STS, 4 de Febrero de 2000
| Ponente | BOTANA LOPEZ, JOSE MARIA |
| ECLI | ES:TS:2000:763 |
| Número de Recurso | 2840/1999 |
| Procedimiento | 01 |
| Fecha de Resolución | 4 de Febrero de 2000 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud de recurso de Casación para la Unificación de Doctrina interpuesto por el Letrado D. Carlos R.B., en nombre y representación de DON M.A.R.A., frene a la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria, de fecha 9 de Julio de 1999, dictado en el recurso de suplicación numero 284/98, formulado por el recurrente, contra la sentencia del Juzgado de lo Social número 1 de Santander, de fecha 13 de enero de 1998, dictada en virtud de demanda formulada por DON MIGUEL A.R.A., frente al INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD, en reclamación de REINTEGRO DE GASTOS.
PRIMERO.- El día 13 de enero de 1998, el, Juzgado de lo Social dictó sentencia en virtud de demanda formulada por DON M.A.R.A., frente al INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD, en reclamación de REINTEGRO DE GASTOS, en la que como hechos probados se declaran los siguientes: "PRIMERO.- El actor se halla afiliado a la Seguridad Social con el nº ---------, constando como beneficiario su hijo menor de edad SA.R.B.. SEGUNDO.- El hijo del actor fue tratado por los Facultativos de la Seguridad Social, por padecer trastornos en la oclusión dentaria, con problemas en la masticación y deglución. Se practicó estudio radiológico observándose trastorno dental y óseo y se prescribió tratamiento ortodóncico y posterior tratamiento quirúrgico. TERCERO.- El hijo del actor acudió al doctor Sr. Escalante García, iniciando el trata miento ortodóncico, presupuestados en la suma total de 492.000 pesetas, de la que ya ha sido abonada la cantidad de 171.000 pesetas. CUARTO.- El actor solicitó en fecha 26 de noviembre de 1996 la prestación asistencial necesaria para dicho tratamiento (tratamiento ortodóncico), siendo dicha solicitud denegada en resolución de fecha 11 de marzo de 1997, por no estar incluido dentro de las prestaciones de la Seguridad Social , y por recibir tratamiento en régimen privado, sin concurrir los supuestos de denegación injustificada y urgencia vital. Formulada reclamación previa, fue desestimada por resolución de fecha 15 de mayo de 1997. QUINTO.- Se ha agotado la vía administrativa previa, dándose por reproducido en su integridad el expediente administrativo seguido". Y como parte dispositiva: "Desestimo la demanda formulada por Dº M.A.R.A., contra el INSALUD, absolviendo al organismo demandado de las pretensiones deducidas en su contra."
SEGUNDO.- Anunciado e interpuesto recurso de suplicación, la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria dictó sentencia en fecha 9 de Julio de 1999, en la que como parte dispositiva figura la siguiente: "Desestimamos el recurso de suplicación interpuesto por el Don Miguel A.R.A., contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social número Uno de Santander, con fecha 13 de enero de 1998, en virtud de demanda formulada por el mismo recurrente contra el Instituto Nacional de la Salud, sobre prestación y, en consecuencia, confirmamos la sentencia recurrida.".
TERCERO.- Contra dicha sentencia preparó la representación letrada del actor, en tiempo y forma e interpusieron después recurso de CASACIÓN PARA LA UNIFICACIÓN DE DOCTRINA. En el mismo se denuncia la contradicción producida con la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Aragón, de fecha 15 de diciembre de 1993, en el recurso de suplicación 1202/92.
CUARTO.- Se impugnó el recurso por el recurrido, e informo sobre el mismo el Ministerio Fiscal que lo estima improcedente.
QUINTO.- Señalado día para la deliberación, votación y fallo de la sentencia, se celebró el acto de acuerdo con el señalamiento acordado.
PRIMERO.- La parte actora formuló demanda en petición de reintegro de gastos por tratamiento de ortodoncia en la cantidad de 492.000 pesetas, argumentando, que no se reclama el importe de una prótesis, sino el de un padecimiento, que no es solamente estético, sino sobre todo de asistencia sanitaria de carácter genérico, concretamente de salud. La sentencia de instancia desestima la demanda y frente a la misma recurre en suplicación el demandante alegando, que existe aplicación indebida del artículo 108 de la Ley General de la Seguridad Social y falta de aplicación del artículo 98 de la referida norma, así como infracción del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero. La sentencia del Tribunal Superior de Justicia desestima el recurso, por entender, que el tratamiento de ortodoncia no puede considerarse integrado en el ámbito general de la asistencia sanitaria, porque es una prótesis en cuanto artificio externo a la dentadura para la corrección de un defecto de la misma, en los términos del artículo 98 de la Ley General de la Seguridad Social y, además porque a tenor del artículo 5 del Real Decreto 63/1995, la utilización de las prestaciones de asistencia sanitaria se realizará con los medios disponibles en el sistema público y, sólo excepcionalmente se establece el reembolso "en los casos de asistencia sanitaria, urgente, inmediata y de carácter vital", circunstancias que no constan probadas en el tratamiento de ortodoncia cuyo reintegro se solicita.
SEGUNDO.- El demandante formula recurso de casación para la unificación de doctrina contra la sentencia de la Sala del Tribunal Superior de Justicia, citando como sentencia de contraste la de la Sala del Tribunal Superior de Justicia de Aragón de 15 de diciembre de 1993 y, denunciando en sede jurídica, infracción por no aplicación del artículo 98 de la Ley General de la Seguridad Socia, por entender que se trata de asistencia sanitaria que debe ser cubierta por los servicios médicos del Insalud y, ante una negativa injustificada al abono del reintegro de gastos ocasionados por tener que acudir a la sanidad privada.
No concurre el requisito de contradicción en los términos establecidos en el artículo 217 de la Ley de Procedimiento Laboral entre la sentencia combatida y la de contraste, por lo que existe causa de inadmisión del recurso, que en este trámite procesal determina su desestimación como informa el Ministerio Fiscal. Pues aún cuando en ambos casos se trata de beneficiarios de la Seguridad Social, menores de edad, que tenían graves malformaciones con trastornos en la oclusión dentaria, que conllevaban problemas de masticación y deglución en un supuesto y, de masticación y respiración en el otro. Sin embargo, difieren los supuestos de hecho, en la sentencia de contraste, se interesó primero la prestación de asistencia Sanitaria y, ante la denegación se acude a la medicina privada; en cambio en la sentencia recurrida sin interesar previamente la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, se reclama el importe de los gastos presupuestados por la medicina privada.
En la sentencia de contraste, se recoge como hecho probado, que fue solicitado al Insalud el tratamiento mediante aparatos de ortodoncia y ortopedia y por la Inspección Médica se manifestó que los tratamientos de ortodoncia no venian recogidos como prestaciones a cargo de dicho Instituto, por lo que fueron realizados por medicina privada, ocasionando los gastos reclamados en la litis. Se añade en el fundamento único de derecho, "que nos encontramos ante una prestación sanitaria, necesaria, que ha sido injustificadamente denegada".
En cambio en la sentencia combatida, se recoge; en el fundamento de derecho segundo "que el hijo del actor se encuentra recibiendo el tratamiento de ortodoncia en régimen de medicina privada, sin que conste previa solicitud o notificación de esta circunstancia al Insalud"; en el hecho probado tercero, que acudió a la medicina privada, iniciando el tratamiento de ortodoncia, presupuestado en la suma total de 492.000 pesetas, de la que ya ha sido abonada la cantidad de 171.000 pesetas; y, en el hecho cuarto, que "solicitó en fecha 26 de noviembre de 1996 la prestación asistencial necesaria para dicho tratamiento (tratamiento de ortodoncia), siendo dicha solicitud denegada en resolución de fecha 11 de marzo de 1997, por no estar incluido dentro de las prestac iones de la Seguridad Social, y por recibir tratamiento en régimen privado, sin concurrir los supuestos de denegación injustificada y urgencia vital".
TERCERO.- También procede la inadmisión a trámite del recurso, por falta de contenido casacional, para el supuesto de que el tratamiento objeto de debate fuese comprendido en el régimen común de la asistencia sanitaria, al ser doctrina unificada por la Sala de lo Social del Supremo en sentencias de 10 de Abril y 13 Julio de 1995 y 29 de febrero de 1996, entre otras, que, "´las prótesis quirúrgicas y su instalación están sometidas al régimen común de prestación: deben ser solicitadas a la entidad gestora y someterse a las prescripciones de sus facultativos (artículos 102 de la Ley General de la Seguridad Social y 17 del Decreto 2766/1.967), pues ... no se trata de una prestación distinta e independiente de la prestación general de la asistencia sanitaria´, de modo que la norma que exonera de los gastos a la Seguridad Social salvo en los supuestos de denegación injustificada de asistencia o de urgencia vital (artículos 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social, texto refundido de 1.974, y 18 del Decreto 2766/1.967) ´es aplicable tanto a la intervención de instalación como a la prótesis misma´". Pues esta doctrina, sigue siendo válida despúes de la entrada en vigor del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero en relación al supuesto previsto en su artículo 5.3 y, en estos términos, es seguida por la sentencia combatida en el fundamento de derecho segundo cuando expresa que "aún cuando estimásemos que se trata de un supuesto de asistencia sanitaria, hemos de tener en cuenta que el hijo del actor se encuentra recibiendo el tratamiento ortodoncico en régimen de medicina privada, sin que conste previa solicitud o notificación de esta circunstancia al Insalud, y sin que concurra el supuesto de urgencia vital que, para el reintegro de gastos, viene siendo exigido desde la entrada en vigor del art 5.3 del R.D. 63/1.995 de 20 de enero".
Desestimar el recurso de Casación para la Unificación de Doctrina interpuesto por el Letrado D. Carlos R.B., en nombre y representación de DON MIGUEL A.R.A., frene a la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria, de fecha 9 de Julio de 1999, dictado en el recurso de suplicación numero
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