STS, 6 de Febrero de 2001

1.- El Procurador D. Joaquín Domínguez Pérez, en nombre y representación de Dª Lucía , que actúa por sí y en el nombre y representación de sus hijos menores Fátima , María Cristina y Enrique , formuló ante el Juzgado de Primera Instancia número Dos de Huelva, demanda de juicio declarativo ordinario de menor cuantía contra el Servicio Andaluz de Salud de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, sobre indemnización por negligencia y daños; alegó los hechos y fundamentos de derecho que constan en autos y terminó suplicando en su día se dicte sentencia por la que "estimando íntegramente la presente demanda, se declare la obligación de la Entidad demandada de abonar a mi mandante para sí y para sus menores hijos, la suma de DIECIOCHO MILLONES DE PESETAS por los perjuicios causados y se condene a la misma a estar y pasar por esta declaración y a que realice su pago, condenándole asimismo al pago de las costas que se causen".

2. - Admitida la demanda y emplazado el demandado Servicio Andaluz de Salud (S.A.S.), se personó en autos el Procurador D. Fernando González Lancha en su representación, quien contestó a la demanda oponiendo la excepción dilatoria de falta de jurisdicción, alegó los hechos y fundamentos de derecho que tuvo por conveniente, terminando con el suplico de en su día se dicte sentencia por la que "desestimando la demanda en base a los motivos de oposición alegados y, en cualquier caso, sin expresa imposición de costas a ésta parte".

3. - Recibido el pleito a prueba, se practicó, la que propuesta por las partes fue declarada pertinente y figura en las respectivas piezas separadas. Unidas a los autos las pruebas practicadas, se entregaron los mismos a las partes para conclusiones.

4. - El Ilmo. Sr. Magistrado Juez del Juzgado de Primera Instancia número dos de Huelva, dictó sentencia de fecha treinta y uno de Mayo de mil novecientos noventa y tres, cuyo fallo es el siguiente: "Que desestimando íntegramente la demanda promovida por el Procurador D. Joaquín Domínguez Pérez en nombre y representación de Dª Lucía contra el Servicio Andaluz de Salud de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía debo absolver y absuelvo a dicha demandada de las pretensiones de la actora, con expresa imposición de costas a la demandante".

Contra dicha sentencia se interpuso recurso de apelación por la representación de la demandada-apelante Dª Lucía , y sustanciada la alzada, la Audiencia Provincial de Huelva, dictó sentencia de fecha quince de Septiembre de mil novecientos noventa y cinco, cuya parte dispositiva es del tenor literal siguiente: "En virtud de lo expuesto, el Tribunal ha decidido: DESESTIMAR el recurso de apelación interpuesto por Doña Lucía , representada en esta alzada por el/la Procurador/a Sr. Domínguez Pérez, contra la sentencia dictada, en los autos a que se contrae el rollo de Sala y su primer grado por el Iltmo. Sr. Juez de Primera Instancia núm. 2 de Huelva en fecha 31 de mayo de 1993, y CONFIRMAR la indicada resolución condenando a la apelante al pago de las costas de esta alzada".

1.- El Procurador D. Isacio Calleja García en nombre y representación de Dª Lucía , interpuso recurso de casación con apoyo en los siguientes motivos: PRIMERO.- Se articula en base al número primero y tercero del artículo 1.692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. Infracción del artículo 359 de la Ley de Enjuiciamiento Civil reguladora de la Sentencia en relación con el artículo 248 párrafo 3º de la Ley Orgánica del Poder Judicial. SEGUNDO.- Se articula en base al número tercero del artículo 1.692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil al quebrar las formas esenciales del Juicio por infracción de las normas que rigen los actos y garantías procesales. Infracción del artículo 226.2º de la Ley de Enjuiciamiento Civil. TERCERO.- Se articula en base al número cuarto del artículo 1.692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, por infracción de las normas del ordenamiento jurídico y jurisprudencia, que son aplicables para resolver la cuestión objeto de debate.

2. - Admitido el recurso y evacuado el trámite de instrucción, no habiendo solicitado la parte recurrente la celebración de vista pública, se señaló para votación y fallo el día 19 de Enero del año en curso, en que ha tenido lugar.

Ha sido Ponente el Magistrado Excmo. Sr. D. ANTONIO ROMERO LORENZO

El juicio de menor cuantía al que se refiere el presente recurso se había iniciado en virtud de demanda de Dª Lucía , quien, en su propio nombre y en representación de sus tres hijos menores, interesaba la condena del Servicio Andaluz de Salud a indemnizarles en la cantidad de 18.000.000 pts. por el fallecimiento de su esposo, D. Héctor , a consecuencia de supuesta negligencia de una médico de dicha Institución.

El Juzgado de Primera Instancia desestimó la demanda y su sentencia fué confirmada en grado de apelación por la Audiencia Provincial.

El primero de los motivos del recurso, se formula al amparo de los números 1º y 3º del art. 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, denunciándose la infracción del artículo 359 de dicha norma, en relación con el art. 248.3º de la Ley Orgánica del Poder Judicial, por no contener la sentencia impugnada "declaración alguna de Hechos Probados" que se afirma origina indefensión a la recurrente.

Se añade que no han sido unidos a los autos dos electrocardiogramas que se dicen realizados al Sr. Héctor a las 22 horas del día 14 de Junio de 1991 y a la 1'20 horas del día siguiente, pese a que esta prueba había sido admitida y declarada pertinente. Tal circunstancia, se argumenta, imposibilita establecer una posible contradicción respecto a dichos documentos y comprobar si ha existido error en su interpretación por parte de la doctora que prestó asistencia al esposo de la demandante.

Como quiera que por la parte actora se han realizado todos los esfuerzos encaminados a traer a los autos tan importante elemento probatorio, la recurrente considera inadmisible que en la sentencia impugnada se afirme con toda rigurosidad que la Ley le impone la carga de la prueba, por lo que debe soportar las consecuencias de la falta de demostración de la negligencia de dicha facultativa.

Si bien la formulación del motivo no puede ser calificada de excesivamente afortunada, al citarse conjuntamente dos de los apartados del art. 1692 de la Ley Procesal, la lectura de la argumentación que en el mismo se desarrolla evidencia que su objetivo fundamental es denunciar la omisión en la sentencia de instancia de una declaración expresa de hechos probados, aún cuando al mismo tiempo e innecesariamente se realice una especie de anticipación o adelanto de lo que va a constituir contenido específico del tercer motivo.

Procede, por ello, hacer ahora referencia solamente al primero de los temas mencionados.

A tal efecto, ha de significarse que de la propia redacción del apartado tercero del artículo 248 de la Ley Orgánica del Poder Judicial se desprende que dicho precepto no llega a establecer como exigencia general para toda clase de sentencias, la expresión en párrafo o párrafos separados de los hechos que el Juez o Tribunal considere probados, según fácilmente se deduce de la expresión "en su caso" que acompaña a la mención de los mismos dentro de la enumeración de las cuestiones que han de construir el contenido de aquellas resoluciones.

La interpretación en tal sentido del citado precepto viene abonada por la circunstancia de que tan solo las Leyes de Enjuiciamiento Criminal y de Procedimiento Laboral ordenan expresamente la inclusión del apartado de hechos probados en las sentencias que recaigan en los procesos que regulan, no sucediendo lo mismo con las de Enjuiciamiento Civil y de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, que carecen de tal prevención.

El motivo, por tanto, ha de ser rechazado, no sin advertir que, de todas formas, en el Fundamento de Derecho Segundo de la sentencia impugnada se recogen, en tres apartados, los hechos que el Tribunal de instancia considera acreditados.

El segundo motivo, al amparo del número 3º del art. 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil denuncia la infracción del artículo 226.2º (debe referirse al 626) de la citada norma, por cuanto se le ha impedido a la recurrente solicitar día y hora para que el Médico Forense realizara la pericia que había propuesto y que fué declarada pertinente. Dicho informe no llegó a realizarse en primera instancia, sino que se emitió y unió a los autos en la segunda, sin haberle sido dado traslado del mismo a las partes personadas.

La afirmación que al respecto realiza la recurrente, aún correspondiéndose con la realidad de los hechos, omite determinadas circunstancias que imponen el decaimiento del motivo.

Ciertamente el informe de la Médico Forense fué rendido ante la Audiencia Provincial, sin intervención de las partes, pero es de observar que, tras la unión del mismo a los autos, se acordó poner éstos de manifiesto a la parte apelante, para instrucción, lo que le fué notificado el 4 de Abril de 1995. No consta que la ahora recurrente en casación hubiera deducido pretensión alguno o formulado queja en relación con su falta de intervención en la práctica de la prueba a que nos referimos, ni en esta oportunidad procesal, ni cuando posteriormente se le notificó que los autos se ponían de manifiesto a la parte apelada, el 4 de Mayo del mismo año, o al hacérsele saber el 11 de Julio que el señalamiento de la vista había sido fijado para el 13 de Septiembre siguiente.

Ha de recordarse que el artículo 1693 de la Ley Procesal establece que para que la infracción de las normas relativas a las garantías procesales produzca indefensión se requiere que se haya pedido la subsanación de la falta en la instancia en que se hubiera cometido, salvo que, en cuanto a las faltas cometidas en segunda instancia, fuera ya imposible la reclamación.

En el caso que nos ocupa aunque la infracción se produjo en fase de apelación, la recurrente se abstuvo de formular reclamación o protesta alguna, pese a disponer de ocasión propicia para ello lo que determina el rechazo del motivo.

En el tercer y último motivo, con amparo en el número 4º del artículo 1692 LEC se denuncia la infracción del art. 1214 del Código Civil y Jurisprudencia que lo desarrolla.

Se alude, fundamentalmente a que, como ya se había puesto de manifiesto en el primero de los motivos, se han sustraído al conocimiento de la recurrente y de los órganos jurisdiccionales unas pruebas que deben considerarse básicas a la hora de resolver acerca del posible error en el diagnóstico de la facultativa que atendió al Sr. Héctor en el Servicio de urgencias cual son los dos electrocardiogramas que se dicen realizados seis y tres horas antes del tercer y definitivo ingreso del mismo en el Hospital cuando presentaba ya parada cardio-respiratoria que hizo absolutamente evidente el infarto agudo de miocardio, que se había descartado por dos veces por aquella doctora.

Para decidir acerca de la trascendencia que deba concederse a la falta de incorporación a los autos de los referidos documentos, se hace preciso tener en cuenta los siguientes particulares de la sentencia impugnada:

1. Tras el análisis de las pruebas practicadas (Fundamento Jurídico Segundo) se coincide con las apreciaciones del Juez a quo, y se subraya que, a tenor de la historia clínica unida a los autos, se le practicó al enfermo en el primer ingreso un electrocardiograma, que dió como resultado "ritmo sinusal, sin cambios eléctricos; eje normal" y que cuando tres horas más tarde acude de nuevo al Servicio de Urgencias se repitió la misma prueba haciéndose constar "electrocardiograma sin cambios valorables son/sin dolor".

2. En el tercer Fundamento de Derecho de dicha resolución, con ocasión de valorar la corrección de la actuación de la doctora encargada del Servicio de Urgencias al que acudió por tres veces el causante de la recurrente, se hace referencia al informe médico-forense recogiéndose que en el mismo se afirma que la sintomatología del Sr. Héctor no permitía descartar el origen isquémico del dolor que aquejaba y se describen las pautas a seguir en supuestos análogos para un correcto diagnóstico, entre las que se encontraba la realización de un electrocardiograma en el momento del dolor, así como el estudio de la respuesta de dicho dolor tras la administración de nitritos por vía sublingual.

3. Se afirma por la Audiencia que esto fué lo que hizo la doctora, "pues en ambas consultas se procedió a realizar al enfermo un electrocardiograma y en la segunda de ellas, además, se le administró un comprimido de nitroglicerina sublingual", si bien se hace constar que en cuanto al resultado de dichas pruebas únicamente se dispone de los datos obrantes en la historia clínica y en el testimonio de la médico, a tenor de los cuales los electrocardiogramas realizados fueron normales y el enfermo no experimentó mejoría al dolor tras la administración del nitrito sublingual. A pesar de ello, se concluye que dado que la sintomatología no se correspondía con un cuadro típico de infarto de miocardio, podía descartarse el origen cardiovascular del dolor torácico que el paciente presentaba, por lo que la conducta de la doctora, no puede, a falta de otras pruebas, ser considerada negligente ni por acción ni por omisión, ni cabe atribuir a la misma error en el diagnóstico inicial o en el tratamiento dispensado.

4. Se hace, finalmente, una referencia a la alegación de la parte recurrente respecto a la posibilidad de que la doctora de urgencias interpretara erróneamente los electrocardiogramas realizados. Se afirma compartir tal posibilidad como hipótesis, pero se señala que el problema radica en que tales pruebas no han podido ser traídas al procedimiento, ni por tanto su resultado pudo ser valorado por la Médico Forense, que emitió el informe, constando únicamente los datos de la historia clínica y el testimonio de la mencionada facultativa, a tenor de los cuales los resultados de las mismas han sido normales.

A la vista de la insistencia de la recurrente en afirmar en el tercer motivo objeto de estudio, la trascendencia de la remisión por el Servicio demandado de los documentos referidos, resulta aconsejable estudiar con el mayor detalle el informe Médico-Forense emitido en segunda instancia, de cuyo planteamiento previo cabe destacar:

1. La afirmación de que el objetivo más importante a la hora de valorar un dolor torácico estriba en decidir entre la existencia de patología potencialmente grave (infarto agudo de miocardio, enfermedad coronaria, tromboembolismo pulmonar) o patología banal que no reviste gravedad.

   A tal efecto, se dispone hasta de cinco pruebas, entre las que se encuentran las que forman parte de la historia clínica, la exploración del paciente, el electrocardiograma, la radiografía de tórax, y, según los hallazgos previos, analítica y otras pruebas especiales.

2. Es prácticamente obligado en estos casos, dado su bajo coste y alta rentabilidad, el electrocardiograma, teniendo en cuenta sin embargo que su resultado normal, en ausencia de dolor, no permite excluir el origen coronario del cuadro, por lo que es importante obtener un trazado durante el dolor que facilite su comparación con el primero.

3. Si el electrocardiograma es normal en ausencia de dolor y la historia clínica resulta atípica, el diagnóstico de isquemia coronaria todavía dependerá muchas veces de la respuesta que se observe tras la administración de nitritos sublinguales.

4. En ocasiones puede ser útil la radiografía del tórax y la determinación en sangre del enzima CPK.

Ya descendiendo al tema concreto del litigio, la Medico Forense formula las siguientes apreciaciones respecto a las características del dolor que sufría el Sr. Héctor :

1. La definición del mismo en la primera consulta como opresivo, permite considerarlo típico de isquemia coronaria.

2. Si bien no es típica la localización que se menciona en la primera consulta, sí lo es la que se recoge en la historia de urgencias de la segunda: dolor precordial.

3. En cuanto a su duración, en la primera consulta se habla de minutos, sin especificar, y de diez minutos en la segunda, debiendo tenerse en cuenta que el dolor típico de angina de pecho es de hasta diez minutos, siendo más prolongado el que obedece a infarto de miocardio.

4. Los episodios dolorosos se dice han aparecido en reposo, lo cual podría considerarse atípico, pero en cambio se constata que van acompañados de sudoración, la cual es característica tanto de la angina de pecho, como del infarto de miocardio.

5. Se habla de electrocardiogramas normales pero la perito señala que esto no puede ser valorado ya que no se encuentran los trazados en el historial. En cuanto al que se dice practicado en el segundo ingreso, la perito manifiesta que no le queda claro si se llevó o no a cabo este segundo electrocardiograma y si, en caso afirmativo, se realizó el mismo durante la crisis dolorosa.

6. Tampoco se refleja en la historia la naturaleza de la respuesta a la administración de nitritos sublinguales.

En conclusión, la informante señala que si bien el cuadro no era típico de angina de pecho y menos aún de infarto de miocardio, sí hay datos en las características del dolor que determinaban que no se pudiera descartar por completo el origen isquémico del mismo, siendo en estos casos de gran importancia la realización de un electrocardiograma con dolor y el estudio de la respuesta del dolor a la administración de nitritos. Asimismo ayudarían al diagnóstico la práctica de una radiografía de tórax y de una determinación del enzima CPK.

Es de observar que se echa en falta en el informe a que nos referimos una explicación de la interpretación que deba darse a las posibles respuestas del dolor del paciente a la administración de nitritos sublinguales.

Por otra parte, en la sentencia impugnada tras consignar en dos ocasiones que el enfermo no experimentó mejoría tras dicho tratamiento, se llega a la conclusión de que este dato, unido a otros síntomas "descartaba el origen cardiovascular del dolor torácico que el paciente presentaba".

Esta conclusión no es la que puede extraerse ni de la consulta de la literatura médica especializada ni del informe emitido ante la Audiencia.

Las fuentes mencionadas en primer lugar informan que el dolor producido por el infarto agudo de miocardio, aún teniendo la misma génesis que el que corresponde a una angina de pecho, se diferencia de este último en que por lo general no desaparece ni se atenúa con la administración de vasodilatadores (como la nitroglicerina o el nitrito de amilo), ni con el reposo, remedios que, en cambio, sirven de paliativo inmediato para el dolor de tipo anginoso.

A su vez, el informe de la Médico Forense está poniendo de evidencia como acaba de decirse, que no podía descartarse por completo el origen isquémico del dolor, por lo que era aconsejable la práctica de otras pruebas.

La conclusión que realmente aparece como correspondiente a la actuación de la médico del Servicio de urgencias ante la situación con que se sometía a su consideración es la de que por la misma no solo se valoró inadecuadamente el hecho de que el paciente no experimentara mejoría ante la acción del fármaco que le había suministrado, sino que, además, se omitió poner este dato en relación con el carácter opresivo del dolor (ya constatado en el primer ingreso), con la localización del mismo en zona precordial que había apreciado en la segunda consulta, así como con el acompañamiento de sudoración, síntomas todos que junto con la persistencia del proceso doloroso debieron haberle aconsejado hacer algo más efectivo para evitar un grave riesgo al enfermo que prescribirle un analgésico y remitirle por segunda vez a su domicilio.

La actuación procedente hubiera sido la práctica de una radiografía de tórax y la determinación del enzima CPK, como ya se ha dicho.

Cabe añadir, por nuestra parte, que en el presente caso, atendida la naturaleza profesional de la obligación que incumbía a la facultativa que se hallaba al frente del Servicio de Urgencias y el elevado índice de mortalidad que se registra en accidentes cardiovasculares, debe exigirse a aquella doctora la adopción de la especial diligencia que reclamaban las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar a que se refiere el art. 1104 del Código Civil, la cual comportaba la prolongación de la observación del paciente, a fin de comprobar la evolución de su dolencia y poder adoptar los remedios que se fuesen mostrando como necesarios.

Debería, asimismo, ante la complejidad de un cuadro que rebasaba las posibilidades del Servicio de Urgencia, haberse recabado la colaboración del de Cardiología lo que sin duda habría permitido la adopción de previsiones más procedentes, en orden a evitar que se produjera la parada cardiorespiratoria y la entrada del enfermo en coma que poco después se produjo y que finalmente determinó el luctuoso resultado conocido.

A la vista de cuanto queda expuesto procede que esta Sala acoja el motivo del recurso objeto de consideración y asuma funciones de instancia con la finalidad de valorar en sus justos términos tanto las pruebas obrantes en autos como la actitud de las partes y especialmente de la demandada en relación con la aportación de las mismas.

A tal efecto, ha de resaltarse la relevancia de los siguientes datos:

1. No existe prueba alguna fehaciente de que realmente hubieran sido practicados sendos electrocardiogramas al Sr. Héctor en sus dos primeros y sucesivos ingresos en Urgencias, que se produjeron, según se ha dicho, con poco más de tres horas de intervalo.

   Solamente se cuenta con simples afirmaciones de la médico que atendió al paciente, carentes del imprescindible soporte documental, del que en cambio se dispone en cuanto a varios electrocardiogramas realizados posteriormente, cuando el enfermo ya se hallaba en coma.

   Pese a haber sido requerido al efecto el Servicio de Salud demandado, se ha limitado a hacer constar la imposibilidad de la aportación de dichos documentos, lo que impide proceder a su valoración.

2. Aún admitiendo, como hipótesis, que dichas pruebas se hubiesen realizado, su supuesto resultado normal solamente cuenta con el apoyo de la declaración de la médico de urgencias, cuya implicación en el problema de litis está fuera de toda duda.

3. Si, también hipotéticamente, se diesen por buenas sus manifestaciones todavía nos encontraríamos con la insuficiencia de datos para un riguroso diagnóstico. Como señala la Médico Forense en su informe, la frase "Electrocardiograma sin cambios valorables con/sin dolor" que consta en la historia clínica respecto a la segunda consulta no permite que "quede claro para este perito si se llevó o no a cabo un segundo electrocardiograma y si éste fue hecho durante la crisis dolorosa".

4. El ya apuntado grave error sufrido por la doctora de urgencias en la valoración de la respuesta -negativa- del paciente a la administración de nitritos, que le llevó a omitir la práctica de otras pruebas indicadas en dichos casos: radiografías, analítica, interconsultas, etc.

Ha de afirmarse, ante todo, que no puede deducirse de cuanto se expone que se pretende someter al organismo demandado al rigor de una inversión de la carga de la prueba, sino que simplemente se está poniendo de manifiesto que es dicha instrucción quien dispone de facilidad para aportar las pruebas acerca de la diligencia y normalidad en el funcionamiento de sus Servicios y Centros y, en este caso, la de carácter documental que podría acreditar la realización de los electrocardiogramas mencionados. Su omisión reduce la existencia de tales pruebas médicas a simple alegación unilateral de parte, carente de toda demostración.

Por otra parte, existe una conocida doctrina de esta Sala respecto a que no les es exigible a los médicos -salvo casos excepcionales de medicina satisfactiva y algún otro entre los que no se encuentra el de autos- una obligación de resultados y que, por tanto, no puede esperarse que en todos los casos se obtenga la curación de los pacientes. Sin embargo, les incumbe la obligación ineludible de acudir a todos los medios que pudiesen ser necesarios y se hallen dentro de las posibilidades del Centro en que desarrollan su actividad, en orden a procurar la referida curación.

En el caso que nos ocupa, esta obligación de medios no ha sido debidamente observada, al haberse omitido algunos de sencilla realización y presentarse como dudosa la práctica de otros o, al menos, su correcta valoración.

Resultado de todo este acontecer, que en modo alguno puede calificarse de diligente y adecuado a la función que un Servicio de Salud debe desarrollar, ha sido que por dos veces consecutivas hubiese sido remitido a su domicilio, con la prescripción de simples analgésicos, un paciente cuya sintomatología, analizada con mayor detenimiento o con mejor preparación, mostraba que podía corresponder a un infarto agudo de miocardio, como así se evidenció al cabo de 3 horas al producirse el tercer ingreso en situación de parada cardiorespiratoria y estado de coma profundo, produciéndose su fallecimiento unos veinte días más tarde.

Procede, por todo lo expuesto, la revocación de la sentencia del Juzgado de Primera Instancia, con acogimiento de la demanda y condena del organismo demandado al abono de la indemnización solicitada, por cuanto se considera que la cantidad reclamada se ajusta a los perjuicios sufridos por los demandantes y no resulta excesiva de acuerdo con las pautas que actualmente vienen siendo de general aplicación en materia de responsabilidad.

La estimación de la demanda ha de llevar consigo la condena de la parte demandada al pago de las costas de primera instancia.

No procede hacer declaración expresa en cuanto a las costas de apelación, ni tampoco respecto a las del presente recurso de casación.

Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español