STS, 21 de Diciembre de 2000

Ponente:MARTINEZ GARRIDO, LUIS RAMON
Número de Recurso:4383/1999
Procedimiento:01
Fecha de Resolución:21 de Diciembre de 2000
Emisor:Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social
RESUMEN

"REINTEGRO DE GASTOS DE INTERNAMIENTO. Los gastos reclamados no se derivan del internamiento inicial, sino posteriores, de los que la Gestora tuvo conocimiento por haber reintegrado gastos anteriores, como se decía en la sentencia de contraste, dicha do ctrina no es aquí de aplicación dado que existió por parte de la Gestora una falta de control del internamiento que ya conocía, sólo imputable a ésta, sin que pueda aceptarse la argumentación de la sentencia recurrida, imputando falta de diligencia al demandante, cuando eran los servicios médicos oficiales los que estaban obligados a investigar la situación del enfermo, pues el internamiento se estaba produciendo sin solución de continuidad, habiendo incluso abonado períodos anteriores, por lo que al no hacerlo, se estaba consistiendo la asistencia psiquiátrica y los gastos que originaban, por lo que no hay ... excusa para su abono. No desvirtúa lo anterior la falta de comunicación inicial; esto es una cuestión ya zanjada en procedimiento judicial anterior, que no procede aquí plantear. Se estima la demanda. Se estima la apelación."

 
ÍNDICE
CONTENIDO

Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud de recurso de CASACIÓN PARA LA UNIFICACIÓN DE DOCTRINA interpuesto por Don L.F.S., representado por la Procuradora Doña Mª J.G.D., contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, de fecha 10-mayo-1999 (rollo 999/97), recaída en el recurso de suplicación interpuesto por el Instituto Social de la Marina, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 3 de Vigo, en fecha 14-enero-1997 (autos 718/96), en procedimiento seguido a instancia de Don L.F.S. contra el citado Instituto Social de la Marina y el Servicio Galego de Saude. Han comparecido en este proceso en concepto de parte recurrida el INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA, representado, por el Procurador Don F.R.D.V. y M.D.E., y el SERVICIO GALEGO DE SAUDe (SERGAS), representado por el Procurador Don A.V.G..

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- Con fecha 14 de enero de 1997 el Juzgado de lo Social nº 3 de Vigo, dictó sentencia en la que se declararon como probados los siguientes hechos: "1º.- D. L.F.S., con DNI núm.3.8.0. afiliado a la Seguridad Social con el núm. 36/193.525 solicitó el 25/6/1996, el reintegro de los gastos por el internamiento psiquiátrico de la beneficiaria su esposa P.Q.F., ascendiendo a 1.923.500 ptas. , por el período comprendido desde el día 1 al 28 de febrero de 1994 y desde el 1 de julio al 31 de julio de 1994, y desde el 1 de septiembre de 1994 al 31 de enero de 1995 siéndole denegada la anterior solicitud, decisión contra la que se interpuso reclamación, previa, quedando agotada la vía administrativa. 2º.- El internamiento del actor fue indicado por el correspondiente facultativo de la Seguridad Social el 18 de mayo de 1993, en el parte reglamentario de consulta y hospitalización. 3º.- La presente demanda se presentó el día 18/11/96. 4º.- En la tramitación de los presentes autos se han observado las formalidades legales de procedimiento".

En dicha sentencia aparece la siguiente parte dispositiva:

"Que estimando la demanda interpuesta por Don L.F.S. contra el Instituto Social de la Marina y el Servicio Galego de Saude debo condenar y condeno al Instituto Social de la Marina a abonar al actor la cantidad de un millón novecientas veintitrés mil quinientas pesetas (1.923.500.-ptas) por el período del 1 al 28 de febrero de 1994 del 1 al 31 de julio de 1994 y desde el 1 de septiembre de 1994 al 31 de enero de 1995. Absolviendo al Servicio Galego de Saude".

SEGUNDO.- La citada sentencia fue recurrida en suplicación por el Instituto Social de la Marina, ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, la cual dictó sentencia con fecha 10 de mayo de 1999, en la que consta el siguiente fallo: "Estimamos el recurso de suplicación interpuesto por el Instituto Social de la Marina contra la sentencia del Juzgado de lo Social nº 3 de Vigo, pronunciada el catorce de enero de mil novecientos noventa y siete en sus autos nº 718/96, revocamos dicha resolución y desestimamos la demanda formulada por D. Luis F.S.

contra la Entidad recurrente, a la que absolvemos".

TERCERO.- Por la Procuradora Doña Mª J.G.D., en representación de Don L.F.S. se formalizó el presente recurso de casación para la unificación de doctrina, que tuvo entrada en el Registro General de este Tribunal Supremo, el 21 de junio de 1999, en el que se denuncia, al amparo de lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Procedimiento Laboral, la contradicción existente entre la citada sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, de 10-V-1999 (rollo 999/97) y la dictada por la Sala de lo Social del mismo Tribunal Superior de Justicia, de 25-II-1999 (rollo 783/96).

CUARTO.- Por providencia de esta Sala de fecha 6 de junio de 2000, se admitió a trámite el presente recurso dándose traslado del escrito de interposición y de los autos al Procurador Don F.R.D.V. y M.D.E., en representación del Instituto Social de la Marina, y al Procurador Don A.V.G. en representación del Servicio Galego de Saude (SERGAS) para que formalizaran su impugnación, presentándose por los mismos los correspondientes escritos.

QUINTO.- Por el Ministerio Fiscal se emitió informe en el sentido de considerar improcedente el recurso, e instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos y se señaló para votación y fallo el día 8 de noviembre de 2000.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO.- 1.- Consta en los hechos declarados probados de la sentencia recurrida, inmodificados en suplicación, completados con las afirmaciones de valor fáctico contenidas en la misma, que la esposa del actor afiliado a la Seguridad Social tuvo que ser ingresada por prescripción facultativa de la Seguridad Social el día 18-V-1993, en un centro privado, el Centro Psiquiátrico San José de la Ciudad de Vigo, por padecer "depresión aguda"; que los gastos de internamiento desde 1.993 fueron reintegrados al demandante en virtud de diferentes resoluciones judiciales; que en el periodo ahora reclamado febrero y julio del año 1994 y desde el 1-IX-1994 a 31-I-1995, dichos gastos, ascendieron a 1.923.500 pesetas; así como que el actor solicitó el reintegro de tales gastos siéndole denegado en vía administrativa. La sentencia del Juzgado de lo Social nº 3 de Vigo estimó la demanda, la que fue revocada en la de suplicación, ahora recurrida en casación unificadora (STSJ/Galicia 10-V-1999 -rollo 999/97), argumentándose haber incumplido el demandante la obligación que le impone el art. 18.1 y 3 del Decreto 2766/97, de acudir a los servicios públicos sanitarios con el fin de obtener la oportuna autorización lo que impidió el pronunciamiento de la Entidad Gestora asumiendo o rechazando la atención requerida, sin que por otra parte la dolencia que motivó el ingreso clínico, por sí sola, se configure como un supuesto de urgencia vital; por último, se añadía, que lo anterior no se desvirtuaba por el reconocimiento judicial de los gastos por internamientos anteriores, dado que por tiempo transcurrido entre el ingreso inicial y el período litigioso, siempre se estaría ante una falta de control medico oficial tanto del desarrollo evolutivo de su padecimiento como de la necesidad del actual ingreso con independencia de que tampoco consta la firmeza de las resoluciones judiciales anteriores, que por lo demás, en modo alguno suponen un precedente.

  1. - Contra dicha sentencia por el actor se interpuso el presente recurso de casación unificadora, en el que se suplicaba solo la condena del "Instituto Social de la Marina", único condenado en su día en la sentencia de instancia, a diferencia de la petición del suplico de la demanda en donde la petición de condena se extendía al "Servicio Gallego de Salud", alegando que lo decidido en la sentencia impugnada estaba en contradicción con lo resuelto por la sentencia de la misma Sala de lo Social de 25-II-1999 (rollo 783/96) - única de las invocadas que era firme en el momento de dictarse la recurrida - recaída en un supuesto similar. Existe dicha contradicción; también aquí se trataba de un internamiento prolongado e ininterrumpido de un beneficiario de la Seguridad Social en un Centro Privado Psiquiátrico, indicado por facultativo de la Seguridad Social, que reclamó el reintegro de los gastos de un concreto período de tiempo, habiendo sido objeto de reclamación judicial y condena a la Entidad Gestora de periodos anteriores, y en donde en relación al tema debatido, sobre la necesidad de comunicar o no el ingreso o permanencia del beneficiario en el Centro Psiquiátrico, tanto antes del ingreso inicial como en el periodo reclamado, se entendió que ello no es necesario cuando se trata de una prolongada e ininterrumpida permanencia en el centro, y ha habido reintegro de cantidades anteriores, no se trataba de la reclamación inicial de reintegro de gastos psiquiátricos sino los correspondientes a periodos de internamiento posteriores con la circunstancia de que la mayor parte de los gastos desde el ingreso inicial han sido objeto de reclamación judicial y condena. Concurre por tanto la contradicción exigida en el art. 217 LPL. No afecta a dicha contradicción el hecho de que en la sentencia de contraste si se pusiera en conocimiento de la Gestora el ingreso inicial en el plazo de ocho días, lo que no sucede en la recurrida, dado que lo debatido, afecta solo a la procedencia del reintegro de los gastos, de un periodo posterior al ingreso inicial, habiendo sido los anteriores pagados por la Gestora como consecuencia de reclamación judicial.

    SEGUNDO.- 1.- Se trata por tanto, de decidir sí cuando la Gestora ha tenido conocimiento del ingreso, por el pago de facturas anteriores, del hecho del internamiento psiquiátrico adoptando una aptitud pasiva, ello subsanó o no la omisión de la obligación de comunicar el ingreso inicial previsto en el art. 18.1 y 3 del Real Decreto 2766/67, ya que la Gestora pudo controlar la necesidad del internamiento, acordando, si era necesario, el traslado a un Centro público o concertado.

  2. - La decisión correcta es la contenida en la sentencia referencial, como ya se ha declarado por esta Sala en sus SSTS/IV 29-III-2000 (recurso 2130/1999) y 23-V-2000 (recurso 2181/1999), recaídas en supuestos afectantes a las propias partes ahora litigantes y en reclamación del reintegro de gastos del mismo internamiento psiquiátrico correspondientes a otros periodos. Como en dichas sentencias se establecía:

    1. "Con ello no se desconoce la doctrina unificada de la Sala en esta materia interpretativa del art. 19.1 del Decreto 2766/1967, en su redacción dada del Decreto 2575/1973, contenida entre otras en las sentencias de 12-XII-1991, 15-I-1992, 31-V-1995, 19-II y 30-IV-1997, de aplicación también después de la vigencia del Real Decreto 63/1995 de 20-I sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema de Salud, que en este punto, es coincidente con el anterior que expresamente deroga, y que por razones temporales, también es de aplicación" en el presente supuesto plenamente -, pues parte de los gastos reclamados se devengaron después de la vigencia del mismo, que establecía, que, aunque el internamiento por razones psiquiátricas es una prestación obligatoria para la Seguridad social cuando se cumplen los requisitos del art. 19.1 del Decreto 2766/1967, en la redacción del Decreto 2575/1973, entonces vigente, ello no autoriza al beneficiario a acudir directamente a los servicios ajenos a la Seguridad Social, salvo en el supuesto de urgencia vital que regula el art. 18.4 del Decreto citado", añadiendo que "en la sentencia de 31-V-1995, se precisa además que el hecho de que la hospitalización se haya calificado como un servicio urgente en el parte de hospitalización no significa, de ninguna forma, que se trate de un supuesto de asistencia urgente de carácter vital, y ello aunque ese internamiento fuera debido a una psicosis reactiva" y que "no toda urgencia es de carácter vital, sino únicamente aquella que es más intensa y extremada, y que se caracteriza, fundamentalmente y en los más de los casos, porque en ella está el riesgo de vida del afectado".

    2. Destacaban que "lo mismo sucede en este caso en el que si bien consta la calificación de urgente del servicio, no se ha probado que la urgencia fuera de tal carácter que impidiera la previa solicitud a la Entidad Gestora o, incluso la comunicación a la misma del internamiento realizado" y que "por otra parte, como señalan las sentencia citadas, `la carencia de centros de internamiento adecuados por parte de la Seguridad Social no determina sin más el reintegro, eximiendo al beneficiario de solicitar la asistencia de la gestora y autorizándolo para acudir directamente a los servicios ajenos de su elección, aunque no concurra una necesidad de asistencia urgente de carácter vital`, pues `el beneficiario no puede decidir por sí mismo la imposibilidad del internamiento en institución propia o concertada; debe, por el contrario, dirigirse a la gestora para que ésta se pronuncie sobre la procedencia del internamiento, acordando o denegando el mismo y determinando, en su caso el establecimiento de la red hospitalaria nacional en el que ha de llevarse a efecto´".

    3. Concluyéndose que "siendo distinto el caso de autos pues ... los gastos reclamados no se derivan del internamiento inicial, sino posteriores, de los que la Gestora tuvo conocimiento por haber reintegrado gastos anteriores, como se decía en la sentencia de contraste, dicha do ctrina no es aquí de aplicación dado que existió por parte de la Gestora una falta de control del internamiento que ya conocía, sólo imputable a ésta, sin que pueda aceptarse la argumentación de la sentencia recurrida, imputando falta de diligencia al demandante, cuando eran los servicios médicos oficiales los que estaban obligados a investigar la situación del enfermo, pues el internamiento se estaba produciendo sin solución de continuidad, habiendo incluso abonado períodos anteriores, por lo que al no hacerlo, se estaba consistiendo la asistencia psiquiátrica y los gastos que originaban, por lo que no hay ... excusa para su abono. No desvirtúa lo anterior la falta de comunicación inicial; esto es una cuestión ya zanjada en procedimiento judicial anterior, que no procede aquí plantear".

  3. - La aplicación de la anterior doctrina comporta la estimación del recurso y lleva a la casación y anulación de la sentencia recurrida, y al resolver el recurso de suplicación, en el único extremo ahora cuestionado, debe desestimarse el formulado por el Instituto Social de la Marina, confirmando la sentencia de instancia, sin imposición de costas (art.

    233.1 LPL).

FALLAMOS

Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina, interpuesto por Don L.F.S., contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, de fecha 10-mayo-1999 (rollo 999/97), recaída en el recurso de suplicación interpuesto por el INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA contra la sentencia del Juzgado de lo Social nº 3 de Vigo, de fecha 14-enero-1997 (autos 718/96), en el procedimiento seguido a instancia del ahora recurrente contra el INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA y el SERVICIO GALEGO DE SAUDE. Casamos y anulamos la sentencia impugnada y resolviendo el debate de suplicación, en el único extremo ahora cuestionado, desestimamos el recurso del Instituto Social de la Marina, confirmando la sentencia de instancia, sin imposición de costas.