STS, 8 de Noviembre de 1999
| Ponente | JESUS GONZALEZ PE |
| ECLI | ES:TS:1999:7018 |
| Número de Recurso | 3800/1998 |
| Procedimiento | Recurso de casación. Unificación de doctrina |
| Fecha de Resolución | 8 de Noviembre de 1999 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a ocho de Noviembre de mil novecientos noventa y nueve.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud de Recurso de CASACIÓN PARA LA UNIFICACIÓN DE DOCTRINA, interpuesto por EL LETRADO DON LUIS FERNANDO LUJAN DE FRIAS en la representación y defensa del, DON Juan Carlos, contra la sentencia dictada por el Tribunal Superior de Justicia de Madrid,, de fecha 3 de Enero de 1996, dictada en el recurso de suplicación número 539/98, formulado por D. Juan Carlos contra el INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social Nº 21, de fecha 18 de Julio de 1997, en virtud de demanda formulada por DON Juan Carlos, frente al INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD, en reclamación sobre INVALIDEZ.
El día 18 de Julio de 1997, el Juzgado de lo Social número 21 de los de Madrid dictó sentencia en virtud de demanda formulada por D. Juan Carlos frente al GOBIERNO, en reclamación sobre CANTIDAD, en la que como hechos probados figuran los siguientes:
"PRIMERO.- Don Juan Carlos, nacido el 1911/1972 y afiliado a la Seguridad Social con el número NUM000 sufrió un accidente de circulación el día 17 de julio de 1995 como consecuencia del cual tuvo que ser ingresado de urgencias en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid. SEGUNDO.- Fue dado de alta el 18 de agosto de 1995 con el diagnóstico de lesión axonal completa del plexo bronquial derecho y mandandole volver el 3 de octubre siguiente. TERCERO.- El 3 de agosto se le había practicado una electromiografía -folio 13 de las actuaciones - y el 10 de octubre una resonancia magnetica - folio 14 - cuyo diagnostico clinico fue el de" parálisis completa de miembro superior derecho postraumática". CUARTO.- El 10 de octubre se volvió a practicar al Sr. Juan Carlos una electromiografia - folio5 en la que se concluye lo siguiente: "En relación con el estudio previo 3-8-95 se confirma la lesión del Plexo como preganglionar y no se observan modificaciones significativas". QUINTO.- En el parte de revisión traumatologica de 3 de OCTUBRE el actor "no acepta que su brazo tiene mal pronostico" solicitando el facultativo prueba EMG, prueba que fue analizada el 31-10 confirmándola lesión diagnosticada e indicándose "no actuación quirúrgica posible". SEXTO El 8 de noviembre de 1995 el demandante acudió a la medicina privada, a la consulta del doctor Juan Manuel, especialista en traumatologia, ortopedia y cirugía de la mano, quien apreciando lesión distal a los ganglios de las raíces dorsales, propuso la intervención quirúrgica. SEPTIMO.- El actor fue intervenido quirúrgicamente por tal doctor Juan Manuel en la clínica Quiron de Zaragoza, los días 15 de febrero y 10 de abril de 1996 en el sentido que expresa en el folio 116 cuyo contenido aquí se reitera. OCTAVO.- El 18 de agosto siguiente le fue retirada la osteosintesis de clavícula. NOVENO.- Los gastos ocasionados de febrero a junio de 1996, por tales operaciones, estudios y pruebas medicas, estancia hospitalaria, anestesia, gastos farmacéuticos y honorarios médicos, ascienden a un total de 1.989.878 pesetas, tal y como se desglosan al final del hecho cuarto de la demanda - folios 117 a 125 de las actuaciones. DECIMO.- Don Juan Carlos solicitó de la Dirección provincial del INSS de Madrid, el 14 de noviembre de 1996, el reintegro de prestaciones, solicitud que fue desestimada por Resolución de la Secretaria General del Servicio Canario de Salud de 3 de febrero de 1997 - previa reclamación del expediente del Insalud de Madrid al Servicio Canario de Salud. Tal resolución de la Secretaria General del Servicio Canario de Salud de 3 de febrero de 1997 - previa remisión del expediente del INSALUD de Madrid al Servicio Canario de Salud.- Tal resolución fue notificada a la madre del actor el 18 de febrero - folios 154, 155 y 156 .DECIMOPRIMERO.- El demandante ha planteado reclamación previa ante la Dirección Provincial del Insalud de Madrid el 18 de marzo de 1997. DECIMOSEGUNDO.- Don Juan Carlos figura empadronado en al C/ DIRECCION000 nº NUM001 de Madrid - folio 115 -, y ha percibido prestaciones por desempleo desde el 1-11-94 y hasta el 30-8-95 en la Oficina de Empleo de Atocha.
En la misma y como parte dispositiva: "Que estimando la excepción de falta de legitimación pasiva opuesta por el Servicio Canario de Salud absuelvo en la instancia a dicha Entidad Gestora y desestimando la demanda formulada por Don Juan Manuel frente al Instituto Nacional de la Salud absuelvo al mismo de las pretensiones ejercitadas en su contra."
Anunciado e interpuesto recurso de suplicación contra dicha sentencia, la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, dicto sentencia con fecha 22 de junio de 1998, en la que como parte dispositiva figura la siguiente: "Que debemos desestimar y desestimamos el Recurso de Suplicación interpuesto por D. Juan Carlos, de fecha dieciocho de Julio de mil novecientos noventa y siete, dictada en autos seguidos a instancia de D. Juan Carlos contra el INSALUD; y el Servicio Canario de Salud, sobre Invalidez y, en consecuencia, debemos confirmar y confirmamos la expresada resolución recurrida,"
D FERNANDO LUJAN DE FRIAS preparo recurso de casación para la unificación de doctrina contra meritada sentencia del Tribunal Superior de Justicia, y emplazadas las partes y remitidos los autos, formalizó en tiempo y forma el trámite de interposición del mencionado recurso, alegando substancialmente lo siguiente: vulnera el artículo 38 de la Ley General de la Seguridad Social y artículo 5.3 del real Decreto 63/1995 de 20 de Enero sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del sistema Nacional de Salud y jurisprudencia contenida en las sentencias del Tribunal Supremo de fecha 4 de junio de 1986 15 y 22 de octubre de 1987 21 de diciembre de 1988 y 1 de julio de 1991.
Por providencia de esta Sala dictada el día 27 de mayo de 1999, se admitió a trámite el recurso, impugnándose en tiempo y forma por la parte recurrida, pasando las actuaciones al Ministerio Fiscal para informe.
Trasladadas las actuaciones al Ministerio Fiscal para informe, dictamino en el sentido de considerar IMPROCEDENTE el recurso. Instruido el Excmo. Sr. magistrado Ponente se declararon conclusos los autos, señalándose día 28 DE noviembre DE 1999 para la votación y fallo que ha tenido LUGAR
Consta que el actor, según la declaración de hechos probados de la sentencia de instancia no combatidos en Suplicación, expuestos sucintamente entre los que interesan a los efectos de este recurso, sufrió un accidente de tráfico, el día 17 de julio de 1995 del que fué atendido inicialmente en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, y dado de alta el 18 de agosto siguiente, con el diagnóstico de lesión axonal completa del plexo braquial derecho "mandándole volver el 3 de octubre siguiente" como se expresa en el ordinal segundo de la sentencia.
El día 3 de agosto se le había practicado una electromiografía, que fué reiterada el 10 de octubre junto a una resonancia magnética, y la conclusión de dichos estudios fué que sufría "parálisis completa del miembro superior derecho postraumática" siendo el origen de esa minoración de facultades la lesión anoxal antes indicada, confirmando así el estudio inicial del día 3 de agosto
En la revisión del día 3 de octubre el actor manifestó que "no acepta que su brazo tiene mal pronóstiso" solicitando el facultativo prueba de EMG, prueba que fué analizada el día 31 de octubre confirmando la lesión diagnosticada en los estudios anteriores e indicándose que "no actuación quirúrgica posible".
Que el día 8 de noviembre siguiente el actor acudió a la medicina privada en Zaragoza, quien propuso la intervención quirúrgica, y aceptada, fue intervenido los días 15 de febrero y 10 de abril de 1996, con retirada la osteosíntesis el día 18 de agosto que ultimó el tratamiento con el que mejoró la musculación y movilidad hombro brazo, cediendo en gran parte la sintomatología de"miembro fantasma" y manteniéndose "sin descolgamiento" la articulación escápulo-humeral" según del informe médico a cuyo contenido se remite el relato de la sentencia.
El reintegro de gastos ocasionado por un importe de 1.989.878 ptas. fue desestimado por la sentencia dictada el día 18 de julio de 1997 por el Juzgado de lo Social nº 21 de los de Madrid, y por la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid del 21 de junio de 1998, resolviendo el recurso de suplicación que confirmó la sentencia de instancia, Se interpuso recurso de casación para la unificación de doctrina, invocando en los correspondientes escritos como sentencia contradictoria, la dictada por el mismo Tribunal del 3 de enero de 1996.
En esta sentencia se contemplaba como situaciones de hecho acreditadas las siguientes: Que el reclamante había sufrido un accidente de tráfico del que resultó con fractura del cuello femoral izquierdo y después de recibir tratamiento médico se le apreció en la articulación coxofemoral derecha la pérdida de la anatomía normal con amplia anquilosis ósea, informando los servicios médicos asignados el día 19 de junio de 1992 que " es técnicamente imposible actuar quirúrgicamente sobre la cadera derecha" ...añadiendo "....pensamos que la situación global es comprometida, sin poder ofrecer una solución factible"; que el accionante no se conformó con este informe y en una clínica privada, el 13 de enero de 1993, se le propuso una intervención quirúrgica, ingresando en la misma el día 19 de abril con alta el l3 de junio de l993, con notable mejoría pues pasó de ir en silla de ruedas a caminar apoyado en un bastón Esta sentencia estimó el recurso de suplicación interpuesto contra la de instancia, y estimando que existió una denegación expresa y tajante de la asistencia acogió la pretensión ejercitada condenando al Insalud al reintegro de los gastos ocasionados
De conformidad con lo anteriormente expuesto y teniendo en cuenta que lºa diferente normativa que ampara la fundamentación jurídica de la sentencia recurrida en relación con de la de contraste, impide que concurra el requisito de la contradicción (SS 18-XII-1996) 2981/95; 17-II-1997 recurso 349/1996) y 14-X-1997 (recurso 94/1997) en el supuesto que nos ocupa parece inicialmente que habría de estimarse que no concurre el presupuesto de identidad, como alude el Ministerio Fiscal en su informe, en cuento que los fundamentos que parecen que son distintos, pues es evidente que ambas sentencias, por razón de su vigencia en el tiempo, aplicaron distintas normas, pues mientras que la impugnada se dicta bajo la égida del artículo 5,3 del R.D. 63/95 del 20 de enero, planteándose en el debate de suplicación los límites de aplicación de dicho precepto, por cuanto en tesis del recurrido en el momento actual sólo cabe el reintegro en los casos de " asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital" la sentencia de contraste se dicta por el contrario cuando están en vigor los artículos 18 y 19 del Decreto 2766/1967 del 16 de noviembre.
Al examinar si la variación normativa tiene el alcance necesario para provocar esa disparidad en la decisión, o si por el contrario, pese a encontrarnos antes disposiciones diversas, dada la igualdad de regulación. en el aspecto que interesa para resolver la pretensión ejercitada, se puede hablar igualmente de identidad de fundamentos, la Sala se inclina por esta tesis.
Para llegar a esta conclusión, conviene dejar sentado que el reintegro de gastos médicos originados en situación de urgencia y por error de diagnóstico es de creación de la jurisprudencia, doctrina que se inició la en la sentencia del 3 de junio de 1965, dictada en recurso interpuesto por el Ministerio Fiscal en Interés de la Ley, y por tanto resuelto con doctrina vinculante, en interpretación del antiguo artículo 73 del Reglamento del Seguro Obligatorio de Enfermedad del 20 de marzo de 1948, precepto que indicaba que los beneficiarios del seguro "se servirán únicamente de los Médicos del Seguro y se sujetarán al tratamiento que estos prescriban a partir del primer reconocimiento. De lo contrario el Seguro no se hará responsable con respecto al asegurado...."
sentando la sentencia la doctrina que esta obligación ..."es en tanto la urgencia del caso clínico, unida a la desatención efectiva del enfermo, o solamente esta última, no imponga a los familiares del mismo y previos los asesoramientos facultativos suficientes el deber de hospitalización inmediata y utilización de la asistencia privada, para evitar que se ponga en peligro la vida o la curación definitiva del paciente supuestos de excepción muy calificada, en los que los gastos, que el tratamiento particular de emergencia origine, deben correr a cargo del Seguro..."
En la normativa instaurada por el Texto Articulado Primero de la Ley General de la Seguridad Social y las disposiciones que la desarrollaban, es decir, en relación con la asistencia sanitaria, el Decreto anteriormente citado del 16 de noviembre de 1967, en la redacción primigenia de su artículo 18, regulaba las hipótesis de reintegro por negativa injustificada de la prestación de asistencia debida y el supuesto de utilización de servicios médicos distintos de los asignados requeridos por una asistencia urgente de carácter vital. En la nueva redacción del precepto realizada por el Decreto 2575/73 del 14 de septiembre, se regula clarificándolas las hipótesis de reintegro por denegación injustificada de la asistencia, atribuyendo esta decisión a la Entidad gestora, Mutua patronal o Empresa colaboradora y no a sus servicios médicos, manteniendo los mismos supuestos en que es posible el reintegro, es decir, el referido rechazo injustificado y los supuestos de urgencia vital.
Es evidente que en la literalidad del precepto no se contemplaba el error del diagnostico,como no ocurría en la regulación anterior, como hemos visto, pero no por ello se le excluyó a efectos de imputación de responsabilidad del reintegro, pues la doctrina de esta Sala mantuvo, durante la vigencia de esos Decretos, la que se desprendía de esa sentencia inicial dictada en el Recurso en Interés de la Ley, es decir la obligación de reintegro no sólo en la desatención y la urgencia vital ya regulaba de manera expresa sino también cuando por la inasistencia o el error se ponía en peligro la curación definitiva del paciente.
Esta responsabilidad ha de predicarse igualmente en la nueva regulación, y ello no sólo porque subsisten las mismas razones que dieron lugar a esa creación de esa doctrina, pues en este aspecto la nueva normativa es igual a la que regulaba la asistencia sanitaria en el artículo 18 del Decreto 2766/1967, y más amplia que la que contemplaba el antiguo artículo 73 del Reglamento del Seguro Obligatorio de Enfermedad, sino también porque el Real Decreto del 20 de enero de l995, contempla, como expresa su exposición de motivos, esa asistencia sanitaria, e igualmente la protección de la salud, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 43 de la Constitución, y esa protección en este doble aspecto es la que se desprende de la jurisprudencia de este Tribunal Supremo.
En realidad la nueva regulación del R.D. 63/1995, recoge esas orientaciones de la jurisprudencia, por ejemplo, cuando regula la exclusión de tratamiento que suponga infracción del principio constitucional de igualdad, u omisiones significativas en la regulación como puede servir de muestra la exclusión del tratamiento psiquiátrico, y de acuerdo con esta tendencia, la no mención del error del diagnóstico no puede llevarnos a la conclusión de que en ese supuesto se le excluya de la obligación del reintegro como se pretende en la impugnación del recurso.
Estimamos por tanto, conforme a lo razonado que en el supuesto litigioso se produce la identidad de fundamentos.
No obstante esa identidad no puede predicarse en relación con los hechos pues como dice nuestra sentencia del 16-1-96 (citando la del 13-12-91 y 5-6-93) "el término de referencia en el juicio de contradicción es una sentencia que, al incidir sobre el recurso extraordinario, está limitada por los motivos propuestos por el recurrente", de modo que, sigue afirmando dicha sentencia" la identidad de las controversias debe establecerse teniendo en cuenta los términos en que éstas han sido planteadas en suplicación.
Efectivamente la sentencia de instancia, recoge en sus hechos probados, si bien por remisión como hemos visto, el contenido del informe médico aportado a los autos por el actor, y que se ha consignado para mayor claridad en el primer fundamento de esta resolución, informe del que se desprende que el actor no experimentó en virtud del tratamiento quirúrgico ninguna mejoría apreciable, como claramente expresa el juzgador de instancia en el fundamento cuarto de su resolución cuando expresa " que no ha quedado acreditado el reiterado error de diagnóstico de los facultativos de Insalud requerido por la jurisprudencia para apreciar denegación injustificada de asistencia". En le debate planteado en suplicación, quien hoy recurre no combatió ese relato de hechos probados, mientras que en la impugnación del recurso se insiste en que no existió error de diagnóstico. Es cierto que la sentencia de la Sala hizo hincapié en la no existencia de urgencia vital y en que no se acreditó que la demora agravase sus padecimientos o pusiera en peligro su curación, pero no lo es menos que la Sala en su caso habría de tener en cuenta el debate planteado en Suplicación.
Por el contrario en la sentencia que se trae a comparación, consigna en su relato que "el actor como consecuencia de la intervención posee una notable mejoría ya que ha pasado de ir en silla de ruedas a caminar apoyado en un bastón" Es decir ambas resoluciones parten de supuestos de hecho muy distintos, pues en la combatida, la asistencia privada no proporcionó al actor ningún beneficio, mientras en la de contraste, la notable mejoría que experimentó el enfermo a consecuencia del tratamiento privado, justifica el error de diagnóstico y el tratamiento en el centro privado en el que obtuvo un resultado muy beneficioso como dice la sentencia
No existe pues la identidad de los hechos que exige el artículo 217 de la LPL, pues estamos en presencia de una causa de inadmisión que en este trámite se convierte en motivo de desestimación, por lo que el recurso ha de ser rechazado sin hacer pronunciamiento sobre costas..
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Desestimamos el recurso de Casación para la Unificación de Doctrina, interpuesto por el Letrado Sr. Don Luis Fernando Lujan de Frias, en nombre y representación de Juan Carlos, contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid el día 22 de junio de 1998, en el recurso de suplicación 539/98 interpuesto contra la sentencia dictada el día 18 de julio de 1997 por el Juzgado de lo Social en los autos 14/97 promovidos por dicho recurrente frente al Servicio Canario de Salud y el Instituto Nacional de la Salud en solicitud de reintegro de gastos médicos, sin especial pronunciamiento sobre costas Devuélvanse las actuaciones al Organo Jurisdiccional correspondiente,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Jesús González Peña hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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