STS, 13 de Octubre de 1994

Ponente:D. Arturo Fernández López
Número de Recurso:1141/1994
Procedimiento:Recurso de casación. Unificación de doctrina
Fecha de Resolución:13 de Octubre de 1994
Emisor:Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social
RESUMEN

"REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS. DESESTIMACIÓN. La sentencia impugnada en el presente recurso de casación para la unificación de doctrina es la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede en Málaga, el 7 de Febrero de 1.994, que, desestimando el recurso de suplicación formulado por el Servicio Andaluz de la Salud, confirmó la de instancia; la cual estimó la demanda deducida por el actor sobre reintegro de gastos médicos y condenó a dicho Organismo a pagarle la cantidad reclamada. El Organismo demandado interpone el presente recurso de casación para la unificación de doctrina, el TRibunal entiende que a) "" El reintegro de los gastos ocasionados por la asistencia médica se mueve entre la exigencia que un enfermo determinado tiene, de disponer de unos medios para la curación o recuperación de la salud y, la obligación de la Seguridad Social de prestarlos, y por consiguiente de tener a disposición del beneficiario los mismos. La jurisprudencia ha contemplado normalmente el problema partiendo de las exigencias del enfermo. Sin embargo, la sentencia de 4 de junio de 1.986, cuya doctrina reitera la de 16 de febrero de 1.988, señla que la Seguridad Social, como cualquier entidad de análoga naturaleza, tiene que garantizar tanto la eficacia y la igualdad en los servicios prestados, como la necesaria estabilidad financiera del sistema. Ello supone el reconocimiento de unos límites inherentes a la asistencia debida por la Seguridad Social, aunque por su especial naturaleza estos no se precisan por no la norma como ocurre en materia referente a prestaciones dinerarias y así la sentencia de 16 de febrero de 1.988 establece que ""el obtener por decisión propia una asistencia conforme a las técnicas mas avanzadas no puede razonablemente constituir el contenido de la acción protectora de un sistema caracterizado por la limitación de medios y su proyección hacia una cobertura de vocación universal "".b) "" El problema de la asistencia debida es una cuestión médica, que jurídicamente solo obliga a determinar si de hecho era exigida por el enfermo como tal, esa asistencia que la ciencia médica aconseja y si ésta fue o no prestada por la entidad obligada a ello. Pero junto a esta valoración, que parte del enfermo individualmente considerado y prescinde del marco concreto de lugar y medios en que se encuentre, cabe y es necesario contemplar una dirección inversa, partir y hacer pie en el conjunto de medios disponibles de modo concreto, real, y no indeterminado, es decir los meramente existentes para la ciencia médica y con arreglos a ellos medir la asistencia que el enfermo requiere. Este punto de vista es primordialmente social y como cuestión jurídica plantea la determinación de qué medios son los exigibles a la Entidad Gestora para que estén a disposición del beneficiario "".c) "" La tensión entre uno y otro término, el individual y el social, se encuentra ya en la Constitución pues su artículo 43 se inicia con el reconocimiento del derecho a la protección a la salud, lo que abre de modo indeterminado la espectativa a cuantos medios sean adecuados y conducentes a la conservación y recuperación de la salud, para concluir el párrafo del número segundo, con el mandato de ""la ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto"", con lo que al extender a ""todos"" el derecho, necesariamente está excluyendo aquellos medios que están fuera del ámbito especial de soberanía de la ley o, que por su propia índole emergente o limitada, como pueden ser los servicios de un excepcional facultativo, solo son accesibles a algunos, no a todos "".d) "" Esta misma tensión entre uno y otro término se encuentra en la normativa de la Seguridad Social; así el art. 98 de la Ley de Seguridad Social fija como objeta de la asistencia sanitaria los servicios médicos y farmacéuticos conducentes a conservar y restablecer la salud, sin precisar el ámbito de los mismos, mientras que el artículo 11 del Decreto 2766/67 de 16 de noviembre circunscribe las técnicas terapéuticas y diagnósticas ""a todas las que se consideren precisas por los facultativos asistentes"" y el propio art. 18 del mismo decreto al referirse a la denegación injustificada de la prestación debida al enfermo, deja abierta la posibilidad de que aún siendo debida a un enfermo una asistencia médica, su negativa sin embargo está justificada, es decir no este obligada la Seguridad Social a prestarla. Es pues necesario admitir que aún siendo exigidas por determinado enfermo ciertos medios, no está obligada la Seguridad Social a prestarlos "".y e) "" En este marco y con vistas al supuesto de autos, es evidente que aquellos medios que solamente son accesibles y disponibles en países más avanzados y que poseen un nivel científico y de desarrollo técnico superior y que por ello, y solo por ello, no son disponibles en Españ, la Seguridad Social no está obligada a prestar la asistencia médica que los incluye, por la elemental razón de que no están ni pueden estar al alcance de todos los beneficiarios de la Seguridad Social "".Se estima la casación del demandado."

 
ÍNDICE
CONTENIDO

SENTENCIA

En la Villa de Madrid, a trece de Octubre de mil novecientos noventa y cuatro.

Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud del recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por la Letrada Dª Pilar Pérez Zalduondo, en nombre y representación del SERVICIO ANDALUD DE SALUD, contra la sentencia de fecha 7 de Febrero de 1.994 dictada por la Sala de lo Social de Málaga del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía al resolver el recurso de Suplicación formulado por dicho Organismo contra la sentencia del Juzgado de lo Social nº 5 de los de Málaga, de fecha 25 de Octubre de 1.992, dictada en autos sobre Reclamación de Reintegro de Gastos Médicos seguidos a instancia de D. Joaquín , representado y defendido por el Letrado D. Leopoldo del Prado Alvarez, contra el SERVICIO ANDALUZ DE SALUD.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO

Con fecha 7 de Febrero de 1.994 la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía dictó sentencia, cuya parte dispositiva es del tenor literal siguiente: "Que debemos DESESTIMAR Y DESESTIMAMOS el recurso de suplicación interpuesto por la representación del Servicio Andaluz de la Salud contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social número cinco de Málaga con fecha 25 de octubre de 1.992, en autos sobre reintegro de gastos promovidos por D. Joaquín contra dicho organismo recurrente, confirmando la sentencia recurrida".-

SEGUNDO

La sentencia de instancia dictada el 25 de Octubre de 1.992 por el Juzgado de lo Social nº 5 de Málaga, contenía los siguientes hechos probados: "1º.- Que D. Joaquín , mayor de edad y vecino de Málaga tiene un hijo menor de edad llamado Jesús Ángel que actualmente tiene 12 años de edad y desde su más tierna infancia padece una enfermedad de la vista denominada retinosis pigmentaria de carácter progresivo e irreversible hasta la ceguera total y para la cual no existe en España tratamiento médico ni quirúrgico alguno.- 2º.- Que el actor tuvo conocimiento de que dicha enfermedad era tratada con éxito en Rusia, concretamente en el Instituto Oftalmológico Guelmgoltz de Moscú por lo que acudió a dicho centro médico, tanto el actor como su hijo del 7 al 20 de Julio de 1.990 y previamente el 12 de Junio de dicho año comunicaron al organismo demandado la realización del viaje solicitando el pago del mismo.- 3º.- Que el importe de los gastos realizados por dicho tratamiento, estancia y gasto asciende a 503.000 ptas.- 4º.- Que el reintegro de gastos médicos fué denegado por resolución de 11 de Enero de 1.992 por aplicación del punto 1; no concurriendo las circunstancias excepcionales contempladas en los arts. 3 y 4 del Decreto 2766/67 (16-10) modificado por el 2575/73 (14-09) en concordancia con el art. 102 de la Ley General de la Seguridad Social, y formulada reclamación previa el 12 de Mayo de 1.992 que fué desestimada por resolución de 18 de Agosto de 1.992.- 5º.- Que con el tratamiento recibido se ha conseguido que no progrese la enfermedad padecida por el menor, así como una pequeña mejoría en algunos de los parámetros sobre los anteriores al tratamiento.".-

La parte dispositiva de esta sentencia dice: FALLO.- "Que debo de admitir y admito la demanda sobre reintegro de gastos médicos formulada por D. Joaquín y consiguientemente debo de condenar y condeno al Servicio Andaluz de Salud a que le abone al actor la suma QUINIENTAS TRES MIL PESETAS (503.000 ptas.) por los citados conceptos.".-

TERCERO

La Letrada Dª Mª Pilar Pérez Zalduondo, en nombre y representación del SERVICIO ANDALUZ DE SALUD, preparó recurso de casación para la unificación de doctrina contra meritada sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía y, emplazadas las partes y remitidos los autos, formalizó en tiempo y forma el trámite de interposición del presente recurso, alegando sustancialmente lo siguiente: La sentencia que se impugna incide en contradicción con la dictada por el Tribunal Superior de Justicia de Aragón el 30 de Noviembre de 1.990; razonando a continuación sobre la infracción de doctrina legal que se concreta en infracción por interpretación errónea del art. 18 del Real Decreto 2766/67, así como el art. 102 de la Ley General de la Seguridad Social y el art. 14 de la Constitución.-

CUARTO

Evacuado el traslado de impugnación por la representación del actor demandante, hoy recurrido. El Ministerio Fiscal emitió su preceptivo informe en el sentido de considerar PROCEDENTE el recurso. Se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 3 de Octubre de 1.994 en que tuvo lugar.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO

La sentencia impugnada en el presente recurso de casación para la unificación de doctrina es la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede en Málaga, el 7 de Febrero de 1.994, que, desestimando el recurso de suplicación formulado por el Servicio Andaluz de la Salud, confirmó la de instancia; la cual estimó la demanda deducida por el actor sobre reintegro de gastos médicos y condenó a dicho Organismo a pagarle la cantidad reclamada.

El demandante es un trabajador afiliado y en alta en la Seguridad Social, cuyo hijo menor padece la enfermedad ocular denominada retinosis pigmentaria de carácter progresivo e irreversible hasta la ceguera total y para la cual -se afirma en su relato fáctico- no existe en España tratamiento médico y quirúrgico alguno y que, conociendo que era tratada con éxito en determinado Hospital de Moscú, el actor y su hijo se desplazaron a dicha capital, donde éste recibió el pertinente tratamiento; lo que le ocasionó unos gastos, que reclama al Instituto Nacional de la Seguridad Social.

SEGUNDO

El Organismo demandado interpone el presente recurso de casación para la unificación de doctrina e invoca y aporta como contradictoria la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Aragón de fecha 30 de Noviembre de 1.990. De su examen se desprende que concurren las identidades previstas en el artículo 216 de la Ley de Procedimiento Laboral necesarios para viabilizar el presente recurso, pues en ésta se contempla el mismo supuesto fáctico de un demandante, afiliado y en alta en la Seguridad Social, cuya esposa padece de la misma enfermedad de retinosis pigmentaria y que se desplazaron al mismo Centro Sanitario de Moscú, donde aquella recibió el correspondiente tratamiento y posteriormente solicitó del INSALUD el reintegro de los gastos médicos ocasionados; pretensión que fué desestimada por el Juzgado de lo Social y por la Sala.

TERCERO

El recurrente denuncia la infracción del artículo 102 de la Ley General de la Seguridad Social en relación con el artículo 18 del Decreto de 16 de Noviembre de 1.967 modificado por el posterior de 14 de Septiembre de 1.977.

La cuestión debatida consiste en síntesis en dilucidar si la circunstancia de que determinada enfermedad por sus características específicas no sea objeto de tratamiento médico-quirúrgico a través de la Seguridad Social española legitima al enfermo a solicitar de ésta los gastos ocasionados por su asistencia y tratamiento en un centro privado del extranjero; y más concretamente si en tal supuesto concurren las excepciones al principio general establecido en el artículo 102 de la Ley General de la Seguridad Social y en el artículo 18-1 del Decreto mencionado a cuyo tenor las Entidades obligadas a la asistencia sanitaria no abonarán los gastos ocasionados cuando el beneficiario utilice servicios médicos ajenos a los de la Seguridad Social, excepciones previstas en los números 3 y 4 de esta última norma, que justifican la utilización de servicios médicos ajenos a los de la Seguridad Social en dos supuestos extraordinarios: denegación injustificada de la asistencia sanitaria debida y asistencia urgente de carácter vital.

La sentencia de esta Sala de 31 de Octubre de 1.988, cuya transcendencia resalta el Ministerio Fiscal en su preceptivo y razonado informe, que se remite parcialmente a las de 4 de Junio de 1.986 y 16 de Febrero de 1.988, ha resuelto el problema en sentido opuesto al mantenido en la sentencia impugnada y concorde con el sentado por la sentencia de contraste.

Esta sentencia examinó el caso de un trabajador aquejado de una grave dolencia cardiaca y que, después de ser atendido por la Seguridad Social española sin obtener el resultado esperado, acudió a un Centro Privado de los EE.UU. donde fué intervenido con éxito; la Sala le denegó el reintegro de los gastos médicos solicitados; reproduciéndose a continuación lo esencial de sus argumentaciones:

  1. " El reintegro de los gastos ocasionados por la asistencia médica se mueve entre la exigencia que un enfermo determinado tiene, de disponer de unos medios para la curación o recuperación de la salud y, la obligación de la Seguridad Social de prestarlos, y por consiguiente de tener a disposición del beneficiario los mismos. La jurisprudencia ha contemplado normalmente el problema partiendo de las exigencias del enfermo. Sin embargo, la sentencia de 4 de junio de 1.986, cuya doctrina reitera la de 16 de febrero de 1.988, señala que la Seguridad Social, como cualquier entidad de análoga naturaleza, tiene que garantizar tanto la eficacia y la igualdad en los servicios prestados, como la necesaria estabilidad financiera del sistema. Ello supone el reconocimiento de unos límites inherentes a la asistencia debida por la Seguridad Social, aunque por su especial naturaleza estos no se precisan por no la norma como ocurre en materia referente a prestaciones dinerarias y así la sentencia de 16 de febrero de 1.988 establece que "el obtener por decisión propia una asistencia conforme a las técnicas mas avanzadas no puede razonablemente constituir el contenido de la acción protectora de un sistema caracterizado por la limitación de medios y su proyección hacia una cobertura de vocación universal ".

  2. " El problema de la asistencia debida es una cuestión médica, que jurídicamente solo obliga a determinar si de hecho era exigida por el enfermo como tal, esa asistencia que la ciencia médica aconseja y si ésta fue o no prestada por la entidad obligada a ello. Pero junto a esta valoración, que parte del enfermo individualmente considerado y prescinde del marco concreto de lugar y medios en que se encuentre, cabe y es necesario contemplar una dirección inversa, partir y hacer pie en el conjunto de medios disponibles de modo concreto, real, y no indeterminado, es decir los meramente existentes para la ciencia médica y con arreglos a ellos medir la asistencia que el enfermo requiere. Este punto de vista es primordialmente social y como cuestión jurídica plantea la determinación de qué medios son los exigibles a la Entidad Gestora para que estén a disposición del beneficiario ".

  3. " La tensión entre uno y otro término, el individual y el social, se encuentra ya en la Constitución pues su artículo 43 se inicia con el reconocimiento del derecho a la protección a la salud, lo que abre de modo indeterminado la espectativa a cuantos medios sean adecuados y conducentes a la conservación y recuperación de la salud, para concluir el párrafo del número segundo, con el mandato de "la ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto", con lo que al extender a "todos" el derecho, necesariamente está excluyendo aquellos medios que están fuera del ámbito especial de soberanía de la ley o, que por su propia índole emergente o limitada, como pueden ser los servicios de un excepcional facultativo, solo son accesibles a algunos, no a todos ".

  4. " Esta misma tensión entre uno y otro término se encuentra en la normativa de la Seguridad Social; así el art. 98 de la Ley de Seguridad Social fija como objeta de la asistencia sanitaria los servicios médicos y farmacéuticos conducentes a conservar y restablecer la salud, sin precisar el ámbito de los mismos, mientras que el artículo 11 del Decreto 2766/67 de 16 de noviembre circunscribe las técnicas terapéuticas y diagnósticas "a todas las que se consideren precisas por los facultativos asistentes" y el propio art. 18 del mismo decreto al referirse a la denegación injustificada de la prestación debida al enfermo, deja abierta la posibilidad de que aún siendo debida a un enfermo una asistencia médica, su negativa sin embargo está justificada, es decir no este obligada la Seguridad Social a prestarla. Es pues necesario admitir que aún siendo exigidas por determinado enfermo ciertos medios, no está obligada la Seguridad Social a prestarlos ".

y e) " En este marco y con vistas al supuesto de autos, es evidente que aquellos medios que solamente son accesibles y disponibles en países más avanzados y que poseen un nivel científico y de desarrollo técnico superior y que por ello, y solo por ello, no son disponibles en España, la Seguridad Social no está obligada a prestar la asistencia médica que los incluye, por la elemental razón de que no están ni pueden estar al alcance de todos los beneficiarios de la Seguridad Social ".

CUARTO

La doctrina expuesta es perfectamente aplicable al caso de autos, en el que el hijo del actor recibió en España toda la asistencia sanitaria que se podía prestar para el tratamiento de la enfermedad ocular citada; por lo que, los gastos ocasionados por el tratamiento que recibió en Rusia no pueden imputarse a la Seguridad Social española, ya que evidentemente no concurren las excepciones antes aludidas de denegación injustificada de la asistencia sanitaria debida, ni asistencia urgente de carácter vital.

Por todo lo expuesto, de acuerdo con el informe del Ministerio Fiscal, se debe estimar el recurso ya que la sentencia impugnada quebranta la unidad de doctrina.

FALLAMOS

Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el SERVICIO ANDALUZ DE SALUD contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede de Málaga, el 7 de Febrero de 1.994 desestimatoria del recurso de suplicación formulado por dicho Organismo contra la sentencia del Juzgado de lo Social nº 5 de los de Málaga, de fecha 25 de Octubre de 1.992.

Casamos y anulamos dicha sentencia y resolviendo el debate planteado en suplicación, estimamos este recurso y revocamos la sentencia de instancia; desestimando en definitiva la demanda deducida por D. Joaquín contra el SERVICIO ANDALUZ DE SALUD, a quien absolvemos de la misma.

Sin expresa condena en costas.

Devuélvanse las actuaciones al órgano jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Arturo Fernández López hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.