STS 1320/2020, 15 de Octubre de 2020

Resolución recurrida en casación.

Es la sentencia dictada el 28 de febrero de 2018 por la sección R. cuarta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, en el recurso 15194/2017, sobre liquidación de precios públicos en el Complejo Hospitalario Universitario de Vigo.

Admisión del recurso de casación.

La recurrente identifica como normas infringidas las siguientes:

(i) Los artículos 1 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (BOE de 17 de octubre ["LCS"]) en relación con el artículo 103 del mismo cuerpo legal y los artículos 1088 y siguientes del Real Decreto de 24 de julio de 1889 por el que se publica el Código Civil (BOE de 25 de julio ["CC"]).

(ii) El artículo 1281 CC y el artículo 1091 CC. (iii) El artículo 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (BOE de 29 de abril ["LGS"]).

(iii) El Anexo IX del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización (BOE de 16 de septiembre).

Razona que las infracciones señaladas han sido relevantes y determinantes del fallo por los siguientes motivos:

La sentencia que constituye el objeto del presente recurso, interpretando de manera errónea los preceptos señalados- en particular del Anexo IX del Real Decreto 1030/2006- entiende que el seguro contratado con la entidad aseguradora recurrente (GENERALI ESPAÑA) es obligatorio, no voluntario y que en virtud de ello dicha entidad asume una cobertura por asistencia sanitaria ilimitada. En consecuencia, estima procedente la reclamación de todos los gastos por la asistencia sanitaria prestada a doña Frida, como consecuencia de accidente sufrido en las instalaciones del colegio Martín Codax de Vigo que tenía concertado con la recurrente un seguro de accidentes colectivo. Todo ello a pesar de que la cobertura de la póliza se limitaba a la prevención de riesgos y accidentes cubiertos hasta el importe de 752 euros.

La sala de instancia, igualmente, considera no aplicables las disposiciones recogidas en el Código Civil y en la LCS conculcando así el principio de libre pacto entre partes y dándose la paradoja de que un contrato de seguro contratado entre una entidad y una aseguradora tiene una cobertura ilimitada en cuanto a la asistencia sanitaria sin que los pactos, cláusulas y condiciones acordados entre las partes sean oponibles frente a un tercero.

En orden a justificar la conveniencia de un pronunciamiento del Tribunal Supremo que fije jurisprudencia, se remite a las alegaciones que en su día efectuó en el RCA/2280/2017, en donde consideró que la cuestión que se suscita en el recurso de casación presenta interés casacional objetivo para la formación de la jurisprudencia por cuanto en la resolución impugnada se han aplicado normas en las que se sustenta la razón de decidir sobre las que no existe jurisprudencia [ artículo 88.3.a) de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa (BOE de 14 de julio) - "LJCA"-] y se aparta deliberadamente de la jurisprudencia existente al considerarla errónea [ artículo 88.3.b) LJCA].

En relación con las cuestiones debatidas sobre la cobertura del seguro y los límites que se pactan, la entidad recurrente cita las siguientes sentencias: - Sentencia de la Sección Sexta de la Sala de lo contencioso administrativo del Tribunal Supremo, de 19 de septiembre de 2006 (recurso 4858/2002; ES:TS:2006:5341) dictada en relación con una reclamación de responsabilidad patrimonial. - Sentencia de la Sección Cuarta de la Sala de lo contencioso administrativo del Tribunal Supremo, de 16 de julio de 2008 (recurso 229/2006; ES:TS:2008:4100), respecto a tasas hospitalarias exigidas por la asistencia sanitaria a conductores de vehículos cubiertos exclusivamente por el seguro obligatorio de vehículos a motor. 4.2. Respecto a la aplicación del Código Civil y de la Ley de Contrato de Seguro que exige limitar la cuantía del precio público reclamado a la entidad aseguradora, cita las siguientes Sentencias del Tribunal Supremo: - Sentencia de la Sección Primera de la Sala de lo Social, de 24 de noviembre de 2009 (recurso 1145/2008; ES:TS:2009:8273).

- Sentencia de la Sección Primera de la Sala de lo Civil, de 12 de noviembre de 2013 (recurso 2524/2011; ES:TS:2013:5484) en la que se declara que "el límite cuantitativo de cobertura del contrato de seguro de responsabilidad civil del arquitecto, constituye un elemento esencial y definitorio de la delimitación del riesgo contractualmente pactado, que, por tanto, puede ser oponible al perjudicado, dado que el asegurador percibe una prima en proporción a la entidad del riesgo contratado".

- Sentencia de la Sección Primera de la Sala de lo Civil, de 29 de marzo de 1995 (recurso 547/1992; ES:TS:1995:1870). - Sentencia de la Sección Primera de la Sala de lo Civil, de 2 de febrero de 2001, (recurso 94/1996; ES:TS:2001:647). - Sentencia de la Sección Primera de la Sala de lo Civil, de 15 de febrero de 2006 (recurso 2462/1999; ES:TS:2006:708). - Sentencia de la Sección Primera de la Sala de lo Civil, de 12 de noviembre de 2013 (recurso 2524/2011; ES:TS:2013:5484).

Señala la entidad recurrente que existen sentencias de las Audiencias Provinciales también se han pronunciado en el sentido de que las aseguradoras han de responder hasta el límite de la cantidad asegurada si la póliza se limita a una determinada cuantía. Indica la entidad recurrente que estas cláusulas, conforme a la jurisprudencia, no constituyen un límite de los derechos del asegurado sino que delimitan cuantitativamente el riesgo esencial en el contrato, su contenido y el ámbito de cobertura a que se extiende su obligación, por lo que no constituyen una excepción que pueda ser opuesta al tercero, sino el objeto contractual. Esto se ha declarado, entre otras, en las siguientes sentencias: - Sentencia de la Sección Primera de la Audiencia Provincial de Murcia, de 5 de mayo de 1999 (recurso 211/1999; ES: APMU:1999:1251). - Sentencia de la Sección Cuarta de la Audiencia Provincial de Baleares, de 23 de mayo de 2003 (recurso 739/2002; ES: APIB:2003:1277). - Sentencias de la Sección Cuarta de la Audiencia Provincial de Madrid, de 7 de marzo de 2006 (recurso 386/2004; ES: APM:2006:2916) y de 17 de octubre de 2011 (recurso 488/2010; ES: APM:2011:14314). - Sentencia de la Sección Cuarta de la Audiencia Provincial de Alicante, de 28 de octubre de 2014 (recurso 395/2014; ES: APA:2014:3968).

Añade, finalmente, que varias Comunidades Autónomas también se han pronunciado en el sentido de limitar la cuantía de las facturas reclamadas a lo pactado en póliza hasta el límite de la garantía de asistencia sanitaria.

En su escrito de interposición de demanda se aportaban dos resoluciones de la Generalidad Valenciana, Consejería de Sanidad, así como otra de la Gerencia del Área de Salud de Cáceres, Junta de Extremadura.

La sección cuarta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia tuvo por preparado el recurso de casación en auto de 15 de junio de 2018, ordenando el emplazamiento a las partes para su comparecencia ante esta Sala Tercera del Tribunal Supremo. Ha comparecido tanto Generali España, parte recurrente, como la Junta de Galicia y el Servicio Gallego de Salud, parte recurrida, dentro del plazo de 30 días señalado en el artículo 89.5 LJCA.

El Auto de la Sección Primera de esta Sala de fecha 5 de diciembre de 2018, dispone:

1. ) Admitir el recurso de casación RCA/4164/2018, preparado por Generali España, S.A. de Seguros y Reaseguros asistido por el letrado don Carlos Fontán Domínguez, contra la sentencia dictada el 28 de febrero de 2018 por la sección cuarta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, en el recurso 15194/2017.

2. ) La cuestión que presenta interés casacional objetivo para la formación de la jurisprudencia consiste en dilucidar si el precio público exigido por prestaciones sanitarias facilitadas directamente a personas aseguradas, exigibles a terceros obligados al pago según lo dispuesto en el artículo 83 de la Ley 14/1986, del 25 de abril general de sanidad y el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006, debe limitarse en todo caso a las cantidades contratadas en la póliza, prevaleciendo el contenido de las estipulaciones entre aseguradora y asegurado así como las normas legales de cobertura de las mismas.

3. ) Identificar como normas jurídicas que, en principio, serán objeto de interpretación: el artículo 1 de la Ley de Contrato de Seguro, en relación con el artículo 103 del mismo cuerpo legal y los artículos 1088 y siguientes del Código Civil; el artículo 1091 y 1281 del Código Civil; el artículo 83 de la Ley General de Sanidad y el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006.

- Interposición del recurso de casación y oposición.

Recibidas las actuaciones en esta Sección Segunda, Luis Fernando Álvarez Wiese, Procurador de los Tribunales y de "GENERALI ESPAÑA, S.A. E SEGUROS Y REASEGUROS", interpuso recurso de casación, por escrito de fecha 3/10/2018 , en el que termina suplicando que se estime plenamente nuestro recurso en los términos interesados procedentes.

EL LETRADO DE LA XUNTA DE GALICIA, en nombre y representación de la XUNTA SUPERIOR DE FACENDA formalizó su oposición por medio de escrito de fecha 27 de febrero de 2019, en el que solicito se dicte sentencia por la que desestime el recurso de casación, confirmando la sentencia recurrida por ser ajustada a Derecho.

Señalamiento para deliberación del recurso.

El recurso quedó concluso y pendiente de votación y fallo, al no haber lugar a la celebración de vista pública por no advertir la Sala la necesidad de dicho trámite,

Llegado su turno, se señaló para deliberación, votación y fallo el 13 de octubre de 2020, fecha en la que tuvo lugar el acto.

Remisión a la sentencia de esta Sala de 16 de septiembre de 2019 .

Esta Sala se ha pronunciado ya sobre un asunto similar entre las mismas partes a cuyos fundamentos jurídicos, por coherencia y seguridad jurídica nos remitimos.

Decíamos en esta sentencia lo siguiente:

"PRIMERO.- Resolución recurrida en casación y hechos del litigio.

Las circunstancias que se desprenden del expediente, reveladoras de la existencia de un tercero obligado, la hoy actora, derivan de un informe de un médico inspector que lleva fecha de 20 de octubre de 2014 y son las siguientes:

Paciente atendido por el 061 el día 13 de febrero de 2010 a las 16:55 horas por llamada de un enfermero por posible factura de cadera, con cargo a la entidad aseguradora Banco Vitalicio de España que es trasladado desde la " ESTACIÓN DE ESQUÍ , EN LA CLINICA COBA (SANTA MARIA) CABEZA DE MANZANEDA, al H. VALDEHORRAS". Ha de aclararse que el 28 de junio de 2010, GENERALI ESPAÑA, S.A., DE SEGUROS Y REASEGUROS absorbió a BANCO VITALICIO DE ESPAÑA.

En el mismo día 13/02/2010 es atendido a las 18.36 horas en el servicio de urgencias del H.C. de VALDEORRAS.

El día 14/02/2010 es trasladado desde el H.C. VALDEORRAS hasta el HOSPITAL POVISA, S.A. (acrónimo de Policlínico de Vigo) donde se le interviene quirúrgicamente el siguiente día 17.

El día 14/02/2010 a las 12:00 horas es atendido en el HOSPITAL POVISA, S.A. siendo hospitalizado con cargo al SERGAS en tanto en cuanto es un centro médico concertado con él. Los servicios prestados por POVISA fueron facturados después al SERGAS y éste a su vez se los reclamó a GENERALI.

No sabemos ningún dato más del paciente. No sabemos, por tanto, si está acogido al régimen general de la seguridad social, a algún régimen especial de la misma, a alguna mutualidad, etc. No consta que la Administración gallega se haya dirigido a dicho paciente reclamándole cantidad alguna.

La administración gallega se ha dirigido a la hoy actora, en su condición de tercero obligado; condición que GENERALI no discute, si bien discrepa de que deba hacer frente a la totalidad del importe que se le reclama.

En efecto, tercero obligado al pago es, según se refleja en dicho informe del médico inspector, BANCO VITALICIO DE ESPAÑA (sucedido después por GENERALI), y así se refleja en copia de la factura emitida por la Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia-061.

Obra en autos la factura, por importe de 191,79 euros, fechada el 22 de marzo de 2010, que comprende la coordinación médica y el transporte sanitario realizado el día 13 de febrero de 2010 que han sido prestados por el 061 de Galicia. En dicha factura, que es diferente a la que ahora se reclama, se refleja el número de póliza de seguro, el titular de la póliza (Estación de esquí de Manzaneda) y el destinatario de la factura (Banco Vitalicio de España).

La factura que se reclama se refiere a los servicios prestados por el Complejo Hospitalario Universitario de Vigo a partir del día 14 de febrero de 2010. En dicha factura, girada por POVISA el día 27 de noviembre de 2014, se refleja 0 euros por la asistencia en urgencias prestada el día 14 de febrero de 2010 en mencionado hospital. Comprende la factura los importes por la intervención quirúrgica y múltiples consultas y sesiones de rehabilitación en el periodo comprendido entre el 14 de febrero de 2010 y el 1 de octubre de 2012. También se incluyen en la factura, entre otros conceptos, el importe correspondiente a los 12 días de estancia hospitalaria en traumatológica (14 al 26 de febrero de 2010).

Consta en el expediente copia de las condiciones particulares del Seguro "Vitalicio-Accidentes Colectivos", (póliza: NUM000 ) de las que reseñamos las siguientes: el asegurador es Banco Vitalicio de España, Cía. Anónima de Seguros y Reaseguros; el tomador es Manzaneda Estación de Invierno, S.A. y el grupo de asegurados (personas que realizan actividades declaradas en las instalaciones o centros habilitados por el tomador hasta un límite de 150 de promedio mensual). Los accidentes y riesgos cubiertos son: muerte por accidente, 3.000 euros; invalidez permanente por accidente total y absoluta, 6.000 euros; y, asistencia sanitaria por accidente, 6.000 euros. Por tanto, nos encontramos en esta ocasión con un riesgo que sí está cubierto por la póliza, (el accidente), pero hasta un límite (6.000 euros).

Como hemos indicado ya, GENERALI no discute que sea obligado al pago; discrepa de que deba hacer frente a la totalidad del importe que se le reclama.

SEGUNDO. - La cuestión de interés casacional objeto del recurso

La cuestión que presenta interés casacional objetivo para la formación de la jurisprudencia consiste en dilucidar si el precio público exigido por las prestaciones sanitarias facilitadas directamente a personas aseguradas, exigibles a terceros obligados al pago según lo dispuesto en el artículo 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril General de Sanidad y el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006 , debe limitarse en todo caso a las cantidades contratadas en la póliza, prevaleciendo el contenido de las estipulaciones entre aseguradora y asegurado, así como las normas legales de cobertura de las mismas.

Las normas jurídicas que, en principio, serán objeto de interpretación son: el artículo 1 de la Ley del Contrato de Seguro , en relación con el artículo 103 del mismo cuerpo legal y los artículos 1088 y siguientes del Código Civil ; el artículo 1091 y 1281 del Código Civil ; el artículo 83 de la Ley General de Sanidad y el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006 .

TERCERO. - El juicio de la Sala sobre la cuestión de interés casacional.

En nuestra Sentencia 170/2019, de 13 de febrero, rec. 2770/2017 , establecimos determinados criterios interpretativos sobre la normativa aplicable a aquellos supuestos en los que las entidades aseguradoras solicitan del Sistema Nacional de Salud asistencia sanitaria, haciéndolo para personas que se la reclamaron directamente a ellas invocándoles su condición de asegurados derivada de una relación jurídico privada convenida con la entidad aseguradora, criterios que ahora volvemos a recoger, por ser relevantes para el presente recurso de casación y, en particular, la interpretación que ha de darse, a efectos de lo anterior, al artículo 2.7 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre , por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.

En esa sentencia hemos dicho (FJ 7º):

"1.- Para decidir esos criterios interpretativos lo primero que ha de hacerse es transcribir ese artículo 2.7 del RD 1030/2006 y su Anexo IX al que se remite.

"Artículo 2. Cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud [...].

7. Conforme a lo señalado en el artículo 83 de la Ley General de Sanidad , en la disposición adicional 22 del texto refundido de la Ley General de Seguridad Social , aprobado por Real Decreto legislativo 1/1994, de 20 de junio, y demás disposiciones que resulten de aplicación, los servicios de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, de acuerdo con lo especificado en el anexo IX.

   Procederá asimismo la reclamación del importe de los servicios a los usuarios sin derecho a la asistencia de los servicios de salud, admitidos como pacientes privados, conforme a lo establecido en el artículo 16 de la Ley General de Sanidad .

   ANEXO IX.

   Asistencia sanitaria cuyo importe ha de reclamarse a los terceros obligados al pago.

   Conforme a lo previsto en el artículo 83 de la Ley General de Sanidad, en la disposición adicional 22 del texto refundido de la Ley General de Seguridad Social , aprobado por el Real Decreto legislativo 1/1994, de 20 de junio, en el artículo 2.7 del presente real decreto y demás disposiciones que resulten de aplicación, los servicios públicos de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, incluido el transporte sanitario, la atención de urgencia, la atención especializada, la atención primaria, la prestación farmacéutica, la prestación ortoprotésica, las prestaciones con productos dietéticos y la rehabilitación, en los siguientes supuestos:

1. Asegurados o beneficiarios del sistema de Seguridad Social pertenecientes a la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, Mutualidad General Judicial o al Instituto Social de las Fuerzas Armadas, que no hayan sido adscritos, a través del procedimiento establecido, a recibir asistencia sanitaria del Sistema Nacional de Salud.

2. Asegurados o beneficiarios de empresas colaboradoras en la asistencia sanitaria del sistema de Seguridad Social, en aquellas prestaciones cuya atención corresponda a la empresa colaboradora conforme al convenio o concierto suscrito.

3. Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales a cargo de las Mutuas de Accidentes de Trabajo, del Instituto Nacional de la Seguridad Social o del Instituto Social de la Marina.

4. Seguros obligatorios:

   1. Seguro obligatorio de los deportistas federados y profesionales.

   2. Seguro obligatorio de vehículos de motor.

   3. Seguro obligatorio de viajeros.

   4. Seguro obligatorio de caza.

   5. Cualquier otro seguro obligatorio.

5. Convenios o conciertos con otros organismos o entidades.

   Se reclamará el importe de la asistencia prestada, de acuerdo con los términos del convenio o concierto correspondiente.

6. Ciudadanos extranjeros:

   1. Asegurados o beneficiarios en un Estado miembro de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo y Suiza, no residentes en España, en los supuestos y condiciones establecidos en los Reglamentos Comunitarios en materia de Seguridad Social.

   2. Asegurados o beneficiarios de otros países extranjeros, no residentes en España, en los supuestos y condiciones establecidos en los convenios bilaterales en materia de Seguridad Social suscritos por España.

7. Otros obligados al pago.

   1. Accidentes acaecidos con ocasión de eventos festivos, actividades recreativas y espectáculos públicos en caso de que se haya suscrito contrato de seguro de accidentes o de responsabilidad civil que cubra las contingencias derivadas de estas actividades.

   2. Seguro escolar.

   3. Cualquier otro supuesto en que, en virtud de normas legales o reglamentarias, el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias deba ser a cargo de las entidades o terceros correspondientes".

2. - Lo segundo que procede señalar es que, para efectuar dicha interpretación, también necesariamente ha de partirse también de lo establecido en los artículos 3.2 , 16.3 y 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad , que disponen:

   "Artículo tres.

2. La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva".

   "Artículo dieciséis.

   Las normas de utilización de los servicios sanitarios serán iguales para todos, independientemente de la condición en que se acceda a los mismos. En consecuencia, los usuarios sin derecho a la asistencia de los Servicios de Salud, así como los previstos en el artículo 80, podrán acceder podrán acceder a los servicios sanitarios con la consideración de pacientes privados, de acuerdo con los siguientes criterios:

   [...] 3. La facturación por la atención de estos pacientes será efectuada por las respectivas, administraciones de los Centros, tomando como base los costes efectivos. Estos ingresos tendrán la condición de propios de los Servicios de Salud. En ningún caso estos ingresos podrán revertir directamente en aquellos que intervienen en la atención de estos pacientes".

   "Artículo ochenta y tres.

   Los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente. Los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social. En ningún caso estos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la atención a estos pacientes.

   A estos efectos, las Administraciones Públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados".

3. - Lo tercero a destacar es que igualmente ha de tomarse en consideración lo dispuesto en el artículo 2 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo , de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

   "Artículo 2. Principios generales.

   Son principios que informan esta ley:

   1. La prestación de los servicios a los usuarios del Sistema Nacional de Salud en condiciones de igualdad efectiva y calidad, evitando especialmente toda discriminación entre mujeres y hombres en las actuaciones sanitarias.

   2. El aseguramiento universal y público por parte del Estado.[...]".

4. - Lo que resulta de las anteriores prescripciones legales es lo siguiente:

   - el principio de igualdad que rige en la prestación de los servicios que ha de dispensar el Sistema Nacional de Salud [SNS] y el principio de aseguramiento universal y público por parte del Estado;

   - las dos modalidades de usuario con las que se puede acceder a los servicios sanitarios: usuarios con derecho a la asistencia de los Servicios de Salud; y usuarios sin ese derecho, que pueden acceder a los servicios sanitarios con la condición de pacientes privados; y

   - la posibilidad de facturar a estos pacientes privados del SNS la atención que hayan recibido, tomando como base sus costes efectivos y teniendo los correspondientes importes la condición de ingresos propios de los Servicios de Salud.

   Siendo también de subrayar, como complemento de lo anterior, que la condición de usuario privado del SNS que ha de soportar la facturación que establece el artículo 16.3 de la Ley 14/1986 corresponde a todo sujeto jurídico que de cualquier forma resulta beneficiario de los servicios sanitarios prestados a título privado por el SNS.

   Y que, por tal razón, cabe hablar de un usuario directo, que es la persona que recibe directamente la atención sanitaria; y de un usuario indirecto, que es el sujeto o entidad privada que, en virtud de una relación de esta naturaleza, asume el compromiso ante determinada persona de prestarle asistencia sanitaria y, ante la dificultad de poder cumplirlo, originada por cualquier circunstancia, deriva a ese paciente particular suyo al SNS y solicita a éste último que le sustituya en la dispensa de esa asistencia a la que se había comprometido con su paciente particular.

   Debiendo afirmarse, así mismo, que el cuadro de relaciones con el SNS incluye a los terceros que resultan obligados al pago de las atenciones o prestaciones sanitarias que hayan sido facilitadas directamente a otras personas por dicho SNS; que dicha obligación de pago puede resultar de cualquiera de los títulos que enumera el anexo IX; que, entre estos títulos, su punto 7.c) incluye el supuesto en que, en virtud de normas legales o reglamentarias, el importe deba ser a cargo de las entidades o terceros correspondientes; y que el usuario indirecto obligado a soportar la facturación según lo establecido el artículo según lo dispuesto en el artículo 16.3 de la Ley 14/1986 resulta encuadrable en ese supuesto del punto 7.c) que acaba de mencionarse.

5. - Y las conclusiones que cabe extraer de todo lo anterior es que las atenciones o servicios sanitarios dispensadas por el SNS podrán ser reclamadas a los sujetos jurídicos o entidades siguientes:

   (1) a las personas físicas que, a solicitud de ellas mismas, hayan recibido directamente la asistencia sanitaria;

   (2) a los sujetos o entidades sanitarias que actúan como usuarios indirectos del SNS, por actuar en relación con personas físicas frente a las que asumieron el compromiso de dispensarles asistencia sanitaria encuadrable en una relación de derecho privado y, ante las dificultades de hacerlo con sus propios medios, derivaron a aquellas hacia el SNS y solicitaron de este que efectuara esta dispensa; y

   (3) que éstos últimos resultan encuadrables en el supuesto de terceros obligados que enumera el apartado 7.c) del anexo IX al que se remite el artículo 2.7 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre ".

   Como anticipábamos, esa sentencia resulta relevante para la resolución de este recurso. Engloba, como se ha podido comprobar, el supuesto enjuiciado en ella en el apartado 7.c) del anexo IX citado.

   La sentencia aquí recurrida también transita por la misma senda cuando declara que para resolver la cuestión litigiosa parte de lo establecido en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre recordando que su anexo IX dispone que "Conforme a lo previsto en el art. 83 de la Ley General de Sanidad , en la disposición adicional 22 del texto refundido de la Ley General de Seguridad Social , aprobado por el Real Decreto legislativo 1/1994, de 20 de junio, en el art. 2.7 del presente real decreto y demás disposiciones que resulten de aplicación, los servicios públicos de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas , incluido el transporte sanitario, la atención de urgencia, la atención especializada, la atención primaria, la prestación farmacéutica, a prestación ortoprotésica, las prestaciones con productos dietéticos y la rehabilitación, en los siguientes supuestos:

   (. . .) 7. Otros obligados al pago.

   1. Accidentes acaecidos con ocasión de eventos festivos, actividades recreativas y espectáculos públicos en caso de que se haya suscrito contrato de seguro de accidentes o de responsabilidad civil que cubra las contingencias derivadas de estas actividades.

   2. Seguro escolar.

   3. Cualquier otro supuesto en que, en virtud de normas legales o reglamentarias, el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias deba ser a cargo de las entidades o terceros correspondientes " (El subrayado es nuestro) .

   Pues bien, como decíamos, no discute GENERALI ESPAÑA que en un supuesto como el que nos ocupa sea obligado al pago, volviéndolo a reconocer en el marco de este recurso de casación. Lo que discute es que lo sea por la totalidad del importe reclamado.

   Nos encontramos, ante una compañía de seguros que actúa como usuario indirecto del SNS, por actuar en relación con una persona física, el Sr. Martin, frente a la que asumió el compromiso de dispensarle asistencia sanitaria como consecuencia derivada del Seguro de accidentes colectivo, suscrito por una aseguradora y la estación de esquí en la que tuvo lugar el accidente.

   GENERALI sostiene, desde el inicio de la vía administrativa, que nos encontramos ante un seguro voluntario, extremo que es rebatido en la resolución de la reclamación económico-administrativa, fechada el día 8 de abril 2016, mediante la que se desestima el recurso de reposición interpuesto contra la liquidación girada por la Directora de Recursos Económicos de Estructura de Gestión Integrada de Vigo. En esa resolución desestimatoria no se planteó si se trataba de un seguro obligatorio o voluntario como tampoco se encuadró el supuesto en una concreta letra del apartado del artículo 2.7 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre . Señala dicha resolución que no le corresponde a la administración dilucidar o resolver las cuestiones o discrepancias que puedan originarse en las relaciones entre el tomador y la aseguradora, considerando que, en todo caso, deberán sustanciarse dentro del marco jurídico en que aquellas se desenvuelvan, incluyendo la capacidad de la aseguradora, si así lo considera, de ejercitar la acción de repetición contra el tomador.

   Frente a dicha desestimación del recurso de reposición se presentó reclamación económica administrativa, que también fue desestimada. En su resolución desestimatoria, la Junta Superior de Hacienda de Galicia apela a lo dispuesto en el punto 7 del citado Anexo. Argumenta que según los artículos 73 y siguientes de la Ley del Contrato de Seguro , el seguro de responsabilidad civil será obligatorio para el ejercicio de aquellas actividades que por el Gobierno se determinan. Asegura que el ejercicio de una actividad creadora de riesgo requiere la suscripción de un seguro obligatorio de responsabilidad civil y, de acuerdo con el Real Decreto 2816/1982, de 27 de agosto, los espectáculos, deportes, juegos, recreos y establecimientos destinados al público, y demás actividades de análogas características requieren aseguramiento obligatorio para el ejercicio de su actividad. Como tal seguro obligatorio, añade, la compañía aseguradora es un tercero obligado al pago frente al Servicio Gallego de Salud, respondiendo en base a una responsabilidad civil objetiva o por riesgo, que cubre la asistencia sanitaria por daños personales, dado que de otra forma se desvirtuaría la obligatoriedad del seguro.

   La administración, citando en su apoyo, la Sentencia núm. 491/2007, de 24 de abril, de la Sección Tercera de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia , (a la que siguen otras sentencias del mismo Tribunal) considera que este supuesto está incluido en el apartado que se refiriere a "otros obligados al pago", concretamente en el relativo a "cualquier otro supuesto en que, en virtud de normas legales o reglamentarias, otros seguros públicos o privados o responsabilidad de terceros por las lesiones o enfermedades causadas a la persona asistida, el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias deba ser a cargo de las entidades o terceros correspondientes", supuesto incluido en la letra c) del punto 7 del Anexo IX del Decreto Anexo IX del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre. En definitiva, concluye la administración, siguiendo la tesis de la recién reseñada sentencia del tribunal gallego, se está en presencia de un título legal derivado de una póliza de responsabilidad civil de suscripción obligatoria, como resulta de los términos del RD 2816/1982, de 27 de agosto, por el que se aprueba el Reglamento general de policía de espectáculos públicos y actividades recreativas. También invoca el artículo 76 de la Ley del Contrato de Seguro en la medida en que, sostiene, de él se desprende que el SERGAS tendría acción directa frente a la aseguradora.

   El modo de razonar de la administración y del juzgado a quo deja traslucir una cierta indeterminación, dado que no concreta en cuál de las letras, la a) o la c) del punto 2.7 del Anexo IX del Real Decreto 1010/2006, de 15 de septiembre, tiene encaje el supuesto que nos está ocupando. Esas letras corresponden, respectivamente, a "accidentes acaecidos con ocasión de eventos festivos, actividades recreativas y espectáculos públicos en caso de que se haya suscrito contrato de seguro de accidentes o de responsabilidad civil que cubra las contingencias derivadas de estas actividades" y, el c) a "cualquier otro supuesto en que, en virtud de normas legales o reglamentarias, otros seguros públicos o privados o responsabilidad de terceros por las lesiones o enfermedades causadas a la persona asistida, el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias deba ser a cargo de las entidades o terceros correspondientes". El antecedente inmediato de dicho Real Decreto, el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, cuyo punto 6 del Anexo tiene una redacción parecida a la indicada letra c) (Cualquier otro supuesto en que, en virtud de normas legales o reglamentarias, otros seguros públicos o privados o responsabilidad de terceros por las lesiones o enfermedades causadas a la persona asistida, el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias deba ser a cargo de las entidades o terceros correspondientes y no con cargo a los fondos comunes de la Seguridad Social o de los Presupuesto Generales del Estado adscritos a la sanidad). En dicho punto 6 no se contenían más letras ni textos.

   Lo cierto es que no nos hallamos ante un seguro de responsabilidad civil, contrariamente a lo manifestado por la citada resolución desestimatoria de la Junta Superior de Hacienda de Galicia, si no ante un seguro de accidentes.

   No se plantea, de manera frontal, la sentencia del tribunal gallego en cual es las dos letras a) o c) mencionadas tiene cabida el supuesto que nos ocupa, concluyendo: "aun en el supuesto de que estemos en presencia de un seguro voluntario, como la recurrente afirma, y no obligatorio como regula los supuestos precedentes del Anexo que se cita, la condición de tercero obligado al pago no es ajena a la demandante, siendo el único extremo a decidir si, como expresamente invoca, los términos de las condiciones particulares excluyen los pagos que superen el importe de 6.000 euros", y la respuesta, añade, ha de ser negativa en aplicación de la Jurisprudencia plasmada, entre otras, en la Sentencia del Tribunal Supremo, de 31 de mayo de 2012 . Pero lo cierto es que esta Sentencia del Tribunal Supremo que se trae a colación, y que se acaba de citar, también se refiere a un seguro de accidentes, no a un seguro de responsabilidad civil. Implícitamente es la letra c) mencionada la que aplica, como se desprende de su lectura.

   Nuestra sentencia recién citada se refiere a un supuesto consistente en la reclamación de precios públicos por traslados en ambulancias en casos de urgencia vital a una determinada aseguradora.

   El artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro (incluido en la sección dedicada al seguro de accidentes), dispone que "los gastos de asistencia sanitaria serán por cuenta del asegurador, siempre que se haya establecido su cobertura expresamente en la póliza y que tal asistencia se haya efectuado en las condiciones previstas en el contrato. En todo caso, estas condiciones no podrán excluir las necesarias asistencias de carácter urgente".

   Recuérdese que en nuestra sentencia, alegada por la administración y columna basilar de todo el argumento de la sentencia del tribunal galleo recurrida, dijimos que "debe rechazarse la alegación de infracción del art. 1 de la Ley 50/1980, del Contrato de Seguro , y de los arts. 1.088 y ss. del Código Civil , por ejercitar una acción contra una compañía aseguradora por los servicios prestados a un asegurado, sin cubrir dicha situación la póliza suscrita , pues se trata de una cuestión relativa al ámbito de relaciones privadas entre asegurador y asegurado sobre la que, precisamente, y por el propio razonamiento de la parte recurrente , esta Sala no puede entrar a conocer, ya que las relaciones privadas y las normas legales de cobertura de las mismas son propias de la jurisdicción civil, procediendo únicamente analizar, como se ha hecho con anterioridad, las actuaciones sujetas al Derecho Administrativo, con un resultado desestimatorio para las pretensiones de la recurrente". (Los subrayados y las negritas de este párrafo no están en el original; son nuevos). Nos encontraríamos, por tanto, ante una cláusula limitativa y, como tal, no oponible a terceros, en este caso a la administración, de ahí que, en esa ocasión, nos remitiéramos a la jurisdicción civil, en los términos antedichos, puesto que era la competente para resolver las discrepancias que pudieran surgir, al tiempo que confirmábamos los actos administrativos recurridos.

   Como ya hemos recogido en los antecedentes, GENERALI señala que no se trata de un supuesto en el que exista razón de urgencia vital, toda vez que el accidente ocurre en la Estación de Esquí de Cabeza de Manzaneda en la provincia de Ourense y la asistencia se realiza días después en el Hospital POVISA de Vigo, provincia de Pontevedra, distante unos 200 kilómetros del lugar donde se produjo el accidente y previamente el lesionado había estado ingresado en un hospital de Ourense (H.C. Valedoras). No se trata de un seguro obligatorio, se trata de un seguro voluntario de accidentes. GENERALI sostiene que será en todo caso la estación de esquí o en su defecto el propio perjudicado quienes deberán hacerse cargo del exceso que supera los 6.000 euros citados. Nos hallamos ante una cláusula delimitadora oponible a terceros, que no frente a una cláusula limitativa. Como recuerda la reciente sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo 58/2019, de 29 de enero "desde un punto de vista teórico, la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas parece, a primera vista, sencilla, de manera que las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido". Estas cláusulas limitativas deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 LCS , estar destacadas de un modo especial y ser expresamente aceptadas por escrito. Estas formalidades resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto ( sentencias 268/2011, de 20 de abril , y 516/2009, de 15 de julio ).

   CUARTO. - Contenido interpretativo de esta sentencia.

   La cuestión que presenta interés casacional objetivo para la formación de la jurisprudencia consiste en dilucidar si el precio público exigido por las prestaciones sanitarias facilitadas directamente a personas aseguradas, exigibles a terceros obligados al pago según lo dispuesto en el artículo 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril General de Sanidad y el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006 , debe limitarse en todo caso a las cantidades contratadas en la póliza, prevaleciendo el contenido de las estipulaciones entre aseguradora y asegurado, así como las normas legales de cobertura de las mismas", siendo el criterio que sostenemos, una vez centrado el debate en los términos del fundamento precedente, que el importe relativo al precio público exigido por las prestaciones sanitarias facilitadas directamente a personas aseguradas, exigibles a terceros obligados al pago según lo dispuesto en el artículo 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril General de Sanidad y el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006 , debe limitarse en los seguros de accidentes a las cantidades contratadas en la póliza, prevaleciendo el contenido de las estipulaciones entre aseguradora y asegurado, así como las normas legales de cobertura de las mismas.

   QUINTO. - Resolución de las pretensiones de las partes.

   GENERALI ESPAÑA S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS pretende la revocación de la sentencia dictada estimando el recurso contencioso-administrativo, dado que nos encontramos ante un seguro privado de accidente, que no ante un seguro obligatorio. Añade que no resulta de aplicación nuestra sentencia de 31 de mayo de 2012 invocada de contrario, puesto que no se refiere la factura a los servicios prestados en una situación de urgencia vital. En su escrito de oposición, la administración gallega insiste en los argumentos que ha venido expresando desde la vía administrativa y que tuvieron éxito ante el juez a quo , incluyendo la mención al artículo 76 de la Ley del Contrato de Seguro , que establece que " el perjudicado o sus herederos tendrán acción directa contra el asegurador para exigirle el cumplimiento de la obligación de indemnizar, sin perjuicio del derecho del asegurador a repetir contra el asegurado, en el caso de que sea debido a conducta doloso de éste, el daño o perjuicio causado a tercero. La acción directa es inmune a las excepciones que puedan corresponder al asegurador contra el asegurado . El asegurador puede, no obstante, oponer la culpa exclusiva del perjudicado y las excepciones personales que tenga contra éste. A los efectos del ejercicio de la acción directa, el asegurado estará obligado a manifestar al tercero perjudicado o a sus herederos la existencia del contrario de seguro y su contenido" (Las negritas y subrayados corresponden a la administración gallega). Lo cierto es que, como hemos anticipado, nos hallamos ante un supuesto cubierto por un seguro de accidentes, que no ante un seguro de responsabilidad civil, por lo que no resulta aplicable dicho artículo 73 que está incluido en la sección dedicada a los seguros de responsabilidad civil y, en esta ocasión, nos entramos ante un seguro de accidentes.

   A la vista de todo ello declaramos:

   1. ) Haber lugar al recurso de casación interpuesto por GENERALI ESPAÑA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS contra la Sentencia de la Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia de 1 de marzo de 2017 , que se casa y anula.

   2. ) Estimar el recurso contencioso administrativo interpuesto ante la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, procedimiento ordinario, 0015308/2016, deducido por GENERALI frente al acuerdo de la Xunta Superior de Facenda de 8 de abril de 2016 que desestimó la reclamación económico-administrativa instada frente a la resolución de la Directora de Recursos Económicos da Estructura de Xestión Integrada de Vigo, de 16 de enero de 2015, desestimatoria, a su vez, del recurso de reposición promovido contra la liquidación realizada por el SERGAS y la emisión de la correspondiente factura, por importe de 18.338,75 euros, relativa a la atención sanitaria recibida por don Martin tras sufrir un accidente en las pistas de esquí en la Estación de Montaña de Manzaneda, y, consecuentemente, se declaran contrarios a derecho los actos recurridos; sin perjuicio de que por la Administración le pueda ser reclamada la cantidad que excede de 6.000 euros hasta completar el total de la factura a quien legalmente corresponda".

   Como ya decimos estos fundamentos son de perfecta aplicación al presente recurso de casación. La sentencia de instancia se pronuncia sobre un supuesto similar: Se impugnaba la desestimación por silencio administrativo negativo de la reclamación económico administrativa interpuesta ante la Xunta Superior de Facenda de la Xunta de Galicia formulada en fecha 23.3.16 por la entidad GENERALI ESPANA S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS en relación con la atención sanitaria prestada a doña Frida en el Complexo Hospitalario Universitario de Vigo a consecuencia del accidente sufrido en las instalaciones del colegio, Martín Codax de dicha localidad, por lo que por seguridad jurídica procede tener por reiterados los argumentos de la sentencia antes transcrita.

Contenido interpretativo de esta sentencia.

La cuestión que presenta interés casacional objetivo para la formación de la jurisprudencia consiste en dilucidar si el precio público exigido por las prestaciones sanitarias facilitadas directamente a personas aseguradas, exigibles a terceros obligados al pago según lo dispuesto en el artículo 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril General de Sanidad y el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006 , debe limitarse en todo caso a las cantidades contratadas en la póliza, prevaleciendo el contenido de las estipulaciones entre aseguradora y asegurado, así como las normas legales de cobertura de las mismas", siendo el criterio que sostenemos, una vez centrado el debate en los términos del fundamento precedente, que el importe relativo al precio público exigido por las prestaciones sanitarias facilitadas directamente a personas aseguradas, exigibles a terceros obligados al pago según lo dispuesto en el artículo 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril General de Sanidad y el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006 , debe limitarse en los seguros de accidentes a las cantidades contratadas en la póliza, prevaleciendo el contenido de las estipulaciones entre aseguradora y asegurado, así como las normas legales de cobertura de las mismas.

Resolución de las pretensiones de las partes.

Procede en consecuencia estimar el recurso de casación, anular la sentencia recurrida y en su lugar dictar sentencia por la que se estima el recurso contencioso-administrativo en los términos interesados por la recurrente, con anulación de la resolución impugnada.

Sobre las costas.

Conforme a lo dispuesto en el artículo 93.4 LJCA , respecto de las costas de la casación, no procede hacer un pronunciamiento condenatorio sobre las costas, y por lo que se refiere a las costas de la instancia, a tenor del artículo 139.1 LJCA , cada parte abonará las causadas a su instancia y las comunes por mitad, habida cuenta de las dudas de derecho que suscita la cuestión litigiosa.