STS, 18 de Julio de 2006

Ante el Juzgado de Primera Instancia número Ocho de Tarragona fueron vistos los autos, juicio de menor cuantía nº 57/1997, promovidos a instancia de D. Jose Ángel contra el INSTITUT CATALA DE LA SALUT, y contra doña María Dolores sobre responsabilidad extracontractual por negligencia sanitaria.

Por la parte actora se formuló demanda arreglada a las prescripciones legales, en la cual se solicitaba, previa alegación de los hechos y fundamentos de derecho, que se dictara sentencia por la que se declarase la responsabilidad solidaria de los demandados en los hechos, condenando a los mismos al pago de la cantidad reclamada de 25.000.000 de pesetas, intereses desde la interposición de esta demanda y costas del procedimiento.

Admitida a trámite la demanda, la codemandada doña María Dolores contestó alegando como hechos y fundamentos de derecho los que estimó oportunos, y terminó suplicando al Juzgado se dictara sentencia en la que se desestimase la demanda en todas sus partes, con expresa imposición de costas.

Mediante Providencia de 15 de abril de 1997, se inadmitió el escrito de contestación a la demanda presentado por INSTITUT CATALA DE LA SALUT, por haberlo sido fuera de término, acordándose por Auto de 22 de julio de 1997 no haber lugar a reponer la Providencia.

Por el Juzgado se dictó Sentencia con fecha 7 de abril de 1997 , cuya parte dispositiva es como sigue: "Que debo desestimar y desestimo íntegramente la demanda interpuesta por el Procurador Sr. José María Escoda Pastor en nombre y representación de Jose Ángel contra INSTITUTO CATALA DE LA SALUT y María Dolores, y en consecuencia debo absolver y absuelvo a estos últimos de todos los pedimentos en su contra con imposición de costas a la parte actora".

Contra dicha sentencia se interpuso recurso de apelación por don José Mayo, y, sustanciada la alzada, al nº de rollo 250/1998, la Audiencia Provincial de Tarragona, Sección Tercera, dictó sentencia con fecha 2 de julio de 1999 , cuyo fallo es como sigue: "Que debemos desestimar y desestimamos el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de 7 de abril de 1997, dictada por el Ilmo. Juez del Juzgado de Primera Instancia nº 8 de Tarragona y, en consecuencia, debemos confirmar y confirmamos íntegramente la misma, sin efectuar especial pronunciamiento respecto de las costas de esta alzada".

La Procuradora doña María Luisa Torrescusa Villaverde, en nombre y representación de don Jose Ángel, formalizó recurso de casación, que funda en los siguientes motivos:

Infracción de las normas del ordenamiento jurídico aplicables para resolver las cuestiones objeto de debate, por inaplicación de los artículos 1902 y 1903.

Infracción de la jurisprudencia aplicable para resolver las cuestiones objeto de debate.

Admitido el recurso y evacuado el traslado conferido para impugnación, el Procurador don Francisco Velasco Muñoz Cuellar, en nombre y representación del INSTITUTO CATALÁN DE LA SALUD, se opuso al recurso de casación, solicitando sea desestimado, condenando al recurrente a las costas causadas.

No habiéndose solicitado por todas las partes personadas la celebración de vista pública se señaló para votación y fallo del presente recurso el día 11 de julio 2006, en que ha tenido lugar.

Ha sido Ponente el Magistrado Excmo. Sr. D. JOSÉ ALMAGRO NOSETE

Aunque el recurso de casación se articula en dos motivos, por Infracción de las normas del ordenamiento jurídico aplicables para resolver las cuestiones objeto de debate, por inaplicación de los artículos 1902 y 1903, y, en segundo término, por infracción de la jurisprudencia aplicable para resolver las cuestiones objeto de debate, resulta conveniente estudiarlos conjuntamente, puesto que el primer motivo consiste en una mera transcripción de lo que establecen los preceptos citados, en tanto que en el segundo se hace cita de algunas Sentencias de la Sala recaídas en casos de responsabilidad sanitaria.

En el desarrollo argumental del recurso se limita la recurrente a la transcripción de los artículos 1902 y 1903, párrafos primero y cuarto, del Código Civil , y a la parcial reproducción del contenido de tres sentencias de la Sala, en las que se abordan diversos aspectos sobre la responsabilidad sanitaria. En la última parte de su exposición, alega la parte recurrente que el 30 de junio de 1992 llegó al Centro de Asistencia Primaria (CAP) del Institut Catala de la Salut a las 21.40 horas y hasta las 23.12 horas no fue trasladado al hospital Joan XXXIII para prestarle la asistencia sanitaria que la gravedad de su lesión precisaba, a pesar de que se sabía que por la profundidad de su herida no podía ser atendido en el CAP, aduciendo que dicha espera fue crucial para la recuperación del paciente, y se debe a una falta de medios en la Institución Pública, lo cual, prosigue, encaja en los tres supuestos contemplados en las tres sentencias citadas, siendo clara la jurisprudencia al establecer la responsabilidad del centro sanitario cuando se produce un evento dañoso (dos horas de espera), producido por una conducta negligente (falta de medios para trasladar al herido), derivado todo ello de la falta de coordinación existente, originada de modo directo por la negligencia de los empleados del Institut Catala de la Salut. Añade que la responsabilidad de la doctora del CAP aparece también en la última de las sentencias que cita, que se refiere a la negligencia de los facultativos que no habían facilitado información al paciente, y que el Sr. Jose Ángel tampoco fue informado de la gravedad de su lesión y de las consecuencias que se podían derivar de la misma y de la tardanza en su traslado al hospital.

Para un mejor entendimiento del recurso, se hace preciso dejar constancia de los razonamientos esenciales de la Sentencia recurrida, no sin antes significar que los pronunciamientos de orden fáctico que en la misma se contienen resultan incólumes a esta casación al no haber sido impugnada la valoración de la prueba. Así, en el razonamiento jurídico primero de la Sentencia recurrida se dice que: "En el presente caso, de las pruebas practicadas en la instancia, se infiere que no se ha acreditado que exista relación de causalidad entre la actuación médica efectuada en el CAP de la Granja de Tarragona y las secuelas padecidas por el mismo, según se desprende de la prueba pericial practicada y de la mayoría de las declaraciones testificales. En primer lugar, se planteó el tema de que no se aplicara un torniquete, en lugar de practicar un «esmarch» o procedimiento similar; y, en segundo lugar, si existió tardanza en trasladar al paciente desde el CAP al Hospital Joan XXIII de Tarragona. Estas cuestiones se resuelven en virtud del resultado de las pruebas testificales, la documental relativa al historial clínico y la prueba pericial emitida por don Lucio. En cuanto a las pruebas testificales deben destacarse las declaraciones del testigo don Tomás, que emitió el dictamen acompañado con la demanda y en el que prácticamente se funda la acción ejercitada, por un lado; y, por otro lado, las declaraciones testificales de don Luis Enrique. (vid. las contestaciones a las preguntas 1, 2, 3, 4, 5, 6 y 7 -folio 304-); de don Aurelio (vid. contestaciones a las preguntas 3, 4, 5, 6 y 7 -folio 306-); de doña Andrea. (vid. contestaciones a las preguntas 3, 4, 5 y 6); de don Francisco (vid. contestaciones a las preguntas 3 a 12 - folio 314-); y de don Jon. (vid. contestaciones a las preguntas 2 a 9 -folio 322-). El testigo don Tomás, ratificándose en el contenido del dictamen anexo al documento núm. 2 de la demanda, declaró que «exploró Don Jose Ángel, tras haber sufrido el día 30 de junio de 1992, en accidente doméstico, una herida incisa en posición próxima del tercio medio-inferior de la cara anterior del antebrazo derecho» (1ª); y que «tras el reconocimiento efectuado emitió el informe médico que consta como documento núm. 2 de los acompañados a la demanda» (2ª). En dicho informe médico el citado testigo mantiene que la doctora María Dolores intentó detener la hemorragia con un «esmarch» de los usados para las extracciones de sangre, lo cual aumenta la hemorragia, y que debía haberse practicado un torniquete con los medios que tuvieran, sirviendo un pañuelo y un bolígrafo; también se mantiene, en segundo lugar, que la compresión de la herida no debía practicarse y pudo lesionar las estructuras débiles y separar más los cabos a suturar posteriormente; y, por último, que existió negligencia en trasladar al herido al Hospital Joan XXIII. No obstante, las conclusiones de este dictamen no han sido corroboradas, sino más bien desvirtuadas por las demás pruebas practicadas. En primer lugar, el testigo don Jesús Manuel (folio 264), a la vista del contenido de la historia clínica, manifestó que «por su condición de CAP, del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, tuvo conocimiento exacto de la atención dispensada a don Jose Ángel, paciente que fue atendido de urgencias, tras sufrir un accidente casual el día 30 de junio de 1992» (vid. contestación a la pregunta 2ª); que «el señor Jose Ángel presentaba las siguientes lesiones: sección de la arteria radial; sección de la arteria cubial; sección del nervio mediano; secciones de los tendones de los músculos palmares; sección completa del tendón flexor superficial del 2º dedo; sección incompleta del tendón flexor profundo del 2º dedo; sección total del tendón flexor largo pulgar; y sección total de tendones flexores de 4º y 5º dedos» (vid. contestaciones a la pregunta 3ª); que se procedió a efectuar las siguientes operaciones: ligadura de la arteria radial; sutura de la arteria cubial; sutura de los elementos músculo-tendinosos; fasciectomía del comportamiento anterior del brazo; cierre de la piel (Z plastia); inmovilización con yeso; profilaxis antibiótica; y profilaxis de la enfermedad tromboembólica (vid. contestaciones a la pregunta 4ª); asimismo señala que se dio de alta al paciente en fecha de 10 de julio de 1992, se le retira la inmovilización en fecha de 30 de julio de 1992; el 16 de septiembre de 1992 fue visitado nuevamente en consultas externas; y que el paciente reapareció el 3 de febrero de 1993 sin haber realizado las pruebas encomendadas en la última visita, ni acudir a consulta de cirugía vascular, y tampoco siguió el tratamiento de recuperación funcional (vid. contestaciones a las preguntas 5ª y 6ª). Respecto a la aplicación del torniquete el citado testigo explicó que «no fue necesario aplicar un torniquete, por ser además un procedimiento más arriesgado, ya que con él pueden producirse lesiones en las estructuras débiles y separación de cabos a suturar, además de una lesión en los nervios por falta de irrigación sanguínea» (vid. contestaciones a la pregunta 10ª); y que «el torniquete en un centro sanitario atendido por un médico, prácticamente no se hace nunca, porque es una medida que lesiona otras estructuras y que puede comportar situaciones de gravedad mayor» (vid. contestaciones a la repregunta 10ª). En el mismo sentido se pronuncia el dictamen pericial emitido por don Lucio, quien especificó que «ante una herida importante que afecte a una extremidad, por la que se está produciendo una pérdida hemática importante, la actuación más correcta es la realización de compresión externa sobre el foco sangrante, con el fin de detener la hemorragia; si esto se consigue, se pondrá un vendaje compresivo para efectuar el traslado», aclarando que «la opción de colocar un torniquete está muy en entredicho dado el gran peligro que puede suponer si no es bien controlado» (1); que «según las analíticas que constan en la historia clínica, la compresión fue suficiente para mantener al paciente en una volemia correcta; es la analítica del día siguiente, después de la intervención, la que demuestra una bajada importante del nivel de volemia, lo cual es lógico dado el tipo de intervención efectuada» (4); que «la aplicación de un torniquete se hará exclusivamente como último remedio para evitar la hemorragia» (5); que «la lesión de los dos troncos arteriales principales del antebrazo, la arteria radial y la cubial, es suficiente para dejar exigua toda la zona distal a la zona de la lesión» (7); que «según demuestran las exploraciones complementarias que se pudieron realizar al paciente en su proceso evolutivo, las secuelas son debidas a causas músculo-tendinosas y nerviosas, no vasculares» (8); que «el retraso en la atención el paciente sólo podía haber desembocado en una entrada en estado de hipovolemia que no se produjo gracias a las actuaciones del médico de asistencia primaria, o bien la presentación de unas alteraciones isquémicas irreversibles que tampoco se han dado» (10); que «las lesiones ya se habían producido en el momento del accidente y la reparación fue la correcta; la recuperación de una función no sólo depende de la integridad de las estructuras que deben realizarla, sino del esfuerzo por parte del paciente para hacerlas trabajar con seguridad; es en este proceso de la puesta en práctica de las mismas -trabajo de recuperación funcional- cuando se pueden detectar deficiencias que deben estudiarse para ver si pueden ser subsanadas de alguna manera» (11). De este dictamen pericial, analizado y conjugado con las declaraciones testificales antes reseñadas, se infiere que no se aprecia negligencia en la actuación de la doctora María Dolores, dado que las actuaciones médicas previas realizadas en el CAP eran de la suficiente entidad para contener la hemorragia, considerándose inadecuado hoy en día la práctica del torniquete en centros médicos a que se pueden generar lesiones más peligrosas. Por otro lado, el posible retraso en la llegada de la ambulancia tampoco puede considerarse como relevante para establecer la existencia de una relación de causalidad entre dicho retraso y las secuelas sobrevenidas, pues el efecto derivado habría consistido en la entrada en un estado de hipovolemia y shock, pero no en las secuelas del paciente, que también se deben a no seguir la recuperación post-operatoria que se le había aconsejado, pues las referidas secuelas derivan de causas músculo-tendinosas y nerviosas, no de causas vasculares. En definitiva, no se ha probado que existiera negligencia alguna por parte de la facultativa demandada, ni que pueda admitirse la existencia de imprudencia en el actuar de los empleados del Institut Català de la Salut, razones por las cuales debe desestimarse el recurso de apelación interpuesto contra la Sentencia de 7 de abril de 1997 , confirmándose íntegramente la misma".

A la vista de los pronunciamientos de orden fáctico contenidos en la Sentencia recurrida tras la valoración de la prueba que, se insiste, no ha sido impugnada, el tiempo transcurrido en ser trasladado del CAP al hospital Joan XXIII carece de relevancia causal en las secuelas padecidas por el recurrente, derivadas de causas músculo-tendinosas y nerviosas, no de causas vasculares, puesto que los efectos que en la hipótesis de una espera sin la atención adecuada podrían haberse producido (entrada en el hospital en un estado de hipovolemia y shock, o bien la presentación de unas alteraciones isquémicas irreversibles), no tuvieron lugar, y ello por la actuación del médico del CAP, que era la codemandada doctora María Dolores, cuya actuación médica no fue negligente sino correcta, por lo que resulta evidente que la estancia en el CAP no perjudicó al paciente, cuya actitud, al no seguir la recuperación post operatoria que se le había aconsejado, no ha contribuido positivamente a su sanidad.

Ha de considerarse que sobre la relación de causalidad y su prueba tiene declarado esta Sala, como se recoge en la Sentencia de 25 de septiembre de 2003 , dictada en un caso de responsabilidad médica, que "corresponde la carga de la base fáctica (del nexo causal) y por ende las consecuencias desfavorables de su falta al demandante" y "en todo caso es preciso que se pruebe la existencia de nexo causal, correspondiendo la prueba al perjudicado que ejercita la acción" (sentencia de 6 de noviembre de 2001, citada en la de 23 de diciembre de 2002 ); "siempre será requisito ineludible la exigencia de una relación de causalidad entre la conducta activa o pasiva del demandado y el resultado dañoso producido, de tal modo que la responsabilidad se desvanece si el expresado nexo causal no ha podido concretarse" (sentencia de 3 de mayo de 1995, citada en la de 30 de octubre de 2002 ); y que "como ya ha declarado con anterioridad esta Sala la necesidad de la cumplida demostración del nexo referido, que haga patente la culpabilidad del agente en la producción del daño -que es lo que determina su obligación de repararlo- no puede quedar desvirtuada por una posible aplicación de la teoría del riesgo o de la inversión de la carga de la prueba, soluciones que responden a la interpretación actual de los arts. 1902 y 1903 del Código Civil en determinados supuestos ..." (sentencia de 27 de diciembre de 2002 ).

En el caso de autos las secuelas que el recurrente padece en su brazo y mano derecha son consecuencia del accidente que sufrió, y no pueden imputarse a una deficiente atención sanitaria, ni a la espera a ser trasladado del CAP al Hospital, ni se deben a la actuación médica de la doctora Borrás, que fue correcta.

En cuanto a la falta de información alegada, constituye una cuestión nueva, que no fue alegada en la demanda, y por tanto no puede constituir objeto de la casación ya que va contra los principios procesales de igualdad de armas y desde luego provoca una situación de indefensión inaceptable, todo ello amparado por el principio de la tutela judicial efectiva y así se especifica en la sentencia de esta Sala de fecha 6 de marzo de 1998 , que recoge lo dicho por el T.C., esencialmente en la sentencia de 17 de marzo de 1994 , y la del T.E.D.H. de 27 de junio de 1968 (caso Neumeister, en la que se aplica nítidamente el principio de igualdad de armas en el proceso -Waffengleiheit-).

Consecuentemente, el motivo no puede prosperar.

La desestimación del motivo origina la declaración de no haber lugar al recurso con imposición de las costas causadas ( artículo 1.715.3 de la Ley de Enjuiciamiento Civil ).

Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español