STS, 28 de Mayo de 1990
| Ponente | RAFAEL MARTINEZ EMPERADOR |
| ECLI | ES:TS:1990:4040 |
| Procedimiento | RECURSO CASACIÓN |
| Fecha de Resolución | 28 de Mayo de 1990 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
Núm. 821.-Sentencia de 28 de mayo de 1990
PONENTE: Excmo. Sr. don Rafael Martínez Emperador.
PROCEDIMIENTO: Seguridad Social.
MATERIA: Reclamación de cantidad: gastos de asistencia sanitaria en entidad privada; error de
NORMAS APLICADAS: Arts. 167.5 LPL y 18.4 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, según redacción del Decreto 2575/1973, de 14 de septiembre.
JURISPRUDENCIA CITADA: Sentencias de 2 de enero, 15 de febrero, 30 de marzo, 31 de octubre,
21 de noviembre y 14 de diciembre de 1988, 21 de julio y 14 de noviembre de 1989.
DOCTRINA: Para generar el derecho al reintegro de gastos producidos por acudir a la medicina
privada, se requiere no sólo la acreditación de urgencia vital, sino además la inoperancia de los
servicios médicos públicos para atender la enfermedad que aqueja al paciente.
En Madrid, a veintiocho de mayo de mil novecientos noventa.
Vistos los presentes autos, pendientes ante esta Sala, en virtud de recurso de casación por infracción de ley, interpuesto por don Lorenzo, representado por la Procuradora dona Sara Gutiérrez Lorenzo y defendida por Letrado, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social número 3 de Vizcaya, conociendo de la demanda interpuesta ante el mismo por dicho recurrente, contra Servicio Vasco de la Salud -Osakidetza-, representado y defendido por la Letrada doña Ana Zamarripa Elua y el Instituto Nacional de la Salud, representado por el Procurador don Carlos Zulueta Cebrián y defendido por Letrado, sobre reclamación de cantidad.
Es Ponente el Magistrado Excmo. Sr. don Rafael Martínez Emperador.
El actor, interpuso demanda ante el Juzgado de lo Social, contra expresados demandados en la que tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó de aplicación, terminaba suplicando se dicte sentencia por la que se condene a quien resulte responsable, a abonar al demandante la cantidad de 3.150.510 pesetas, por reintegro de gastos sanitarios.
Admitida a trámite la demanda se celebró el acto del juicio, en el que la parte actora se afirmó y ratificó en la misma, oponiéndose la demandada, según consta en acta. Recibido el juicio a prueba, se practicaron las propuestas por las partes y declaradas pertinentes.
Con fecha 29 de mayo de 1989, se dictó sentencia en la que consta el siguiente: «Fallo: Que estimando la excepción de falta de legitimación pasiva alegada por el Instituto Nacional de la Salud y desestimando la demanda interpuesta por don Lorenzo frente a Osakidetza-Servicio Vasco de Salud, debo absolver y absuelvo al citado demandado de las pretensiones contra él formuladas.»
En dicha sentencia se declara probado: «1.° El demandante don Lorenzo, figura afiliado a la Seguridad Social, inscrito con el número NUM000, siendo beneficiario por la citada afiliación de las prestaciones de la Seguridad Social, entre otras, de la asistencia sanitaria. 2.° El día 17 de febrero de 1987 el asegurado presentó un cuadro de fiebre, expectoración y disnea, por lo que fue remitido de urgencia al Hospital de Basurto, en donde se le diagnosticó de neumonía y de los ya conocidos de doble lesión aórtica, doble lesión mitral e insuficiencia ventricular izquierda, siendo remitido al Hospital de Santa Marina por falta de camas. 3.° Durante el período de 17 de febrero al 11 de marzo de 1987, el demandante permaneció ingresado en el Hospital de Santa Marina, donde fue tratado de su problema respiratorio y cardiológico, siendo remitido al Hospital de Cruces, para estudio de masa hipogástrica y función renal, por presentar insuficiencia renal moderada y alteraciones urográficas. 4.° El 11 de marzo de 1987 es visto en el Servicio de Urgencia de Nofrología, siendo diagnosticado de retención urinaria secundaria a adenoma prostático, sometiéndosele a sondaje por retención urinaria, remitiéndosele a control por su urólogo para valorar el tratamiento quirúrgico, reingresando en el Hospital de Santa Marina, donde continuó recibiendo tratamiento médico hasta el día 17 de marzo de 1987, en que solicitó el alta voluntaria para traslado a la Clínica Universitaria de Navarra. 5.° El día 17 de marzo de 1987 el demandante es trasladado en ambulancia a la Clínica de Navarra, siendo intervenido el 30 de marzo de 1987 de adenoma de próstata, dándosele el alta el 15 de abril de 1987, ingresando de nuevo en la citada clínica el 8 de mayo de 1987, practicándosele el 11 de mayo de 1987 bajo circulación extracorpórea cambio de las válvulas mitral y aórtica por sendas prótesis de Bjork y anuloplastia trí-cuspídea. 6.º Como consecuencia de la referida asistencia se originaron gastos al demandante por importe de 3.150.510 pesetas, quien solicitó al reintegro de los mismos ante la Dirección Provincial del INSALUD en fecha 11 de agosto de 1987. 7.° Con fecha 5 de mayo de 1988 el Servicio Vasco de Salud dicta resolución, desestimando la petición de reintegro formulada por el demandante, la que fue confirmada por resolución de 7 de julio de 1988, resolviendo la reclamación previa interpuesta contra la misma. 8.° A partir del 1 de enero de 1988 en virtud del Real Decreto 1536/1987 de 6 de noviembre, han sido transferidos al Servicio Vasco de Salud-Osakidetza, los servicios, funciones y personal del Instituto Nacional de la Salud, en el ámbito de la Comunidad Autónoma Vasca.»
Contra expresada resolución se interpuso recurso de casación por infracción de ley, a nombre de don Lorenzo, recibidos y admitidos los autos en esta Sala, por su Procuradora Sra. Gutiérrez, en escrito de fecha 27 de octubre de 1989 se formalizó el correspondiente recurso autorizándolo y basándolo en los siguientes motivos: 1) Al amparo del número 5 del art. 167 de la Ley de Procedimiento Laboral, por error de hecho en la valoración de las pruebas. 2) Al amparo del número 1 del art. 167 de la Ley de Procedimiento Laboral, por violación del art. 18.4 del Real Decreto 2766/1967 . Terminaba suplicando se dicte sentencia que case y anule la recurrida.
Evacuado el traslado de impugnación, por el Ministerio Fiscal, se emitió informe en el sentido de considerar improcedente el recurso, e instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente se declararon conclusos los autos, señalándose para la votación y fallo el día 21 de mayo de 1990, en el que tuvo lugar.
El demandante ha formulado recurso de casación contra la sentencia recaída en la instancia por la que se desestima la pretensión que interpuso frente al INSALUD y Servicio Vasco de Salud, sobre reintegro de gastos médicos. Funda dicho recurso en dos motivos, respectivamente construidos con amparo procesal en los apartados 5.° y 1.°, ambos del art. 167 de la Ley de Procedimiento Laboral .
Se solicita en el primer motivo la rectificación del hecho cuarto de los declarados probados. En este se relata como el hoy recurrente, el 11 de marzo de 1987, fue examinado por el servicio de urgencias de nefrología, «siendo diagnosticado de retención urinaria secundaria, sometiéndosele a sondaje por retención urinaria, remitiéndosele a control por un urólogo para valorar tratamiento quirúrgico reingresándole en el Hospital de Santa Marina, donde continuó recibiendo tratamiento médico hasta el 17 de marzo de 1987, en que solicitó el alta voluntaria para traslado a la Clínica Universitaria de Navarra». No propone el recurrente nueva redacción para el transcrito hecho; sin embargo, del contenido del motivo se deduce inequívocamente que lo que persigue es la supresión de aquella parte del mismo en lo que se alude a la remisión al urólogo para la valoración de un tratamiento quirúrgico. El defecto formal expuesto, dada la circunstancia indicada, no es bastante para privar de viabilidad al recurso. Mas el recurrente también incurre en otro vicio formal, cual es la falta de invocación, de manera concreta, de documentos o pericias, a efectos de evidenciar el error fáctico que acusa. Cierto que hace cita del historial clínico, obrante en autos, con
expresa referencia a la parte del mismo correspondiente al 11 de marzo de 1987.
Sin embargo, la consideración de que el derecho al recurso, cuando el mismo se haya previsto por la ordenación procesal se incluye en el fundamental que consagra el art. 24.1 de la Constitución, debe impedir también que este segundo defecto, por sí solo, haya de producir efectos desestimatorios, pues serían desproporcionados, teniendo en cuenta la finalidad a que responde el requisito inobservado, cuando éste puede entenderse cumplido, en definitiva, con tal imprecisa mención.
Entrando, pues, en el examen, en cuanto al fondo, del motivo, procede sentar conclusión desestimatoria, como apunta en su informe el Ministerio Fiscal. En efecto, como alega el INSALUD al impugnar el recurso, obran en el expediente, a los folios 43 y 144, sendos informes, uno de la Inspección Médica del Área Sanitaria de Bailen y otro de la Subdirección Médica de la Residencia General del Hospital de Cruces, en los que se afirma que al prescribirse sonda verical permanente y ulterior control por el urólogo, esto último se disponía «con vistas a valorar eventual tratamiento quirúrgico». Y es mas, la Sala aprecia, del examen del historial clínico que se invoca, que al folio 136 de los autos, como documento integrante de dicho historial, también figura parte del servicio de urgencias de nefrología del citado Hospital Cruces en el que expresamente se dice, como tratamiento a seguir «sonda permanente y en el momento del alta control por un urólogo de ambulatorio para valorar tratamiento quirúrgico». Es evidente, por todo ello, que el dato cuya supresión se solicita, responde a la verdad de los hechos; no manifiesta, por tanto, error alguno, lo que debe conducir a la conclusión desestimatoria antes indicada.
Alega el recurrente, en el segundo y último de los motivos que aduce, que el fallo impugnado incurre en infracción del art. 18.4 del Real Decreto 2766/196 de 16 de noviembre, según redacción dada a dicho artículo por el Decreto 2575/1973, de 14 de septiembre .
Tal motivo tampoco puede ser acogido, como igualmente informa el Ministerio Fiscal. Las consideraciones que a continuación se hacen sirven para fundar la indicada conclusión:
El art. 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social determina que la entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen. Tales supuestos son los que se precisan en el art. 18 antes citado. De ellos, el que aduce el recurrente le es aplicable se corresponde con el previsto por el invocado apartado 4.º del propio artículo. Se trata de asistencia sanitaria prestada por servicios médicos distintos de los asignados, ante una urgencia de carácter vital. Dicha condición de urgencia vital generalmente supone que, por las circunstancias con que aparece tan lamentable situación, el afectado o sus familiares no pueden acudir a los servicios sanitarios correspondientes, viéndose obligados, ante la inmediatez requerida, a recurrir a la medicina privada. No es este el caso de autos; el hoy recurrente se hallaba internado, recibiendo tratamiento, en Hospital de la Seguridad Social y, por considerar que el que se le dispensaba no era satisfactorio, pidió el alta voluntaria para acudir a dicha medicina privada. Mas, aunque se haya de entender de que se ha hecho mención, comprende también urgencia vital acaecida durante tratamiento suministrado por los servicios médicos públicos, cuando el mismo no fuera adecuado o capaz para resolver la urgencia vital que se presente, habría que convenir que, para generar el derecho al reintegro de gastos producidos por acudir a la medicina privada, sería requisito necesario no sólo la acreditación de la urgencia vital, sino además la inoperancia de dicha medicina pública para atender la misma, extremos uno y otro que no resultan de la inalterada versión judicial de los hechos.
La conclusión que precede es conforme con doctrina sentada por la Sala ante supuestos análogos al presente, manifestada, entre otras, en las sentencias de 21 de enero, 15 de febrero, 30 de marzo, 31 de octubre, 21 de noviembre y 14 de diciembre de 1988, 21 de julio y 14 de noviembre de 1989.
Por todo lo razonado se ha de desestimar el recurso.
Por todo lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Desestimamos el recurso de casación formulado por don Lorenzo, contra sentencia del Juzgado de lo Social número 3 de Vizcaya, de fecha 29 de mayo de 1989, dictada en autos seguidos a instancia de dicho recurrente, frente a Servicio Vasco de la Salud -Osakidetza-, y el Instituto Nacional de la Salud, sobre reintegro de gastos médicos. Devuélvanse los autos a la Magistratura de Trabajo, hoy Juzgado de lo Social, de procedencia, con certificación de esta sentencia y comunicación.
ASI, por ésta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.- Rafael Martínez Emperador.- Víctor Fuentes López.- Mariano Sampedro Corral.-Rubricado.
Publicación: En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Magistrado Ponente Excmo. Sr. don Rafael Martínez Emperador, hallándose celebrando audiencia pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma certifico.- Alberto Fernández Martínez.-Rubricado.
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