STS, 26 de Abril de 1996
| Ponente | D. ARTURO FERNANDEZ LOPEZ |
| Número de Recurso | 2110/1995 |
| Procedimiento | Recurso de casación. Unificación de doctrina |
| Fecha de Resolución | 26 de Abril de 1996 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a veintiséis de Abril de mil novecientos noventa y seis.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud del recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por la Procuradora Dª Cayetana de Zulueta Luchsinger , en nombre y representación del INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD (INSALUD) contra la sentencia de fecha 21 de Marzo de 1.995 dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, al resolver el recurso de suplicación nº 246/95 interpuesto por D. Manuelfrente a la sentencia de fecha 26 de Septiembre de 1.994 dictada en autos sobre Reintegro de Gastos Médicos seguidos a instancia de D. Manuel, representado y defendido por el Letrado D. Jorge Domínguez Roldán, contra el INSALUD y TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL..
Con fecha 21 de Marzo de 1.995 la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid dictó sentencia, cuya parte dispositiva es del tenor literal siguiente: "Que debemos estimar y estimamos el Recurso de Suplicación interpuesto por D. Manuelcontra sentencia dictada por el Juzgado de lo Social número nueve de Madrid de fecha veintiséis de septiembre de mil novecientos noventa y cuatro en autos seguidos a instancia de D. Manuelcontra INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD y TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, sobre Invalidez-Reintegro de Gastos, y revocando la sentencia de instancia, debemos condenar y condenamos al INSALUD a satisfacer la cantidad de quinientas setenta y siete mil quinientas treinta y cuatro pesetas en concepto de reintegro de gastos médicos.".-
Por la misma Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid se dictó auto de aclaración el 27 de Abril de 1.995 cuya parte dispositiva dice: "LA SALA RESUELVE: Que debía aclarar y aclaraba la sentencia de veintiuno de Marzo de mil novecientos noventa y cinco en el sentido siguiente: sustituir la parte dispositiva donde dice "debemos condenar y condenamos al INSALUD a satisfacer la cantidad de quinientas setenta y cuatro pesetas en concepto de reintegro de gastos médicos" debe decir y entenderse "debemos condenar y condenamos al INSALUD a satisfacer la cantidad de cinco millones setecientas setenta y tres mil quinientas treinta y siete pesetas en concepto de reintegro de gastos médicos.".-
La sentencia de instancia dictada el 26 de Septiembre de 1.994 por el Juzgado de lo Social nº 9 de los de Madrid, contenía los siguientes hechos probados: "1º.- El actor, D. Manuel, asegurado de la Seguridad Social núm. NUM000, nacido el 26 de junio de 1947, acudió en noviembre de 1992 al Servicio de Urgencias del Hospital Puerta de Hierro por presentar un cuadro de disnea súbita y dolor pleurítico de costado derecho irradiado a hombro derecho.- 2º.- Después de efectuarle las pruebas que se consideraron pertinentes se le practicó toracocentesis diagnóstica extrayéndose un líquido serohemático. También fue realizada tarocotomía extirpando dos lesiones medulares de unos 3X4 cms. de diámetro en lóbulo medio y se aspiró el líquido pleural.- 3º.- En el informe provisional de alta del Hospital "Puerta de Hierro", de Madrid, de 10 de noviembre de 1992, es diagnosticado de un "sarcoma fusocelular", y si bien no se le indica tratamiento que debe seguir es informado de ser revisado en consulta dentro del plazo de un mes. El 15 de diciembre de 1992 se le hizo una exploración táctil citándosele para el 1 de febrero de 1993.- 4º.- Sin contar con la autorización de los servicios médicos de la Seguridad Social se desplazó el actor al centro MD. ANDERSON DE HOUSTON especializado en enfermedades oncológicas recibiendo diversos ciclos de quimioterapia siendo intervenido finalmente con éxito en el mismo.- 5º.- El actor reclama el reintegro por gastos médicos que se desglosa de la siguiente manera: A) 5.350.000.000. ptas. por el período 31.12.92 al 1.8.93. B) 423.534. ptas. por la asistencia recibida los días 5 y 6 de agosto de 1993.".-
La parte dispositiva de esta sentencia dice: FALLO: "Desestimando la demanda formulada por DON Manuelfrente al INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL y TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, debo absolver y absuelvo a los organismos demandados de los pedimentos deducidos en su contra.".-
La Procuradora Dª Cayetana de Zulueta Luchsinger, en nombre y representación del INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD, preparó recurso de casación para la unificación de doctrina contra meritada sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid y, emplazadas las partes, y remitidos los autos, formalizó en tiempo y forma el trámite de interposición del presente recurso; alegando los siguientes motivos: Primero.- Al amparo del artículo 222 de la Ley de Procedimiento Laboral para acreditar la contradicción alegada, señalando como sentencia contradictoria con la hoy recurrida, la dictada por la misma Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid el 26 de Noviembre de 1.991.- Segundo.- Autorizado por el artículo 216 de la Ley de Procedimiento Laboral y amparado en el 205, apartado e) del Texto Refundido de la Ley de Procedimiento Labora aprobada por Real Decreto Legislativo 2/1995, de 7 de abril; denuncia la aplicación indebida del artículo 102,3 de la Ley General de la Seguridad Social de 30 de mayo de 1974, en relación con el artículo 18, apartados 3 y 4, del Decreto 2766/67, de 16 de noviembre, en su redacción dada por el Decreto 2573, de 14 de septiembre.- Tercero.- Al amparo del artículo 226,2 de la Ley Procesal Laboral, sobre el quebranto producido en la unificación e interpretación del Derecho y la formación de jurisprudencia: El quebranto se produce mediante la interpretación extensiva que efectúa del artículo 102,3 de la Ley General de la Seguridad Social, así como del artículo 18 del Decreto de 16 de noviembre de 1967, la sentencia combatida y que es contraria a la que realiza la sentencia que se invoca como de contraste.-
Evacuado el traslado de impugnación por la representación del actor, hoy recurrido. El Ministerio Fiscal emitió su preceptivo informe en el sentido de considerar PROCEDENTE el recurso. Se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 18 de Abril de 1.996, en que tuvo lugar.
Del relato fáctico de la sentencia de instancia, completado con las modificaciones aceptadas en vía de suplicación, se desprende en síntesis que el actor, afiliado y en alta en la Seguridad Social, acudió en Noviembre de 1992 a consulta a una clínica del INSALUD -Hospital Puerta de Hierro-, donde se le practicaron las pruebas pertinentes e incluso una intervención quirúrgica, habiendo sido dado de alta provisional el 10 de noviembre de 1992 con el diagnostico de "sarcoma fusocelular", informándole que debía ser revisado en consulta en el plazo de un mes. el 15 de Diciembre siguiente se le hizo una exploración táctil y, sin prescribirle ningún tratamiento, se le citó para el día 1 de febrero de 1.993. Previamente -el 23 de diciembre de 1.992- solicitó autorización al INSALUD para acudir a un centro médico privado. Sin esperar tal autorización y sin acudir a la cita de la consulta prevista para el 1 de febrero de 1.993, el actor se desplazó al centro médico privado "M.D. Anderson" de Houston (EE.UU.) especializado en enfermedades oncológicas, donde recibió el oportuno tratamiento médico-quirúrgico con resultado positivo. Todo lo cual le originó gastos cifrados en la cantidad de cinco millones quinientas setenta y tres mil, quinientas treinta siete pesetas (5.573.537 ptas.), cuyo reintegro solicitó en su demanda.
La sentencia de instancia desestimó su pretensión. Recurrida en suplicación por el actor, la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid dictó sentencia -aclarada por auto posterior- que estimó el recurso y revocó la del Juzgado, accediendo a la demanda.
Contra la referida sentencia interpone el Instituto Nacional de la Salud el presente recurso de casación para la unificación de doctrina y al efecto invoca y aporta en concepto de contradictoria la dictada por la misma Sala de Madrid el 26 de noviembre de 1.991, constando en autos la certificación correspondiente.
Esta sentencia de contraste -que cita varias de esta Sala- contempla un supuesto fáctico y jurídico sustancialmente igual, llegando, no obstante, a conclusión distinta en cuanto que desestimó el reintegro de gastos postulado. Siendo intranscendente a estos efectos que las enfermedades que determinaron acudir a un centro médico privado situado en el extranjero -en ambos casos, EE.UU.- fueran distintas y que en un caso conste que el actor solicitó autorización previa al INSALUD y en el otro no, ya que en definitiva aquella petición no le fue concedida y lo decisivo en los dos caos estriba en dilucidar si conforme a la normativa vigente está justificada o no la pretensión de reintegro de gastos cuando el interesado decida acudir por propia iniciativa a un centro médico privado situado en el extranjero, por lo que hay que apreciar la concurrencia de las identidades previstas en el artículo 217 del Texto Refundido de la Ley de Procedimiento Laboral de 1.995 necesarias para viabilizar el presente recurso.
Examinando las infracciones denunciadas por la recurrente hay que resaltar que a tenor de lo establecido en el artículo 102, párrafo tercero de la Ley General de la Seguridad Social de 1.974, aplicable al presente caso, precepto desarrollado por el artículo 18 del Decreto 2766/1967 de 16 de Noviembre, redactado de nuevo por el Decreto 2575/1973 de 14 de Septiembre, las Entidades Gestoras de la Seguridad Social solamente estarán obligadas al reintegro de los gastos médicos sanitarios producidos por acudir a instituciones privadas no concertadas en dos supuestos: a) cuando la utilización de dichos servicios haya sido debida a la asistencia urgente de carácter vital y b) cuando exista una denegación injustificada por parte de la Entidad Gestora de la asistencia sanitaria debida, siempre que se hubiere notificado a ésta en plazo de quince días siguientes al comienzo de la asistencia privada.
En el presente caso, descartada la concurrencia de la urgencia vital, el debate se limita a examinar si ha existido o no denegación injustificada de la asistencia debida. La respuesta tiene que ser negativa en virtud de las siguientes consideraciones:
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En primer lugar hay que advertir que no se cuestiona realmente por las partes, que la enfermedad antes referida de naturaleza cancerígena no sea objeto de tratamiento médico- quirúrgico a través de la Seguridad Social española; pero, aunque ello fuese así, es reiterada la doctrina de esta Sala en el sentido de que tal circunstancia no supone una denegación injustificada de la asistencia debida ya que la Seguridad Social española, habiendo prestado al paciente la atención de que dispone, no está obligada a sufragar los gastos ocasionados por el uso de técnicas avanzadas, solo disponibles en determinados centros médicos extranjeros (sentencias de 16 de Febrero y 31 de Octubre de 1.988, 13 de Octubre de 1.994 y 5 de Diciembre de 1.995).
y b) En segundo lugar tampoco se puede calificar como denegación injustificada el hecho -antes expuesto- de que, tras las pruebas e intervención quirúrgica realizadas al actor en noviembre de 1.992, en la consulta que se le realizó el 15 de diciembre siguiente, no se le prescribiese ningún tratamiento específico, sino que se le citase para nueva consulta el día 1 de febrero de 1.993; ya que ello ha de entenderse como una fase previa necesaria para el estudio de la enfermedad y para establecer el tratamiento mas adecuado, siendo claro que tal período de tiempo -mes y medio- no entraña tampoco un "desinterés" incardinable en la "denegación injustificada" como señala con error la sentencia impugnada. En definitiva, el actor se trasladó por propia iniciativa a un centro médico del extranjero, sin obtener la previa autorización de la Seguridad Social española y sin notificarle tal asistencia en la forma prevista legalmente.
Por todo lo expuesto, de acuerdo con el informe del Ministerio Fiscal, se debe estimar el recurso ya que la sentencia impugnada quebranta la unidad de doctrina.
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD (INSALUD) contra la sentencia de fecha 21 de Marzo de 1.995 dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, al resolver el recurso de suplicación nº 246/95 interpuesto por D. Manuelfrente a la sentencia de fecha 26 de Septiembre de 1.994 dictada en autos sobre Reintegro de Gastos Médicos seguidos a instancia de D. Manuelcontra el INSALUD y TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL. Casamos y anulamos dicha sentencia de suplicación y resolviendo el debate planteado, desestimamos el recurso de igual clase formulado por el actor y confirmamos la sentencia de instancia, desestimatoria de la demanda. Sin hacer expresa condena en costas.
Devuélvanse las actuaciones al Organo Jurisdiccional de procedencia ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Arturo Fernández López hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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