STS, 5 de Junio de 2006

PonenteVICTOR ELADIO FUENTES LOPEZ
ECLIES:TS:2006:3475
Número de Recurso1447/2005
ProcedimientoSOCIAL
Fecha de Resolución 5 de Junio de 2006
EmisorTribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social

AURELIO DESDENTADO BONETEGONZALO MOLINER TAMBOREROMILAGROS CALVO IBARLUCEALUIS FERNANDO DE CASTRO FERNANDEZVICTOR ELADIO FUENTES LOPEZ

SENTENCIA

En la Villa de Madrid, a cinco de Junio de dos mil seis.

Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala, en virtud del recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el Letrado D. Francisco J. Peláez Albendea en nombre y representación del INSTITUTO MADRILEÑO DE LA SALUD contra la sentencia dictada el 27 DE DICIEMBRE DE 2004 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en recurso de suplicación nº 4849/04 , interpuesto contra la sentencia de fecha 27 de abril de 2004, dictada por el Juzgado de lo Social nº 16 de Madrid, en autos núm. 1327/03 , seguidos a instancias de DON Gaspar, Rebeca contra el INSTITUTO MADRILEÑO DE LA SALUD sobre Seguridad Social.

Ha comparecido en concepto de recurrido DOÑA Rebeca y DON Gaspar representados por la Letrada Doña Josefa García Lorente.

Es Magistrado Ponente el Excmo. Sr. D. VICTOR FUENTES LÓPEZ

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO

Con fecha 27 de abril de 2004 el Juzgado de lo Social nº 16 de Madrid dictó sentencia , en la que se declararon probados los siguientes hechos: "1º.- Los actores D. Gaspar y Dª Rebeca, son los padres de la niña Dª Lidia, que se encuentra a cargo de su padre, beneficiario de la Seguridad Social, con número de afiliación NUM000. 2º.- Lidia, nacida el 14-07-1988, fue diagnosticada de Diabetes tipo 1 en 1999, y presenta una Diabetes lábil con insulino-resistencia, que ha precisado el aporte de metformina y múltiples dosis de insulina. 3º.- Con fecha 11-10-2002, por la Unidad de Diabetes Pediátrica del Hospital Ramón y Cajal, se consideró que la paciente tenía indicación absoluta de tratamiento con bomba de infusión continua de insulina. 4º.- Con fecha 1, los actores solicitaron la financiación de dicha bomba y del material fungible necesario, siendo informados que se remitía a la D.G. del IMSALUD. 5º.- Con fecha 04-10-2002 se inició el tratamiento de infusión continua de insulina en la Unidad de Diabetes Pediátrica del Hospital referenciado, constando que en el período 07-10-2002 a 11-11-2003 los gastos derivados de la bomba de infusión de insulina MINIMED, mod. 508, el programador remoto y el material fungible, ascendieron a 7.459,84 Euros. 6º.- Solicitado el reintegro de los gastos, fue denegado por resolución de 28-07-2003, frente a la cual se interpuso en tiempo y forma la preceptiva reclamación previa, que ha sido expresamente desestimada".

En dicha sentencia aparece la siguiente parte dispositiva: " Desestimo la demanda formulada por D. Gaspar y Dª Rebeca frente a INSTITUTO MADRILEÑO DE LA SALUD, al que absuelvo de las pretensiones deducidas en su contra.

SEGUNDO

La citada sentencia fue recurrida en suplicación por DON Gaspar y Dª Rebeca ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, la cual previa modificación del ordinal quinto para hacer constar la mejora experimentada con el tratamiento como constaba a los folios 20,21,121, y 194 de los autos, dicto sentencia el 27 de diciembre de 2004 , en la que consta el siguiente fallo: " Que debemos estimar y estimamos la petición subsidiaria contenida en el recurso de suplicación interpuesto por Dª Josefa García Lorente, letrada, en representación de DON Gaspar y Dª Rebeca, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 16 de los de MADRID, de fecha 27 de abril de 2004, autos num 1327/03 , en virtud de demanda formulada por DON Gaspar y DOÑA Rebeca, contra IMSALUD, en materia de reintegro gastos médicos, y con su revocación, estimando en parte la demanda, declaramos el derecho de los actores al reintegro de los gastos originados por la adquisición de la bomba de infusión continua de insulina y el material fungible necesario para el adecuado funcionamiento de insulina desde el inicio del tratamiento, y que en el periodo a que se refieren los presentes autos asciende a 7.459,84 euros, sin intereses de demora, condenando al Instituto Madrileño de la Salud a estar y pasar por ello".

TERCERO

Por la representación del INSTITUTO MADRILEÑO DE LA SALUD se formalizó el presente recurso de casación para la unificación de doctrina que tuvo entrada en el Registro General de este Tribunal el 6 de abril de 2005, en el que se alega infracción de los artículo 2.2 b) y 3 y Anexo I y II del R.D. 9/96, de 15 de enero . Se aporta como sentencia contradictoria con la recurrida la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla León, sede en Valladolid, de fecha 30 de junio de 2003.

CUARTO

Por providencia de esta Sala de fecha 15 de septiembre de 2005 se admitió a trámite el presente recurso, dándose traslado del escrito de interposición y de los autos a la representación procesal de la parte recurrida para que formalice su impugnación en el plazo de diez días.

QUINTO

Evacuado el traslado de impugnación por el Ministerio Fiscal se emitió informe en el sentido de considerar el recurso procedente, e instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 1 de junio de 2006, fecha en que tuvo lugar.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO

La cuestión debatida en el presente recurso de casación para la unificación de doctrina es si la Seguridad Social está obligada a financiar los gastos originados por la adquisición de una bomba de infusión de insulina y del material fungible que se considera absolutamente necesario adquirir por la Unidad de Diabetes Pediátrica del Hospital Ramón y Cajal para tratamiento de una paciente hija de un beneficiario de la Seguridad Social, iniciado el 4-10-2002, originando en el periodo 7-10-2002 a 11-11-2003 gastos ascendentes a 7459,84 Euros, cuyo reintegro se solicita en la demanda.

SEGUNDO

La Sala de lo Social de Madrid en sentencia de 27 de diciembre de 2004 , previa revisión del ordinal quinto de los hechos probados de la sentencia de instancia que había estimado la demanda para dejar constancia de la mejora experimentada con el tratamiento estimó el recurso de suplicación de los actores contra la sentencia de instancia en cuanto a su petición subsidiaria, estimando en parte la demanda contra el IMSALUD al que condenó al pago de la cantidad reclamada, sin intereses extremo este último en el que desestimó aquella.

TERCERO

Por el IMSALUD se formalizó el presente recurso en el que se invocó como sentencia contraria la dictada por la Sala de lo Social de Castilla-León, sede de Valladolid de 30 de junio de 2003 .

A efectos de concurrencia del requisito de contradicción exigido en el artículo 217 LPL , en la referencial constaba que la allí actora desde el 1990 estaba afectada de diabetes, tratada con insulina, siendo ingresada varias veces en los años sucesivos por los trastornos que sufría, el último de ellos en 1998, ante las continuas descompensaciones que sufría, por el servicio de endocrinología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid aconsejó la terapia intensiva continuada con bomba de infusión de insulina, que la demandante ha utilizado con un control aceptable; la adquisición del equipo de infusión y el material fungible del aparato, para un periodo anual ascendieron a 4177,34 Euros y 2404,05 Euros; la Junta de Castilla-León lo ha subvencionado con 2404,05 Euros, solicitando el reintegro de la diferencia, lo que fue desestimado por Resolución de 15-7-2002, presentando demanda el 30-7-2002 que fue estimada parcialmente; recurrida en suplicación por sentencia de 30-6-2003 se estimó el recurso de la Junta de Castilla-León desestimando la demanda, ya que sin cuestionar la necesidad del tratamiento, prescrito por los médicos del sistema médico de la salud, ni su efectividad clínica al fracasar las técnicas convencionales, el mismo no estaba incluido en el ámbito de las prestaciones del R.D. 63/95 , al tratarse de un accesorio o efecto de la prestación farmacéutica, no rigiendo el principio de cobertura íntegra, no comprendido en el artículo 2-2b R-D 9/96 , al tratarse de un utensilio destinado a la aplicación de medicamento, señalando el artículo 3 de aquel que solo serán financiados con cargo a la Seguridad Social los efectos y accesorios citados en el artículo anterior e incluidos en los anexos I y II del este R-Decreto destinado a pacientes no hospitalizados, no incluyéndose dicho utensilio dentro de tales anexos.

Existe la contradicción alegada, pues ante hechos, fundamentos y pretensiones sustancialmente iguales se llega a fallos distintos. No afecta a la contradicción las diferencias que pone de relieve la parte impugnante del recurso, en cuanto a que en la referencial solo se aconsejó el tratamiento, mientras en la recurrida se consideró imprescindible; tampoco que en el caso de Castilla-León los gastos de adquisición de la bomba de insulina se subvencionaron en parte, ni por último que de la referencial no se infiera que el tratamiento se llevara a cabo en centro sanitario público; ya que los mismos son irrelevantes dado que el objeto del proceso en ambos casos es idéntico, siendo los fallos distintos.

CUARTO

En el recurso por el IMSALUD se denuncia infringidos los artículo 2-2 b) y 3 y Anexos I y II del R-D 9/96 de 15-1 y la jurisprudencia de esta Sala que entiende que en el ámbito de la prestación farmacéutica no rige el principio de cobertura íntegra St. 26-5-94 (R-1937/93 ).

El recurso debe estimarse de acuerdo con el dictamen del Ministerio Fiscal por lo siguiente:

  1. El artículo 98 del Decreto 2065/74, de 30 de mayo por el que se aprueba el T.R. L.G.S.S . dispone que la asistencia sanitaria del Régimen General de la Seguridad Social tiene por objeto la prestación de los servicios médicos y farmacéuticos conducentes a conservar o restablecer la salud de los beneficiarios de dicho Régimen, así como su aptitud para el trabajo, y el artículo 108 de la misma Ley , referido a otras prestaciones sanitarias, enumera, con criterios distintos la concesión de las prótesis quirúrgicas fijas y las ortopédicas permanentes o temporales, los vehículos para inválidos, las prótesis dentarias y las prótesis especiales, se establece por tanto una distinción entre prestaciones principales, que son las médicas y farmacéuticas y otras prestaciones destinadas a completar o complementar las anteriores; las dos primeras, como se recoge en nuestra sentencia de 26-5-94 (R-1937/93 ) se rigen por el principio de cobertura íntegra, con las limitaciones y exclusiones establecidas en la Ley; así resulta del artículo 103 LGSS y la regla de libertad de prescripción farmacéutica del artículo 105-1 en conexión con el artículo 106 LGSS ; ahora bien, como se añadía en dicha sentencia si bien el principio de cobertura íntegra no ha sido eliminado en el ordenamiento sanitario, si se ha limitado, por razones de economía de la salud a través de su regulación.

  2. De acuerdo con lo anterior no siendo la bomba de insulina, una prestación farmacéutica, sino un accesorio de la misma, no rige respecto a ella el principio de cobertura íntegra; hay que estar por tanto a lo que dispongan las normas reglamentarias en cuanto a su financiación, en concreto a lo dispuesto en el R-D 9/96 de 15 de enero que actualizó la normativa anterior, regulada por la Orden de 16-10-1979, sobre los efectos y accesorios de la prestación farmacéutica de la Seguridad Social, y que tenia por objeto de acuerdo con su artículo primero, regular la financiación de los efectos y accesorios, con cargo a los fondos de la Seguridad Social o fondos estatales afectos a la sanidad, dentro del sistema de salud prescrito y suministrado a pacientes no hospitalizados, que tengan derecho a ello; pues bien ni en artículo 2 de dicho R-Decreto que define los productos sanitarios que tiene el carácter de efectos y accesorios, ni en sus Anexos I y II, esta comprendido entre los que describe la bomba de insulina y material fungible; es cierto que, por Orden de 12-3- 2004 (BOE19-3), se autoriza la financiación de determinados efectos y accesorios con fondos públicos a pacientes no hospitalizados, como la actora, entre ellos la bomba de insulina, pero la norma no entró en vigor hasta seis meses después de la fecha de su publicación en el BOE, razón por la cual no es de aplicación a los gastos reclamados originados en fecha anterior, cuando no estaba prevista dicha financiación.

Con ello no existe infracción del artículo 43 CE , que proclama el derecho a la protección de la Salud y de las prestaciones que a él corresponden, ni no aplicación del artículo 1 del R-D 63/95 que dispone que el Sistema Nacional de Salud facilitará la atención y asistencia sanitaria a toda la población, conforme a lo establecido en la Ley 14/86 de 15-4 General de Sanidad pues estas, como se decía en nuestra sentencia 23-2-93 (R-1271/92 ), son solo aquellos que la Ley regula, según previene el artículo 41 CE ; la asistencia social a que se refiere el artículo 36 de LGSS de 1974 prevista en la Ley está condicionada a que se den los supuestos y disponibilidades que la misma previene; como se recuerda en nuestra sentencia de 26-5-94 (R-1937/93 ), el principio de cobertura íntegra no rige para otras prestaciones que complementan las médicas y farmacéuticas, en donde la responsabilidad de la Seguridad Social solo alcanza a lo expresamente indicado en Leyes y Reglamentos.

QUINTO

Todo lo dicho conduce, de conformidad con el dictamen del Ministerio Fiscal a estimar el recurso del IMSALUD, a casar y anular la recurrida, y a desestimar el recurso del actor confirmando la sentencia de instancia; sin costas.

Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.

FALLAMOS

Estimamos el recurso de casación para unificación de doctrina interpuesto por el INSTITUTO MADRILEÑO DE LA SALUD contra la sentencia dictada el 27 de diciembre de 2004 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid , la casamos y anulamos y resolviendo el debate de suplicación desestimamos el de igual clase interpuesto por DON Gaspar y DOÑA Rebeca contra la sentencia de instancia dictada el 27 de abril de 2004 por el Juzgado de lo Social nº 16 de Madrid, en autos núm. 1327/03 que confirmamos. Sin costas.

Devuélvanse las actuaciones al Organo Jurisdiccional de procedencia ,con la certificación y comunicación de esta resolución.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Victor Fuentes López hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.

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