STS, 4 de Julio de 2007

Ponente:LUIS FERNANDO DE CASTRO FERNANDEZ
Número de Recurso:2215/2006
Fecha de Resolución: 4 de Julio de 2007
Emisor:Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social
RESUMEN

ASISTENCIA SANITARIA. REINTEGRO DE GASTOS. ASISTENCIA EN CENTRO AJENO A LA SEGURIDAD SOCIAL. Se promueve demanda en reclamaci—n de reintegro de gastos por asistencia sanitaria. La asistencia urgente a estos efectos se define no por la mera urgencia de la atenci—n, sino por el hecho de que esa urgencia determine la imposibilidad de acceso del beneficiario a los servicios de la Seguridad Social, al tratarse de Çla aparici—n sœbita de un cuadro cl’nico que requiere una inmediata atenci—n, imposibilitando acudir al servicio mŽdico asignadoÈ. En primera instancia se admite la demanda. Se estima el recurso de casaci—n.

 
ÍNDICE
CONTENIDO

SENTENCIA

En la Villa de Madrid, a cuatro de Julio de dos mil siete.

Vistos los autos pendientes ante la Sala en virtud de recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el Letrado D. Miguel Sánchez Redondo, en nombre y representación de D. Alejandro, contra la sentencia dictada el 7 de abril de 2006 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León (Valladolid), en el recurso de suplicación núm. 645/06, formalizado por Gerencia Regional de la Salud contra la sentencia del Juzgado de lo Social núm. 1 de Salamanca, de fecha 8 de febrero de 2006, recaída en los autos núm. 923/05, seguidos a instancia de D. Alejandro contra la GERENCIA REGIONAL DE LA SALUD, sobre ASISTENCIA SANITARIA (Reintegro de gastos).

Es Magistrado Ponente el Excmo. Sr. D. LUIS FERNANDO DE CASTRO FERNÁNDEZ

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO

Con fecha 8 de febrero de 2006, el Juzgado de lo Social núm. 1 de Salamanca, dictó sentencia en la que consta la siguiente parte dispositiva: "Que estimando la demanda interpuesta por Alejandro contra la GERENCIA DE CASTILLA Y LEÓN, sobre CANTIDAD, debo condenar y condeno a la parte demandada a abonar al actor la cantidad de TRES MIL DOSCIENTOS VEINTICINCO EUROS (3.225 Euros)".

SEGUNDO

En dicha sentencia se declararon probados los siguientes hechos: "1º Alejandro, en fecha 28 de agosto de 2005, acudió al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Salamanca. Se le diagnosticó desprendimiento de retina en el ojo derecho, prescribiéndole reposo absoluto y que acudiera al día siguiente a las 9,30 horas al Servicio de Oftalmología del mismo hospital. El día 29, le informaron en este servicio que el tratamiento que debía recibir era quirúrgico. Firmó la autorización previa a la intervención pasando a formar parte de la lista de espera. 2º.- El día 30 de agosto de 2005, el Instituto Universitario IOBA de Valladolid, realizó al actor una vitrectomía plana con inyección de gas. Existe un concierto (adjudicación en virtud de concurso celebrado al efecto) entre la Gerencia Regional de Salud, o de cada una de las Gerencias de Atención Especializada, y, en este caso el IBOBA, con la finalidad de aliviar y, en su caso, eliminar las listas de espera e determinados procedimientos quirúrgicos (como la vitrectomía practicada al actor). 3º.-Con fecha 10 de enero de 2006 el Servicio de Admisión del Hospital Universitario de Salamanca comunica al actor que acuda al Hospital para hacerse las pruebas preoperatorios el día 11-01-2006. 4º.- El Instituto Universitario IOBA cobró al actor por la vitrectomía simple la cantidad de 3.200 euros y 125 euros por la primera consulta. En fecha 7 de septiembre de 2005, solicitó de la demandada Ayuda por desplazamiento, manutención y alojamiento. Se incoó el correspondiente expediente administrativo, cuya copia obra unida autos y se tiene aquí por reproducido en su integridad, en el que recayó resolución denegando la prestación por no haber utilizado la red pública de asistencia sanitaria. 5º.- El demandante ha agotado la vía administrativa".

TERCERO

La citada sentencia fue recurrida en suplicación por la Gerencia Regional de la Salud ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León (Valladolid), la cual dictó sentencia con fecha 7 de abril de 2006, en la que dejando inalterada la declaración de hechos probados de la sentencia de instancia, consta la siguiente parte dispositiva: "Que debemos estimar y estimamos el recurso de suplicación interpuesto por la indicada representación de la Comunidad Autónoma de Castilla y León (Gerencia Regional de Salud de Castilla y León) contra la sentencia de 8 de febrero de 2006, dictada por el Juzgado de lo Social número 1 de Salamanca en los autos número 88/06 (sic), seguidos sobre CANTIDAD a instancia de D. Alejandro contra la mencionada recurrente, a la que absolvemos de las pretensiones deducidas en su contra".

CUARTO

Por el Letrado D. Miguel Sánchez Redondo, en nombre y representación de D. Alejandro, mediante escrito de 7 de junio de 2006, se formuló recurso de casación para la unificación de doctrina, en el que se alega como sentencia contradictoria con la recurrida la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, de fecha 21 de enero de 2003 .

QUINTO

Por providencia de esta Sala, se procedió a admitir a trámite el citado recurso, y habiéndose impugnado, pasaron las actuaciones al Ministerio Fiscal, que presentó escrito en el sentido de considerar improcedente el recurso. E instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 27 de junio de 2007, en el que tuvo lugar.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO

1.- Por sentencia dictada en 08/02/06 por el Juzgado de lo Social núm. Uno de Salamanca se estimó demanda en reclamación de reintegro de gastos por asistencia sanitaria, justificados -se argumentaba- por la necesidad de asistencia urgente de carácter vital. Decisión revocada por la STSJ Castilla y León/Valladolid 07/04/2006 [-rec. -. 645/06], al no apreciarse la concurrencia de grave riesgo para la vida o integridad del beneficiario.

  1. - En su recurso frente a esta sentencia, el beneficiario refiere como decisión de contraste la STSJ Cataluña 21/01/03 [-rec. 3902/02 - ] y denuncia interpretación errónea del art. 5.3 RD 63/1995 [20 /Enero].

SEGUNDO

1.- El art. 217 LPL exige -para la viabilidad del recurso para la unificación de doctrina- que exista contradicción entre la resolución judicial que se impugna y otra decisión judicial, lo que se verifica por el contraste entre la parte dispositiva de las sentencias que contienen pronunciamientos diversos respecto de hechos y pretensiones sustancialmente iguales, no por la diferente fundamentación jurídica de las resoluciones sometidas a comparación, de forma que es la existencia de fallos contradictorios [«se hubiere llegado a pronunciamiento distintos», sostiene el art. 217 LPL ] y no la diversidad de ratio decidendi el presupuesto del recurso extraordinario de casación para la unidad de la doctrina. De ahí que se afirme que la contradicción no surge de una comparación abstracta de doctrinas al margen de la identidad de las controversias, sino de una oposición de pronunciamientos concretos recaídos en conflictos sustancialmente iguales (SSTS -entre las recientes-10/02/05 -rec. 949/04-; 07/04/05 -rec. 430/04-; 04/07/06 -rec. 1077/05-; 12/07/06 -rec. 45/05-; [...] 23/01/07 -rec. 3721/05 -...). Y aunque no se exige una identidad absoluta, sí es preciso, como señala el propio art. 217 LPL, que respecto a los mismos litigantes u otros en la misma situación, se haya llegado a esa diversidad de las decisiones pese a tratarse de «hechos, fundamentos y pretensiones sustancialmente iguales» (así, entre las últimas, Sentencias de 28/02/06 -rec. 2861/04-; 05/04/06 -rec. 1207/05-; 27/04/06 -rec. 4210/04-; 10/05/06 -rec. 127/05-; y 08/06/06 -rec. 922/05-; 19/09/06 -rec. 1389/05-; 21/09/06 -rec. 2183/05-; 31/01/07 --rec. 4713/05 - ...).

  1. - En el caso de autos media el citado requisito, pues los hechos declarados probados de la decisión recurrida -mantenidos en trámite de Suplicación- consisten básicamente en los siguientes extremos: a) el actor fue diagnosticado de desprendimiento de retina en 28/08/05 por el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Salamanca; b) al siguiente día, el Servicio de Oftalmología del mismo centro médico le prescribió tratamiento quirúrgico y le incluyó en lista de espera para la intervención; c) el día 30/08/05 fue intervenido de vitrectomía plana con inyección de gas en el Instituto Universitario IOBA de Valladolid, con el que la Gerencia Regional de Salud tenía concertada atender las listas de esperas en determinados tratamientos quirúrgicos, como el practicado al demandante; d) en 10/01/06, el Servicio de Admisión del centro público le comunica que acuda para realizar el preoperatorio; y e) solicitado el reintegro de gastos [3.325 euros], los mismos fueron denegados por no haber utilizado la red pública de asistencia sanitaria.

Y en el supuesto examinado en la decisión de contraste se trata de beneficiario con desprendimiento de retina -con afectación de mácula- que sufre el 08/12/99 y al que al día siguiente se le indica en el correspondiente Servicio de Oftalmología de la Seguridad Social que «vuelva a preparar la intervención quirúrgica después de las fiestas navideñas»; ante lo cual acude el 10/12/99 a la Clínica Barraquer, que tras la imprescindible preparación anticoagulante [se medicaba con «sintrón»] fue intervenido el 16/12/99.

Con lo que se evidencia la sustancial identidad de supuestos: existencia de desprendimiento de retina, solicitud de atención médica al correspondiente Servicio Público de Salud, comunicación de demora en la obligada intervención quirúrgica e inmediata atención por centro ajeno a la Seguridad Social; y la diversidad de pronunciamientos, al rechazarse el reintegro en la decisión recurrida y al estimarse la procedencia del mismo en la decisión de contraste. Y aunque es innegable la existencia de ciertas diferencias entre uno y otro supuesto, lo cierto es que las mismas actúan - precisamente- reforzando la contradicción a fortiori, puesto que la situación fáctica del reclamante en autos es -a los efectos de reconocimiento del derecho- de superior «calidad» que la ostentada por el demandante de la sentencia de contraste (entre las recientes, SSTS 04/10/06 -rec. 1260/05-; 26/10/06 -rec. 3532/05-; y 15/11/06 -rec. 2764/05-).

TERCERO

1.- El art. 102.3 LGSS/74, no derogado por el RD Legislativo 1/1994, dispone que «las entidades obligadas a prestar asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen». Y con similar contenido, el art. 14 LGS (14/1986, de 25 /Abril) dispone que «las Administraciones Públicas obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos no abonará a éstos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de aquellos que les correspondan en virtud de lo dispuesto en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las normas que aprueben las Comunidades Autónomas en el ejercicio de sus competencias».

Determinación reglamentaria que a la fecha presente viene establecida en el RD 63/1995 (20/Enero), sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, cuya Disposición Derogatoria única norma que «quedan derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a lo establecido en este Real Decreto y, en particular» el art. 18 del Decreto 2766/1967 (16 /Noviembre) y el Decreto 2575/1973 (14/Septiembre), por el que se modifica el citado precepto . Pues bien, el art. 5 del vigente RD 63/1995, dispone: «1. La utilización de las prestaciones se realizará con los medios disponibles en el Sistema Nacional de Salud, en los términos y condiciones previstos en la Ley General de Sanidad y demás disposiciones que resulten de aplicación y respetando los principios de igualdad, uso adecuado y responsable y prevención y sanción de los supuestos de fraude, abuso o desviación. 2. Las prestaciones recogidas en el anexo I solamente serán exigibles respecto del personal, instalaciones y servicios, propios o concertados, del sistema Nacional de Salud, salvo lo establecido en los convenios internacionales. 3. En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma una vez comprobado que no se pudieron utilizar adecuadamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción».

  1. - Ciertamente que la comparación de los dos cuerpos reglamentarios [Decreto 2766/1967 y RD 63/95 ] pone de manifiesto que en la actualidad ha desaparecido la denegación injustificada de la asistencia como causa expresa -legal- de reintegro (así, ya lo indicábamos en la STS 25/03/04 -rcud 1737/03 -), lo que bien pudiera suscitar cuestión -no pacífica- relativa a la competencia conocer el reembolso en tales supuestos, tras la vigencia del art. 2-e de la Ley 29/1998 (13 /Julio) y la modificación del art. 9.4 LOPJ, llevada a cabo por la Ley Orgánica 6/1998 (13 /Julio). Pero lo cierto es que resulta del todo innecesario tratar tal cuestión, porque los supuestos de urgencia vital y denegación de asistencia no se presentan normalmente en su pureza conceptual, sino que más generalmente lo hacen en circunstancias que ofrecen una compleja mezcla de las características de una y otra figura. En el concreto caso debatido, si bien la inclusión del actor en «lista de espera», en cierto modo pudiera considerarse como objetiva denegación de la debida prestación sanitaria [la atención médica tardía implica la inadecuada satisfacción del derecho a la prestación sanitaria], lo cierto es que a la par también concurren pormenores fácticos que consienten afirmar la existencia de necesidad de asistencia sanitaria «urgente, inmediata y de carácter vital». Y de esta última faceta -justificativa de nuestra indubitada competencia jurisdiccional- trataremos a continuación.

CUARTO

1.- Conforme a la regulación vigente y a la doctrina de la Sala, en la actualidad son cuatro los requisitos exigidos para que proceda el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público. Dos de ellos positivos, cuales son que se trate de urgencia inmediata y que sea de carácter vital; y dos negativos, consistentes en que no hubiera posibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública y que el caso no constituya una utilización abusiva de la excepción (en tal sentido, SSTS 20/10/03 -rcud 3043/02-; y 19/12/03 -rcud 62/03 -).

  1. - Sobre el concepto de «urgencia vital», esta Sala ya ha señalado que siendo dos acepciones que el término «vital» tiene en el DRAE [«perteneciente o relativo a la vida»; y «de suma importancia o trascendencia»], el problema interpretativo que presenta el art. 5 RD 63/1995 consiste en precisar si la urgencia vital se refiere únicamente al peligro de muerte inminente o si debe también incluir la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona. Conclusión esta última que es la que se impone, pues si el autor de la norma reglamentaria hubiera querido restringir los supuestos a los propios de la primera acepción, así lo hubiera indicado [por ejemplo, con la expresión «peligro inminente de muerte»], de manera que la utilización de una fórmula más amplia ha de interpretarse acorde a la segunda de las acepciones [«suma importancia o trascendencia»], indudablemente comprensiva de los riesgos relativos a la funcionalidad de órganos importantes [entre los que incluir los ojos]; máxime teniendo en cuenta que el mandato constitucional sobre el derecho de protección a la salud [art. 43.1 CE ] «no permite una interpretación mezquina del precepto que nos ocupa» (STS 20/10/03 -rcud 3043/02 -).

  2. - Aunque también hemos declarado que la asistencia urgente a estos efectos se define no por la mera urgencia de la atención, sino por el hecho de que esa urgencia determine la imposibilidad de acceso del beneficiario a los servicios de la Seguridad Social, al tratarse de «la aparición súbita de un cuadro clínico que requiere una inmediata atención, imposibilitando acudir al servicio médico asignado» (STS de 25/10/99 -rcud 760/99-, con cita de los precedentes de 25/09/86, 31/10/88, 13/10/94 -rec. 1141/94-, 30/11/94 -rec. 293/94-, 08/02/95 -rec. 2392/94-, 21/12/95 -rec. 1967/95-, 08/03/96 -rec. 2637/95- y 07/10/96 -rec. 109/96-; doctrina recordada en el voto particular de la STS 20/10/03 -rcud 3043/02 -), no es menos cierto que se presenta de todo razonable asimilar a tales supuestos aquellos otros en los que -mediando la referida urgencia, entendida en los términos amplios que se han precisado- la imposibilidad de atención por la Medicina oficial venga determinada por la existencia de saturación de beneficiarios necesitados de las concretas prestaciones sanitarias [las llamadas «listas de espera»], obstativa de la prestación de los servicios médicos al interesado «en un plazo justificable desde el punto de vista médico», «habida cuenta de su estado de salud en ese momento y de la evolución probable de la enfermedad» (en tal sentido, la STJCE 2006/141 -Asunto Watts, de 16/Mayo-, remitiendo al art. 20 del Reglamento CE 83/2004 ). Afirmaciones que hacemos -conviene insistir en ello- con la cautelar precisión de que la existencia de «lista de espera» [con la consiguiente dilación en la asistencia médica debida] en manera alguna justifica por sí misma el derecho del beneficiario a ser reintegrado por la asistencia sanitaria prestada en centro ajeno a la Seguridad Social, sino que es preciso -para llegar a tal consecuencia, como en el caso de autos- que concurra igualmente la referida «urgencia vital»; precisión con la que tampoco prejuzgamos -no se plantea en las actuaciones- la relación que pueda existir entre «lista de espera» y denegación de asistencia.

  3. - De otra parte, si bien es cierto que para acudir a centro distinto de los de la sanidad pública es necesario que la posible asignación de los centros privados sea efectuada por quien tenga competencia suficiente para ello, la Administración Sanitaria, de forma que «las opiniones y consejos de los facultativos que atienden a los enfermos sobre la conveniencia de que sean atendidos por servicios ajenos a la Seguridad Social, ni obligan a ésta en términos formales ni exoneran a los beneficiarios de solicitar en tiempo y forma oportunos la asistencia sanitaria que precisen», puesto que «no se puede identificar a los médicos que hicieron la indicación con los órganos de dirección de la entidad gestora, que son los que tienen que ordenar el que se siga el tratamiento en otro centro público si es posible o reconocer que carece de medios para seguir prestándolo» (SSTS 31/05/95 -rec. 2885/94-; 17/07/95 -rec. 3772/94-; 27/09/96 -rec. 3781/95-; 08/10/96 -rec. 1511/96-; 18/07/97 -rec. 4067/96-; y 20/10/03 -rcud 3043/02 -), de todas formas no cabe desconocer que en la materia de que tratamos ha de valorarse en todo caso la buena fe, que impone -son palabras de la STS 30/04/87, dictada también en supuesto de reintegro de gastos médicos- «un comportamiento leal en todas las acciones u omisiones que por sí mismas, en cuanto afectantes a otras personas en mayor o menor grado, son susceptibles de generar una situación determinada, de la que luego cabe extraer conclusiones; y, a seguido, mantener la validez en derecho de éstas» (la cita es de indicada STS 20/10/03 -rcud 3043/02 -).

QUINTO

1.- La aplicación de la precedente doctrina al caso debatido comporta la estimación del recurso, porque: a) conforme a notoria literatura médica, el desprendimiento de retina es un problema urgente, hasta el punto de que si todavía no ha afectado a la mácula requiere atención sanitaria dentro de las 24 posteriores a los primeros síntomas, al objeto de evitar el deterioro o pérdida irreversible de la visión, en tanto que si la mácula ya se ha desprendido el grado de urgencia resulta menor, admitiendo que la intervención quirúrgica se demore de una semana a diez días; b) ni tan siquiera consta que el desprendimiento sufrido por el actor hubiese afectado a la mácula, por lo que resultaba evidente la perentoriedad de la solución quirúrgica, y en todo caso se presentaba ostensiblemente desaconsejable -peligrosa para la salud visual del pacientela demora de más de cuatro meses en lista de espera; y c) aunque la prescripción de los facultativos de que el beneficiario acudiese al IOBA no resultase en propiedad habilitante, esta circunstancia y el concierto de tal Instituto con la Gerencia de Atención Especializada para eliminar las listas de espera en el Servicio de Oftalmología, ciertamente comportan un panorama de buena fe que lleva a concluir que no se produjo un voluntario apartamiento del sistema de la Seguridad Social.

  1. - En consecuencia, oído el Ministerio Fiscal, la Sala considera que la doctrina ajustada a Derecho es la contenida en la decisión de contraste y que por ello procede resolver el debate de Suplicación rechazando el formulado por el Servicio Público de Salud y confirmando la decisión de instancia. Sin costas. Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.

FALLAMOS

Que estimando el recurso de casación para la unificación de la doctrina interpuesto por la representación de Don Alejandro, casamos y anulamos la sentencia que con fecha 07/04/2006 ha sido dictada en el recurso de suplicación 645/2006 por el Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León/Valladolid, y revocatoria de resolución que en 08/02/2006 [autos 923/2005] había pronunciado el Juzgado de lo Social nº Uno de Salamanca. Y resolviendo el debate planteado en aquél trámite, desestimamos el recurso entonces interpuesto y confirmamos en su integridad la sentencia condenatoria de la demandada COMUNIDAD AUTÓNOMA DE CASTILLA Y LEÓN (GERENCIA REGIONAL DE SALUD), en materia de reintegro de gastos por asistencia sanitaria. Sin costas.

Devuélvanse las actuaciones a la Sala de lo social de procedencia,con la certificación y comunicación de esta resolución.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Luis Fernando de Castro Fernández hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.