STS, 19 de Junio de 2012

El recurso contencioso administrativo nº 915/2008, seguido ante la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, contra la desestimación por silencio de la reclamación de responsabilidad patrimonial interpuesta por la parte recurrente el 21 de febrero de 2007, después resolución dictada por delegación del Consejero de Sanidad de fecha 19 de noviembre de 2009, terminó por sentencia de 16 de marzo de 2010 , cuyo fallo es del siguiente tenor: " DESESTIMANDO el recurso Contencioso Administrativo N° 915/08 interpuesto por el Procurador de los Tribunales D. Luis Pidal Allende Salazar, en nombre y representación de Dª Marí Trini , contra la desestimación presunta por silencio de la reclamación formulada el 21 de febrero de 2007 ante la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid, por la responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria que se le prestó a su fallecido esposo D. Carlos Manuel , en el Centro de Salud de Ciempozuelos (Madrid). Sin costas.".

Una vez notificada la citada sentencia la parte recurrente por escrito presentado el 4 de mayo de 2010 manifiesta su intención de preparar recurso de casación y por diligencia de 11 siguiente se tiene por preparado el recurso de casación, siendo las partes emplazadas ante esta Sala del Tribunal Supremo.

En su escrito de formalización del recurso de casación, la parte recurrente interesa se case y anule la sentencia recurrida, dictándose otra que declare la responsabilidad de la Administración demandada, condenándola al pago de la cantidad de 250.000 euros, con sustento en tres motivos de casación, articulados todos ellos al amparo del artículo 88.1,d) de la Ley Jurisdiccional :

El primero, alega la infracción por la sentencia de instancia de los artículos 319 y 326 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , por no haber valorado ni tenido en consideración de acuerdo a la sana crítica el informe pericial acompañado con la demanda.

El segundo, aduce la infracción de los artículos 80 y 81 de la Ley 30/1992 por la sentencia de instancia, al no haber tenido en consideración el informe pericial aportado con la demanda.

El tercero, propone la infracción por inaplicación del artículo 139 de la Ley 30/1992 , al desconocer la sentencia de instancia el principio de que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, siendo que en este caso se reclama por una clara negligencia en el diagnóstico psiquiátrico por la doctora de cabecera.

La Letrado de la Comunidad de Madrid, en la representación que tiene legalmente conferida, y la entidad QBE Insurance (Europe) Limited, interesaron en sus escritos de oposición que fuera dictada sentencia por la que fuera desestimado el recurso de casación, al ser la sentencia recurrida plenamente conforme a Derecho, con imposición de las costas por ser preceptivas.

Por providencia de 5 de junio de 2012, se señaló para votación y fallo el día 12 de junio de 2012, fecha en que tal diligencia ha tenido lugar.

Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Antonio Marti Garcia, Magistrado de la Sala

La sentencia que es objeto del presente recurso de casación, delimita de la siguiente manera los términos en los que viene planteada la controversia que resuelve:

"PRIMERO.- La aquí reclamante D Marí Trini plantea en su demanda, en síntesis, que el 26 de julio de 2006 su esposo, D. Carlos Manuel , fue encontrado sin vida por sus compañeros de la empresa de seguridad "SEGUR IBERICA" en el Cerro de la Sopeña, de la finca "La Marañosa", en San Martín de la Vega (Madrid).

Según el Informe Médico Forense de Autopsia del Juzgado de Primera Instancia e Instrucción n° 1 de Valdemoro, "En el examen forense preliminar se encuentra el cuerpo sentado en el quad de vigilancia completamente vestido con su correspondiente uniforme y con ambos brazos y cabeza hacia delante, apoyados en el volante. Junto al vehículo se encuentra el revólver reglamentario del fallecido y en el lado derecho del cráneo se aprecia a simple vista una herida sangrante, compatible con un impacto de bala. Ni en el cuerpo ni en su entorno se aprecian otros signos de lucha o violencia y la evolución de los fenómenos cadavéricos permite datar la muerte en las siete a ocho horas previas al examen judicial".

En el Historial Clínico del paciente remitido por la Dra. D Flora , se establece que con fecha 30 de mayo de 2006 en el Centro de Salud de Ciempozuelos le fue diagnosticada al paciente "depresión" y con fecha 2 de junio de 2006 le es prescrito tratamiento farmacológico consistente en Tranxilium 15 mg. El 28 de junio de 2006 le es aumentado dicho tratamiento farmacológico a la ingesta de Tranxilium 50 mg. y antidepresivo denominado 50 mg.".

Y fundamenta la desestimación del recurso contencioso-administrativo por no concurrir los requisitos de la responsabilidad patrimonial de la Administración Pública en el supuesto que enjuicia:

"QUINTO.- En el caso de autos, la reclamante sostiene que la asistencia sanitaria que se le dispenso a su fallecido esposo en el Centro de Salud de Ciempozuelos fue deficiente porque a pesar de su patología, no se le derivó al especialista de psiquiatría y no se le extendió la baja laboral, aun conociendo que realizaba actividad laboral portando armas de fuego

Sin embargo, de la valoración en conjunto de los diversos informes obrantes en las actuaciones, en el expediente y resto de la actividad probatoria, no es posible deducir que hubiere existido mala praxis médica, ni la reclamante ha logrado probar relación causa! alguna entre el fallecimiento de su esposo y la asistencia sanitaria que se le dispensó en el Centro de Salud de Ciempozuelos pues, ni consta que en ninguna de las consultas el paciente refiriera ninguna ideación autolítica estructurada, nl la sintomatologia que presentaba aconsejaba su ingreso.

De un lado, conviene-exponer los detalles clínicos en que se desarrolla la actuación médica que se discute y que vienen bien reflejados en el informe de la Dra. Flora , (folios 36 y 37 del e.a) donde consta que el fallecido, de 45 años de edad, el 30 de mayo de 2006, acude por primera vez a consulta médica de atención primaria, siendo atendido por la citada Dra. en el Centro de Salud de Ciempozuelos, por un problema de aumento de consumo de alcohol durante los últimos meses, en principio sin motivo aparente. Se realiza cálculo de ingesta de alcohol en base al consumo diario que el paciente refiere: 4 UBE/día. Con el diagnóstico de alcoholismo crónico, se programa tratamiento de desintoxicación con Tranxilium 15 mgr c/día, ofreciéndosele baja laboral que el paciente rehúsa argumentando que trabaja como guardia de seguridad y que prefiere mantenerse en su puesto de trabajo ya que en esas horas no consume alcohol. El 8 de junio de 2006 ha disminuido levemente el consumo de alcohol y no refiere efectos secundarios de la medicación. Aún así persiste ansiedad, por lo que se decide aumentar la dosis de Tranxilium a 15 mg/12horas, progra mándose nueva cita para valoración. En consulta del día 28 de junio de 2006 el paciente refiere haber vuelto al consumo de alcohol de los últimos meses. Se inicia nueva entrevista clínica en busca de patología asociada y el paciente refiere que comienza a sentirse abatido desde hace 4 meses en que se separa de su esposa y se ve obligado a compartir domicilio conyugal por cuestiones económicas. Se comprueban criterios diagnósticos de depresión y se inicia tratamiento con Sertralina 50 mg 1 c diario y se aumenta la dosis de Tranxilium a 50 mg/día. De nuevo se le ofrece al paciente baja laboral que otra vez es rechazada, en este caso argumentando que su situación anímica es mejor en su trabajo que en el domicilio. Se programa nueva cita en 15 días. El 11 de julio de 2006, acude a consulta afirmando controlar mejor el consumo de alcohol, sin embargo su bajo estado de ánimo persiste dada la situación familiar. La relación con su esposa es educada sin discusiones, pero el Sr. Carlos Manuel refiere no encontrarse cómodo en casa y sobretodo sufre por su hija que sabe que esa situación le afecta. Comenta que la Sertralina le produce leve diarrea, y se determina mantener de momento el tratamiento en espera de que dicho efecto desaparezca, suspendiendo la medicación en caso contrario para plantear una solución alternativa. Se le programa nueva cita a la que ya no acude por fallecer en las condiciones ya referidas, el 26 de julio de 2006.

SEXTO.- De esta forma y bajo esta otra base fáctica, ha de observarse, en primer lugar, que el paciente no refiere, en ningún momento, hechos o ideas que pudiera determinar el tipo de conducta que condujo al trágico desenlace, de forma que el diagnóstico y tratamiento que se le dispensó fueron los correctos según la sintomatología que presentó en cada momento, sin que se aprecie que exista un deficiente abordaje de su patología por parte del Centro de Salud, ni que existiesen criterios para su derivación al especialista, además de que consta que la facultativa que le tiene la especialidad de Psicología Clínica, y que se le ofreció baja laboral que fue rechazada por el paciente.

SÉPTIMO .- En el informe emitido por la Inspección Médica (folio 58 del expediente) se indica que "el paciente presentaba un proceso depresivo, acuciado con situación familiar. La anotación efectuada por la doctora: Afirma estar muy triste, hiporexia, no insomnio. Se le pauta Tranxillum 50 mgs. 20 cpdos. Y Sertralina Merck 50 mgs 30 cpdos. Anotación 11/07/06 persiste bajo estado de ánimo por la situación familiar. La Sertralina produce leve diarrea. Se trataría pues de que el paciente estaba en situación deprimida, fue detectado y tratado con fármacos antidepresivos, y ansiolíticos. Es un paciente con situación de crisis personal o social una condición de salud influenciada en un entorno psicológico y social determinado. Por lo cual sí existía un diagnóstico: depresión. Es sabido, que la depresión se asocia en alto número de casos a otras enfermedades físicas y mentales, lo cual puede empeorar el pronóstico. Y es por ello que a veces el diagnóstico es mucho más complicado. Además de ello, a veces los medicamentos antidepresivos tienen un período de latencia y es difícil que los pacientes que perciben los efectos adversos y no los beneficios mantengan e/tratamiento en dosis y tiempo. El profesor Dr. Gonzalo , Jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital Ramón y Caja! de Madrid, as! manifiesta: "además es complicado entrenar al paciente, y a su familia para que aunque mejore continúe con el tratamiento. Si se interrumpe bruscamente, también puede tener efecto rebote." Y el informe o Dictamen Médico Pericial de la codemandada obrante a los folios 63 a 68 del expediente administrativo señala que «En el presente caso, se trata de un diagnóstico de depresión de novo, unido a un consumo excesivo de alcohol, donde puede evidenciarse un factor externo desencadenante (problemas de pareja). Como tal, es tratado en Atención Primaria por el médico de familia, iniciando en primer lugar el abordaje del consumo de alcohol y adicionando un tratamiento antidepresivo correcto cuando se pone de manifiesto la sintomatología depresiva. La respuesta inicial al tratamiento parece ser adecuada, la pauta de tratamiento correcto, con los ajustes de dosis precisos. En ningún momento hay referencia a ideación autolítica. No existen dudas diagnósticas y, en virtud a la evolución del cuadro, no puede plantearse en principio una ausencia de respuesta al tratamiento. En consecuencia, no existen criterios de derivación a Centro de salud."

OCTAVO.- En cuanto a los criterios de derivación al especialista en la Guía Práctica para la Coordinación entre la Atención Primaria y las Unidades de Salud Mental 2007 se determina que el papel de atención primaria en los casos de depresión comprende los siguientes aspectos: Entrevista diagnóstica para la detección de casos y valorar la derivación a la USM si se cumplen los criterios de derivación y que hay que tratar el caso en la Atención Primaria si concurren las condiciones siguientes: Si se ha establecido un diagnóstico claro y preciso de depresión moderada o leve; si se trata del primer episodio con sintomatología psíquica leve y con predominio de manifestaciones somáticas; si hay antecedentes de episodios analógicos, con respuesta a tratamientos farmacológicos que puedan reiniciarse en la atención primaria.

Por el contrario, los criterios de derivación a la Unidad de Salud Mental se aplican cuando existan ideas de suicidio, síntomas psicóticos, trastorno de la personalidad asociado, trastorno bipolar, depresión recurrente y crónica (con diagnóstico diferencial con las distimias), en circunstancias sociales de alto riesgo, o cuando el profesional de la atención primaria haya agotado las posibilidades terapéuticas, cuando se considere que el paciente necesita psicoterapia según los criterios de inclusión o exista falta de respuesta a un tratamiento adecuado (después de haber optimizado las dosis y de haber esperado el tiempo indicado), teniendo en cuenta antes de valorar su ineficacia, la latencia de respuesta del medicamento, según la cual los efectos clínicos aparecen entre la segunda y cuarta semana después de haber empezado el tratamiento, criterios todos ellos, que se siguieron en el caso de autos y atendiendo a la situación y circunstancias del paciente.

NOVENO,- En suma, consideramos que no existe relación de causalidad alguna entre la asistencia sanitaria que le fue prestada al esposo de la recurrente y el fatal desenlace que se produjo, sino que el mismo fue un hecho imprevisible e inesperado, ya que no hubo en ningún momento indicios de suicidio, ni el paciente había mostrado ideas autolíticas relacionadas con su proceso depresivo para el que recibía tratamiento y al que estaba respondiendo correctamente y en definitiva, la asistencia que se le prestó fue correcta y adecuada a la lex artis, faltando el requisito de la antijuridicidad del daño objeto de la presente reclamación, por lo que no cabe imputar título de responsabilidad a la Administración sanitaria, puesto que lo fundamental es el hecho de que se produzca la infracción de la lex artis que en este caso no se acredita.

Por lo tanto, desde el punto de vista de la lex artis, no cabe achacar error, ni mala praxis médica en el tratamiento sanitario que le fue dispensado al esposo de la recurrente y por lo tanto, la atención sanitaria que recibió en el Centro de Salud de Ciempozuelos, (Madrid), fue correcta y adecuada a la praxis médica del caso, sin que se pueda deducir una deficiente atención sanitaria del paciente, ni apreciar ninguna negligencia médica, ni mala práctica alguna de los profesionales que atendieron a D. Carlos Manuel , con lo que procede desestimar la reclamación de responsabilidad patrimonial dado que la actuación sanitaria se desarrolló conforme con la "Iex artis", no habiéndose acreditado incorrección alguna, en la práctica médica denunciada.".

El primer motivo del recurso de casación alega, al amparo del artículo 88.1.d) de la Ley que la sentencia infringe los artículos 319 y 326 de la Ley de Enjuiciamiento civil , por valorar de manera contraria a la sana crítica la prueba pericial practicada, y omitir datos suficientemente demostrados de influencia en el pleito.

El recurso pretende la aplicación de las normas que regulan en nuestro sistema la responsabilidad patrimonial de la Administración conforme la distinta valoración de la prueba que propone, a cuyo efecto afirma que el cuadro que presentaba Don Carlos Manuel durante su asistencia en el Centro de Salud de Ciempozuelos requería la derivación por la médico de cabecera al especialista en psiquiatría, que igualmente hubiera debido tramitar su baja médica en atención el resultado de la anamnesis y el suceso que era portador de un arma de fuego reglamentaria. En concreto, el recurso alega que el paciente presentaba un cuadro de depresión recurrente y crónica, de manera concurrente con una situación de pareja muy difícil y alcoholismo crónico.

Este motivo no puede prosperar pues, como hemos declarado en Sentencias de 21 de febrero de 2008 , recurso 5271/2003, de 13 de julio de 2010 , recurso 4906/2008 y de 9 de marzo de 2011 , recurso 1773/2009 , la interpretación del conocimiento manifestado en dictámenes, informes, documentos obrantes en las actuaciones judiciales y en el expediente administrativo es un labor que corresponde a la Sala de instancia y la revisión que de esa previa valoración de la prueba en su conjunto hace que el Tribunal " a quo ", no tiene cabida objetiva en sede jurisdiccional, pues, como igualmente declaramos, entre otras, en nuestras sentencias de 7 y 20 de mayo de 1994 , han de respetarse los hechos de la resolución recurrida, siendo inadmisible la casación cuando se parte de conclusiones fácticas contrarias o distintas, pues la Sala de casación ha de atenerse a la resultancia probatoria apreciada por la Sala de instancia.

Y aunque la apreciación del nexo causal entre la actuación administrativa y el resultado producido, o la ruptura del mismo, es una cuestión revisable en casación, tal ha de basarse siempre en los hechos declarados probados por la Sala de instancia, salvo que éstos hayan sido debidamente combatidos por haberse infringido normas o jurisprudencia o principios generales del derecho al valorarse las pruebas, o haber procedido de manera ilógica, irracional o arbitraria; extremos que, pese lo que sostiene el recurso, no concurren en la sentencia que enjuiciamos, que valora conjuntamente la prueba a tenor del contenido de la historia médica, el informe de la médico de cabecera y los dictámenes practicados en el expediente, sin aislar una de la suma de todas ellas, como por el contrario es lo que propone el recurso, al concluir con el sustento del informe pericial que acompañó con el escrito de demanda que la asistencia médica primaria incurrió en error de diagnóstico al no haber derivado el paciente al especialista en psiquiatría, desconociendo la secuencia de la asistencia que consta documentada en el expediente y desgrana con detalle la Sala de instancia, valorando además la totalidad de las circunstancias concurrentes que allí se relacionan, esto es, que la asistencia médica se inició por un aumento del consumo alcohólico inespecífico del paciente en los últimos meses, en cuyo curso se constató tanto su abatimiento desde su separación matrimonial, como que su estado anímico es mejor durante en el trabajo que en su domicilio, al tener que compartirlo con su esposa por razón económica; hechos de los que la sentencia aprecia que se dispensó a Don Carlos Manuel el tratamiento que requería la patología que presentaba, sin que concurriera ningún criterio para la derivación al médico especialista en psiquiatría.

Por lo demás, aquel reproche de irracionalidad en la valoración de la prueba efectuada por la Sala de instancia que se sustenta en la preferencia de las conclusiones del informe propio, tiene como premisa las aseveraciones que la propia reclamante proporcionó al médico informante, en orden que el paciente tuvo un anterior episodio de autolisis cuando contaba con 20 años como consecuencia de una anterior crisis sentimental y otro de depresión por circunstancias laborales unos tres o cuatro años antes del suicidio, de lo que nada se justifica, siendo además el conocimiento que se afirma de tales episodios pasados no fácilmente conciliable con el desconocimiento que la reclamante aseguró tener de las circunstancias de su esposo anteriores a los 27 años y, aún de la asistencia que recibió con carácter inmediato a la autolisis, como, en cualquier caso, no pueden ser considerados como la causa que hubo de motivar la derivación al médico de la especialidad, por cuanto no constan expresados por el paciente en la anamnesis de la asistencia que nos ocupa.

Informe del que además el recurso propone una lectura parcial, que acoge las conclusiones que se derivan de aquellos episodios que únicamente constan en lo manifestado por la reclamante, pero abandona otras de aquellas aseveraciones propias, como es que la crisis en la pareja era " un ligero distanciamiento afectivo que estaba pactado ", o que el paciente " para nada era alcohólico y menos crónico ", siendo por el contrario que el escrito de interposición propone por sí exactamente lo contrario -"... el paciente se hallaba inmerso en una situación de pareja muy difícil y estaba condicionado por su alcoholismo crónico "- como prueba de una circunstancia social de alto riesgo que, junto el resultado de la anamnesis, hubiera hecho necesaria la derivación al especialista médico.

Esto es, la sentencia deduce de la suma de la actividad probatoria producida que el enfoque y tratamiento efectuado por el Centro de Salud de Ciempozuelos a Don Carlos Manuel fue conforme a la " lex artis ad hoc ", a la vista de la naturaleza y estado de su patología en la fecha de las respectivas visitas programadas, que no deviene irrazonable o erróneo por el triste suceso que el paciente cometiera su suicidio, ni sea posible sustituir la valoración de la Sala de instancia por la reputada más acertada por la recurrente a la vista de aquel informe acompañado con el escrito de demanda, de cuya lectura en los términos indicados le permite afirmar que es errónea la valoración efectuada por la sentencia.

Acometemos la resolución conjunta de los siguientes motivos de casación, pues a través de sus distintas rúbricas lo que pretende el recurso es reiterar la indebida valoración del dictamen pericial acompañado con la demanda y, en su consecuencia, el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, a lo que dimos anterior respuesta.

Alega en esta ocasión el recurso que la sentencia inaplica los artículos 80 y 81 de la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común , relativos a los medios, periodo y practica de prueba en el procedimiento administrativo, que en el sentir del recuso son infringidos por la Sala de instancia al no tener en oportuna consideración el referido dictamen pericial aportado con el escrito de demanda.

E igualmente inaplica el artículo 139 de aquella misma Ley 30/1992 , por no reconocer la sentencia el derecho de la reclamante a ser indemnizada por la Administración sanitaria madrileña por el perjuicio que se deriva de la negligencia que constata el tan repetido dictamen pericial.

Motivos que desestimamos, por cuanto la infracción del régimen de la prueba en el procedimiento administrativo es meramente instrumental de la queja que con ella se pretende reiterar, en atención la evidencia que el dictamen no se propuso ni aportó en el expediente administrativo de reclamación patrimonial, siendo así de imposible infracción aquellos preceptos por la Sala de instancia al revisar la legalidad de la actuación administrativa, que además no fueron alegados en la instancia ni considerados por la sentencia.

Como el principio de indemnidad por las lesiones como consecuencia del funcionamiento del servicio sanitario, devine inaplicable tras la constatación que la lesión por la que se reclama no trae causa del funcionamiento del servicio público, siendo así que la desestimación de la pretensión principal tiene como consecuencia la de esta.

Procediendo en consecuencia desestimar el presente recurso de casación.

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 139.2 de la Ley de la Jurisdicción , procede imponer las costas de este recurso de casación a la parte recurrente, si bien, en uso de la facultad que confiere el número 3 de ese mismo precepto se declara como cantidad máxima a reclamar por los Letrados de las partes recurridas la de 1.000 euros cada uno; atendida la entidad y dificultad del asunto, y el que las normas del Colegio de Abogados de Madrid autorizan una sola minuta a repartir entre las partes recurridas cuando concurren varias.