiguientemente, "la minoración injustificada e injustificable de las expectativas de vida del mi smo se eleva a la condición de daño reparable". Ya en este punto, el motivo enlaza con el siguiente, pues, con cita de diferentes sentencias, recoge de la de 6 de julio de 1990, base del motivo siguiente, que "la relación médico-enfermo genera obligaciones de medios y no de resultados, puesto que no garantiza la curación y sí el empleo de las técnicas adecuadas -SS, por ejemplo, de 26 de mayo de 1986, 7 y 12 de febrero de 1990-, y mayor responsabilidad se genera aún al no aplicar medio alguno, prescindiéndose del simple reconocimiento, con posibilidad de ejercitar la acción directa contra el centro hospitalario por la omisión negligente de quienes de él dependen (art. 1903 del C.c y jurisprudencia que lo aclara)". En el segundo motivo se recoge también de la sentencia de esta Sala de 6 de julio de 1990, la que consideraba como doctrina plenamente acertada, expuesta por la respectiva Audiencia, de que "a la luz de la doctrina jurídica más generalizada, de los principios mas coherentes de la deontología médica y del sentido común humanitario, se puede deducir la existencia de un deber fundamental de asistencia médica a un paciente en estado grave, en cuanto derivado de una urgencia vital, de cuya omisión o negativa puede surgir una responsabilidad ya de tipo penal o de tipo civil, pues comporta una violación de una obligación legal que puede configurar la omisión del deber de socorro tipificado como delito, deber de asistencia médica que ampara la seguridad personal ante situaciones extremas y que exige la solidaridad humana, como exponente de sentimientos que rigen la convivencia social y la repulsa del ente social de toda conducta omisiva o de rechazo de asistencia médica y hospitalaria, cuando cuenta con tales servicios médicos", y se añadía ,"pues revelan las convicciones y creencias de la comunidad y su expresa voluntad de elevar ese derecho-deber (según del lado del que se mire) a la categoría de norma jurídica, plasmada en el art. 43 de la Constitución cuando reconoce "el derecho a la protección de la salud", que ha de informar la legislación positiva, la práctica judicial y la actuación de los poderes públicos (art. 53.3 de nuestra Norma Suprema), cuyo respeto obliga a entender que su conculcación produce, al menos, un daño moral a aquellos que se ven priva dos de tal derecho, con la consiguiente obligación de repararlo por parte de quienes lo infringen, extremo perfectamente incardinable en el art. 1902 del C. Civil, que desde la antigua S. de esta Sala de 6 de diciembre de 1912 así lo admite, siquiera en el verdadero daño moral que no implica al tiempo repercusión económica, más que de reparación (que no cabe) haya de hablarse de una indemnización compensatoria, por vía de sustitución,, cosa que se encuentra también en las convicciones y creencias de la comunidad social a que se ha hecho mérito." Claro es que esta Sala ratifica su jurisprudencia, que se ha reseñado de modo más exacto a como lo hace la recurrente, pero ha de aclararse inmediatamente que el caso contemplado por la S. de 6 de julio de 1990 nada tiene que ver con el que nos ocupa, ya que en aquel, mandado por un médico del Servicio de Urgencias de la Seguridad Social el ingreso en un Hospital concreto de un "paciente con bronquitis aguda, que desde hace dos horas presenta dolor precordial con radiación a cuello y brazo", una enfermera, que no entendió o descifró el volante en la totalidad, sin bajar de la ambulancia ni avisar a ninguno de los médicos que se encontraban de guardia, ordenó la conducción a una Residencia de la Seguridad Social, muriendo el enfermo en el camino, es decir, sin haber sido ni siquiera reconocido, mientras que en el de autos el paciente llevaba cinco días con la infección, pero tratado con antibióticos, y al llegar al Hospital fue reconocido, ingresado, explorado y se incrementó el tratamiento, administrándoselo por vía endovenosa, para que fuese mas eficaz, aplicando también antiinflamatorios, todo lo cual era adecuado, aunque a la trece horas, es decir, a las ocho de la mañana del día siguiente y antes de la primera operación, se intensificase el tan aludido tratamiento, extremo que, según el perito Sr. Antonio, fue una forma de proceder correcta, pues antes de la operación quirúrgica de desbridamiento era preciso someter al enfermo a antibioterapia para ver su evolución. El segundo motivo, pues, ha de perecer, pero además y acompañándole, el primero, a cuya admisión ya se opuso el M. Fiscal por encontrarse "incurso en la causa de inadmisión de la regla 3ª del nº 1 del art. 1710 de la Ley de Enjuiciamiento Civil -falta de fundamento- al pretender el recurrente discutir en casación la valoración de la prueba hecha por el Tribunal "a quo" ignorando que este recurso no es una tercera instancia, ya que en el referido motivo se rechazan expresamente por el recurrente los hechos declarados probados por la Audiencia y se sustituyen por los que estima el recurrente han resultado acreditados", ocurriendo que, como es sabido, las causas de inadmisión se convierten en este trámite en causas de desestimación. Y es que el recurrente, sin alegación ni amparo justificativo alguno, entra en el motivo directamente a examinar la prueba en los aportados que cree le convienen, desarticulándola y tratando de concluir genéricamente "que algún descuido debió existir", insistiendo para ello en cuestiones accesorias y partidistas, cuales que el cirujano, en lugar de ser avisado, reconoció al enfermo trece horas después, al entrar a trabajar en su turno, o en la forma de hacer el reconocimiento y diagnóstico, pero ocultando que, cual se ha dicho, el tratamiento fue el adecuado, aunque no se diagnosticase directamente la angina de Ludwig, según se desprende de los múltiples informes y dictámenes periciales, que no encuentran negligencia alguna, como tampoco la encontraron Juzgado y Audiencia, aunque el primero concluya la inexistencia de nexo causal y la segunda que se actuó conforme a la lex artis. No puede, repetimos, cogerse de las sentencias coincidentes lo que interesa y prescindir del análisis profundo y meticuloso del Juzgado que, precisamente por ello, se plantea toda serie de dudas y preguntas (que la recurrente pretende aprovechar) antes de llega a su solución concreta, clara y decidida, contraria, como la de la Audiencia, a los intereses de la recurrente. Y también se ratifica la doctrina jurisprudencia de que la culpa médica ha de ser probado, aunque sea por presunciones, invirtiéndose la carga probatoria únicamente si el resultado es anormalmente desproporcionado, ocurriendo solo que la parte demandada ha probado la inexistencia de nexo causal entre el actuar de sus dependientes y el trágico resultado, que en modo alguno puede entenderse causado por ellos, ni aún privándoles de culpa, teniendo en cuenta la enfermedad padecida y su sintomatología, pues no es suficiente para una condena el que ningún perito pueda contestar qué hubiera pasado de haberse realizado las operaciones unas horas antes, extremo tan imprevisible como la posibilidad de evitar el resultado, una vez que se afirma por todos que el tratamiento fue correcto, resultando significativo que la acción civil se dirija contra quien nada tiene que ver con el acusado o imputado en la denuncia penal. TERCERO.- Por imperativo legal, las costas han de imponerse a la parte recurrente, pero téngase en cuenta que, por aplicación del art. 15 de LEC, disfruta de los beneficios de los tres primeros números del art. 30 del propio texto legal. Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español. F A L L A M O S QUE DEBEMOS DECLARAR Y DECLARAMOS NO HABER LUGAR AL RECURSO DE CASACION interpuesto por la Procuradora Dña. María José Barabino Ballesteros, en nombre y representación de Dña. María Virtudesy otros, contra la sentencia dictada, en 24 de febrero de 1994, por la Sección Primera de la Iltma. Audiencia Provincial de Barcelona; condenamos a dicha recurrente al pago de las costas; y a su tiempo, comuníquese esta resolución a expresada Audiencia, devolviéndole los autos y rollo de Sala que remitió. E. FERNÁNDEZ-CID DE TEMES.- RUBRICADO.- PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior sentencia por el EXCMO. SR. D. José Almagro Nosete, Ponente que ha sido en el trámite de los presentes autos, estando celebrando Audiencia Pública la Sala Primera del Tribunal Supremo, en el día de hoy; de lo que como Secretario de la misma, certifico.