STS, 29 de Febrero de 1996

PonenteD. PABLO MANUEL CACHON VILLAR
Número de Recurso1402/1995
ProcedimientoRecurso de casación. Unificación de doctrina
Fecha de Resolución29 de Febrero de 1996
EmisorTribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social

SENTENCIA

En la Villa de Madrid, a veintinueve de Febrero de mil novecientos noventa y seis.

Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud de recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto el SERVICIO ANDALUZ DE SALUD, representado y defendido por la Letrada Dª. María del Carmen Terrón Montero, contra la sentencia de fecha 25 de enero de 1.995, dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, con sede en Málaga, en el rollo de recurso de suplicación nº 1.270/92, interpuesto contra la sentencia de fecha 1 de junio de 1.992, dictada por el Juzgado de lo Social número Siete de Málaga, en autos nº 2.740/91, seguidos a instancia de Dª. María Rosacontra el ahora recurrente sobre REINTEGRO DE GASTOS MEDICOS POR ASISTENCIA SANITARIA.

Ha comparecido ante esta Sala, en concepto de parte recurrida, Dª. María Rosa, representada y defendida por el Letrado D. Eduardo Alarcón Alarcón.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO

Presentada demanda por la parte actora, se celebró el acto del juicio, dictándose sentencia por el Juzgado de lo Social número Siete de Málaga con fecha 1 de junio de 1.992, cuya parte dispositiva dice: FALLO.- Que desestimando la demanda sobre reintegro gastos médicos interpuesta por Dª. María Rosacontra el Servicio Andaluz de Salud, debo absolver y absuelvo a la Entidad demandada de las pretensiones deducidas en su contra en la presente demanda".

El relato de hechos probados de dicha sentencia, que fue mantenido íntegramente por la sentencia que resolvió el recurso de suplicación, es del tenor literal siguiente: "1º.------ Dñª María Rosa, mayor de edad y domiciliada en Málaga figura afiliada a la Seguridad Social con el número 29/66.380 del Régimen General.- 2º------ La actora se encuentra diagnosticada de una valvulopatía isquémica aórtica. En fecha 25 de octubre de 1.990, fue remitida por su médico de cabecera al especialista de pulmón y corazón. Con fecha 30 de octubre de 1.990, el dicho especialista solicita unas pruebas complementarias del E.C.G. y R.X. Para la prácticas de las mismas, es citada para el día 12 de diciembre de 1.990 y 13 de diciembre de 1.990. No se llegaron a realizar por la Seguridad Social, sino en la Clínica "El Angel".- 3º.------- En fecha 9 de enero de 1.991 y en clínica privada "El Angel" de esta ciudad, se procedió a la resección de la válvula y a la implantación de una prótesis mecánica "Sorin" de 21mm. de diámetro.- 4º.----- Con fecha 17 de mayo de 1.991 y 25 de julio de 1.991, solicitó la actora el reintegro del valor de la válvula implantada: el mismo fue denegado por resolución de 25 de noviembre de 1.991 de la Gerencia Provincial del S.A.S.- 5º.----- Se interpuso reclamación previa ante el S.A.S. el 18 de octubre de 1.991.- 7º.------ El valor de la válvula mecánica implantada es de 462.264 pts.- 8º.----- En el acto del juicio se desistió de la pretensión entablada contra la Tesorería General de la Seguridad Social.-

SEGUNDO

Interpuesto recurso de suplicación contra la anterior sentencia por la parte actora, la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede de Málaga, con fecha 25 de enero de 1.995, dictó sentencia cuya parte dispositiva es del tenor literal siguiente: "FALLAMOS.- Que debemos estimar y estimamos parcialmente el Recurso de Suplicación interpuesto por Dª. María Rosafrente a la Sentencia del Juzgado de lo Social num. siete de Málaga de fecha uno de junio de mil novecientos noventa y dos a virtud de demanda promovida por dicha parte frente al SERVICIO ANDALUZ DE SALUD en reclamación de Reintegro de gastos médicos y en consecuencia con revocación parcial de la sentencia debemos declarar y declaramos el derecho de la actora a percibir los gastos relativos a la prótesis implantada condenando al SERVICIO ANDALUZ DE SALUD a que le abone la cantidad coincidente con el coste que para la Entidad gestora supone la prótesis implantada, cantidad que habrá de acreditarse en ejecución de sentencia".

TERCERO

El SERVICIO ANDALUZ DE SALUD preparó recurso de casación para la unificación de doctrina contra meritada sentencia del Tribunal Superior de Justicia y, emplazadas las partes y remitidos los autos, formalizó en tiempo y forma el trámite de interposición del mencionado recurso, alegando sustancialmente lo siguiente: la sentencia impugnada es contradictoria con la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria de fecha 29 de julio de 1.993, razonando a continuación sobre la infracción de doctrina legal y quebranto de la unificación de la interpretación del derecho y la formación de la jurisprudencia.

CUARTO

Admitido a trámite el recurso y evacuado el traslado de impugnación por la parte recurrida, se pasaron las actuaciones al Ministerio Fiscal, el cual emitió el preceptivo informe en el sentido de considerar PROCEDENTE el recurso. Se señaló para la votación y fallo el día 20 de febrero de 1.996, en cuya fecha tuvo lugar.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO

La actora solicitó en la demanda, y reiteró en el acto del juicio, la declaración judicial de su derecho a ser reintegrada en el importe de una prótesis que le fue implantada mediante operación quirúrgica realizada en clínica privada, y la consiguiente condena del Servicio Andaluz de Salud a su pago. La sentencia de instancia desestimó la demanda. Formalizado recurso de suplicación, fue acogido parcialmente por sentencia de 25 de enero de 1.995 de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede de Málaga, que condenó al Servicio demandado al abono de "la cantidad coincidente con el coste que para la entidad gestora supone la prótesis implantada, cantidad que habrá de acreditarse en ejecución de sentencia". El carácter parcial de la estimación del recurso se debe a que, según se razona en la fundamentación jurídica de dicha sentencia, el importe de la condena ha de calcularse "en función del coste que tal prótesis supone para la Seguridad Social, y no en razón del precio abonado por el demandante". En la expresada sentencia se estima la pretensión de pago de la prótesis a cargo de la Seguridad Social después de establecer expresamente que el supuesto contemplado no encaja en ninguno de aquellos de los que dimana la obligación de reintegro de gastos médicos u hospitalarios por la Seguridad social, como son la denegación injustificada de asistencia y la urgencia vital. Contra esta última sentencia se interpone el presente recurso de casación para la unificación de doctrina.

SEGUNDO

Se expresan a continuación los hechos relevantes a los fines del recurso, que constan en el relato histórico de la sentencia impugnada: 1) la actora, afiliada a la Seguridad Social en el Régimen General, que se hallaba diagnosticada de una valvulopatía isquémica aórtica, fue enviada el 25 de octubre de 1.990 por su médico de cabecera al especialista de pulmón y corazón, el cual, en fecha 30 del mismo mes y año, solicitó unas pruebas complementarias de E.C.G. y RX; 2) la actora fue citada para los días 12 y 13 de diciembre de 1.990 a fines de realización de dichas pruebas, pero no llegó a realizar éstas en centro alguno de la Seguridad Social sino en la clínica privada "El Angel", de Málaga; 3) el 9 de enero de 1.991 se procedió en dicha clínica privada a la resección de la válvula y a la implantación de una prótesis mecánica "Sorin", de 21mm. de diámetro, a la actora; 4) ésta solicitó el 17 de mayo y el 25 de julio de 1.991 a la Seguridad Social el reintegro del valor de la válvula implantada, lo que le fue denegado. Se afirma en la demanda que la actora requirió los servicios de la clínica privada voluntariamente y por razones de urgencia vital.

TERCERO

En el escrito de interposición del recurso se invoca como sentencia contradictoria la dictada el 29 de julio de 1.993 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria. En el proceso al que la sentencia de contraste dio fin se dedujo igual pretensión que la de autos: abono por la Seguridad Social del importe de una prótesis (en este caso, prótesis de cadera) implantada a la entonces demandante en un centro médico privado. Y al igual que en el presente caso, se entendió que no se había tratado de un caso de urgencia vital y que no había mediado denegación injustificada de asistencia. Pese a concurrir, según lo expresado, igualdad sustancial de pretensiones y supuestos de hecho entre las sentencias sometidas a comparación, sin embargo sus pronunciamientos son opuestos: la sentencia impugnada estima la pretensión actora, en tanto que la sentencia de contraste confirmó la sentencia entonces recurrida, desestimatoria de la demanda. Así pues, son contradictorias dichas sentencias. Por otra parte, y pese a las alegaciones que formula la parte recurrida, hay una suficiente relación de la contradicción en el escrito de interposición del recurso, pues en él se exponen los hechos probados de que parten ambas sentencias, se refieren las pretensiones deducidas en ambos procesos (reclamación del importe de las respectivas prótesis implantadas en uno y otro caso), se pone de manifiesto la oposición de pronunciamientos, y se expresan en lo esencial las respectivas fundamentaciones de éstos.

Acreditada la contradicción, se está en el caso de establecer y aplicar al supuesto de autos la doctrina unificada, previo examen de la infracción legal denunciada, que es la de los artículos 102.3 y 108 de la Ley General de Seguridad Social, texto refundido aprobado por Decreto 2065/1.974, de 30 de mayo, en relación con el artículo 18 (apartados tercero y cuarto) del Decreto 2766/1.967, de 16 de noviembre, según la redacción dada por el Decreto 2575/1.973, de 14 de septiembre.

CUARTO

La doctrina sobre el tema sometido a debate ha sido ya unificada por esta Sala de lo Social del Tribunal Supremo en las sentencias de 10 de abril y 13 de julio de 1.995, entre otras, en el sentido de que, según expresa la primera de dichas sentencias, "las prótesis quirúrgicas y su instalación están sometidas al régimen común de prestación: deben ser solicitadas a la entidad gestora y someterse a las prescripciones de sus facultativos (artículos 102 de la Ley General de la Seguridad Social y 17 del Decreto 2766/1.967), pues ... no se trata de una prestación distinta e independiente de la prestación general de la asistencia sanitaria", de modo que la norma que exonera de los gastos a la Seguridad Social salvo en los supuestos de denegación injustificada de asistencia o de urgencia vital (artículos 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social, texto refundido de 1.974, y 18 del Decreto 2766/1.967) "es aplicable tanto a la intervención de instalación como a la prótesis misma". Con detalle consta la argumentación correspondiente en dichas sentencias, siendo suficiente, a fines de fundamentación de la presente resolución, la expresa remisión a las mismas, amen de lo que ya se ha expuesto sobre el particular.

QUINTO

Con la expresada doctrina de la Sala, manifestada en dichas sentencias, es conforme la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria, aportada como contradictoria, y no la impugnada. Procede, por ello, la estimación del recurso de conformidad con el dictamen del Ministerio Fiscal. Habiendo de resolverse el debate planteado en suplicación con pronunciamientos ajustados a dicha unidad de doctrina (artículo 226.2 de la Ley de Procedimiento Laboral), procede, por las mismas razones que ya se han expuesto, la desestimación del recurso de suplicación formalizado en su día por la parte actora, con la consiguiente confirmación de la sentencia de instancia, desestimatoria de la demanda. Sin costas.

Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.

FALLAMOS

Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por la Letrada Doña María del Carmen Terrón Montero, en representación del Servicio Andaluz de Salud, contra la sentencia de veinticinco de enero de mil novecientos noventa y cinco de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, con sede en Málaga, que resolvió recurso de suplicación formalizado por la parte actora contra la sentencia de instancia, dictada el día uno de junio de mil novecientos noventa y dos por el Juzgado de lo Social número Siete de Málaga, en procedimiento sobre reintegro de gastos médicos seguido a instancia de Doña María Rosacontra el Servicio Andaluz de Salud. Casamos y anulamos la sentencia recurrida, dictada por la expresada Sala de lo Social. Desestimamos el recurso de suplicación formalizado por la parte actora contra la sentencia de instancia, la cual confirmamos en todos sus extremos. Sin costas.

Devuélvanse las actuaciones a la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede de Málaga ,con la certificación y comunicación de esta resolución.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Pablo Manuel Cachón Villar hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.

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