STS 758/2005, 21 de Octubre de 2005

1.- El Procurador D. Jaime Goyenechea Prado, en nombre y representación de Dª Raquel, interpuso demanda de juicio declarativo de menor cuantía, contra D. Carlos Manuel y alegando los hechos y fundamentos de derecho que consideró de aplicación, terminó suplicando al Juzgado se dictara sentencia por la que se condene a D. Carlos Manuel a pagar a Dª Sara, la cantidad de diez millones de pesetas (10.000.000 ptas.), intereses legales y costas.

2. - El Procurador D. Xabier Nuñez Irueta, en nombre y representación de D. Carlos Manuel, contestó a la demanda y oponiendo los hechos y fundamentos de derecho que consideró de aplicación, terminó suplicando al Juzgado dictase en su día sentencia en la que con carácter prioritario se estime la excepción de prescripción y, subsidiariamente, en cuanto al fondo del asunto, se desestime la demanda, con cuanto sea inherente y accesorio, con expresa condena en costas,

3. - Recibido el pleito a prueba se practicó la que propuesta por las partes fue declarada pertinente. Unidas las pruebas a los autos, las mismas partes evacuaron el trámite de resumen de pruebas en sus respectivos escritos. La Ilma. Sra. Magistrado-Juez del Juzgado de Primera Instancia número 1 de Bilbao, dictó sentencia con fecha 19 de septiembre de 1.996, cuya parte dispositiva es como sigue: FALLO: Que desestimando la demanda promovida por Dª Raquel frente a D. Carlos Manuel debo de absolver y absuelvo al mismo de las pretensiones contenidas en el escrito de demanda, imponiéndose las costas a la parte actora.

Interpuesto recurso de apelación por la representación procesal de la parte demandante, la Sección quinta de la Audiencia Provincial de Bilbao, dictó sentencia con fecha 4 de enero de 1999, cuya parte dispositiva es como sigue: FALLAMOS: Que desestimando el recurso de apelación interpuesto por la representación de Raquel contra la sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia nº 1 de los de Bilbao en los autos de juicio declarativo de menor cuantía nº 553 ¡/95 de los que este rollo dimana, confirmamos íntegramente la resolución recurrida, con imposición a la recurrente de las costas de la presenta alzada.

1.- La Procuradora Dª Mª Leocadia García Cornejo, en nombre y representación de Dª Raquel, interpuso recurso de casación contra la anterior sentencia, con apoyo en los siguientes MOTIVOS DEL RECURSO: PRIMERO.- Al amparo del núm. 4 del artículo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, infracción de los artículos 1101 y 1104 del Código civil y de la doctrina jurisprudencial que lo desarrolla. SEGUNDO.- Al amparo del núm. 4 del artículo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, infracción del artículo 1232.1º del Código civil y doctrina jurisprudencial que lo desarrolla. TERCERO.- Al amparo del núm. 4 del artículo 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, infracción de los artículos 1101, 1104, en relación con el artículo 1544, todos del Código civil así como de la doctrina jurisprudencial que los desarrolla. CUARTO.- Al amparo del artículo 1692.4º de la Ley de Enjuiciamiento Civil, infracción de la doctrina jurisprudencial que a continuación se cita.

2. - Admitido el recurso y evacuado el traslado conferido, la Procuradora Dª Rosina Montes Agustí en nombre y representación de D. Carlos Manuel, presentó escrito de impugnación al mismo.

3. - No habiéndose solicitado por todas las partes la celebración de vista pública, se señaló para votación y fallo el día 30 de septiembre del 2005, en que tuvo lugar.

Ha sido Ponente el Magistrado Excmo. Sr. D. JESÚS CORBAL FERNÁNDEZ

Por Dñª Raquel se formuló demanda contra Dn. Carlos Manuel solicitando se condene al demandado, con fundamento en la existencia de responsabilidad civil sanitaria contractual, al pago de la cantidad de diez millones de pesetas, cuya pretensión fue desestimada en ambas instancias: en primera, por la Sentencia del Juzgado de 1ª Instancia nº 1 de Bilbao de 19 de septiembre de 1996, dictada en los autos de juicio de menor cuantía 553/95, y en apelación por la Sentencia de la Sección Cuarta de la Audiencia Provincial de Bilbao de 4 de enero de 1999, recaída en el Rollo 713 de 1996.

Por la Sra. Raquel se interpuso recurso de casación articulado en cuatro motivos, todos ellos al amparo del ordinal cuarto del art. 1692 LEC, en los que respectivamente denuncia infracción del art. 1.232 CC (motivo primero); de los arts. 1.101 y 1.104 CC (motivo segundo); de los arts. 1.101 y 1.104 en relación con el 1.544, todos ellos del CC (motivo tercero); y de la doctrina jurisprudencial que cita sobre el resultado dañoso desproporcionado o enorme -SS. 29 julio 1.994, 2 dic. 1.996, 21 julio 1.997 y 8 sept. 1.998- (motivo cuarto).

El supuesto fáctico se puede resumir diciendo que Dña. Raquel resultó con unas secuelas consistentes en unas cicatrices queloideas en el labio inferior y en el mentón, y un consiguiente trastorno psíquico calificado por los especialistas de "neurosis de angustia", como consecuencia de habérsele practicado el 11 de mayo de 1.987 por el médico Dr. Carlos Manuel, en su consulta "Centro de Salud y Estética" de Bilbao, una intervención consistente en tratamiento dermoabrasador por láser quirúrgico CO2 con la finalidad de hacer desaparecer unas pequeñas cicatrices puntiformes en la región peribucal y mentón provenientes de una depilación eléctrica realizada hacía algunos años.

El Juzgado de 1ª Instancia apreció la concurrencia de caso fortuito porque, al deberse la aparición del queloide a una anormal o patológica cicatrización atribuible a la predisposición genética de la actora, sin que haya métodos analíticos ni exploraciones especiales que permitan sospechar tal desarrollo, sólo anticipable cuando existan unos antecedentes personales en tal sentido, el resultado lesivo producido era de todo punto imprevisible y científicamente inevitable, de modo que la única forma de haber salvado la aparición del queloide era no haber realizado ninguna operación, por lo que aplica el art. 1105 CC con la consecuencia procesal de sentencia desestimatoria.

La sentencia de la Audiencia afronta dos cuestiones. La primera relativa a la responsabilidad del médico Sr. Carlos Manuel por la aparición del queloide, y la segunda referente a la responsabilidad del mismo por no haber informado previamente de la posibilidad de dicha aparición.

La primera cuestión la resuelve el tribunal de apelación en el mismo sentido fáctico y jurídico que el juzgador de primera instancia. Y dice literalmente que "una vez analizadas en su conjunto las declaraciones de los médicos... se llega a la conclusión de que el indeseado resultado estético obtenido por la actora es producto de una causa ajena al Dr. Carlos Manuel, como es la aparición de un queloide, tumor cicatrizal infrecuente, que depende solo de la predisposición genética de la paciente y de imposible averiguación previa, salvo que se haya producido también una intervención quirúrgica anterior, lo que en el caso no había sucedido, y sin que el tratamiento de dermoabrasión por láser potencie la aparición de dicha contingencia en mayor medida que intervenciones quirúrgicas de otra naturaleza; de lo que cabe concluir, como se señala en la STS de 11-2-97, Fto Jdco. Quinto, que no puede imputarse al médico un fallo que tenga por causa un comportamiento extraordinario y no previsible de la fisiología del sujeto".

La segunda cuestión, en la que también se fundamenta el recurso de apelación de la Sra. Sara, y que se refiere a la denuncia de falta de información previa, la resuelve en el sentido de no existir una obligación al respecto. Se aprecia que el médico demandado no probó haber proporcionado la información, por lo que se presume que no la hubo, pero se estima que "la naturaleza absolutamente extraordinaria e imprevisible del queloide que a la postre surgió descargaban al Dr. de toda obligación informativa al respecto, ya que, a tenor de la Ley General de Sanidad de 25-4-86 y de la doctrina jurisprudencial aplicable al caso, la obligación de informar sólo surge cuando las consecuencias o resultados de la intervención tengan visos posibilistas con un margen porcentual razonable según los precedentes de la ciencia médica como, por ejemplo, la recanalización de los conductos deferentes en una operación de vasectomía, etc., pero no, desde luego, en el presente caso en el que el resultado obtenido ha sido absolutamente inusual y, por tanto, improbable "ab initio"; por ello, procede la confirmación de la sentencia en cuanto a su pronunciamiento principal".

Los motivos del recurso se deben examinar agrupados en dos partes en atención a las dos facetas que plantea el problema litigioso. La primera perspectiva hace referencia a si es correcta la absolución del demandado por su actuación quirúrgica habida cuenta el resultado producido, en cuyo particular deben analizarse los motivos tercero y cuarto del recurso que se dirigen a impugnar la decisión absolutoria de la instancia. La segunda perspectiva se suscita en el ámbito del alcance del incumplimiento del deber de información médico, al que se refieren los motivos primero y segundo del recurso que discrepan de la argumentación exonerativa de la resolución recurrida.

La primera conclusión de los juzgadores de instancia se comparte en los términos que se expondrán, sin que en modo alguno resulte desvirtuada por los razonamiento de los motivos tercero y cuarto los cuales se desestiman.

En cuanto a tal aspecto del "thema decidendi" hay que descartar, en primer lugar, que haya existido un "aseguramiento del resultado" por el médico a la paciente, el cual no resulta de la narración fáctica de la resolución recurrida, ni cabe deducirlo del hecho de que nos hallemos ante un supuesto de cirugía estética -dado que la actora se prestó a la intervención facultativa para mejorar su aspecto estético-, y por consiguiente incardinable en lo que se denomina medicina voluntaria o satisfactiva, respecto de la que se entiende que hay una aproximación al régimen jurídico del arrendamiento de obra o que se trata de una figura intermedia entre éste y el arrendamiento de servicios, porque, en cualquier caso, habrá de valorarse la existencia de los elementos de la causalidad y culpabilidad. Y asimismo hay que descartar "in limine" que sea posible aplicar la doctrina del "resultado desproporcionado o enorme" porque ésta hace referencia al resultado "clamoroso" inexplicado o inexplicable" y en el caso hay una causa que explica la producción del resultado de hipertrofia o queloide de la cicatriz, que es la predisposición genética a tal efecto de la piel de la paciente.

Aparte lo dicho, los motivos -tercero y cuarto- no pueden ser acogidos porque la intervención quirúrgica del médico demandado está prevista en el estado de conocimiento de la ciencia médica en el momento de su práctica como idónea para conseguir el resultado pretendido y fue practicada correctamente con arreglo a la técnica y práctica médica. Es por ello que no cabe hacer al Dr. Carlos Manuel ningún juicio de reproche en el ámbito de la culpabilidad, pero incluso se debe decir que falta el elemento de la causalidad en su secuencia de causalidad jurídica -criterio de imputación objetiva o de atribuibilidad del resultado-. Evidentemente hay causalidad física o material -"questio facti" para la casación"-, porque el queloide se generó como consecuencia de la intervención quirúrgica, y sin ésta no habría habido aquel. Pero no hay causalidad jurídica -juicio perteneciente a la "questio iuris"-, bien porque se entienda aplicable la exclusión en virtud del criterio de imputación objetiva del "riesgo general de la vida", bien porque no ha sido la intervención la denominada causa próxima o inmediata, ni la causa adecuada, criterio éste (para unos, filtro de los restantes criterios de imputación; para otros, residual de cierre del sistema, y que, por ende, opera cuando no sea aplicable alguno de los previstos específicamente en la doctrina -riesgo general de la vida, provocación, prohibición de regreso, incremento del riesgo, ámbito de protección de la norma, consentimiento de la víctima y asunción del propio riesgo, y de la confianza-) que descarta la causalidad cuando, como dice la doctrina, "el daño aparece como extraordinariamente improbable para un observador experimentado que contara con los especiales conocimientos del autor y hubiese enjuiciado la cuestión en el momento inmediatamente anterior a la conducta". Y en ello encaja el supuesto de autos y la apreciación de la resolución recurrida, pues aún cuando en la misma se alude a la imprevisibilidad, y no cabe estimar no previsible aquel tipo de complicaciones que en ocasiones se pueden producir, es obvio que no cabe cargar en la actuación del agente las que tienen carácter excepcional, dependen de condiciones genéticas del sujeto concreto (paciente) y que no existe posibilidad normal de conocer o averiguar con anterioridad a la intervención. Por lo que hay una ausencia de causalidad jurídica (en cuya órbita se sitúa el caso fortuito del art. 1105), aparte también en todo caso de culpabilidad (reproche subjetivo).

Desestimados los motivos tercero y cuarto que, por razones de método lógico procesal, dado que su eventual estimación haría innecesario examinar los restantes, se anticipó su análisis al de los motivos primero y segundo, procede ahora el estudio de estos.

La Sentencia recurrida rechaza la pretensión actora, en la perspectiva de la omisión de información previa, con base en que la naturaleza absolutamente extraordinaria e imprevisible del queloide descargaban al médico de toda obligación informativa al respecto ya que, a tenor de la Ley General de Sanidad de 25-4-86 y de la doctrina jurisprudencial aplicable al caso, la obligación de informar sólo surge cuando las consecuencias o resultados de la intervención tengan visos posibilistas con un margen porcentual razonable según los antecedentes de la ciencia médica, pero no, desde luego, en el presente caso en el que el resultado obtenido ha sido absolutamente inusual y, por tanto, improbable «ab initio».

El razonamiento no se comparte, y sí en cambio el de los motivos, por lo que estos deben ser estimados. Y ello es así por las razones siguientes.

En primer lugar debe señalarse que nos hallamos, como ya se ha dicho, ante un supuesto de medicina satisfactiva o voluntaria (en cuyo ámbito se desarrolla la motivación de esta resolución), en el que se acrecienta, -para algún sector doctrinal es el único aspecto del enfoque judicial en el que debe operar la distinción con la medicina denominada necesaria, curativa o asistencial-, el deber de información médica, porque si éste se funda en el derecho del paciente a conocer los eventuales riesgos para poderlos valorar y con base en tal información (conocimiento) prestar su consentimiento o desistir de la operación, en ejercicio de su derecho a la libertad personal de decisión o derecho de autodeterminación sobre la salud y persona que es la finalidad perseguida por la norma (art. 10.5 y 6 Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril, y en la actualidad Ley BAPIC 41/2002, de 14 de noviembre), con más razón es exigible tal derecho cuando el paciente tiene un mayor margen de libertad para optar por el rechazo de la intervención habida cuenta la innecesidad o falta de premura de la misma; a lo que debe añadirse la oportunidad de mantener un criterio más riguroso, que respecto de la medicina asistencial, porque la relatividad de la necesidad podría dar lugar en algunos casos a un silenciamiento de los riesgos excepcionales a fin de evitar una retracción de los pacientes a someterse a la intervención.

El deber de información en la medicina satisfactiva -en el caso, cirugía estética-, en la perspectiva de la información dirigida a la obtención del consentimiento para la intervención, también denominada en nuestra doctrina "información como requisito previo para la validez del consentimiento", que es la que aquí interesa (otra cosa es la denominada información terapéutica o de seguridad, que comprende las medidas a adoptar para asegurar el resultado de la intervención una vez practicada, y que también debe abarcar la de preparación para la intervención), como información objetiva, veraz, completa y asequible, no solo comprende las posibilidades de fracaso de la intervención, es decir, el pronóstico sobre las probabilidad del resultado, sino que también se debe advertir de cualesquiera secuelas, riesgos, complicaciones o resultados adversos se puedan producir, sean de carácter permanente o temporal, y con independencia de su frecuencia y de que la intervención se desarrolle con plena corrección técnica. Por lo tanto debe advertirse de la posibilidad de dichos eventos aunque sean remotos, poco probables o se produzcan excepcionalmente, y ello tanto más si el evento previsible -no debe confundirse previsible con frecuente (S. 12 enero 2001)- no es la no obtención del resultado sino una complicación severa, o agravación del estado estético como ocurre con el queloide. La información de riesgos previsibles es independiente de su probabilidad, o porcentaje de casos, y sólo quedan excluidos los desconocidos por la ciencia médica en el momento de la intervención.

Aplicando la doctrina expuesta al caso resulta incuestionable que existe una infracción del deber de información. La cicatriz queloidea -poros abiertos- consiste en un tumor formado por el tejido fibroso que aparece en personas predispuestas genéticamente a producir excesiva respuesta tisular arte un trauma cutáneo. La ciencia médica conoce tal posibilidad como consecuencia de una intervención, con independencia de la técnica quirúrgica utilizada, y el médico demandado no sólo, obviamente, conocía la misma, sino que incluso ya le había sucedido en un quehacer profesional con anterioridad, por lo que se añadía su propia experiencia personal. Se trata por lo tanto de un riesgo previsible, que, aunque muy improbable, lo que excluye la responsabilidad en la práctica de la intervención, no excusaba del deber de información, a cuyo efecto el médico podía, y debía haber hecho saber a la paciente la pequeña posibilidad de que ocurriera el suceso y su causa, para la misma, dentro de su autonomía, asumir el riesgo de las eventuales dificultades de cicatrización defectuosa.

Como consecuencia de lo expuesto se estiman los motivos primero y segundo del recurso, se casa la sentencia recurrida y anulan las dos sentencias de instancia, y se asume la resolución del asunto en los términos en que se planteó el debate en la primera instancia, de conformidad con lo establecido en el art. 1.715.1, 3ª LEC.

Estimada la infracción del deber de información procede fijar la cuantía indemnizatoria a que debe condenarse al Dr. Carlos Manuel a satisfacer a la actora Sra. Sara, y al efecto se estima como cantidad procedente la reclamada de diez millones de pesetas, para cuya ponderación se toman en cuenta como factores determinantes la entidad de la secuela producida, con su trascendencia tanto física como psíquica -neurosis de angustia-, condición de la paciente, edad, y sobretodo la parte del cuerpo especialmente visible (rostro) en la que se produjo el queloide, y la naturaleza de deuda de valor de la indemnización, cuyo importe se declara actualizado a este momento procesal, lo que supone la exclusión de intereses procesales y de cualquier otro índole hasta la fecha; y sin que haya base alguna para que este tribunal pueda valorar en sus diversas perspectivas la afirmación del escrito de impugnación del recurso (f. 10) acerca de que "la recurrente se encuentra totalmente rehabilitada".

En cumplimiento de lo establecido en el art. 1.715-2 LEC se acuerda no hacer especial imposición en ninguna de las instancias, ni en la casación, en cuanto a las de ésta por aplicación del propio precepto, en lo que se refiere a las de la apelación por ser tal pronunciamiento consecuente con la disposición del párrafo segundo del art. 710 LEC, y por lo que respecta a las de la primera instancia por hacer uso esta Sala de la facultad establecida en el inciso final del párrafo primero del art. 523 LEC por estimar incardinable en el mismo la oposición razonable que, si bien no prospera, responde a una apariencia de estar justificada la defensa, fundamento que sintoniza con la necesidad de que pueda ejercitarse la tutela judicial, sin temor a sufrir por ello una sanción añadida.

Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español

Casar y anular dicha Sentencia:

Revocar totalmente la Sentencia dictada por el Juzgado de 1ª Instancia nº 1 de Bilbao el 19 de Septiembre de 1.996 en los autos de juicio de menor cuantía nº 553 de 1.995;

Estimar la demanda interpuesta por Dña. Raquel contra Dn. Carlos Manuel) y condenar al demandado a pagar la actora la cantidad de diez millones de pesetas, sin intereses legales;

No hacer expresa imposición de las costas causadas en ambas instancias, y que cada parte debe satisfacer las suyas en cuanto a las de la casación; y,

Se devuelva el depósito que tiene constituido a la parte recurrente.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA pasándose al efecto las copias necesarias, lo pronunciamos, mandamos y firmamos .-Jesús Corbal Fernández.- José Antonio Seijas Quintana.-Clemente Auger Liñán.-FIRMADO Y RUBRICADO. PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior sentencia por el EXCMO. SR. D. Jesús Corbal Fernández, Ponente que ha sido en el trámite de los presentes autos, estando celebrando Audiencia Pública la Sala Primera del Tribunal Supremo, en el día de hoy; de lo que como Secretario de la misma, certifico.