STS 84/2006, 14 de Febrero de 2006

El Juzgado de 1ª Instancia núm. 3 de Málaga dictó sentencia el 19 de septiembre de 1997 en autos núm. 221/1995 , cuyo fallo dice:

Que debo estimar y estimo parcialmente la demanda interpuesta por el Procurador Sr. Carrión Pastor en el nombre y representación acreditada de Dª Mercedes contra D. Hugo, D. Manuel y el S. A. S. condenando solidariamente a estos últimos a que abonen a la actora la cantidad de 19.524.600 pesetas -diecinueve millones quinientas veinticuatro mil seiscientas pesetas- más el interés legal del art. 921 de la LEC sin imposición de costas. Que debo desestimar y desestimo la misma demanda en cuanto dirigida contra D. Baltasar con imposición a la actora de las costas causadas

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La sentencia contiene, entre otros, los siguientes fundamentos jurídicos:

Segundo. Desestimadas las excepciones alegadas y entrando en fondo del asunto es preciso determinar los hechos a los que se aplicará la fundamentación jurídica y en este sentido de la prueba aportada así como de la practicada y obrante en autos, singularmente y dada la naturaleza de la cuestión enjuiciada, la prueba pericial médica, resulta acreditado que a inicios de 1993 la actora en estos autos Da Mercedes tuvo un embarazo eutópico o intrauterino no evolutivo, el cual le producía dolores y pérdidas sanguíneas que hicieron aconsejable terapéuticamente su evacuación mediante legrado, el cual se practicó en fecha 15 de Marzo de 1993 pero no de un modo correcto pues quedaron en el interior de su útero restos del embarazo lo que desencadenó todo un proceso que condujo al diagnóstico erróneo de embarazo extrauterino y que culminó con practicar a la paciente una salpingectomía izquierda, esto es, la extirpación de un segmento de la Trompa de Falopio izquierda lo que se traduce de hecho en la pérdida funcional de dicho órgano. Igualmente ha quedado acreditado de la prueba de confesión propia y del doctor Manuel, la no participación médica del codemandado doctor Baltasar el cual no realizó la operación que en principio le estaba programada.

Tercero. La culpa extracontractual requiere acreditar la existencia de un resultado dañoso, la relación de causa a efecto entre la actividad dañosa y el daño causado y la realidad de éste, habiendo precisado la sentencia de 13 de Julio de 1987 que la culpa del médico y la relación causal entre la culpa y el daño corresponde probarla la paciente o a sus herederos, pues en el ámbito sanitario queda descartada toda idea de responsabilidad más o menos objetiva. En el caso de autos el informe médico forense afirma en su apartado D) que si la expulsión por vía uterina de la decidua compacta es inferior a un mes evidencia un legrado incompleto. Trasladando esta doctrina al concreto supuesto que nos ocupa queda acreditado que el legrado se practica el 15 de Marzo de 1993 y la decidua compacta la expulsa antes del 25 del mismo mes, lo que conduce a la conclusión de que existió un legrado incompleto, hecho que se hace patente en la ampliación a dicho informe practicada el 26 de Mayo de 1997 donde efectivamente por los peritos médicos forenses se afirma que existió un legrado incompleto. Teniendo presente que el control de la eficiencia de un legrado es perfectamente posible con las técnicas actuales mediante la realización de una ecografía es palmario que existió una negligencia en la atención médica prestada a la actora. Concurre de esta manera una conducta omisiva bien precisada y un resultado dañoso seguido y la posibilidad de haberlo evitado si se hubiera actuado con la diligencia médica normal en tales casos, por lo que la culpa o negligencia surge con dotación de suficiente causalidad ya que no se realizaron las funciones que las técnicas de salud aconsejan y emplean como usuales en aplicación más coherente de la deontología médica y del sentido común humanitario para tales supuestos tal y como precisan entre otras las sentencias de 6 de Julio de 1990 y 13 de Marzo de 1996 y que hubieran podido conseguir mediante la utilización de estos medios materiales un diagnóstico correcto que hubiera evitado tan desgraciadas consecuencias. La línea jurisprudencial de la Sala de Casación Civil se muestra bien definida en esta orientación y así lo expresa la sentencia de 13 de Octubre de 1992 que cita la de 7 de Junio de 1988 para admitir negligencia omisiva en la aplicación de medios al alcance.

»Es insistente la jurisprudencia por otra parte en orden a que procede solidaridad entre los sujetos a quienes alcanza la responsabilidad por el ilícito culposo, con pluralidad de agentes y concurrencia causal única cuando no es posible individualizar los respectivos comportamientos ni establecer las distintas responsabilidades ( Sentencias 13-9-85, 7 y 17-2-86, 8-5-86 y 12-5-88 entre otras).

»Cuarto. Sentada pues la existencia de culpa o negligencia en la actuación de los demandados se hace preciso en aplicación del art. 1902 del Código Civil fijar la cuantificación del daño causado, con todas las dificultades que ello conlleva, dadas las singulares consecuencias producidas y que se traducen en la imposibilidad para la actora de procrear o más concretamente de engendrar por medios naturales, pues no queda descartada su posibilidad de ser madre mediante técnica de inseminación artificial. Aplicando la orden de 5 de Marzo de 1991 del Ministerio de Economía y Hacienda para la valoración de daños personales con la modificación cuantitativa operada en resolución de 13 de Marzo de 1997 se plantea como problema principal la inclusión de las secuelas que sufre la actora en la tabla de incapacidades permanentes toda vez que no puede considerarse como pérdida de matriz dado que la misma puede procrear por inseminación artificial ni tampoco puede considerarse como pérdida de un ovario pues esto le permitiría la procreación por medios naturales hecho imposibilitado a la actora dada la rigidez de la trompa derecha. Estimando el hecho valorable como 40 puntos y la edad de la perjudicada de 21 a 40 años resulta a 195.246 pesetas un total de 7 809 840 pesetas, cantidad que se verá incrementada en 10 puntos en razón al síndrome psiquiátrico que dicha lesión le produce y a la que se aplicará un factor de corrección del 100 por cien en que se evalúa el daño moral que sin necesidad de razonamientos de ningún tipo debe reconocerse a la actora dadas las consecuencias de sus secuelas, lo que conduce a fijar la cantidad indemnizable en 19 524 600 pesetas que fija este juzgador aun a sabiendas de la dificultad que dicha cuantificación entraña».

Interpuesto recurso de apelación contra la anterior sentencia, la Sección 4ª de la Audiencia Provincial de Málaga en el rollo de apelación núm. 1197/1997 dictó sentencia el 6 de abril de 1999 cuyo fallo dice:

Fallamos: Que desestimando el recurso de apelación interpuesto por la Procuradora Doña Rocío García Carballo, en la representación acreditada en autos, y la adhesión a la apelación interpuesta por la representación procesal del Servicio Andaluz de Salud, contra la Sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia número Tres de Málaga, en los autos de juicio de menor cuantía a que dicho recurso se refiere, debemos confirmar y confirmamos la resolución recurrida, con imposición a las partes apelantes de las respectivas costas causadas a su instancia en esta alzada

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La sentencia contiene los siguientes fundamentos de Derecho:

Primero. Que la parte apelante, representación procesal de D. Hugo, D. Baltasar y D. Manuel, interesa la revocación de la sentencia recaída en la instancia y el dictado de otra nueva en la que se desestime la demanda ejercitada en su contra. Se alega, en síntesis, que se ha catalogado de negligente la actuación médica por el informe Médico Forense, que no ha tenido en cuenta las circunstancias en las que se ha practicado el legrado, ni que la extirpación de una de las trompas a la demandante, Doña Mercedes, no le ha supuesto pérdida de patrimonio biológico. La prueba pericial practicada en segunda instancia llega a la conclusión de que la actuación profesional médica ha sido correcta y adecuada. Por último se impugna la cuantía de la indemnización señalada.

Por su parte, la representación procesal del Servicio Andaluz de Salud, se adhiere a la apelación, reproduciendo, con carácter previo, la excepción procesal de incompetencia de jurisdicción, al estimar competente a jurisdicción contencioso administrativa, en virtud de lo establecido en el RD 429/93 de 26 de marzo y jurisprudencia de la Sala de Conflictos y en cuanto al fondo del asunto, se alega también que del Informe Forense no se puede deducir culpa alguna de los facultativos intervinientes codemandados, siendo en todo caso, subsidiaria la responsabilidad de su representada.

Segundo. Que con carácter previo, procede entrar a conocer de la excepción alegada en la instancia y reproducida en esta alzada, de incompetencia de jurisdicción. Como se pone de manifiesto en la sentencia ocurrida, es reiterada la jurisprudencia que establece, que cuando los daños que dan pie a la acción resarcitoria se imputan a un ente público y a sujetos particulares, la competencia es del orden jurisdiccional civil ( STS de 23 de diciembre de 1997 y 8 de febrero del mismo año , entre otras), por lo que debe desestimarse la excepción alegada.

Entrando en el fondo del asunto, se alega por la parte apelante y adherida a la apelación la insuficiencia de la prueba practicada en la instancia, de la que se pueda derivar la conducta negligente de los profesionales intervinientes condenados en la instancia (se absuelve al Doctor Baltasar y sin embargo interpone también recurso de apelación contra la sentencia, por lo que su conducta queda fuera del presente recurso), alegándose por el Servicio Andaluz de Salud, el carácter de responsable subsidiario. Estas alegaciones no pueden ser de recibo a juicio de esta Sala, puesto que las conclusiones a las que llega la Juzgadora de instancia, en cuanto a los antecedentes fácticos probados, (fundamento de derecho segundo) de los que se deduce la conducta negligente de los recurrentes es conforme a la prueba practicada, que no ha quedado desvirtuada por la pericial practicada en esta alzada. Y no ha quedado desvirtuado, puesto que en la pericial del Doctor Emilio, se llega a las mismas conclusiones fácticas, esto es, que la evacuación uterina no fue completa (legrado incompleto) y que la valoración laparoscópica de la trompa izquierda fue equivocada, arrastrando la decisión de extirparla, pese a que posteriormente y con evidente subjetividad, concluya entre otras hipótesis, que peor es un legrado excesivo que un legrado insuficiente y que la decisión de extirpar la trompa no es mala praxis, ya que es adoptada en unas circunstancias especiales. El control de la eficacia del legrado practicado a la demandante era posible mediante una ecografía, máxime teniendo en cuenta el curso evolutivo de la misma. De este acto médico, legrado incompleto, se derivó la persistencia de síntomas que hicieron pensar en un embarazo ectópico, proceso que concluyó con la extirpación de la trompa izquierda.

Como señala la STS de 21 de Julio de 1997, que señala como antecedente la de la misma Sala de 1 de Julio de 1997 , "cuando aparece acreditado (por prueba de hechos concretos, por inversión de la carga de la prueba o por prueba del nexo causal) que en el centro sanitario se ha producido en relación de causa a efecto un daño a la persona, la responsabilidad de la empresa titular de aquel centro es patente y así se mantiene"... "el Insalud (el supuesto de autos el Servicio Andaluz de Salud) como empresario del centro tiene responsabilidad directa de aquel lecho no sólo por la objetivación creciente de la responsabilidad extra contractual, sino también por aplicación de la Ley de Consumidores y Usuarios" (artículo 1, 26 y 28 de la Ley 26/1994 de 19 de Julio ).

Tercero. Por último se impugna la cuantía de la indemnización fijada en la sentencia recurrida. Pues bien, como establece la Sentencia del Tribunal Supremo de 26 de marzo de 1997, criterio seguido en las S.S. de 24 de mayo de 1997 y 19 de Junio de 1997 , "la doctrina jurisprudencial proclama reiteradamente que la "función" de cuantificar los daños a indemnizar es propia y soberana de los órganos jurisdiccionales. Y tengamos en cuenta que el término "función" abarca no sólo la facultad de valorar, en este caso las pruebas practicadas en autos, sino también la obligación de hacerlo. De ahí que esta función de ineludible cumplimiento por los órganos jurisdiccionales no pueda ser voluntariamente abdicada, sustituyéndola por la simple aplicación de un baremo cuyo carácter normativo no puede desconocerse y que veta, de manera paladina, la doctrina jurisprudencial, como se deduce de la anteriormente citada S 25 marzo 1991. Ciertamente que la discrecionalidad con que en el ejercicio de esta función de cuantificación del daño actúan los Tribunales no impide que el órgano jurisdiccional acuda, como criterio orientativo, a lo consignado en un baremo. Pero también es cierto que los órganos de instancia tan solo cumplirán estrictamente su función jurisdiccional cuando el resultado de la prueba permita, por su coincidencia relativa con los términos del baremo, aceptar lo consignado en el mismo. Cuando, por el contrario, las probanzas practicadas en juicio arrojen un resultado sensiblemente diferente de los términos que se recogen en el baremo, el Juzgador de instancia deberá, en cumplimiento de su función jurisdiccional, para evitar que la discrecionalidad que le concede la doctrina jurisprudencial se torne en arbitrariedad, recoger el resultado concreto de lo probado en autos, desdeñando la solución normativa que, por su carácter general, no se adapta a todos los casos contemplados en las actuaciones judiciales".

Pues bien, esta Sala, a falta de otro material probatorio concreto, teniendo en cuenta la edad de la demandante y las secuelas que la sentencia recurrida estima acreditadas en su fundamento de derecho cuarto, que esta Sala hace suya en evitación de reiteraciones innecesarias, incluido el daño moral, estima ajustada al caso de autos la aplicación supletoria de la Orden Ministerial 5 de Marzo de 1991, modificada en su cuantía por la de 13 de Marzo de 1997 , en la forma y cuantía realizada por la Juzgadora de instancia, que no adolece de exceso ni error en base a los criterios fijados en estas resoluciones.

Cuarto. Que de conformidad con lo establecido en el artículo 710 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , las costas de esta alzada han de ser impuestas, respectivamente, a las partes apelantes».

QUINTO. - En el escrito de interposición del recurso de casación presentado por la representación procesal de D. Manuel se formulan los siguientes motivos de casación:

Motivo primero. «Al amparo del número 4° del artículo 1.692 de la Ley de enjuiciamiento civil . Infracción por violación del artículo 1902 del Código civil .»

El motivo se funda, en síntesis, en lo siguiente:

Constando acreditado en autos que el legrado fue practicado por el Doctor Hugo, la negligencia que se imputa al recurrente, el Doctor Manuel, no es otra que la de haber procedido a la extirpación de la trompa izquierda de la paciente (laparoscopia), sin cerciorarse antes, mediante la realización de una ecografía, de si efectivamente la paciente presentaba un embarazo ectópico, que hiciera necesaria la extirpación de la trompa. Pues bien, lo cierto es que tal ecografía le fue practicada a la actora con carácter previo a la intervención laparoscópica. En el Historial Clínico consta lo siguiente:

20/3/93: Eco: Útero en (posición) indif (erente) vacío, de (signo de aproximadamente) 8,5x 5 (cm). En Douglas y dependiente (de) anejo izqdo imagen solidoq (uistica) mal definida de (signo de aproximación) 3x4 cm (signo de diámetro) compatible con O+EEE" (Ovario + Embarazo Ectópico Enfermedad)

24/3/93: 36,5°C. 110/70. Laparoscopia: Salpigectomia izqda. Compatible con E. Ectópico tubárico izqdo. En espera A. Patológico para confirmar».

Resulta pues plenamente acreditado que, ante la sintomatología de embarazo ectópico que presentaba la paciente, con cuatro días de antelación a la práctica de la intervención laparoscópica, se le practicó a aquella la correspondiente ecografía, que vino a confirmar la existencia de un útero vacío, anejo izquierdo, compatible con un embarazo ectópico. Al realizar la laparoscopia, la paciente mostraba una trompa engrosada, signo que reafirmaba el diagnóstico de embarazo ectópico, emitido previamente a la intervención. Con esa Ecografía se cumplieron todas y cada una de las pruebas que se podían practicar para confirmar el diagnóstico, no existiendo alguna otra que pudiera haberse realizado. En ese momento es imposible saber, ni siquiera abriendo la trompa, que ese engrosamiento no fuera debido a un embarazo, por lo que la obligación del ginecólogo era la de decidir entre una cirugía conservadora (abrir la trompa y aspirar el contenido si se le ven posibilidades futuras), o una cirugía radical (extirpación) si, como en este caso, no presentaba utilidad para un embarazo futuro. Solo el estudio histopatológico de la trompa después de extirpada (prescrito expresamente al realizar la laparoscopia), proceso que tarda varios días, es capaz de dilucidar la causa del engrosamiento.

Motivo segundo. «Al amparo del numero 4° del articulo 1.692 de la Ley de enjuiciamiento civil . Infracción por violación de los artículos 597 y 632 de la Ley de enjuiciamiento civil .»

El motivo se funda, en síntesis, en lo siguiente:

Según resulta de las pruebas obrantes en autos: a) Fue el Doctor Hugo, y no el recurrente, quién realizó el legrado incompleto, calificado pericialmente como actuación médica incorrecta, que derivó en la persistencia de síntomas que hicieron pensar en un embarazo ectópico, y del que se siguió como efecto todo el proceso terapéutico que ocasionó la extirpación de la trompa izquierda. b) El diagnóstico como embarazo ectópico de la sintomatología que presentó la paciente tras la práctica del referido legrado, fue confirmado por la Ecografía que se le practicó con carácter previo a la intervención laparoscópica, completando con dicha prueba todas las que se podían realizar para confirmar, o al menos, aproximarse al diagnóstico, acusando la necesidad de dicha intervención. c) El posterior dictamen patológico que estudió la trompa extirpada, expresamente prescrito al realizar la laparoscopia, y único medio hábil para poder confirmar la corrección del diagnóstico, aunque no arrojó la existencia de un embarazo ectópico, si concluyó en que se trataba de «una trompa con inflamación crónica agudizada», lo que implica que dicha trompa era patológica, y que, por tanto, era inútil para su función en el proceso reproductor.

El Doctor Manuel no fue quién indicó la intervención laparoscópica, sino que recibió la orden de realizarla, por escrito, y la practicó una vez cerciorado de que el diagnóstico emitido por el médico que recibió a la paciente en su reingreso tenía todas las posibilidades de ser correcto, tras ser corroborado por el médico de la planta donde la paciente fue ingresada, por el ecografista y por el médico de guardia que subió a ver a la paciente en la madrugada del día 22, cuando tuvo un dolor súbito (expresión de una posible rotura de la trompa).

El hallazgo quirúrgico de trompa engrosada vino a confirmar mas aún el diagnóstico y la imposibilidad de conservarla, por lo que decidió extirparla como mejor medida para el futuro de la paciente. Una incisión con mira diagnóstica es improcedente, ya que el diagnóstico de certeza solo puede darlo el estudio histopatológico de zona extirpada, que tarda varios días. Conservar la trompa persistiendo en esos momentos el diagnóstico de embarazo ectópico, suponía un riesgo para la salud, e incluso para la vida de la paciente. La incisión con intento de aspirar el embarazo y conservar la trompa era imposible por la situación de engrosamiento.

Al no ser tenidos en cuenta por la Sentencia recurrida los referidos hechos, acreditados por las mencionadas pruebas, es visto que no se han observado por la misma, en la valoración de aquellas, las reglas de la sana crítica, cuya aplicación impone el artículo 632 de la Ley de Enjuiciamiento Civil para la apreciación de la pericial, ni tampoco la fuerza probatoria que el artículo 597 de la misma Ley otorga a los documentos públicos, con infracción, por violación de los mismos.

Motivo tercero. «Al amparo del núm. 4° del articulo 1.692 de la Ley de enjuiciamiento civil . Infracción por violación del artículo 1.902 del Código civil en cuanto respecta al nexo causal o relación de causalidad entre la acción u omisión del agente y el resultado dañoso.»

El motivo se funda, en síntesis, en lo siguiente:

La discrepancia que cabe sostener frente a la valoración del nexo causal en la sentencia recurrida se funda en lo siguiente:

1. No existió acción u omisión alguna culposa por parte del Doctor Manuel, y el resultado, que no daño producido, extirpación de la trompa izquierda, devino totalmente necesario y correcto, con independencia del diagnóstico (embarazo ectópico, o inflamación crónica agudizada), por cuanto que en cualquiera de ellos, la intervención laparoscópica era adecuada e imprescindible.

2. No existió realmente daño. La situación de la trompa de Falopio izquierda de la demandante, al realizarse la laparoscopia se encontraba ya totalmente engrosada, es decir, era patológica, por lo que, con independencia de que existiera o no un embarazo ectópico, era inútil para la reproducción, precisando ser extirpada, según posteriormente vino a confirmar el estudio histopatológico, al concluir que presentaba una inflamación crónica agudizada.

La paciente ha podido someterse a inseminación gracias a que su trompa derecha está sana.

Termina solicitando «Que teniendo por presentado este escrito con los documentos acompañados y sus copias preceptivas, tenga por interpuesto y formalizado Recurso de Casación contra la Sentencia de 6 de abril de 1.999, dictada por la Sala Cuarta de la Ilma. Audiencia Provincial de Málaga en Apelación núm. 1.197/97, de la del Juzgado de Primera Instancia núm. 3, de los de dicha Capital, en el Juicio Ordinario de Menor Cuantía núm. 221/95 , lo admita y, previos los trámites pertinentes, dicte Sentencia estimatoria declarando haber lugar al Recurso y casando y anulando la Resolución impugnada, y dictando en su lugar otra ajustada a Derecho que desestime las pretensiones deducidas en la Demanda respecto de mi mandante D. Manuel, absolviéndole libremente de la misma.»

En el escrito de interposición del recurso de casación presentado por la representación procesal de D. Hugo se formulan los siguientes motivos de casación:

Motivo primero. «Con sede en el número 4° del artículo 1692 de la Ley de enjuiciamiento civil , por aplicación indebida del artículo 632 del mismo cuerpo legal y del artículo 1.218 del Código civil en relación con el 597 de la Ley de enjuiciamiento civil .»

El motivo se funda, en síntesis, en lo siguiente:

Se combate la redacción de los hechos que sirven de base a la resolución que se impugna en los siguientes puntos:

1. (De la sentencia de primera instancia) «...su evacuación mediante legrado, el cual se practicó en fecha 15 de Marzo de 1993 pero no de un modo correcto pues quedaron en el interior de su útero restos del embarazo»

2. (De la sentencia de segunda instancia) «El control de la eficacia del legrado practicado a la demandante era posible mediante una ecografía...»

Para llegar a aquellas conclusiones el Tribunal ad quem desecha, legítimamente, la prueba pericial practicada en segunda instancia al entender que aquella se evacua con «evidente subjetividad», la calificación de la conducta del Dr. Hugo, autor del legrado uterino, deviene de la valoración de la prueba pericial practicada en la instancia y concretamente de la prueba pericial practicada en primera instancia. Sin embargo al valorar la prueba pericial para calificar de incorrecta la conducta del Dr. Hugo, el juzgador se aparta del contenido de dicho dictamen pericial llegando a una conclusión contraria al contenido del mismo. Los informes practicados se deduce, en efecto, que el legrado practicado a la actora el día 15 de marzo de 1.993, por el Dr. Hugo en el Hospital Materno Infantil de Málaga, fue incompleto, pero en modo alguno en dicho dictamen se califica aquella actuación médica como incorrecta, como se realiza en la sentencia. En el informe evacuado el día 26 de mayo de 1.997, en virtud de las aclaraciones solicitadas por la parte actora y específicamente en la respuesta consignada en el apartado d), último párrafo, se consigna, literalmente: «Estos hechos permiten afirmar que existió un legrado incompleto. Situación clínica que no necesariamente implica falta médica, por cuanto es frecuente que tal situación se produzca máxime cuando coexisten malformaciones o irregularidades uterinas que entorpecen o dificultan la labor de curetaje».

El relato de hechos de la sentencia también es incompleto, por cuanto no se establece el estado que presentaba la actora antes de someterse a los cuidados médicos dispensados en el Hospital Materno Infantil de Málaga, ya que en la Historia Clínica. Así puede apreciarse en la Historia Clínica (de la que la Sentencia de ese Alto Tribunal de 23 de marzo de 1993 indica que "no puede calificarse como un registro o papel privado según el concepto jurisprudencial del mismo", con cita de las de 14 de diciembre de 1982, 16 de mayo de 1984 y 13 de marzo de 1985 ) el resultado de la exploración de la actora a su ingreso: «posible gestación no evolutiva, con vesícula de fondo, irregular de 10 x 11 mm. Aparece un nodulo de 3.2 x 3.1 cm. en cavidad». Por ello el informe pericial asevera la presencia de "malformaciones o irregularidades uterinas" en la actora previas al legrado al que posteriormente se la sometió. Conforme al criterio jurisprudencial, siendo la Historia Clínica documento público, el artículo 1218 del Código Civil preceptúa su valor probatorio respecto de los hechos que motivan el otorgamiento, máxime cuando existe conformidad entre las partes respecto de los extremos en ellos consignados.

La afirmación de la sentencia impugnada en el sentido de que: «El control de la eficacia del legrado practicado a la demandante era posible mediante una ecografía» se contradice con la Hoja de Curso Clínico de la paciente en la que consta junto a la anotación marginal de la fecha correspondiente al día 20-3-93, el resultado de la práctica de la ecografía realizada a la actora tras el legrado practicado el día 15 de marzo de 1.993, así como su resultado, de donde se desprende la visualización de un útero vacío y en la prueba pericial se afirma que «No hay constancia de que el legrado fuese incompleto, máxime cuando una prueba Geográfica posterior al mismo se valora como útero vacío».

Motivo segundo. «Con sede en el número 4° del artículo 1692 de la Ley de enjuiciamiento civil , por aplicación indebida del artículo 1902 del Código civil y de la jurisprudencia que lo interpreta.»

Como excepciones a la regla general que consagra la responsabilidad subjetiva pura cabe reseñar la desproporcionalidad del daño en relación con el acto médico comprometido o la dificultad probatoria por la desaparición de Historias Clínicas o la reiterada negativa de peritos para la práctica de informes que vengan a componer el criterio jurisprudencial. Ninguno de aquellos factores se encuentran presentes en el presente supuesto.

El Dr. Hugo, una vez diagnosticada la gestación no evolutiva de la paciente, practica el día 15 de marzo de 1.993 el legrado uterino programado. Tras ésta actuación ni aquel fue requerido para otro acto médico ni intervino en el curso de los acontecimientos que con posterioridad sucedieron. Sin embargo la afirmación de que el legrado uterino fue incompleto, se ha convertido en eje de la condena, midiéndose la conducta del Dr. Hugo, antes que por la actividad desplegada, o la dificultad o sencillez del acto médico comprometido, por el resultado alcanzado en la realización del mismo. La actuación comprometida por el Dr. Hugo podía tener tres resultados posibles; uno, la practica de un legrado incompleto que no llegara a vaciar completamente el útero, dos, la práctica de un legrado completo y, tres, la práctica de un legrado excesivo que traspasara la pared uterina. Sin embargo, como se cita en el informe pericial, es frecuente que se produzca, precisamente por aquellas consideraciones, que el legrado no llegue a ser completo, lo que se puede corregir mediante la práctica de uno nuevo, cuando así la ecografía posterior muestre que el útero no se encuentra vacío. Sin embargo al recurrente se le hace reo de las circunstancias que con posterioridad acontecen por la ausencia de la ecografía posterior al legrado. Sin embargo, a pesar de que queda acreditado que aquella se realizó con el resultado de un útero vacío y por tanto legrado completo, ha de indicarse que la ecografía no fue ni realizada ni diagnosticada por él, por lo que difícilmente se le pueda atribuir responsabilidad por los hechos que a partir de dicho momento se suceden, aún a pesar de que ésta parte entienda que los sucesivos tampoco generan la responsabilidad que ha sido sancionada. Por tanto que el nexo de causalidad entre el resultado alcanzado y la actuación llevada a cabo por el Dr. Hugo, se encuentra interrumpido una vez que el día 20 de marzo de 1993 (cinco días después del legrado) se le practica, hospitalariamente, la ecografía a la paciente para verificar la situación del útero tras aquel acto médico. Efectivamente, de aquella ecografía debía propiciarse el diagnóstico que aconsejara un nuevo legrado o bien dirigir éste hacia otra posibilidad diagnóstica.

Por lo que hace al resultado dañoso, existe error en la sentencia de primera instancia (luego reproducida por la de apelación), toda vez que se considera como resultado de la actuación sanitaria la imposibilidad de procrear por sí misma a la actora, indicando que ello sólo es posible mediante técnicas de reproducción asistida. Si la actora tuviera la trompa derecha sana -ausente la rigidez-, el juzgador de la instancia hubiera equiparado las secuelas que describe en el fundamento de derecho segundo (pérdida funcional de la trompa de falopio izquierda) a la pérdida de un ovario con opción para la actora para la procreación por medios naturales, considerando entonces la base para establecer la indemnización conforme al parámetro elegido justo en la mitad; es decir, en 20 puntos. Existe discordancia entonces entre la secuela considerada en la declaración de hechos probados, -pues en éstos se concluye indicando que tras la atención médica dispensada a la actora en el Hospital Materno Infantil de Málaga, la actora sufrió la extirpación de un segmento de la Trompa de Falopio izquierda, lo que se traduce en el hecho de la pérdida funcional de dicho órgano- y la secuela considerada al tiempo de evaluar el daño indemnizable.

Quiebra el razonamiento por cuanto la sentencia que se combate por la vía de éste recurso, no contempla en los hechos probados la situación que presentaba la actora antes de someterse a los cuidados médicos dispensados en el referido centro hospitalario. De ello se deduce que ambas trompas eran patológicas. La patología que presenta la Trompa de Falopio derecha se debe a circunstancias ajenas a la actuación médica sometida a la censura del proceso.

Por tanto ha de entenderse que el resultado dañoso susceptible de valoración no es equiparable a ninguna otra secuela que impida la procreación por métodos naturales.

Motivo tercero. «Con sede en el número 4° del artículo 1692 de la Ley de enjuiciamiento civil por aplicación indebida del artículo 1.106 del Código civil y de la jurisprudencia que lo interpreta.»

El detrimento del patrimonio biológico de la actora consecutivo a la actuación sanitaria se centra en la pérdida de la trompa izquierda, pues la capacidad de procreación por medio naturales se encuentra comprometida no por el acto médico, sino por las circunstancias previas a aquel que presentaba la actora. Tanto el sistema publicado por la Orden Ministerial referida en la sentencia, como la Ley de referencia a la que le es de aplicación la actualización referida en aquella de 13 de marzo de 1997, contemplan como factores de reducción de la indemnización la contribución de la propia víctima al resultado lesivo final. Tanto por ésta vía, aplicación de un factor de reducción (contemplado hasta el 75%), como por la de asimilar la ablación de la trompa izquierda a la pérdida de un ovario, sin merma de las facultades de procreación atribuibles al acto lesivo (valorada en éste caso en el baremo en 20 puntos), puede obtenerse el resultado adecuado a los términos en que viene redactado el artículo 1.106 del Código Civil , pues en ambos casos parece razonable que dicha indemnización quede reducida al 50% de la considerada en la sentencia de instancia, luego confirmada por la de apelación.

Termina solicitando «que habiendo por presentado este escrito en unión de sus copias y documentos adjuntos, lo admita y en su mérito tenga a ésta parte por comparecida en tiempo y forma en virtud del emplazamiento efectuado por la Ilma. Audiencia Provincial de Málaga y por formalizado Recurso de Casación contra la Sentencia dictada el día 6 de abril de 1.999 por la Sección 4 de aquella en el Rollo de Apelación núm. 1197/97 y tras los trámites de rigor acuerde la admisión de los motivos en que el mismo se apoya, dictando en definitiva sentencia por la que se declare haber lugar al mismo, casando la sentencia impugnada y en su lugar dicte otra por la que se absuelva a mi representado de los pedimentos contenidos en la demanda, desestimándose ésta en lo que a éste se efiere y resolviendo lo adecuado en relación con las costas de las instancias.»

La representación procesal de Dª Mercedes presentó escrito de impugnación de los recursos de casación anteriormente reseñados en el que, tras formular las alegaciones que estima oportunas, termina solicitando «que teniendo por presentado este escrito, lo admita, tenga por impugnados los recursos de casación formulados por D. Manuel y D. Hugo y, tras los trámites de rigor, dicte en su día Sentencia que, declarando la inadmisión de sendos recursos, confirme íntegramente la Sentencia impugnada dictada por la Sección 4ª de la Ilma. Audiencia Provincial de Málaga y todo ello con expresa condena en costas de los recurrentes.»

Para la deliberación y fallo del presente recurso se fijó el día 24 de enero de 2006, en que tuvo lugar.

Ha sido Ponente el Magistrado Excmo. Sr. D. JUAN ANTONIO XIOL RÍOS

Para la comprensión de la cuestión litigiosa conviene tener en cuenta los siguientes antecedentes:

1) A inicios de 1993 Dª Mercedes tuvo un embarazo intrauterino no evolutivo, el cual le producía dolores y pérdidas sanguíneas que hicieron aconsejable terapéuticamente su evacuación mediante legrado.

2) El legrado fue practicado en fecha 15 de Marzo de 1993 por uno de los recurrentes, el Dr. Hugo.

3) Observándose diversas anomalías en el curso posterior de la paciente, el 24 de marzo de 1993 se practicó por el otro recurrente, el Dr. Manuel, una salpingectomía izquierda laparoscópica, esto es, la extirpación de un segmento de la trompa de Falopio izquierda, con pérdida funcional de dicho órgano.

4) A juicio del Juzgado de Primera Instancia y de la Audiencia Provincial el legrado no se realizó de modo correcto por el Dr. Hugo, pues quedaron en el interior del útero restos del embarazo, lo que desencadenó el proceso diagnóstico erróneo e intervención innecesaria posterior.

5) En relación con la salpingectomía, estima la Audiencia Provincial que la valoración laparoscópica de la trompa izquierda por el Dr. Manuel fue equivocada, arrastrando la decisión de extirparla sin necesidad.

6) Las sentencias dictadas en ambas instancias condenaron solidariamente, junto con el Servicio Andaluz de Salud (SAS), a ambos médicos, por estimar imposible individualizar los respectivos comportamientos ni establecer las distintas responsabilidades de quienes habían contribuido con su negligencia a la producción del resultado dañoso.

7) Teniendo en cuenta la edad de la afectada y las secuelas consistentes en la imposibilidad de procrear por medios naturales, se fijó la indemnización en la suma de 19 524 600 pesetas, incluido el daño moral, por aplicación supletoria de la Orden Ministerial de 5 de marzo de 1991, modificada en su cuantía por la de 13 de marzo de 1997 , partiendo de que el daño corporal sufrido no podía considerarse como equivalente a la pérdida de matriz, dado que cabe la procreación mediante inseminación artificial, ni tampoco puede considerarse como pérdida de un ovario, pues esto permitiría la procreación por medios naturales, hecho imposibilitado a la afectada dada la rigidez de la trompa derecha.

I

Recurso de casación formulado por la representación procesal de D. Manuel

En el motivo primero de recurso formulado por la representación procesal de D. Manuel, formulado al amparo del número 4° del artículo 1692 de la Ley de enjuiciamiento civil [Ley de Enjuiciamiento civil derogada, aplicable a este proceso por razones temporales: LEC 1881], por infracción por violación del artículo 1902 del Código civil [CC ], se alega en síntesis que, fundada la responsabilidad del recurrente en la falta de realización de una ecografía que permitiese cerciorarse acerca de que el legrado había sido incompleto, la historia clínica demuestra que esta ecografía fue realizada el 20 de marzo de 1993, es decir, pocos días después de la práctica del legrado -con carácter previo a la intervención laparoscópica- y dicha ecografía vino a confirmar la existencia de un útero vacío, anejo izquierdo compatible con un embarazo ectópico, pues la paciente mostraba una trompa engrosada, cuya causa no podía saberse hasta la práctica del estudio histopatológico posterior prescrito como consecuencia de la intervención.

El motivo debe ser desestimado.

Aunque es cierto que el Juzgado de Primera Instancia parece argumentar la infracción de la lex artis [reglas del oficio] cometida por el facultativo recurrente en la falta de la realización de una prueba ecográfica que acreditase si el legrado se había realizado de forma completa, en la segunda instancia tuvo lugar la práctica de nueva prueba pericial realizada con la finalidad de concretar debidamente los extremos que no habían quedado suficientemente perfilados en la primera instancia. Por ello debe darse prevalencia al hecho de que la Audiencia Provincial, de que emana la sentencia impugnada en este recurso, valoró el nuevo dictamen pericial emitido llegando a la conclusión de que, tal como había manifestado expresamente el perito, la valoración laparoscópica realizada por el recurrente había sido equivocada.

En la obtención de esta conclusión probatoria no se advierte que el proceder de la Audiencia Provincial sea arbitrario o manifiestamente erróneo, sino que se desenvuelve dentro del margen que brindan las reglas de la sana crítica para la apreciación de la prueba pericial, que corresponde a las facultades del tribunal de instancia según reitera la jurisprudencia. En efecto, del contenido del dictamen del perito que informó en la segunda instancia se deduce que, especialmente como consecuencia del historial de la paciente, que acababa ser sometida a un legrado para la eliminación de un embarazo uterino no evolutivo que padecía, y del carácter no concluyente del resultado de la prueba ecográfica, se imponía una cuidadosa valoración de la intervención laparoscópica que obviamente debía correr a cargo del recurrente y que este realizó de manera equivocada aceptando la hipótesis de un embarazo ectópico en la trompa y procediendo a su extirpación, que luego se reveló innecesaria por falta de concurrencia de la causa que había dado lugar a ella.

Es cierto que la Audiencia Provincial se refiere también a la posibilidad de determinar el carácter incompleto de un legrado mediante una prueba ecográfica posterior, y que esta apreciación podría entenderse como contradictoria con el hecho de que efectivamente se realizó una prueba de esta naturaleza; sin embargo, resulta evidente que la conclusión que expresa el expresado tribunal es la de que no se realizó una valoración adecuada previa a la radical decisión de extirpar la trompa izquierda, la cual se tomó teniendo, entre otras circunstancias, en cuenta el resultado de dicha prueba ecográfica, que distaba de ser definitivo y que no eximía al cirujano del deber de realizar por sí mismo una valoración de la necesidad de la intervención prescrita y tomar las pertinentes decisiones, habida cuenta de sus importantes consecuencias en orden al mantenimiento de la capacidad de procreación.

Las afirmaciones de la parte recurrente acerca de la imposibilidad de determinar en los preparativos de la intervención laparoscópica o durante la misma la certeza de la existencia de un embarazo ectópico en la trompa y las causas del engrosamiento observado en ella no se compadecen con las conclusiones obtenidas por la Audiencia Provincial en su labor de valoración de la prueba, por lo que no pueden ser aceptadas en este recurso de casación, en el que queda vetado el examen del factum [hechos] fijado en la instancia si no se combate con éxito por los restringidos cauces que permite la ley.

En el motivo segundo del recurso de casación formulado por la representación procesal de D. Manuel, formulado «al amparo del art. 1692.4º LEC 1881 por infracción por violación de los artículos 597 y 632 LEC 1881 », se alega, en síntesis, que la sentencia recurrida incurrió en una infracción de las reglas de la sana crítica por no tener en cuenta determinados hechos consistentes en que el diagnóstico como embarazo ectópico del engrosamiento de la trompa fue confirmado por la ecografía, el recurrente recibió la orden de realizar la intervención laparoscópica por escrito y el hallazgo quirúrgico de la trompa engrosada confirmó este diagnóstico, por lo que, dada la imposibilidad de averiguar durante la intervención la causa del engrosamiento y el riesgo de mantener la trompa con un embarazo ectópico, se imponía la estimación, máxime cuando la trompa era inútil para la reproducción dada su situación de inflamación crónica.

El motivo debe ser desestimado.

En este motivo la parte recurrente combate directamente los hechos fijados por la sentencia impugnada, considerando que los mismos no se ajustan a las reglas de la sana crítica, lo que equivale a decir que la valoración probatoria efectuada por la Audiencia Provincial es ilógica, manifiestamente errónea o arbitraria.

Esta afirmación, sin embargo, no puede ser aceptada, pues la Audiencia Provincial llega a la conclusión del incumplimiento del deber de realizar una valoración laparoscópica correcta, que, según se deduce el dictamen pericial, correspondía al cirujano, máxime teniendo en cuenta el complicado historial de la paciente, que acababa de ser intervenida para la eliminación de un embarazo uterino no evolutivo. Frente a esta conclusión resulta intrascendente que la intervención quirúrgica fuera ordenada por escrito, pues ello no exime al cirujano de la realización de las valoraciones necesarias para la comprobación de la idoneidad de su práctica; y, por otra parte, la imposibilidad de averiguar en la fase preparatoria de la intervención y durante la misma la causa real del engrosamiento de la trompa constituye una afirmación de hecho que resulta contradictoria con lo que se infiere del contenido del dictamen pericial, que en este punto no aparece valorado de manera ilógica por parte de la Audiencia Provincial. Finalmente, la afirmación de que la trompa izquierda era inútil para el proceso reproductor y que, en consecuencia, la laparactomía hubiera estado en todo caso indicada, no se compadece con el resultado de la prueba apreciada por los tribunales de instancia, los cuales coinciden en que la extirpación de dicha trompa, habida cuenta de la rigidez de la trompa derecha que padecía la paciente, impedía a la misma la procreación por medios naturales y, por el contrario, no se considera probado que la infección de la trompa izquierda fuera por sí determinante de la eliminación de su aptitud para la procreación.

El motivo tercero, formulado al amparo del núm. 4° del articulo 1692 LEC 1881 , por infracción por violación del artículo 1902 CC en cuanto respecta al nexo causal o relación de causalidad entre la acción u omisión del agente y el resultado dañoso se alega, en síntesis, que no existe nexo causal entre la actividad del recurrente y resultado dañoso producido, pues la expiración de la trompa izquierda era necesaria y correcta tanto si se trataba de un embarazo ectópico como de una inflamación crónica agudizada, según acreditó el estudio histopatológico posterior.

El motivo debe ser desestimado.

Como se desprende de lo razonado en relación con los dos anteriores motivos de casación, no es aceptable la afirmación de la parte recurrente en el sentido de que la extirpación laparoscópica de la trompa izquierda de la paciente hubiera sido en todo caso necesaria -lo que acreditaría la falta de relevancia del error en su caso padecido por ausencia de resultado dañoso imputable objetivamente a él-, pues de la valoración de los hechos probados realizados por la sentencia impugnada se desprende que la disminución de la función de procreación de la paciente no fue debida a la situación de la trompa anterior a la intervención, sino a su extirpación y, como se ha examinado en el motivo anterior, esta conclusión probatoria no puede considerarse ilógica, manifiestamente errónea o arbitraria, por lo que debe prevalecer, según impone la peculiar técnica del recurso de casación, frente a las afirmaciones la parte recurrente.

La desestimación del recurso de casación interpuesto por la representación procesal de D. Manuel comporta, por imperativo legal, la imposición de las costas causadas en dicho recurso a la expresada parte recurrente.

II

Recurso de casación formulado por la representación procesal de D. Hugo

En el motivo primero del recurso de casación formulado por la representación procesal de D. Hugo, formulado, con sede en el número 4° del artículo 1692 LEC 1881 , por aplicación indebida del artículo 632 LEC 1881 y del artículo 1218 CC en relación con el 597 LEC 1881 , se alega, en síntesis, la discrepancia con los hechos sentados por la sentencia de instancia basándose en que: a) si el tribunal a quo desecha la prueba pericial practicada en segunda instancia, por entender que se realiza con evidente subjetividad, la calificación de la conducta del recurrente, autor del legrado uterino, sólo puede deducirse de los informes periciales obrantes en la primera instancia, de los cuales se desprende que la práctica de un legrado incompleto no implica necesariamente una infracción de la lex artis; b) el tribunal no tuvo en cuenta el estado que presentaba la actora sobre malformaciones o irregularidades uterinas antes de someterse a los cuidados médicos que se desprende del historial clínico, el cual constituye un documento público; c) la afirmación de que el control de la eficacia del legrado era posible mediante una ecografía se contradice con la hoja de curso clínico mediante la que se demuestra que dicha ecografía fue efectivamente realizada pocos días después del legrado, afirmándose en la prueba pericial que no hay constancia de que legrado fuese incompleto, máxime cuando en una prueba geográfica posterior al mismo se valora como útero vacío.

El motivo debe ser desestimado.

En relación con la letra a), la afirmación de la parte recurrente no es aceptable, por cuanto la Audiencia Provincial no desecha en su conjunto el dictamen pericial emitido en la segunda instancia, sino solamente determinadas partes del mismo, razonando que considera admisible la afirmación del perito de que el legrado fue incompleto, pero no las valoraciones posteriores, que considera subjetivas, en el sentido de que un legrado incompleto puede ser correcto.

No se ajusta a la realidad que la sentencia impugnada no tuviera en cuenta el estado que presentaba la actora previamente al legrado (letra b]), puesto que en las sentencias de instancia se hace referencia expresamente a la misma, que fue la que precisamente dio lugar a la necesidad de la práctica de dicho legrado, que la Audiencia Provincial considera incompleto, sin que esta deficiencia fuera detectada con posterioridad, cuando, en opinión del tribunal de instancia, podía y debía serlo, especialmente teniendo en cuenta el curso evolutivo de la paciente.

No es necesario, en consecuencia, señalar, no aceptando la posición del recurrente -que refleja la opinión de un sector doctrinal-, que la historia clínica, aun cuando sea elaborada por médicos ligados por una relación jurídica de naturaleza pública con los servicios de salud, no tiene un carácter asimilable al de los papeles o libros privados, pero tampoco ostenta el carácter de documento público determinante de plenitud de prueba respecto de los extremos que dispone la ley, pues, aunque quien la emita tenga la condición de funcionario, en ella se plasma la realización de actos médicos y se recogen valoraciones de reconocimiento o diagnóstico como elemento de la actividad médica para cumplir con la lex artis, y no en función del carácter funcionarial o no del facultativo, ni para conseguir una finalidad de constancia propia del ejercicio de la función pública, ni como expresión de la competencia o facultades reconocidas a la unidad orgánica administrativa en que se integra el titular con virtualidad para producir formalmente efectos jurídicos frente a terceros ( STS de 28 de diciembre de 1979 , que niega a la historia clínica, a efectos del recurso de casación, el requisito de la literosuficiencia como documento auténtico y, a efectos argumentativos, SSTS, Sala Tercera, de 17 de abril de 1996 y 10 de junio de 2003 ).

El historial médico, con esto, no hace fe por sí mismo de los datos que contiene, los cuales pueden ser contrastados con los demás medios probatorios, pues no tienen carácter intocable, como declara la STS de 5 de junio de 1998 , ya que la historia no es más que el relato de un proceso médico, que puede o no ser verídico, y debe ser confrontado con los demás medios probatorios, incluso, a falta de norma específica, si se les reconoce el carácter de documentos administrativos, como reconoce hoy el art. 319.2 LEC 2000 .

En relación con la letra c), la afirmación de la Audiencia Provincial en el sentido de que el carácter incompleto del legrado podía detectarse mediante una ecografía no significa que no se practicase prueba alguna de esta naturaleza (la ecografía realizada fue tenida en cuenta por el perito al dictaminar sobre el carácter incompleto del legrado), sino que del tenor de la sentencia se desprende que considera que el carácter incompleto del legrado debió detectarse con posterioridad a su práctica, especialmente habida cuenta del curso de la paciente, con la finalidad de someter a ésta al tratamiento adecuado para subsanar esta deficiencia y evitar con ello el erróneo curso posterior de la paciente, cosa que expresamente estima posible, citando al efecto la posibilidad de la comprobación ecográfica.

En suma, no se advierte en la valoración probatoria realizada elementos que demuestren un proceder lógico manifiestamente erróneo o arbitrario, única vía que permitiría su acceso a la casación.

El motivo segundo del recurso de casación formulado por la representación procesal de D. Hugo, formulado con sede en el número 4° del artículo 1692 LEC 1881 , por aplicación indebida del artículo 1902 CC y de la jurisprudencia que lo interpreta, se alega, en síntesis, que no se cumplen los requisitos de la responsabilidad civil del recurrente, entendida bajo el prisma subjetivo que impone el expresado precepto del Código, por cuanto el recurrente se limitó a la práctica del legrado una vez diagnosticada la gestación no evolutiva de la paciente, pero no intervino en el curso posterior de los acontecimientos ni fue requerido para cualquier acto médico posterior, no obstante lo cual se le hace responsable de las circunstancias que acontecen con posterioridad, a pesar de que la ecografía no fue realizada ni diagnosticada por él; añadiendo que la secuela padecida no fue la de la imposibilidad de la procreación natural, dada la rigidez de la trompa derecha.

El motivo debe ser estimado.

La sentencia impugnada considera responsable al médico recurrente como consecuencia de que el legrado practicado fue incompleto y de que, al no advertirse esta circunstancia, se desencadenó un proceso posterior que condujo a un erróneo diagnóstico sobre embarazo ectópico y a la indebida extirpación de la trompa de Falopio izquierda de la paciente, que debía haberse evitado.

Del propio análisis de los hechos que considera probados la sentencia impugnada se advierte que la única intervención que se atribuye al expresado facultativo en el curso de los acontecimientos fue la indicada, esto es, la realización de un legrado que resultó incompleto y por lo tanto deficiente, sin que se advirtiera esta circunstancia con posterioridad a su práctica, cuando debió serlo.

Estos hechos, que llevan a la sentencia de instancia a considerar (desde el ángulo de la quaestio facti o cuestión de hecho de competencia del tribunal de instancia: STS 983/2005, de 30 de noviembre de 2005 ) la conducta del médico recurrente como relevante causalmente desde el punto de vista estrictamente físico, en cuanto su actuación es susceptible de ser considerada como conditio sine qua non [condición indispensable] para la producción del resultado dañoso (la extirpación de la trompa izquierda con las consecuencias de la limitación de las facultades de procreación de la paciente), no son compatibles, sin embargo, desde la perspectiva de la imputación objetiva que resulta de la necesidad de integrar jurídicamente el nexo de causalidad (STS de 20 de julio de 2005 ), con el reconocimiento de la existencia de un ligamen causal jurídicamente relevante entre la infracción de la lex artis que se le imputa (realización de un legrado incompleto no detectado debidamente) y el resultado dañoso a que acaba de hacerse referencia, puesto que el curso de los acontecimientos demuestra que entre dichas conducta y resultado se produjo la actuación de otros facultativos ajena a la intervención del recurrente, una de las cuales, al menos, resulta directamente relevante desde el punto de vista causal para la producción del resultado dañoso.

Con esto, resulta evidente que la imputación objetiva al recurrente (o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC , citado como infringido: STS de 21 de octubre de 2005 ) de las consecuencias de la extirpación total de la trompa izquierda practicada por otro médico que realizó una valoración laparoscópica inexacta apoyándose en la ecografía que constaba en el historial clínico de la paciente -cuando no se deriva de los hechos declarados probados que en esta valoración y prueba ecográfica interviniese el recurrente, que había realizado el legrado con anterioridad-, significa, sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos que condujo al resultado, un regreso a conductas anteriores de otros sujetos, en este caso el médico recurrente que practicó el legrado, en el momento de cuya realización, sin intervención en el curso posterior de la paciente, no podía preverse racionalmente el resultado final producido, relacionado directamente con un error en el diagnóstico posterior y, por ello, anudado causalmente y de manera más inmediata a la negligencia posterior de otro facultativo.

Este retroceso no es admisible en la labor de integración del nexo causal desde el punto de vista jurídico, que debe realizarse manteniendo un grado de proximidad razonable, aceptable en términos de Derecho, y adecuado a las reglas de experiencia sobre la posibilidad de previsión de las consecuencias, al menos cuando la imputación lo es a título de culpa ( arts. 1105 y 1107 CC ), entre la conducta o conductas negligentes a las que se anuda la responsabilidad y el resultado dañoso producido -que quiebra cuando existen conductas posteriores de carácter más específico y determinante-, sin cuyo requisito la posible negligencia apreciada en la conducta del agente carece de la necesaria relevancia para dar lugar a la existencia de responsabilidad civil.

La parte recurrida trata de demostrar que la responsabilidad de D. Hugo no deriva simplemente de la realización del legrado incompleto, sino de no haber advertido esta circunstancia con posterioridad, de no haber completado los informes ecográficos necesarios para advertirla, de no haber practicado un legrado posterior y de no haber utilizado la técnica de aspiración en lugar de la de legrado. Sin embargo, no podemos considerar estos hechos y su posible influencia para cerrar el círculo de imputación objetiva a este médico del resultado dañoso producido, ya que los mismos no han sido reflejados en su valoración de la prueba por los tribunales de instancia, quienes únicamente se refieren a la intervención del mencionado facultativo en la realización del legrado incompleto, que consideran en sí mismo incorrecto, pero no en su control posterior que también estiman defectuoso, sino que vinculan su responsabilidad al hecho de que el legrado incompleto no advertido dio lugar a una cadena de acontecimientos anómalos que propiciaron errores de diagnóstico y desembocaron en el resultado dañoso generador de responsabilidad. El examen de otras circunstancias relevantes de índole fáctica, ajenas al relato probatorio efectuado por la sentencia impugnada, exigiría, en consecuencia, por parte de este tribunal una nueva valoración de la prueba en su conjunto, que constituye objeto vedado a la casación.

En el motivo tercero, formulado con sede en el número 4° del artículo 1692 LEC 1881 por aplicación indebida del artículo 1106 CC y de la jurisprudencia que lo interpreta se plantea subsidiariamente por el mismo recurrente la cuestión relativa al importe de la indemnización concedida, cuestión que ha quedado sin objeto como consecuencia de la estimación del anterior motivo de casación.

La estimación del recurso de la casación interpuesto por la representación procesal de D. Hugo comporta, asumiendo las competencias de instancia, la estimación del recurso de apelación interpuesto por el expresado recurrente y la absolución del mismo de la demanda interpuesta con imposición de las costas a la demandante en la primera instancia, con arreglo a lo dispuesto en el art. 523 LEC 1881 , y sin que haya lugar a declaración alguna sobre las costas de apelación y de casación, con sujeción a lo dispuesto en el art. 710 II y 715.2 LEC 1881 , respectivamente, así como la devolución del depósito constituido.

Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español