STS, 3 de Noviembre de 2000
| Ponente | MARTINEZ GARRIDO, LUIS RAMON |
| ECLI | ES:TS:2000:7996 |
| Número de Recurso | 909/1999 |
| Procedimiento | 01 |
| Fecha de Resolución | 3 de Noviembre de 2000 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
Vistos los autos pendientes ante la Sala en virtud de recurso de casación para unificación de doctrina interpuesto por la Procuradora Dª. M.M.P., en la representación que ostenta de ASEPEYO, MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL Nº 151 contra la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, de fecha 12 de enero de 2.000, por la que se resolvía el recurso de suplicación interpuesto por la misma parte, frente a la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 27 de Barcelona, en los autos nº 1347/98 seguidos a instancia de la misma parte frente a la TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, sobre prestaciones.
PRIMERO.- Con fecha 22, de abril, el Juzgado de lo Social nº 27 de Barcelona, dictó sentencia en la que consta la siguiente parte dispositiva: "Que desestimando la demanda interpuesta por ASEPEYO frente a la TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL sobre reintegro de reaseguro obligatorio debo absolver y absuelvo al Organismo demandado de las pretensiones en su contra deducidas".
SEGUNDO.- En dicha sentencia se declararon probados los siguientes hechos: "1º. La Mútua Asepeyo ha abonado a los trabajadores que se relacionan en la demanda las indemnizaciones correspondientes a la Incapacidad Permanente Parcial de las que fueron declaradas afectos por resoluciones del INSS por los accidentes de trabajo sufridos en las fechas en las que constan en la demanda en relación con doc. nº 1 del ramo de prueba actora todas ellas anteriores a 1.1.96, en virtud de los Convenios de Asociación suscritos por las empresas en las que dichos trabajadores prestan sus servicios para la cobertura de las contingencias de accidente de trabajo y enfermedades profesionales.- 2º. La Mútua solicitó de la TGSS los correspondientes abonos del 30% del Reaseguro Obligatorio, que le fueron denegados.- 3º. Se interpusieron las correspondientes reclamaciones administrativas previas ante la TGSS que fueron desestimadas.- 4º. La Mútua actora postula en el proceso se condena a la TGSS a abonarle la cantidad de 29.981.189 pesetas en concepto de participación reglamentaria en el reaseguro obligatorio, según el desglose que obra en el ramo de prueba de la actora con el nº 1 en relación con la deuda y que se tiene por reproducido.- 5º. Todos los actores fueron reconocidos por UVAMU en los expedientes de invalidez permanente en fecha posterior al 1.1.96 y le fue reconocida por INSS dicha situación también en fecha posterior a la de 1.1.96".
TERCERO.- La citada sentencia fue recurrida en suplicación por ASEPEYO, MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL, ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, la cual dictó sentencia con fecha 12 de enero de 2.000, en la que dejando inalterada la declaración de hechos probados de la sentencia de instancia, consta la siguiente parte dispositiva: "Que desestimando el recurso de suplicación interpuesto por ASEPEYO, MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL Nº 151 contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 27 de Barcelona en fecha 22 de abril de 1.999, recaídas en los autos 1347/98 seguidos a instancia de la indicada recurrente frente a la TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, sobre rescate del 30% del reaseguro obligatorio, debemos confirmar y confirmamos íntegramente la misma. Se condena a la recurrente a la pérdida del depósito constituido para re currir, a cuya cantidad se dará el destino legal una vez conste la firmeza de ésta resolución".
CUARTO.- Por la representación procesal de ASEPEYO, MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL se preparó recurso de casación para la unificación de doctrina. En su formalización se invocó como sentencia de contraste la dictada por la de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de 22 de marzo de 1.999
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QUINTO.- Por providencia de fecha 3 de mayo de 2.000, se procedió a admitir a trámite el citado recurso, y no habiéndose impugnado el recurso, pasaron las actuaciones al Ministerio Fiscal, que presentó escrito en el sentido de considerar procedente el recurso, e instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 31 de octubre de 2.000, en el que tuvo lugar.
1.- El presente recurso debe decidir acerca de la aplicación del Real Decreto 1993/1995, por el que se suprimió el reaseguro para las secuelas de accidente de trabajo indemnizables a tanto alzado, respecto de accidentes ocurridos con anterioridad a la entrada en vigor de ésta norma. Se resuelve en éste supuesto reclamación de la Mútua Patronal ASEPEYO respecto de 23 trabajadores que fueron declarados en situación de invalidez permanente parcial por accidentes ocurridos con anterioridad al 1 de enero de 1.996, aunque la declaración se produjo con posterioridad. En definitiva decidir si el hecho causante de la prestación es el accidente de trabajo o la declaración de invalidez.
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- Tanto el Juzgado de lo Social que conoció del pleito en la instancia, como la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña que conoció del recurso de suplicación, desestimaron la pretensión de la Mútua demandante, declarando que la fecha a tener en cuenta para decidir si el reaseguro surtía o no efecto, debe ser la declaración de invalidez.
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- Interpone recurso de casación para la unificación de doctrina la Mútua actora que invoca, como sentencia de contraste, la de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de 22 de marzo de 1.999. Esta resolución, ante supuesto idéntico al de autos, llegó a la conclusión de que el hecho decisivo para determinar la norma aplicable es la fecha del accidente de trabajo y no la de la declaración administrativa. Cumplido el requisito establecido en el artículo 217 de la Ley de Procedimiento Laboral para la admisión a trámite del recurso debe la Sala decidir sobre el presente.
SEGUNDO.- Esta Sala en sentencia de 1 de febrero de 2.000, dictada en Sala General, se ha pronunciado sobre el tema del presente litigio, en doctrina que ha de ser reiterada en el presente. El artículo 63.2 del Real Decreto 1993/1995 entró en vigor el 1 de enero de 1.996, según su disposición final única, sin que sus normas tengan efecto retroactivo, por lo que es decisivo determinar si el riesgo objeto de reaseguro se produjo antes de esa fecha. La respuesta ha de ser positiva. En efecto, en el Sistema español de Seguridad Social la protección de los accidentes de trabajo se establece con una técnica próxima al aseguramiento (artículo 70 de la Ley General de la Seguridad Social), en la que el reaseguro opera como un mecanismo complementario de compensación (artículos 87.3 y 201.2 de Ley de General de la Seguridad Social), que ha de seguir, en virtud de este carácter, la cobertura de aquel aseguramiento. Esta cobertura se organiza a partir de la distinción entre contingencias determinantes (las reguladas en los artículos 115 a 118 de la Ley General de la Seguridad Social), situaciones protegidas y prestaciones (artículo 38 de la Ley General de la Seguridad Social), en forma análoga a la que, en el marco del seguro, se asocia a la distinción entre el riesgo, el daño derivado de la actualización de éste y la reparación.
Lo que de forma directa es objeto de seguro o cobertura es el riesgo de que se actualice una contingencia determinante (artículos 68.2.a), 70.1 y 99.1 de la Ley General de la Seguridad Social), con la inclusión en esa cobertura de todas las situaciones de necesidad protegidas derivadas de aquella contingencia. De esta forma, la entidad con la que está vigente la cobertura en el momento del accidente de trabajo responde de todas las consecuencias dañosas que puedan derivarse de éste (artículo 126.1 de la Ley General de la Seguridad Social en relación con los artículos 5 y 6 de la Orden de 13 de octubre de 1.967, 25 de la Orden de 15 de abril de 1.969 y artículos 30 y 31 de la Orden de 13 de febrero de 1.967).
TERCERO.- La noción de hecho causante que utiliza, de manera imprecisa, la legislación de Seguridad Social, no resulta aplicable a estos efectos, porque esa noción, que, como ha señalado la doctrina de esta Sala (sentencias de 31 y 11 de diciembre de 1.991, 7 de julio de 1.992, 1 de marzo de 1.993 y 18 de julio de 1.994, entre otras), puede ser aplicable para determinar el momento en que ha de entenderse causada la prestación a efectos de derecho transitorio o para fijar el nacimiento de una situación protegida en aquellos casos en que los distintos efectos de la lesión constitutiva del accidente se despliegan de forma sucesiva (incapacidad temporal e incapacidad permanente o muerte), no lo es para determinar la entidad responsable de las secuelas que derivan del accidente de trabajo. En este caso ha de estarse a la fecha del accidente, porque éste es el riesgo asegurado, y lo mismo sucede en relación con el reaseguro, pues si éste existía en la fecha del accidente con un determinado contenido, que incluía las indemnizaciones a tanto alzado por incapacidad permanente parcial, la entidad que asume el reaseguro debe cubrir por este concepto, frente a la reasegurada, todas las consecuencias que se derivan del accidente, con independencia de que para los accidentes posteriores a la fecha de entrada en vigor del Real Decreto 1993/1995 (el 1 de enero de 1.996) se excluya esa cobertura en lo que al reaseguro se refiere. Esta es además la solución que ha dado de forma expresa el Derecho de la Seguridad Social cuando se ha enfrentado a este problema. Así el número 3 de la disposición transitoria 5ª de la Ley Articulada de la Seguridad Social de 21 de abril de 1.966, y luego el número 2 de la disposición transitoria 6ª de la Ley General de la Seguridad Social de 30 de mayo de 1.974 establecieron que los contratos de seguros del ramo de accidentes extinguidos por el cese de las aseguradoras a partir de 30 de abril de 1.966 continuarían produciendo efectos por los accidentes ocurridos hasta la expresada fecha. Es la producción del accidente la que determina la aseguradora responsable, aunque el efecto dañoso (la incapacidad o la muerte) aparezca con posterioridad.
CUARTO.- Es cierto que la Sala en determinados supuestos y, especialmente, en relación con la determinación de la vigencia de la cobertura de los accidentes y de la entidad aseguradora responsable en las pólizas de seguros establecidas como mejoras voluntarias, ha mantenido una orientación distinta. Como señala la sentencia de 9 de diciembre de 1.998, que examina la evolución de la doctrina jurisprudencial en esta materia, a partir de las sentencias de 20 de abril de 1.994 se atendió a la "fecha de declaración de la invalidez en el ámbito de la Seguridad Social"
-normalmente, la fecha del dictamen de la unidad de valoración médica-, si bien este criterio se establece para el caso de la enfermedad profesional, ponderando la dificultad de fijar en estos casos la fecha de la contingencia determinante. Pero en algunas sentencias posteriores se extendió este criterio a los accidentes. Así la sentencia de 22 de julio de 1.996 consideró que "el riesgo asegurado no es el accidente sino la invalidez permanente resultante del mismo". La sentencia de 28 de enero de 1.997 excluyó la cobertura para un accidente ocurrido el 3 de junio de 1.991, pero que fue seguido de invalidez declarada con efectos de 30 de septiembre de 1.993, porque el contrato de trabajo se había extinguido el 8 de julio de 1.992, y "aunque los convenios colectivos distinguen entre las distintas contingencias posibles y, ocasionalmente, establecen las mejoras para los profesionales..., una vez fijada la contingencia atienden a la consecuencia". El mismo criterio siguen la sentencia de 22 de junio de 1.997, que refiere la vigencia de la cobertura al momento de la objetivación de una lesión como invalidante; la de 18 de marzo de 1.998, que condenó a la aseguradora que tenía vigente la póliza que cubría "el riesgo de muerte, gran invalidez por accidente laboral o extralaboral" en el momento del dictamen de la UMVI, pero no en el del accidente; la de 6 de octubre de 1.998, que en una póliza por "accidente laboral y no laboral" que cubría "la muerte o invalidez" tiene en cuenta la fecha del reconocimiento de los UVMI para establecer la vigencia de la cobertura y, por último, la de 2 de febrero de 1.999, que fija esa vigencia en la fecha de los efectos de la declaración de la incapacidad permanente.
QUINTO.- Esta doctrina debe ser revisada en atención a las razones que se exponen a continuación. En primer lugar, desde la perspectiva mercantil, los seguros se establecen como cobertura del riesgo de accidente, aunque el daño indemnizado se refiera a determinadas secuelas derivadas del mismo (incapacidad temporal, incapacidad permanente o muerte). Esto queda claro en el artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro: el riesgo asegurado es el accidente -la lesión corporal- que se manifiesta en unas secuelas de invalidez temporal o permanente y muerte. Estas secuelas ya no son el riesgo, sino los efectos de su actualización, como se advierte en el artículo 104 de la citada Ley. Por ello, lo decisivo es que cuando ocurre un accidente la póliza que asegura este riesgo esté vigente. Si es así, se aplicará la cobertura, aunque la determinación de la invalidez a partir de la presentación del certificado médico de incapacidad se haya producido con posterioridad y la póliza ya no esté vigente. Lo importante es la relación de causalidad entre el accidente y sus secuelas; no la fecha en que se manifiesten éstas, ni mucho menos la de su constatación administrativa o médica. La cobertura se establece en función del riesgo asegurado, aunque proteja el daño indemnizable derivado de éste, que puede manifestarse con posterioridad al siniestro. Así lo afirma la jurisprudencia civil que distingue claramente entre el accidente, como riesgo asegurado, y el daño derivado del mismo:
"la declaración de la invalidez, lejos de significar el hecho de la causación del daño o del siniestro, es meramente una formalidad administrativa determinante, entre otras, de las consecuencias económicas en diversos aspectos del accidente, pero en modo alguno puede identificarse con éste" (sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 17 de junio de 1993 en el mismo; sentido sentencia de 6 de febrero de 1995).
Otra solución sería además imposible de articular, pues conforme a los artículos 1 y 4 de la Ley de Contrato de Seguro el contrato de seguro es nulo, salvo en los casos previstos por la Ley, si en el momento de su conclusión no existía el riesgo o había ocurrido el siniestro. Lo que quiere decir que si el accidente se ha producido en una determinada fecha, no podrá asegurarse su cobertura con posterioridad a la misma, aunque una determinada secuela (la incapacidad permanente o la muerte) se manifieste o se constate administrativamente después. Es cierto que en determinados supuestos puede existir un margen de aleatoriedad en la conversión de la lesión producida por el accidente en un efecto invalidante o en la muerte. Pero, aparte de que en la mayoría de los casos, esos efectos suelen ser previsibles de acuerdo con los estándares generales, se trata de un supuesto anormal que habría de pactarse así con el lógico incremento de la prima.
Sucede lo mismo en materia de Seguridad Social, donde la protección se otorga por la entidad gestora o colaboradora que tuviera establecida la cobertura en el momento del accidente. Esta es la que responde de todas las consecuencias del accidente (artículo 126.1 de la Ley General de la Seguridad Social en relación con los artículos 5 y 6 de la Orden Ministerial 13 de febrero de 1967, 25 de la Orden Ministerial 15 de abril de 1969 y 30 y 31 de la Orden Ministerial 13 de febrero de 1967), aunque se manifiesten con posteridad. Por otra parte, basta que el trabajador esté en alta en el momento del accidente para que acceda a la protección, aunque no lo esté en el momento posterior de manifestarse la secuela correspondiente; supuesto muy frecuente con la antigua invalidez provisional y que hoy puede producirse también por el artículo 131.bis.2 de la Ley General de la Seguridad Social. Así se desprende de lo dispuesto en los artículos 124.1 de la Ley General de la Seguridad Social, 3 de la Orden Ministerial de 13 de octubre de 1967, 19 de la Orden Ministerial de 15 de abril de 1969 y 2.1 de la Orden Ministerial de 13 de febrero de 1.967, aunque en ocasiones la confusión entre contingencia determinante y hecho causante pueda oscurecer esa distinción.
SEXTO.- Procede, por lo expuesto la estimación del recurso, anulación de la sentencia recurrida, y resolviendo el debate planteado en suplicación estimar el de dicha clase y la demanda.
Que estimando el recurso de casación para unificación de doctrina interpuesto por la Procuradora Dª. M.M.P., en la representación que ostenta de ASEPEYO, MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL Nº 151 contra la sente ncia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, de fecha 12 de enero de 2.000, casamos y anulamos dicha resolución y resolviendo el debate planteado en suplicación estimamos el de dicha clase interpuesto contra la sentencia del Juzgado de lo Social nº 27 de Barcelona y estimando la demanda condenamos a la TGSS a pagar las siguientes cantidades correspondientes a los accidentes de trabajo de los trabajadores que se mencionan: Dª. C.A.B. 923.400 PTAS.- D. E.B.H. 2.519.640,- ptas.- D. J.A.B.R.
2.181.168,- ptas.- D. A.B.L. 1.756.080,- ptas.- D. J.B.M. 822.960,- ptas.- D. P.V.B. G. 1.386.274,- ptas.- D. J.M.G.C. 1.609.200,- ptas.- D. V.G.S. 1.652.911,- ptas.- D. J.H.S.
749.952,- ptas.- D. M.J.C. 1.034.640,- ptas.- D. M.J.R.
893.592,- ptas.- D. J.A.L.E. 991.440,- ptas.- D. J.L.L.G. 1.985.688,- ptas.- D. C.M.M.
1.752.624,- ptas.- Dª. D.M.H. 645.408,- ptas.- D. I.M.U. 1.676.160,- ptas.- D. G.M.G.
. 381.672,- ptas.- D. J.C.P.P. 941.760,- ptas.- D. J.A.P.M. 1.265.760,- ptas.- D. I.P.C.
1.347.840,- ptas.- D. F.J.M.D.L.T. 970.920,- ptas.- D. JU.F.S.B. 18.900,- ptas.- D. F.J.T.T.
1.365.120,- ptas.- D. F.J.M.D.L.T.
889.920,- ptas.- D. SEGU.U.A. 1.108.080,- ptas.".
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