STS 535/2000, 30 de Mayo de 2000

PRIMERO: Ante el Juzgado de Primera Instancia núm. 8 de Málaga, fueron vistos, los autos, juicio de menor cuantía, promovidos a instancia de la Mancomunidad de Municipios de la Costa del Sol Occidental, contra la Entidad Sanitas S.A. de Seguros, sobre reclamación de cantidad.

Por la parte actora se formuló demanda arreglada a las prescripciones legales, en la cual solicitaba, previa alegación de los hechos y fundamentos de derecho, que se dictara sentencia por la que, se condene a Sanitas a cumplir el Contrato de Seguro de 15 de diciembre de 1990, en el sentido de que tenga que abonar a la Clínica Universitaria de Pamplona todos los gastos habidos en la misma con ocasión del internamiento en ella del funcionario de la Mancomunidad, don M.C.P., como se expuso en la parte final de la demanda (intervenciones quirúrgicas, medicinas, estancia, etc.); así como abonar a la Mancomunidad, para reintegrar al Sr. C.P. (o bien, si así se estima, al propio funcionario), todos los gastos, diferentes de los anteriores, tenidos por él, y derivados de su enfermedad; condenándose en costas a Sanitas.

Admitida a trámite la demanda la representación procesal de el/la demandada/o/as/os contestó a la demanda, oponiendo a la misma los hechos y fundamentos de derecho que tuvo por conveniente para terminar suplicando sentencia por la que se desestime íntegramente dicha demanda y, por tanto, todos y cada uno de sus pedimentos y se condene expresamente a la parte actora al pago de las costas de este juicio.

Por el Juzgado se dictó sentencia con fecha 1 de septiembre de 1994, cuya parte dispositiva es como sigue: "FALLO: Que, desestimando la demanda interpuesta por DON M.M.G. Procurador en nombre y representación de MANCOMUNIDAD DE MUNICIPIOS DE LA COSTA DEL SOL OCCIDENTAL contra DON B.D.M.P. Procurador en nombre y representación de SANITAS, S.A. de Seguros, DEBO ALBSOLVER Y ABSUELVO a la expresada demandada en los pedimentos contenidos en aquella demanda, condenando a la actora al pago de las costas procesales causadas en la instancia".

SEGUNDO: Frente a dicha sentencia se interpuso recurso de Apelación, que fue admitido, y sustanciada la alzada la Audiencia Provincial de Málaga, Sección Cuarta, dictó sentencia con fecha 28 de abril de 1995, cuyo fallo es como sigue: "Que estimando parcialmente el recurso de apelación interpuesto por la MANCOMUNIDAD DE MUNICIPIOS DE LA COSTA DEL SOL OCCIDENTAL, representada por el Procurador don M.M.G., contra Sentencia de 1 de septiembre de 1994 del Juzgado de Primera Instancia núm. 8 de Málaga, dictada en los autos de referencia, DEBEMOS REVOCAR Y REVOCAMOS la resolución recurrida en el sentido de que se condena a SANITAS, S.A. a cumplir el contrato de seguro de asistencia sanitaria de 15 de diciembre de 1990, en el sentido de que tenga que abona r a la Clínica Universitaria de Pamplona los gastos habidos en la misma con ocasión del internamiento en ella del funcionario de la Mancomunidad don M.C.P., relativos a intervenciones quirúrgicas, asistencia médico farmacéutica y estancias hospitalarias del Sr. C.Y.

de su acompañante, si se hubiese desarrollado ésta en la misma Clínica, lo que se determinará en ejecución de Sentencia, en base a la certificación que aporte la Clínica Universitaria de Pamplona por el periodo febrero a 20 de julio de 1990. No procede expresa imposición de costas en las instancias."

TERCERO: El Procurador de los Tribunales, don A.G.S., en nombre y representación de la MANCOMUNIDAD DE MUNICIPIOS DE LA COSTA DEL SOL OCCIDENTAL, formalizó recurso de Casación que funda en los siguientes motivos: PRIMERO: "Se formula al amparo del art. 1692-3º L.E.C., por quebrantamiento de las formas esenciales del Juicio por infracción de las normas reguladoras de la Sentencia, ya que ésta no fué debidamente motivada".- SEGUNDO: "Se formula al amparo del art. 1692-4º L.E.C., por infracción de las Normas del Ordenamiento Jurídico o la Jurisprudencia, que fueren aplicables para resolver la cuestión objeto del debate, en el caso de Autos, referentes a la doctrina jurisprudencial so bre el valor en Derdcho del Silencio, en conexión con los actos propios y la buena fe que se violan por inaplicación".- TERCERO: "Se formula al amparo del art. 1692-4º L.E.C., por infracción de las Normas del Ordenamiento Jurídico o la Jurisprudencia, que fueren aplicables para resolver la cuestión objeto de debate, en este caso, las relativas a la interpretación del contrato se seguro de personas, a la vista de la normativa del mismo y de la Jurisprudencia desarrollada acerca del particular, que se han violado también por inaplicación".

CUARTO: Admitido el recurso y evacuando el traslado conferido para impugnación, el Procurador de los Tribunales, don A.R.M., en nombre y representación de la Entidad SANITAS, S.A. DE SEGUROS, impugnó el mismo.

QUINTO: No habiéndose solicitado por todas las partes personadas la celebración de Vista Pública, se señaló para VOTACIÓN Y FALLO EL DÍA 16 DE MAYO DE 2000, en que ha tenido lugar.

PRIMERO: Por el Juzgado de Primera Instancia de Málaga, núm. 8, se dicta Sentencia el 1 de septiembre de 1994, en la que se desestima la demanda interpuesta por la Mancomunidad de Municipios de la Costa Sol Occidental, contra la Compañía de Seguros, Sanitas, S.A., en donde se ejercitaba la siguiente acción "...se condene a Sanitas a cumplir el Contrato de Seguro de 15 de diciembre de 1990, en el sentido de que tenga que abonar a la Clínica Universitaria de Pamplona todos los gastos habidos en la misma con ocasión del internamiento en ella del funcionario de la Mancomunidad, don M.C.P., como se expuso en la parte final de la demanda (intervenciones quirúrgicas, medicinas, estancia, etc.); así como abonar a la Mancomunidad, para reintegrar al Sr. C.P. (o bien, si así se estima, al propio funcionario), todos los gastos, diferentes de los anteriores, tenidos por él, y derivados de su enfermedad; condenándose en costas a Sanitas"; y ello, por no ajustarse dicho internamiento a las prescripciones de la correspondiente Póliza de Seguros del ramo de Asistencia Sanitaria, núm. 202700, de la que eran beneficiarios los funcionarios de dicha Mancomunidad, decisión que apelada por la parte actora, fué resuelta por la Sentencia de la Audiencia Provincial de Málaga, Sección Cuarta, de 28 de abril de 1995, estimando en parte la demanda con la disposición que antes ha quedado transcrita, frente a la que se alza el presente recurso de Casación por la Mancomunidad actora, en base a los Motivos que se examinan por la Sala.

SEGUNDO: Son antecedentes precisos para resolver el presente litigio, los que se derivan de la propia Sala sentenciadora, esto es, que a resultas de la Póliza de Asistencia Sanitaria, suscrita por la actora con la entidad aseguradora Sanitas, S.A., núm. 202.700, en la que se designa como beneficiarios a los funcionarios de dicha comunidad, entre ellos, el enfermo a que se contrae las actuaciones, y funcionario de la misma, Sr. Castilla Pertíñez, se han acreditado los siguientes hechos:

1. A primeros del mes de febrero de 1990, don M.C.P., funcionario de la Mancomunidad de Municipios de la Costa del Sol Occidental, fue intervenido quirúrgicamente por el médico don R.M.L., especialista en cirugía plástica y reparadora, adscrito al cuadro médico de SANITAS, S.A., practicándosele la extirpación de seis lipomas, siéndole diagnosticado un tumor de los denominados liposarcoma, decidiendo dicho médico, ante la gravedad del diagnóstico remitir al paciente a la Cl

   ínica Universitaria de Pamplona, considerando el excelente tratamiento oncológico postoperatorio de dicho centro, dados los medios materiales de los que disponía. Seguidamente el Sr. C.P. con la colaboración del expresado médico, sin conocimiento ni autorización de la aseguradora, concierta una consulta médica en el Departamento de Cirugía reparadora, plástica y estética de la Clínica Universitaria de Navarra, que es llevada a cabo el 17 de febrero de 1990, siendo el enfermo hospitalizado en día siguiente para ser intervenido quirúrgicamente de liposarcomo moxoide el día 19 de febrero, recibiendo tratamiento conjunto con los Departamentos de Oncología y Radioterapia, practicándose la intervención el día programado, quedando el paciente hospitalizado hasta el día tres de marzo siguiente.

2. En fecha 20 de febrero de 1990, el Dr. Moreno puso en conocimiento de la Mancomunidad de Municipios la decisión de remitir al Sr.C.P. a la Clínica Universitaria , procediendo la Mancomunidad, en fecha 23 de febrero, a comunicar al Sr. D. de Sanitas en Málaga la anterior circunstancia, con el ruego de que por ésta última se hiciera saber a la citada Clínica, que se haría cargo de la intervención.

3. Con fecha 6 de abril de 1990, se remite carta al Sr. Castilla, por la entidad Sanitas, S.A., indicándole que para hacerse el tratamiento médico puede acudir a cualquier hospital o centro de España, que tenga concertados sus servicios con la entidad, lo que no sucede con la Clínica Universitaria de Navarra, contestándose por el Sr. Castilla con carta fechada el 10 de abril de 1990, en el sentido de que hasta que el Dr. Moreno no le garantice otro centro donde existan los equipos y aparatos adecuados para que se resuelva favorablemente su enfermedad, ha de aceptar como el único centro médico el propuesto por aquél, informando su próximo desplazamiento a Pamplona para continuar el tratamiento postoperatorio.

4. Además de la hospitalización antes expresada el Sr. Castilla Pertíñez ha permanecido hospitalizado en la Clínica Universitaria de Pamplona desde el 9 al 12 de junio de 1991 y desde el 7 al 26 de agosto del mismo año.

5. Tras la comunicación ya referida de la Mancomunidad fecha en 23 de febrero, hay que esperar hasta el 26 de junio de 1990 para que Sanitas se dirija por primera vez a la Mancomunidad, indicándole que el caso del Sr. Castilla se estaba tramitando, por lo que deberían esperar respuesta (folio 39). Esta lacónica contestación se efectúa trás la petición de información de la Mancomunidad, la que con fecha 4 de junio de 1990, le indica que lleva cuatro meses esperando una respuesta (folio 116). Es el 20 de julio de 1990 cuando Sanitas, S.A. comunica a la Mancomunidad que han tomado una decisión sobre el particular, y para su conocimiento debían ponerse en contacto con la Delegación de Málaga (folio 119).

6. Las relaciones entre las partes que hoy litigan derivan de una póliza de seguro de asistencia sanitaria en la que figuraba como contratante y asegurada la Mancomunidad y como beneficiarios sus funcionarios (folios 18 y 36).

   TERCERO: En el PRIMER MOTIVO del recurso, se denuncia al amparo del art.

   1692-3º L.E.C., el quebrantamiento de las formas esenciales del Juicio por infracción de las normas reguladoras de la Sentencia, ya que ésta no fué debidamente motivada, y después de intercalar una serie de resoluciones judiciales, se expone, que la Sentencia recurrida de la Audiencia Provincial de Málaga, limita la responsabilidad de la Aseguradora Sanitas al día 20 de julio de 1990, -según consta al f. 119 de los Autos-, que,

   -se añade- no se puede colegir, en absoluto, qué importancia, ó trascendencia tuvo la anterior comunicación para que, con anterioridad a la fecha de la misma sí se declarase la responsabilidad de Sanitas y no los gastos posteriores, denunciando la falta de consistencia que tiene el haber delimitado dicha fecha para imponer los gastos. El Motivo, cualquiera que sean las razones que se indican, no puede derivar en que no concurra la motivación por parte de la Sentencia recurrida, ya que, evidentemente, en el F.J. 6º, se especifica el por qué los gastos que se deben reintegrar a la actora por parte de la demandada, serán los derivados del internamiento del Sr. Castilla hasta el 20 de julio de 1990, y para ello, el propio F.J. 4º de su decisión, especifica que la propia parte hoy recurrente sostiene "que, el mantenido silencio de la Aseguradora, posibilitó que la Mancomunidad estimara que dichos gastos iban a ser resarcidos, máxime cuando desde febrero hasta el 20 de julio de 1990, no se comunicó nada en contra, lo que era signo de asentimiento...". Parece pues, que esa propia afirmación por parte de la recurrente en su día, fué la que determinó que todo lo que hubiera ocurrido antes de la citada fecha de 20 de julio de 1990, estaba asumido por la Aseguradora Sanitas, habida cuenta el silencio y la tardanza en responder a la cuestión planteada, por lo que, en caso alguno, pues, ello puede acusarse de falta de motivación de la Sentencia, aunque, claro es, se discrepe de su línea de razonamiento; se decía al respecto en Sentencia de 3 de febrero de 2000: "...El derecho a la tutela judicial efectiva incluye como contenido básico el derecho a obtener de los órganos judiciales una respuesta a las pretensiones planteadas que sea motivada y fundada en derecho y no manifiestamente arbitraria o irrazonable, aunque la fundamentación jurídica pueda estimarse disentible o respecto de ella puedan formularse reparos (Sentencias del Tribunal Constitucional de 23 de abril de 1990 y 14 de enero de 1991), habiendo sido matizado este derecho a la motivación por la doctrina constitucional en el sentido de que no autoriza a exigir un razonamiento judicial exhaustivo y pormenorizado de todos los aspectos y perspectivas que las partes puedan tener de la cuestión que se decide, sino que deben considerarse suficientemente motivad as aquellas resoluciones judiciales que vengan apoyadas en razones que permitan conocer cuales han sido los criterios jurídicos esenciales fundamentadores de la decisión (Sentencia del Tribunal Constitucional de 28 de enero de 1991), afirmando la Sentencia de 5 de abril de 1990 de ese Tribunal que 'basta que la motivación cumpla la doble finalidad de exteriorizar el fundamento de la decisión adoptada y permita su eventual control jurisdiccional'...".

   En el MOTIVO SEGUNDO, se denuncia al amparo del art. 1692-4º L.E.C., la infracción de las Normas del Ordenamiento Jurídico o la Jurisprudencia, referentes a la doctrina jurisprudencial sobre el valor en Derecho del silencio, en conexión con la de los actos propios y la de la buena fe que se violan, por inaplicación. y todo ello en la idea, de que, se razone, que la actitud de la entidad demandada, fue determinante de que su silencio se interpretase por la hoy actora, como una aquiescencia a la asunción de los respectivos gastos, añadiéndose que, por un lado, el Tribunal "a quo" considera como acto propio la actuación omisiva de Sanitas en las fechas indicadas, es decir, hasta el 20 de julio de 1990 y, sin embargo, a partir de la misma se destruye la teoría del acto propio, y por tanto, no hay ya tal acto, según la Sentencia impugnada; el Motivo es insostenible, ya que, el silencio derivado de las conductas que se han reflejado en la referida relación de "facta", únicamente pueden abarcar el periodo desde el internamiento en febrero del año 1990, hasta el 20 de julio del mismo año, en donde la entidad Sanitaria demandada, comunica a la actora, que ya han tomado la decisión sobre el particular y que, para su conocimiento debe ponerse en contacto con la Delegación de Málaga, esto es, a partir de esta fecha, ya por parte de la actora, se tenía una idea precisa o podía tenerla de cuál era la decisión de rechazo de los gastos de internamiento que se hubieran producido tras esa fecha, y sin perjuicio, de que por la Sala "a quo", en base, precisamente, a esa teoría del silencio y, sobre todo, a la actuación de buena fe del asegurado, en relación con la contienda acaecida, aplica la imputación de tales gastos en la época delimitada, precisamente, a esa conducta omisiva, como se hace constar en el F.J. 4º, cuando se razona: "Aplicada la doctrina al supuesto de autos, resulta que la Mancomunidad solicitó la oportuna confirmación de cobertura a Sanitas, S.A., la cual desde febrero de 1990 no contestó hasta julio de igual año, provocando en la actora la creencia errónea de que no se oponía al internamiento y asistencia del Sr. Castilla en la Clínica Universitaria de Pamplona, por lo que la demandante actuando de buena fe (art. 7.1 del C.c.) no impidió ni advirtió a su funcionario sobre la posible irregularidad de su actuación en orden a la póliza, al tiempo que el Sr. Castilla sintiéndose amparado por su Mancomunidad, hizo caso omiso a las comunicaciones de Sanitas, S.A. con respecto a la cual era un simple beneficiario y no contratante, por lo que estimó de mayor fiabilidad la anuencia de la Mancomunidad, a la que en el periodo indicado no se informó de negativa alguna por la aseguradora", por lo cual, el Motivo se rechaza.

   En el MOTIVO TERCERO, se denuncia al amparo del art. 1692-4º L.E.C., la infracción de las Normas relativas a la interpretación del contrato de seguro de personas, a la vista de la normativa del mismo y de la jurisprudencia desarrollada acerca del particular, que se han violado también por inaplicación; se aduce en relación con el principio "pro asegurado" que si no se admiten los motivos primero y segundo, se plantea este sobre la interpretación conjunta de las cláusulas del contrato de seguros entre la Mancomunidad y Sanitas que deben motivar la Casación de la Sentencia porque es sumamente importante resaltar que si el funcionario don M.C.P., fue a operarse de su enfermedad oncológica a la Clínica de Pamplona, no fue por capricho ó arbitrariedad, sino que ello se realizó por prescripción expresa y categórica del médico adscrito a Sanitas, Dr. Moreno Lorenzo; se responde que, eso es así, y esta es la razón, por la que, se le imputa y se estima en parte la demanda los gastos habidos en la hospitalización precedentes a la fecha indicada del 20 de julio de 1990, en el sentido de que por parte del enfermo y la actora, se actuó dentro de los cauces no sólo de buena fe, sino de respeto al contenido contractual, empero, después de dicha fecha, no es posible entender que esto sea atendible, ya que, existió esa advertencia por parte de la entidad demandada.

   También se agrega que, como se hace constar en los hechos probados, existen comunicaciones directamente por parte de "Sanitas", al propio enfermo, esto es, con fecha 6 de abril de 1990, se le indica que, para hacerse el tratamiento médico, puede acudir a cualquier hospital o centro de España, que tenga concertados sus servicios con la entidad, lo que no sucede con la Clínica Universitaria de Navarra, por lo que, es claro, ya estaba advertido de esa inidoneidad de dicha hospitalización, y sin embargo, a pesar de ello, -se repite- se imputan las consecuencias económicas de precedente internamiento, precisamente, por el citado silencio de la demandada y actuación de buena fe entre los interesados, esto es, la parte hoy actora y recurrente y el propio enfermo h ospitalizado, todo ello, determina el rechazo del Motivo y con ello, la desestimación del recurso con los demás efectos derivados.

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QUE DEBEMOS DECLARAR Y DECLARAMOS NO HABER LUGAR AL RECURSO DE CASACIÓN interpuesto por la representación procesal de la MANCOMUNIDAD DE MUNICIPIOS DE LA COSTA DEL SOL, frente a la Sentencia pronunciada por la Sección Cuarta de la Audiencia Provincial de Málaga en 28 de abril de 1995; condenamos a dicha parte recurrente al pago de las costas ocasionadas en este recurso. Y a su tiempo, comuníquese esta resolución a la citada Audiencia con devolución a la misma de los Autos y Rollo de Sala en su día remitidos.

.- A.V.R.-.L.M.Y.G.-.J.D.A.G.

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