STS, 13 de Mayo de 2009

En el recurso contencioso administrativo núm. 138/06, seguido ante la Sala de dicho orden jurisdiccional del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-León, con sede en Valladolid, se dictó sentencia con fecha 29 de mayo de 2007, cuya parte dispositiva es del siguiente tenor literal: "Que rechazando la causa de inadmisión y estimando en parte el recurso contencioso- administrativo 138/06, ejercitado por la Unión Sindical de Castilla y León, debemos anular y anulamos los apartados segundo, tercero y cuarto del artículo 9 del Decreto autonómico 101/2005, por ser disconformes en el ordenamiento jurídico. No se hace condena especial en costas".

Notificada dicha resolución a las partes, por la representación procesal de la Comunidad Autónoma de Castilla y León se prepara recurso de casación y teniéndose por preparado, se emplazó a las partes para que pudieran hacer uso de su derecho ante esta Sala.

Dicha representación procesal por escrito presentado el 17 de octubre de 2007, formaliza recurso de casación e interesa la estimación de los motivos alegados y que se case la sentencia recurrida resolviendo conforme al suplico contenido en el recurso contencioso-administrativo.

La representación procesal de la Unión Sindical de Castilla y León, USCAL, formalizó el 30 de julio de 2008, escrito de oposición al recurso de casación interesando su desestimación.

Por providencia de fecha 26 de marzo de 2009 se señaló para votación y fallo el 6 de mayo de 2009, en cuya fecha tuvo lugar el referido acto.

Siendo Ponente la Excma. Sra. Dª. CELSA PICO LORENZO, Magistrada de la Sala

La representación y defensa de la Junta de Castilla y León interpone recurso de casación núm. 3746/07 contra la sentencia estimatoria parcial de fecha 29 de mayo de 2007, dictada por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, con sede en Valladolid, en el recurso núm. 138/06, interpuesto por la Unión Sindical de Castilla y León, USCAL contra el Decreto autonómico 101/2005, de 22 de diciembre por el que se regula la historia clínica, que anula en sus apartados segundo, tercero y cuarto del artículo 9 del Decreto autonómico.

Identifica la Sala la norma impugnada en su PRIMER fundamento, mientras dedica el SEGUNDO a rechazar la esgrimida falta de legitimación del sindicato recurrente.

Ya en el TERCERO expresa que la recurrente censura al artículo 9, alegando que sólo recoge algunas de las informaciones establecidas en el artículo 15 de la Ley 41/2002 sin que se ajuste al contenido mínimo previsto que no distingue entre atención primaria y atención especializada.

Añade que para dar respuesta a este motivo impugnatorio parte de que la Ley estatal es una norma básica, cuyo art. 15.2 contempla un contenido mínimo común a todos los casos.

Subraya que la comparación entre las disposiciones ofrece como resultado que en la autonómica no consta mención expresa de: hoja clínico-estadística, órdenes médicas, hoja de interconsulta y aplicación terapéutica de enfermería.

Expresa que el primero de los datos enunciados podría tener encaje en el epígrafe 2.a).a.2 del artículo 9, pero los demás sería exagerado decir que tienen correcto encaje o fácil acomodo en las previsiones del apartado 4 de ese artículo. Concluye que, el decreto autonómico hace una regulación del contenido de la historia clínica en atención primaria que no respeta el (contenido) mínimo establecido en la norma básica estatal.

En el CUARTO recoge que el sindicato también impugna el apartado 3 de aquel artículo 9. Destaca la invocación del artículo 15.2 de la Ley estatal "sobre la constancia de datos que debe ser "bajo criterio médico". Distingue dos vertientes: la confección y el acceso a la historia clínica. Sobre la confección razona no cumple la línea marcada por el artículo 15 de la norma estatal. Y sobre el acceso declara no es respetada por el reglamento autonómico en la medida de que habla de personal sanitario sin distinción alguna.

En los siguientes fundamentos QUINTO, SEXTO, SEPTIMO Y OCTAVO analiza las impugnaciones formuladas a los arts. 14.1, 15.2. y 16 del Decreto que no son acogidas y por ende, resultan ajenas, al presente recurso de casación.

Un único motivo al amparo del art. 88.1. d) LJCA aduce infracción de artículo 32.1.1º del Estatuto de Autonomía, artículos 7, 14, 15 y 16 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, el artículo 7 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de datos de carácter personal, así como el artículo 4.7 a) de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las profesiones sanitarias, y de la jurisprudencia constitucional aplicable al efecto.

Tras exponer el contenido de las normas invocadas alega que el precepto anulado respeta el art. 15 de la Ley 41/2002 en conjunción con el art. 10 del Reglamento autonómico.

Sostiene que la interpretación llevada a cabo por la Sala de instancia contraviene la doctrina del Tribunal Constitucional (STC 1/1982, de 28 de enero y otras muchas), acerca de las competencias básicas y las de desarrollo autonómico.

Mantiene que el Decreto autonómico no vulnera la ley estatal, sino que partiendo del art. 15.3 de la misma, va detallando a quien corresponde la responsabilidad de cumplimentar la historia a lo largo de los artículos 9 y 10 en relación con cada uno de los documentos que pueden formar parte de ella. Por ello, la referencia al personal sanitario que hace el artículo 9 en los apartados 3 y 4 será a aquel que interviene en la asistencia.

Arguye que tal interpretación se desprende de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las profesiones sanitarias, artículo 4.7.A).

Defiende que la constancia documental de la información obtenida en todos los procesos asistenciales realizados al paciente o usuario, tanto en el ámbito de la atención primaria como de la especializada, se recoge en la ley como un derecho del paciente, a tenor del artículo 15 de la Ley 41/2002. Razona que tiene por objeto garantizar una asistencia adecuada al paciente (artículo 16.1 de Ley 41/2002 ) y, además, va a permitir conocer quién es el responsable de cada una de las actuaciones que se han practicado cuando en el proceso asistencial participa más de un profesional, motivo por el que la ley exige que consten individualizas las actuaciones, intervenciones y prescripciones realizadas por cada profesional (artículo 39.5 de Ley 8/2003 ).

Añade que el hecho de que la cumplimentación de la historia clínica se reconozca a los profesionales sanitarios no vulnera ni el artículo 7 y 16 de la Ley 41/2002 ni el artículo 7 de la LO 15/1999.

En relación con el acceso sostiene que, es el artículo 16 de la Ley 41/2002 el que reconoce el acceso a los profesionales asistenciales. El mismo artículo, en el apartado 4 permite el uso de la historia clínica al personal de la administración y gestión de los centros sanitarios que sólo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones, y el apartado 6 establece que el personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto.

Objeta el recurso la parte recurrida.

Invoca que la Ley 41/2002 es una norma básica en la que se contempla, en el artículo 15.2, un contenido mínimo común a todos los casos, con o sin hospitalización, a saber, los datos referidos en los apartados a, d, e, f, g, h, m, n de dicho artículo, exigiéndose los referidos en los apartados b, c, i, j, k, l, ñ o sólo en procesos de hospitalización.

Argumenta que respecto a los procesos de hospitalización, el artículo 10 del Decreto 101/2005 recoge en su totalidad, incluso en el mismo orden, el contenido mínimo que establece la Ley 41/2002. Sin embargo, el artículo 9 del Decreto 101/2005 no asume el contenido mínimo exigido para cualquier proceso asistencial, incluídos los procesos asistenciales en atención primaria, es decir, los enumerados en los apartado a, d, e, f, g, h, m. n del artículo 15.2 de la Ley 41/2002. Concretamente, tal y como dice la sentencia impugnada, no consta mención expresa de la hoja clínico-estadística, las órdenes médicas, la hoja de interconsulta, y la aplicación terapéutica de enfermería.

Opone que no es cierto que la sentencia deje vacío de contenido las competencias de la Comunidad Autónoma en esta materia. Recalca que lo que ha hecho la Comunidad Autónoma es prescindir del contenido mínimo preceptuado en el art. 15 de la Ley 41/2002, tal cual acertadamente explicita la sentencia cuya confirmación interesa.

La Exposición de Motivos de la Ley 29/2006, de 26 de julio, nos recuerda que la transferencia de competencias a las Comunidades Autónomas en materia de sanidad iniciada con anterioridad a la Ley 25/1990, de 20 de diciembre, se ha extendido a todas las Comunidades Autónomas con posterioridad a la entrada en vigor de la Ley así como que la gestión de aquellas comprende un amplio espectro de políticas en materia de sanidad dentro del amplio margen que corresponde al ejercicio de las competencias asumidas en el marco de los criterios establecidos por la Ley 16/2003, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud y demás normativa estatal sobre la materia.

El desarrollo de la Ley 41/2002, de carácter básico, conforme a su Disposición Adicional Primera , de acuerdo con el art.149.1º y 16º de la Constitución, constituye, por tanto, facultad de las Comunidades Autónomas en el ámbito de sus respectivas competencias.

Competencias de desarrollo y ejecución que, en el caso de la Junta de Castilla y León, se encuentran atribuidas en el art. 34.1.1. de su Estatuto de Autonomía, L. O. 4/1983, de 25 de febrero modificada y renumerada en virtud de L. O. 4/1999, de 8 de enero.

Y en el análisis del art. 149.1 CE el máximo interprete constitucional ha dicho (STC 188/2001, de 20 de septiembre, FJ 12 ) que "no debe ser entendido como una prohibición de divergencia autonómica". Insiste en que "su regulación no puede suponer una formación completa y acabada del derecho y deber de que se trate y, en consecuencia, es claro que las Comunidades Autónomas, en la medida en que tengan competencia sobre la materia, podrá aprobar normas atinentes al régimen jurídico de ese derecho" (STC 61/1997, de 20 de marzo, FJ7).

No ofrece, pues, duda que la administración autonómica ostenta competencia para el desarrollo de la normativa estatal básica reguladora de la Historia Clínica.

El debate ha de centrarse, pues, en si la ejecución reglamentaria autonómica de la legislación estatal ha respetado -como aduce la administración recurrente- o no -tal cual acoge la sentencia impugnada admitiendo los razonamientos de la organización demandante en instancia- las precitadas bases engarzadas con el resto de normativa estatal de naturaleza básica que concierne a la sanidad.

Para el examen de las normas básicas estatales debemos partir del art. 15.2 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. El citado precepto determina cuál ha de ser el "contenido mínimo" de la historia clínica de cada paciente especificando que determinados datos sólo serán exigibles en su cumplimentación cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga, mientras su apartado tercero estatuye que su cumplimentación será responsabilidad de los profesionales que intervengan en la asistencia directa al paciente.

El art. 16 de la mencionada Ley 41/2002 fija los usos de la historia clínica tras haber definido en el art. 14 qué comprende la historia clínica así como después de regular la obligación de las Comunidades Autónomas de aprobar las disposiciones necesarias para archivar y proteger las citadas historias clínicas a fin de evitar su destrucción o pérdida accidental.

En paralelo el art. 7 recoge el carácter confidencial de los datos referentes a la salud. Tal previsión implica una redundancia respecto a su establecimiento como datos especialmente protegidos en el art. 7 de la LO 15/1999, de 13 de diciembre de 1999, regulando la Protección de Datos de Carácter Personal con especial referencia a los datos relativos a la salud. Así en los art. 8 y 11, respectivamente, sobre el tratamiento de los datos de carácter personal relativos a la salud de las personas por los profesionales sanitarios y los casos en que, excepcionalmente, podrán ser comunicados y los eventuales usos con otros fines debidamente regulados. La citada disposición legal de naturaleza orgánica es la que establece las medidas técnicas de seguridad para garantizar la antedicha confidencialidad, como recuerda el art. 17. 6 de la Ley 41/2002 al referirse a la conservación de los ficheros.

La protección de datos médicos tiene una amplia raigambre europea, como nos pone de relieve la Convención para la protección de los individuos en relación al Tratamiento Automatizado de Datos Personales de 28 de enero de 1981 y las recomendaciones sobre regulaciones de datos médicos automatizados ya tomadas en cuenta en la Recomendación 81 de 23 de enero de 1981 del Comité de Ministros del Consejo de Europa a los Estados Miembros luego reiteradas en la Recomendación 97 de 13 de febrero de 1997.

El art. 16 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, relativo al uso de la historia clínica establece taxativamente en su apartado cuarto que "el personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones", lo que comporta la clara delimitación de la actividad administrativa y de la sanitaria. También fija en el apartado 6º el secreto profesional del personal sanitario respecto a los datos plasmados en la historia clínica. Uso restringido que reafirma la STC 70/2009, de 23 de marzo.

Y para evitar procedimientos y exploraciones de innecesaria repetición a un mismo paciente la Disposición Adicional Tercera estatuye la coordinación de las historias clínicas entre el Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autónomas mediante la implantación de un sistema de compatibilidad, atendida la evolución y disponibilidad de los recursos técnicos y la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas.

Para acabar de despejar el marco normativo estatal ha de tomarse en cuenta la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, aprobada de acuerdo con las competencias exclusivas que asigna al Estado el art. 149.1.1ª y 16ª de la Constitución cuyos preceptos son bases de la Sanidad, a salvo de las reducidas excepciones enumeradas en los apartados 2,3 y 4 de su Disposición Final.

La citada Ley 44/2003 en su art. 4 º fija los principios generales de las profesiones sanitarias delimitando en su apartado 7 el ejercicio de las mismas para luego en el inciso a) referirse a la historia clínica. Expresa que "Existirá formalización escrita de su trabajo reflejada en una historia clínica que deberá ser común para cada centro y única para cada paciente atendido en él. La historia clínica tenderá a ser soportada en medios electrónicos y a ser compartida entre profesionales, centros y niveles asistenciales".

Previamente en su art. 2 ha enumerado las profesiones sanitarias tituladas, agrupándolas en dos niveles: Licenciado y Diplomado, mientras el art. 3 se refiere a los profesionales del área sanitaria de formación profesional incluyendo tanto los de grado superior como de grado medio.

Por tanto, es la antedicha norma estatal, la que fija las atribuciones de los distintos profesionales sanitarios que ejercen su actividad hospitalaria o de atención primaria a que se refiere el art. 1 de la Ley 41/2002 así como el art. 23. En consecuencia habrá que atender a la Ley 44/2003 para crear, es decir confeccionar o iniciar la apertura de la historia clínica de cada paciente y mantenerla cumplimentada conforme a la actividad que individualizadamente realicen en su actividad asistencial tanto el personal médico como el incluido en las distintas unidades de enfermería.

Expuesto el marco estatal hemos de volver al autonómico objeto de recurso.

El Decreto 101/2005, de 22 de diciembre, de Castilla y León, opta en su redacción por deslindar la regulación del contenido de la historia clínica en atención primaria, art. 9, del contenido de la historia clínica en atención especializada, art. 10, ésta con una mayor pormenorización aunque su contenido variará en función de la naturaleza del episodio asistencial y de la asistencia prestada.

En cambio respecto al contenido de la historia clínica en atención primaria opta por una sistemática distinta a la establecida en la tantas veces citada Ley 41/2002. Y, si bien atender una misma sistemática y denominación podría facilitar la coordinación autonómica a la que hemos hecho mención en el fundamento precedente, lo cierto es que la doctrina constitucional no impone la uniformidad sino que permite la divergencia autonómica.

Ello obliga a contraponer si los contenidos que son requeridos, independientemente de su denominación, en el apartado segundo del art. 9 del Decreto 101/2005, de 22 de diciembre, respecto al documento básico o principal, en conjunción con las exigencias del apartado cuarto del art. 9 respetan las exigencias mínimas del art. 15 de la Ley 41/2002.

Ha entendido la Sala de instancia que los contenidos relativos a: la documentación relativa a la hoja clínicoestadística (a), las ordenes médicas (f), la hoja de interconsulta (g) y la aplicación terapéutica de enfermería (n) no se encuentran entre los contenidos mínimos consignados en el controvertido articulo 9 del Decreto.

Nos encontramos frente a conceptos cuyo contenido no definió la Ley 41/2002.

Si hallamos que el Decreto 101/2005 al regular pormenorizadamente el contenido de la historia clínica en atención especializada, art. 10.2.a) procede a desgranar de forma meticulosa y detallada el contenido de los documentos que comprenden la antedicha historia clínica.

Por tal razón conocemos que la hoja clínico-estadística en atención especializada recoge los datos resumen del episodio de ingreso del paciente.

Por ello debe entenderse que el contenido del apartado cuarto del art. 9 :

4. En la hoja de evolución quedarán registrados cronológicamente todas las consultas y los datos relativos a la salud y a las necesidades de salud del paciente o usuario. Deberá incluir el motivo de la consulta y, en su caso, las exploraciones, los resultados de pruebas y técnicas diagnósticas y complementarias, las apreciaciones diagnósticas de los distintos profesionales que intervienen, los tratamientos, los planes de cuidados de enfermería y las actividades preventivas y de educación para la salud.

La hoja de evolución deberá ser cumplimentada por el personal sanitario.

en conjunción con los incisos b) c) y d) del apartado segundo del mismo art. 9 :

2. Antecedentes sociales, laborales y ambientales correspondientes al medio en el que se desenvuelve el paciente o usuario que puedan tener algún interés relacionado con los riesgos para su salud.

3. Antecedentes familiares relativos al estado de salud y factores de riesgo que puedan tener relevancia en la salud del paciente o usuario.

4. Antecedentes personales del propio paciente o usuario, que pueden tener relevancia en su estado de salud y riesgos para su salud. Incluirá, al menos:

-Información relativa a las alergias y reacciones o intolerancias medicamentosas.

-El estado de vacunación.

-Los antecedentes ginecológico-obstétricos en el caso de la mujer.

-Los antecedentes patológicos.

-Las intervenciones quirúrgicas.

-Los ingresos hospitalarios y sus causas.

-La toma de medicaciones relevantes.

-El consumo de drogas.

respetan aquel contenido mínimo del art. 15 de la Ley 41/2002 si bien recogen la exigencia bajo denominación distinta.

También en el antedicho art. 10 del Decreto encontramos la definición de las órdenes médicas como el documento donde se recogen las prescripciones facultativas determinantes del ingreso, al tiempo que recoge su ratificación diaria y el reflejo de la dosis del tratamiento farmacológico.

No puede decirse, por tanto, que la esencia de dicho documento no conste en el apartado cuarto del articulo nueve del Decreto. Una lectura atenta de su contenido pone de relieve su concordancia aunque con distinta denominación : motivo de la consulta, apreciación diagnóstica, tratamientos, etc., posibilidad que cabe en una disposición reglamentaria autonómica.

Siguiendo con el art. 10 constatamos que la hoja de interconsulta es el documento destinado a recoger la solicitud de interconsulta, así como registrar el informe respuesta del servicio consultado, hoja que deberá ser cumplimentada por el medico que la solicita y por el servicio consultado.

Y al volver al precitado apartado cuarto del artículo nueve del Decreto observamos exige en la hoja de evolución las apreciaciones diagnósticas de los distintos profesionales que intervienen. Requisito que, entendemos, tanto comprende la petición del primer profesional que reenvía a otro servicio como la respuesta del mismo.

Finalmente resta por examinar si la aplicación terapéutica de enfermería se encuentra o no comprendida en los términos del apartado cuarto del art. 9 del Decreto.

Si acudimos al ya citado art. 10 del Decreto 101/2005 leemos que la hoja de aplicación terapéutica de enfermería es el documento en el que se registra el seguimiento de la medicación administrada y de las pruebas solicitadas y realizadas al paciente durante su ingreso. Añade que contendrá referencia a la medicación prescrita, anotando las pautas de administración, así como a las alergias.

Contrapuesto al apartado cuarto se constata la exigencia de consignar los resultados de pruebas y técnicas diagnósticas y complementarias, los tratamientos y los planes de cuidados de enfermería. Y, en una interpretación integradora, cabe entender comprende aquellas exigencia de consignar la aplicación terapéutica de enfermería aunque responda a unas denominaciones distintas que al no ser homogéneo al lenguaje utilizado respecto a la hoja clínica en atención especializada puede generar una cierta confusión mas no conducir a su nulidad por contravenir la legislación básica.

El otro punto controvertido es el apartado 3 del precitado artículo 9 que expresa:

3. Los datos administrativos referidos en la letra a) del apartado anterior podrán ser cumplimentados tanto por el personal sanitario como por el personal administrativo del centro. El resto de los datos enumerados sólo podrán ser cumplimentados por el personal sanitario.

Y el apartado 2. relativo al documento básico o principal, al referirse a los datos administrativos en el inciso a) señala los siguientes:

1. Datos administrativos que serán, al menos, los siguientes:

a.1. Identificación de la zona básica de salud y de la localidad.

a.2. Número y fecha de apertura de la historia clínica.

a.3. Identificación de los profesionales sanitarios responsables de la atención al paciente o usuario.

a.4. Identificación y localización del paciente o usuario.

Tampoco aquí cabe decir que la Comunidad Autónoma hubiere quebrantando las exigencias de la Ley 41/2002 en conjunción con las establecidas en la LO 15/1999, pues los meritados datos encajan de forma clara en las funciones propias del personal de administración y gestión de los centros sanitarios, tal cual más arriba se ha enunciado con la exposición de todo el conjunto de normativa estatal. Son puros datos de identificación y no derivan de actos médicos.

Prospera, pues, el motivo.

La estimación del motivo amparado en el art. 88.1.d) LJCA obliga, conforme al art. 95.2.d) LJCA, a resolver en los términos en los que aparece planteado el recurso.

Y a la vista de lo argumentado en los fundamentos precedentes procede la desestimación del recurso.

La estimación del recurso conduce a que no se haga un pronunciamiento expreso sobre las costas de este recurso, art. 139 LJCA, ni sobre las de instancia.

Por lo expuesto, en nombre de Su Majestad el Rey y por la potestad que nos confiere la Constitución,