STS, 5 de Junio de 2001
| Ponente | GONZALEZ PEÑA, JESUS |
| ECLI | ES:TS:2001:4728 |
| Número de Recurso | 2413/2000 |
| Procedimiento | SOCIAL - . |
| Fecha de Resolución | 5 de Junio de 2001 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
D. LUIS GIL SUAREZD. LUIS RAMON MARTINEZ GARRIDOD. JOAQUIN SAMPER JUAND. JESUS GULLON RODRIGUEZD. JESUS GONZALEZ PEÑA
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a cinco de Junio de dos mil uno.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud de Recurso de CASACIÓN PARA LA UNIFICACIÓN DE DOCTRINA, interpuesto por el PROCURADOR D. MANUEL GOMEZ en nombre y representación del INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD , contra la sentencia dictada por el Tribunal por el Tribunal Superior de Justicia del Principado de Asturias de fecha 19 de mayo de dos mil, en el recurso de suplicación 2185/99 interpuesto contra la sentencia dictada el día 24 de junio de 1999 por el Juzgado de lo Social nº 1 de los de Avilés en autos promovidos por Don Rodrigo, contra EL INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD en reclamación de REINTEGRO DE PRESTACIONES.
El día 24 de Junio de 1999 Juzgado de lo Social número 1 de Avilés dictó sentencia en virtud de demanda formulada por DON Rodrigo, contra EL INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD en reclamación de REINTEGRO DE PRESTACIONES.
En dicha sentencia se dan como probados los siguientes hechos:
"PRIMERO.- El actor Rodrigo, cuyas circunstancias personales figuran en el encabezamiento de la demanda, afiliado a la Seguridad social con el nº NUM000 y, por tanto, titular del derecho de asistencia sanitaria, adquirió por prescripción facultativa encaje de suspensión en silicona pie Sach, encaje KBM, en laminado o termoconformado al vacio y estructura exoesqueletica para prótesis tibial, por lo que abonó la cantidad de 355.200 pesetas, según factura de 9 de octubre de 1.998. SEGUNDO.- Solicitó el reintegro de gastos ante el INSALUD, que abonó al actor la cantidad de 274.000 pesetas, aplicando la cuantía máxima del Catalogo General de Material Ortroprotésico por lo que se interpuso reclamación previa, interesando el abono de la diferencia, por escrito presentado el 30 de marzo de 1.999, que fue denegada por acuerdo del 5 de abril. TERCERO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las prescripciones legales
En la misma y como parte dispositiva: "Que estimando la demanda formulada por Rodrigo contra el INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD, condeno a dicho demandado a que abone al actor la cantidad de OCHENTA Y UNA MIL DOSCIENTAS (81.200). pesetas
Anunciado e interpuesto recurso de suplicación contra dicha sentencia, la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia del Principado de Asturias, (Oviedo) dictó sentencia con fecha 19 de mayo de dos mil en la que como parte dispositiva figura la siguiente: "Que, desestimando el recurso de suplicación interpuesto por la entidad gestora Instituto Nacional de la Salud frente a la sentencia dictada el veinticuatro de junio de mil novecientos noventa y nueve por el Juzgado de lo Social número 1 de Avilés en proceso suscitado sobre reintegro de gastos contra dicha recurrente por D. Rodrigo, debemos confirmar y confirmamos la resolución impugnada".
El PROCURADOR D. MANUEL GOMEZ en nombre y representación del INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD , preparó recurso de casación para la unificación de doctrina contra meritada sentencia del Tribunal Superior de Justicia, y emplazadas las partes y remitidos los autos, formalizó en tiempo y forma el trámite de interposición del mencionado recurso, alegando substancialmente lo siguiente: la sentencia impugnada es contradictoria con la dictada por el Tribunal Superior de la Junta de Castilla y Leon (sede de Valladolid) de 9 de septiembre de 1997.
Por providencia de esta Sala dictada el día 27 de febrero de dos mil uno, se admitió a trámite el recurso, impugnándose en tiempo y forma por la parte recurrida, pasando las actuaciones al Ministerio Fiscal para informe.
Trasladadas las actuaciones al Ministerio Fiscal para informe, dictamino en el sentido de considerar IMPROCEDENTE el recurso. Instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente D. Jesús González Peña se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el dia 29 de Mayo de 2001 en cuya fecha tuvo lugar.
El presente recurso de casación unificadora fue interpuesto por el Instituto Nacional de la Seguridad Social contra la sentencia dictada el día 19 de mayo de dos mil por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia del Principado de Asturias, por la que se confirmó la del Juzgado Social nº 1 de los de Avilés, en la que se estimó la demanda formulada en reclamación de reintegro de gastos causados por la adquisición de material ortoprotésico.
En dicha sentencia se indica que el actor, titular del derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, adquirió por prescripción facultativa "encaje de suspensión de silicona, pie Sach, encaje KEM, en laminado o termoconformado al vacío y estructura exoesquelética para prótesis tibial", por el que abonó la cantidad de 355.200 ptas, según factura del 9 de octubre de 1998. Igualmente nos da noticia de que el actor, hoy recurrido, solicitó el reintegro de gastos ante el INSALUD, que le abonó 274.000 pesetas, aplicando la cuantía máxima del Catálogo General de Material Ortoprotésico. Acogiendo el suplico de la demanda la parte dispositiva de la sentencia condenó al Instituto Nacional de la Salud a pagarle la cantidad de ochenta y una mil doscientas pesetas.
Como sentencia de contraste, previamente citada en la preparación del recurso se aporta la dictada el 9 de septiembre de mil novecientos noventa y siete por la Sala de lo Social, con sede en Valladolid, del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, en la que se resolvía igualmente la petición del reintegro de gastos ocasionados en la adquisición de una prótesis modular para hemipelvectomía (articulación de cadera modular de Titanio, pie articulado y rodilla), prescrita por médico especialista, que le ha supuesto el gasto de la cantidad de 860.000 Ptas, acordándose por la Dirección Provincial de Insalud, con fecha 26 de septiembre de 1996, el reintegro de 468.000 ptas.
Como señala el Ministerio Fiscal en el informe emitido en el trámite de admisión del recurso, existe la sustancial igualdad entre los hechos, fundamentos y pretensiones que exige el artículo 217 de la LPL, pues en ambos procedimientos, al amparo de la misma normativa, se parte de una petición de reintegro del precio de las prótesis necesarias a consecuencia de amputaciones, solicitudes que fueron atendidas en forma parcial en vía administrativa, y en la reclamación judicial alcanzaron distinto resultado, pues en la recurrida se atendió en su totalidad la pretensión ejercitada, mientras que en la de contraste fue rechazada al estimarse que era correcta la resolución de la Entidad Gestora.
Es cierto que existe una diferencia entre ambas sentencias que pudiera ser fundamental si se utilizan criterios formalistas para la admisión de los recursos, pues indudablemente en la combatida no se alcanza la cuantía de las trescientas mil pesetas que se señala el número 1 del artículo 189 de la LPL cuando, como en el caso de autos, no se discute el derecho a obtener la prestación, sino única y exclusivamente diferencias en su cuantía que no alcanzan la citada cantidad. Como dice la sentencia del 19 de julio de 1994 y reitera la del 3-11-1999, recurso 65/1999 "La competencia funcional es cuestión de orden público que debe ser examinada de oficio, sin que la Sala quede vinculada por la decisión que se haya adoptado en suplicación, porque tal cuestión no afecta sólo a ese recurso, sino que se proyecta sobre la competencia de esta Sala" Esta doctrina nos lleva a comprobar que la parte que hoy recurre alegó en el acto del juicio y acreditó, con la certificación correspondiente y de conformidad con la contraparte, que la cuestión litigiosa afectaba a gran número de beneficiarios de la Seguridad Social, lo que abre la posibilidad del recurso, sin que la omisión del Juzgador, que en sus razonamientos estima implícita esa afectación, pueda obstaculizar esa posibilidad, ya que ello entrañaría un criterio rigorista que implica una denegación prohibida por el artículo 24 de la Constitución.
Evidenciada la existencia de los requisitos establecidos en el artículo 217 de la LPL, como presupuesto de la contradicción, es obligado entrar a conocer de las infracciones legales aducidas por la parte recurrente, que entiende que la sentencia infringe el artículo 108 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social aprobada por el Decreto 2065/74 del 30 de mayo en relación con los Anexos I, IV del R.D 63/95 del 20 de enero, sobre ordenación de las prestaciones del Sistema Nacional de Salud y del artículo 6 del la Orden del 18 de enero de 1996, por el que se regula la prestación ortoprotésica, así como la Circular 4/96 de la Dirección General del Instituto Nacional de la Salud que publica el Catálogo Ortoprotésico del Insalud.
Evidentemente el artículo 108, por su inexactitud terminológica, fuè un precepto de difícil interpretación, ya que en el mismo se confunden dos conceptos distintos como son el de prótesis y el de aparatos ortopédicos pues, como señala el Diccionario de la Real Academia de la Lengua, la prótesis hace referencia a mecanismo o a los aparatos por los que se repara artificialmente la falta de un órgano o parte de él, mientras que la ortopedia se refiere al arte de corregir o evitar deformidades del cuerpo humano por medio de determinados aparatos, lo que supone que no existe la carencia de la totalidad o parte del miembro, sino simplemente su defecto. Es preciso distinguir igualmente, según el precepto, entre las prótesis quirúrgicas fijas y las permanentes o temporales, así como señalar qué se entiende por prótesis especiales de las que nos habla el precepto.
Esta falta de definición legal se mantuvo hasta el desarrollo de la Ley General de Sanidad 14/1986 por medio del Real Decreto 63/1995, del 20 de enero, y de la Orden Ministerial del 18 de enero de 1996. junto a la Circular 4/96 del 29 de marzo, publicada en virtud de la autorización de la Disposición Final única del RD y de la disposición sexta de la Orden Ministerial Con arreglo a estas disposiciones, y específicamente del artículo 4º.1 del Real Decreto, se pueden distinguir las prótesis quirúrgicas fijas y su renovación, las prótesis ortopédicas permanentes y temporales (prótesis externas) y los vehículos para inválidos, definiéndose igualmente las ortesis, prótesis dentarías y especiales que se prestarán o dan lugar a la ayuda económica de acuerdo con los baremos.
Esta concreción se tiene en cuenta en la reciente sentencia del 7-2-2000, recurso 1097/1999, indicando: "que al tiempo de presentación de la demanda, rige en esta materia las normas antes citadas el Real Decreto 63/95 de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del sistema de la Salud y la Orden de 18 de enero de 1996, que desarrolla dicha norma en lo concerniente a la regulación de las prestaciones ortoprotésicas, razón por la cual la Sala debe plantearse la nueva situación creada, interpretando el alcance del cambio producido".
Como dice dicha sentencia "El art. 2-1 del Real Decreto 63/95, ya citado, establece que constituyen prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas por el Sistema Nacional de la Salud y financiadas con cargo a la Seguridad social o fondos estatales adscritos a la sanidad las relacionadas en el Anexo I de este Real Decreto". En este Anexo dentro de las prestaciones complementarias se prevén las ortoprotésicas" y dentro de éstas, en el caso de autos, las prótesis ortopédicas permanentes o temporales (prótesis externas, como hemos dicho) y su oportuna renovación, disponiéndose en el mismo precepto que "la prescripción de estas prestaciones se llevará a cabo por los médicos de atención especializada, ajustándose en todo caso a lo establecido en el catálogo debidamente autorizado". Por su parte en la orden del 13 de enero de 1996, cuya publicación autoriza, como se indicó, la disposición final del RD, expresa que "el contenido de la prestación ortoprotésica viene delimitado por lo que establecen los anexos I, II, III, IV y V" y que "En el ámbito de cada Administración Pública competente para la gestión de la prestación el contenido de la prestación estará determinado por aquellos artículos que expresamente se recojan en los catálogos que elaboren en desarrollo de la presente norma".
Siendo esto así, es evidente que a partir de la nueva normativa no puede seguirse la anterior doctrina unificada de la Sala a la que se refiere el Ministerio Fiscal en su informe, pues esa doctrina resulta alterada parcialmente por la nueva regulación, cuya publicación autoriza tanto el artículo 108, en relación con el 101 de la Ley de Seguridad Social de 1974 como en el artículo 5º del Texto Refundido de 1994 , en la Disposición Final del R.Decreto y en el apartado undécimo de la Orden, como hemos adelantado.
Esta actualización de la doctrina, como recuerda la sentencia anteriormente citada, la ha establecido igualmente la Sala en su sentencia de 26 de enero de 2000, en un supuesto de petición de silla de ruedas eléctrica efectuada para un minusválido, estimando la demanda, pues con ello, como allí se decía, con referencia a la Exposición de motivos del Real Decreto, se conseguía "que las prestaciones sanitarias se realizaban en condiciones de igualdad efectiva", lo cual supone "la aplicación en este ámbito del derecho a la igualdad reconocido en el art. 14 de la Constitución y la garantía de igualdad sustancial de toda población en cuanto a prestaciones sanitarias y la inexistencia de cualquier tipo de discriminación en el acceso, administración y régimen de prestaciones".
Hay que recordar que la participación económica del beneficiario no es algo extraño en el régimen de la acción protectora de la Seguridad Social, pues esa participación se produce en las adquisición y dispensación de productos farmacéuticos que se realicen fuera de las instituciones propias o concertadas de la Seguridad Social (art 107), y regula por el Decreto del 15 de enero de 1996 en la financiación y selección de efectos y accesorios y su régimen de suministro y dispensación a pacientes no hospitalizados.
En el juicio de hoy estamos ante una prótesis prevista en el Anexo II, como prótesis externa y, conforme resulta del relato histórico, el actor recibió como reintegro el Insalud la cantidad máxima establecida en el Catálogo publicado en el desarrollo de las normas anteriormente citadas. Si por lo expuesto razonamientos anteriores hay que afirmar que la doctrina correcta es la mantenida por la sentencia de contraste, ello nos lleva a estimar el recurso para casar y anular la sentencia combatida, y al resolver el debate en su día planteado en suplicación, de acuerdo con lo previsto en el artículo 226.2 de la LPL, procede acogerlo para desestimar íntegramente la demanda presentada.
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto, por el Procurador de los Tribunales y del Instituto Nacional de la Salud Don Manuel Gómez Montes, contra la sentencia dictada el 19 de mayo de dos mil, por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia del Principado de Asturias en el recurso de suplicación 2185/99 interpuesto contra la sentencia dictada el día 24 de junio de 1999 por el Juzgado de lo Social nº 1 de los de Avilés en autos promovidos por Don Rodrigo, contra dicho Instituto en reclamación de reintegro de prestaciones. Casamos la sentencia recurrida anulando sus pronunciamientos y resolvemos el debate planteado en suplicación, estimando dicho recurso y revocando la sentencia de instancia para desestimar la demanda absolviendo a dicho Instituto de las 'pretensiones contra él ejercitadas.
Devuélvanse las actuaciones al Organo Jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Jesús González Peña hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
-
STSJ Canarias 250/2006, 10 de Abril de 2006
...de amputación bilateral del miembro superior, circunstancia que no concurre en el actor, y ello es así porque como dice el Tribunal Supremo en Sentencia de 5-6-01 R. 5486 , la catalogación actúa en sentido limitador de los importes a recibir por las prestaciones complementarias a las que se......
-
STSJ Asturias , 22 de Noviembre de 2002
...de la Ley General de la Seguridad Social han hecho los órganos judiciales, dando lugar a discrepantes resoluciones. La Sentencia del Tribunal Supremo de fecha 5 Junio 2001, en una clara y meritoria función unificadora, ha venido a poner fin a esa discrepancia judicial, y en ella se pone de ......
-
STSJ Asturias , 22 de Noviembre de 2002
...de la Ley General de la Seguridad Social han hecho los órganos judiciales, dando lugar a discrepantes resoluciones. La Sentencia del Tribunal Supremo de fecha 5 Junio 2001, en una clara y meritoria función unificadora, ha venido a poner fin a esa discrepancia judicial, y en ella se pone de ......
-
STS, 4 de Noviembre de 2003
...la cantidad de 893,95 euros". TERCERO La parte recurrente considera contradictoria con la impugnada en el caso la sentencia del Tribunal Supremo de fecha 5 de junio de 2001. Dicha sentencia contiene los siguientes hechos probados: "PRIMERO.- El actor Benedicto , cuyas circunstancias persona......