STS, 21 de Diciembre de 1995
| Ponente | JOSE ANTONIO SOMALO GIMENEZ |
| ECLI | ES:TS:1995:7761 |
| Número de Recurso | 1967/1995 |
| Procedimiento | SOCIAL |
| Fecha de Resolución | 21 de Diciembre de 1995 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a veintiuno de Diciembre de mil novecientos noventa y cinco.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala, en virtud del recurso de casación para la unificación de doctrina, promovido por la letrada Dª Susana López Altuna en nombre y representación del SERVICIO VASCO DE SALUD/OSAKIDETZA, contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco, de fecha 24 de Marzo de 1995, en el recurso de suplicación nº 1887/94 interpuesto por dicha entidad, contra la sentencia del Juzgado de lo Social nº 1 de Eibar de 9 de Junio de 1994 en autos seguidos a instancia de D. Jose Manuel , sobre REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS.
Es Magistrado Ponente el Excmo. Sr. D. JOSÉ ANTONIO SOMALO GIMÉNEZ
Con fecha 9 de Junio de 1994, el Juzgado de lo Social nº 1 de Eibar, dictó sentencia cuya parte dispositiva el del siguiente tenor literal: " Se estima la demanda interpuesta por D. Jose Manuel , frente al SERVICIO VASCO DE SALUD -OSAKIDETZA-, condenando a la demandada a que abone al demandante la cantidad de 1.028.300.- pts. en concepto de reintegro de gastos sanitarios.- Cantidad que devengará los intereses previstos en el art. 921 de la L.E.C .".
En la anterior sentencia se declararon probados los siguientes hechos: "
El actor figura afiliado al Régimen General de la S.S. con el nº NUM000 .- SEGUNDO.- El Sr. Jose Manuel padece una enfermedad visual de carácter crónico, conocida como "retinosis pigmentaria", que es un proceso degenerativo catalogado como incurable, por lo que se comunicó al actor la imposibilidad de prestarle asistencia sanitaria dándole de alta sin aplicarle tratamiento alguno tras ser atendido en el Ambulatorio de Tolosa y en el Hospital de Zumarraga por Especialistas en Oftalmología.- TERCERO.- A la vista del empeoramiento de su visión y tras acudir a la Sanidad Privada (Clínica Barrraquer) donde confirmaron su diagnóstico pero tampoco ofrecían al actor solución alguna a su dolencia, éste decide acudir a la Sanidad Privada de un país extranjero donde se da la existencia de un tratamiento para su enfermedad; concretamente en Cuba, desplazándose en Abril de 1.993 y habiéndosele sometido a tratamiento, originándose unos gastos de estancia y desplazamiento que ascendieron a 1.028.300.- pts.- CUARTO.- Con fecha 14-7-93, el actor solicitó reintegro de gastos, en cuantía de 1.028.300.- pts., total del importe de los gastos que se han producido hasta la actualidad al tener que recurrir a la medicina privada en Cuba.- Con fecha 16-11-93, el demandado Servicio Vasco de la Salud -Osakidetza, dictó resolución, en la que se desestima la solicitud de reintegro de gastos.- Formulada la correspondiente reclamación previa, el mismo demandado dictó nueva resolución, con fecha 7-2-94, en la que desestima la reclamación interpuesta .QUINTO.- Tras el tratamiento recibido en Cuba se ha interrumpido el carácter irreversible de la enfermedad visual del demandante, habiéndose observado un ligero aumento del campo visual de aquél".
Posteriormente, con fecha 24 de Marzo de 1995, la Sala de lo Social del TribunalSuperior de Justicia de la Comunidad Autónoma del País Vasco, dictó sentencia en la que consta la siguiente parte dispositiva: " Que, estimando el recurso de suplicación interpuesto por el Organismo Autónomo SERVICIO VASCO DE SALUD-OSAKIDETZA contra la Sentencia del Juzgado de lo Social de Eibar (Guipúzcoa) de 9 de junio de 1.994 , dictada en proceso sobre reintegro de gastos de asistencia sanitaria y entablado frente al recurrente por Jose Manuel , debemos confirmar y confirmamos íntegramente la resolución impugnada".
Por la representación procesal del Servicio Vasco de Salud/Osakidetza, se formalizó el presente recurso de casación para la unificación de doctrina, que tuvo entrada en el Registro General de este Tribunal Supremo, con fecha 1 de Junio de 1995, en el que se denuncia, al amparo de lo dispuesto en el artículo 216 de la Ley de Procedimiento Laboral , la contradicción existente entre la citada sentencia recurrida y las certificadas que se aportan, así como infracción de las disposiciones legales que se citan.
Por providencia de esta Sala de fecha 20 de Julio de 1995, se admitió a trámite el presente recurso, dándose traslado del mismo a la parte recurrida por término de diez días.
Evacuado el trámite de impugnación por el recurrido, el Ministerio Fiscal emitió informe, en el sentido de considerar el recurso PROCEDENTE, e instruido el Excmo. Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para la votación y fallo el día 15 de Diciembre de 1995, en el que tuvo lugar.
Entre la sentencia recurrida, dictada por la Sala de lo Social del Tribunal de Justicia del País Vasco en 24 de Marzo de 1995 , y la que se ofrece en comparación, que es la dictada por esta Sala IV del Tribunal Supremo en 30 de Noviembre de 1994, se dan las circunstancias de identidad exigidas por el artículo 217 del vigente Texto Refundido de la Ley de Procedimiento Laboral . Ambas resoluciones contemplan supuestos similares: petición de reintegro de gastos médicos como consecuencia de tener que acudir a la medicina de un pais extranjero al no existir tratamiento en la sanidad pública española. En ambos casos la enfermedad padecida por el beneficiario de la Seguridad Social es la misma: retinosis pigmentaria aguda y también en ambos casos el enfermo, tras el tratamiento en el extranjero, experimenta un ligero aumento de la agudeza visual. Las respuestas judiciales de una y otra sentencia, la recurrida y la puesta en contradicción, son distintas. La sentencia recurrida confirmando la de instancia estima la pretensión la demanda y la sentencia del Tribunal Supremo mencionada la desestima.
Del escrito de recurso se deduce que la infracción denunciada por el recurrente no es otra que la interpretación errónea del artículo 18.4 del Decreto 2766/67 de 16 de Noviembre en su redacción dada en 14 de Septiembre de 1973 .
La cuestión ahora debatida ha sido ya resuelta por esta Sala estableciéndose como pacifica la doctrina expuesta no solo en la sentencia ahora aportada como contradictoria de 30 de Noviembre de 1994 sino también en las anteriores de 13 de Octubre de 1994 y de 31 de Octubre de 1988 a cuyo contenido y argumentos nos remitimos reseñándolos seguidamente.
-
El reintegro de los gastos ocasionados por la asistencia médica se mueve entre la exigencia que un enfermo determinado tiene, de disponer de unos medios para la curación o recuperación de la salud y, la obligación de la Seguridad Social de prestarlos, y, por consiguiente, de tener a disposición del beneficiario los mismos. La jurisprudencia ha contemplado normalmente el problema partiendo de las exigencias del enfermo. Sin embargo, la sentencia de 4 de junio de 1.986 , cuya doctrina reitera la de 16 de febrero de
1.988, señala que la Seguridad Social, como cualquier entidad de análoga naturaleza, tiene que garantizar tanto la eficacia y la igualdad en los servicios prestados, como la necesaria estabilidad financiera del sistema. Ello supone el reconocimiento de unos límites inherentes a la asistencia debida por la Seguridad Social, aunque por su especial naturaleza estos no se precisan por la norma como ocurre en materia referente a prestaciones dinerarias y así la sentencia de 16 de febrero de 1.988 establece que "el obtener por decisión propia una asistencia conforme a las técnicas mas avanzadas no puede razonablemente constituir el contenido de la acción protectora de un sistema caracterizado por la limitación de medios y su proyección hacia una cobertura de vocación universal".
-
El problema de la asistencia debida es una cuestión médica, que jurídicamente solo obliga a determinar si de hecho era exigida por el enfermo como tal, esa asistencia que la ciencia médica, que jurídicamente solo obliga a determinar si de hecho era exigida por el enfermo como tal, esa asistencia que la ciencia médica aconseja y si ésta fue o no prestada por la entidad obligada a ello. Pero junto a esta valoración, que parte del enfermo individualmente considerado y prescinde del marco concreto de lugar ymedios en que se encuentre, cabe y es necesario contemplar una dirección inversa, partir y hacer pie en el conjunto de medios disponibles de modo concreto, real, y no indeterminado, es decir los meramente existentes para la ciencia médica y con arreglo a ellos medir la asistencia que el enfermo requiere. Este punto de vista es primordialmente social y como cuestión jurídica plantea la determinación de qué medios son los exigibles a la Entidad Gestora para que estén a disposición del beneficiario.
-
La tensión entre uno y otro término, el individual y el social, se encuentra ya en la Constitución pues su artículo 43 se inicia con el reconocimiento del derecho a la protección a la salud, lo que abre de modo indeterminado la expectativa a cuantos medios sean adecuados y conducentes a la conservación y recuperación a la salud, para concluir el párrafo del número segundo, con el mandato de "la ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto", con lo que al extender a "todos" el derecho, necesariamente está excluyendo aquellos medios que están fuera del ámbito especial de soberanía de la ley o, que por su propia índole emergente o limitada, como pueden ser los servicios de un excepcional facultativo, sólo son accesibles a algunos, no a todos.
-
Esta misma tensión entre uno y otro término se encuentra en la normativa de la Seguridad Social; así el art. 98 de la Ley de Seguridad Social de 30 de Mayo de 1994 , fija como objeto de la asistencia sanitaria los servicios médicos y farmacéuticos conducentes a conservar y restablecer la salud, sin precisar el ámbito de los mismos, mientras que el artículo 11 de Decreto 2766/67 de 16 de noviembre circunscribe las técnicas terapéuticas y diagnósticas "a todas las que se consideren precisas por los facultativos asistentes" y el propio art. 18 del mismo Decreto al referirse a la denegación injustificada de la prestación debida al enfermo, deja abierta la posibilidad de que aún siendo debida a un enfermo una asistencia médica, su negativa sin embargo está justificada, es decir no está obligada la Seguridad Social a prestarla.
-
Es evidente que aquellos medios que solamente son accesibles y disponibles en países más avanzados y que poseen un nivel científico y de desarrollo técnico superior y que por ello, y solo por ello, no son disponibles en España, la Seguridad Social no está obligada a prestar la asistencia médica que los incluye, por la elemental razón de que no están ni pueden estar al alcance de todos los beneficiarios de la Seguridad social.
En consecuencia, dado que en el presente caso quedó probado que el interesado obtuvo en España, tanto por la sanidad pública como por la privada, diagnosis coincidente sobre su enfermedad indicativa de su proceso degenerativo que suponía la imposibilidad de prestar un tratamiento equiparable al de otros países extranjeros, es evidente que no se está ante los supuesto de denegación injustificada de la asistencia sanitaria debida, ni de asistencia urgente de carácter vital. Por todo lo cual, no habiéndose conformado la sentencia recurrida con la doctrina unificada expuesta anteriormente, quebrantándola, procede, de acuerdo con el informe del Ministerio Fiscal, la estimación del recurso con las consecuencias señaladas en el artículo 226.2 del Texto Refundido de la Ley de Procedimiento Laboral .
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el Servicio Vasco de la Salud / Osakidetza, contra la sentencia de 24 de Marzo de 1995 dictada por la Sala de lo Social del Pais Vasco al resolver el recurso de suplicación formulado por dicha entidad gestora frente a la sentencia de 9 de Junio de 1994 del Juzgado de lo Social de Eibar . Casamos y anulamos dicha sentencia y resolviendo el debate plantado en suplicación, estimamos este recurso formulado por el Servicio Vasco de la Salud y revocamos la sentencia de instancia, absolviendo en definitiva a dicho organismo de la demanda deducida por D. Jose Manuel sobre reclamación de cantidad (reintegro de gastos médicos). Sin hacer expresa condena en costas.
Devuélvanse las actuaciones Órgano Jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. José Antonio Somalo Giménez hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
-
STSJ Cantabria 456/2010, 11 de Junio de 2010
...de cambio de sexo. Ambas invocan la doctrina unificada contenida en las STS de 31 de octubre de 1988, 13 de octubre de 1994 y 21 de diciembre de 1995, en las que se El reintegro de los gastos ocasionados por la asistencia médica se mueve entre la exigencia que un enfermo determinado tiene, ......
-
STSJ Comunidad de Madrid 487/2006, 5 de Octubre de 2006
...los incluye, por la elemental razón de que no están ni pueden estar al alcance de todos los beneficiarios de la Seguridad social" (STS 21/12/1995, R 1967/95 ). Ya en particular, viene exigiendo en el reintegro de gastos médicos los requisitos que se invocan por el recurrente: "dos positivos......
-
STSJ Andalucía 845/2014, 24 de Abril de 2014
...31 octubre 1988 (RJ 1988, 9103); 13 octubre 1994 (RJ 1994, 8050); 30 noviembre 1994 (RJ 1994, 9724); 8 febrero 1995 (RJ 1995, 788); 21 diciembre 1995 (RJ 1996, 3183); 8 marzo 1996 (RJ 1996, 1979); 7 julio 1996 (RJ 1996, En otras ocasiones se ha afirmado que el riesgo debe ser inesperado o i......
-
STSJ Extremadura , 28 de Junio de 2005
...de 1987, 31 de octubre y 21 de diciembre de 1988, 28 de mayo de 1990, 13 de octubre y 30 de noviembre de 1994, 8 de febrero y 21 de diciembre de 1995, 8 de marzo y 7 de octubre de 1996) como la existencia de un riesgo inminente para la vida o pérdida de órgano o miembro fundamentales para e......