STS, 23 de Junio de 2008

PonenteJOSE MANUEL LOPEZ GARCIA DE LA SERRANA
ECLIES:TS:2008:4529
Número de Recurso27/2007
ProcedimientoSOCIAL
Fecha de Resolución23 de Junio de 2008
EmisorTribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social

SENTENCIA

En la Villa de Madrid, a veintitrés de Junio de dos mil ocho.

Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala, en virtud del recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por la Letrada Doña Margarita Gonzalo Ugarte en nombre y representación del SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD contra la sentencia dictada el 30 de octubre de 2006 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en recurso de suplicación nº 3172/06, interpuesto contra la sentencia de fecha 21 de marzo de 2006, dictada por el Juzgado de lo Social nº 11 de Madrid, en autos núm. 425/05, seguidos a instancias de DON Germán contra INSTITUTO MADRILEÑO DE SALUD sobre RECLAMACIÓN DE CANTIDAD POR REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS.

Ha comparecido en concepto de recurrido a DON Germán representado por la Letrada Doña Cristina de Ayala Marín.

Es Magistrado Ponente el Excmo. Sr. D. JOSÉ MANUEL LÓPEZ GARCÍA DE LA SERRANA

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO

Con fecha 21 de marzo de 2006 el Juzgado de lo Social nº 11 de Madrid dictó sentencia, en la que se declararon probados los siguientes hechos: "1º.- Con fecha 30 de junio de 2003, D. Germán reclamó ante el Juzgado de lo Social n° 30 de los de Madrid, el reintegro de los gastos médicos habidos en el tratamiento de su hijo Pedro Jesús en la Unidad de Atención al Daño Cerebral en el Hospital Beata María Ana. 2º.- Consta como hechos probados en la citada sentencia y que se consignan aquí como tales hechos de la presente sentencia los siguientes: PRIMERO. - D. Germán, afiliado a la seguridad ación Social con el n° NUM000, cursó solicitud de reintegro de gastos el 19-2-03, unida como doc. 1 al expediente administrativo del IMSALUD codemandado, que se tiene por reproducida, como la totalidad del citado expediente, en la que expresa, entre otros extremos, que su hijo Pedro Jesús, de 25 años de edad (libro de familia, doc. 4 unido a la demanda), estuvo ingresado en los servicios de neurología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, que causó alta hospitalaria el 20-2-2002, y solicitó la admisión en el Centro Estatal de Atención al Daño Cerebral (CEADAC) mediante informe y solicitud del Jefe de Sección del Servicio de Neurología del Hospital Ramón y Cajal; que "ante la negativa del CEADAC" a tratarle, el citado Jefe de Sección suscitó la posibilidad de que le tratasen en la unidad de daño cerebral del Hospital Beata María Ana de Madrid donde sigue tratamiento neurosicológico ambulatorio desde enero 2003, por lo que solicita el reingreso de los gastos originados por este motivo, respecto de las facturas que acompaña a dicha solicitud (f/ 31-33 y 44, fechadas a 1-2-2003, 1-8-02 2-7-02 29-5-2002), que fueron efectivamente satisfechos por el actor, por importe de 1.181,94 euros, "ya que la sanidad pública no puede ofrecer los recursos específicos de la rehabilitación neurosicológica imprescindible para continuar con el proceso terapéutico necesario". SEGUNDO.- En resolución de 31-3-2003 se le deniega la prestación (resolución unida como doc. 16 unido a la demanda, al folio 43 de autos: por tratarse de una asistencia en un centro privado sin haber solicitado autorización previa ante el IMSALUD y sin tratarse de un asistencia urgente e inmediata de carácter vital (doc. 18 unido a la demanda). Contra la misma interpuso reclamación previa el 25-4-03 ante el IMSALUD, desestimada el 16 de mayo siguiente, que fue seguida de la demanda origen de los presentes autos. TERCERO.- El 20-2-2002 el hijo del actor fue dado de alta en los términos que indica en su reclamación, con el informe unido a los autos como doc. 5 de los unidos a la demanda, coincidente con el mismo informe unido al expediente administrativo, que se da por reproducido, con diagnóstico de lesión en sustancia blanca parieto-temporal izda., de etiología no definitivamente caracterizada y trastorno bipolar estable. En él se recomienda incluir al paciente el programa de rehabilitación domiciliaria. El 1-1-2003 la unidad de siquiatría había recomendado derivación del enfermo a la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana para el oportuno programa de rehabilitación neurosicológica. CUARTO.- El 25-3-2002 formuló la madre del actor, Dª. Encarna, una solicitud de preadmisión en el CEADAC (Centro Estatal de Atención al Daño Cerebral), adscrito al IMERSO (Instituto de Migraciones y Servicios Sociales), acompañando los anexos de médico especialista e informe social, unido al expediente administrativo, que se da por reproducido (obrantes asimismo entre la documentación unida a la demanda, f/ 23 y ss). El informe de preadmisión del CEADAC, también unido al expediente y por reproducido, recomienda la no admisión en el centro del enfermo, porque es incapaz de beneficiarse del programa de rehabilitación cognitiva, dado que presenta déficits severos que provocan su total dependencia de tercera persona, es incapaz para participar voluntaria y activamente en una actividad concreta, así como para mantener la atención focalizada En este sentido se dicta resolución por la Subdirección General del IMSERSO igualmente unida a los autos, en la que se deniega la rehabilitación para los programas y servicios de que el centro dispone", advirtiendo de la procedencia de reclamación previa a la jurisdicción laboral, informándole asimismo, genéricamente, de que existen centros y servicios dependientes del IMSERSO y de otros organismos competentes de las CCAA. No consta que se haya interpuesto dicha reclamación previa. QUINTO.- El actor, ante la resolución recibida, remite a su hijo al Centro del Hospital Beata María Ana, donde inicia tratamiento rehabilitador sin mostrar una evolución clara y con signos evidentes de mutismo y severa apatía, siendo dado de alta en dicho centro en agosto siguiente por empeorar su estado, para ser ingresado a renglón seguido en el Hospital Ramón y Cajal, diagnosticado de "trastorno bipolar en fase maníaca con síntomas sicóticos", donde recibió tratamiento, hasta que en 27 de septiembre de 2002 se recomienda su ingreso en Hospital de día, para recibir medicamentos, valorar clínica y sicométricamente su evolución y favorecer su recuperación (informe del Servicio de siquiatría del Hospital, el expediente administrativo, de 27-9-02). Desde septiembre 2002 estuvo en tratamiento en el Hospital de Día del centro Ramón y Cajal en el que fue valorado en noviembre del mismo años (informe neurosicológico de 28-11-2002), con recomendación de rehabilitación neurosicológica. El 10 de enero de 2003 el Servicio de Siquiatría del Hospital de Día recomienda la derivación a la Unidad de Daño Cerebral del hospital Beata María Ana de Jesús para programa de rehabilitación neurológica (informe unido al expediente administrativo). El 15 de enero el Hospital Beata María Ana, de las hermanas Hospitalarias, informa de la reiniciación del tratamiento que había sido interrumpido en las circunstancias antes reseñadas, por un período de seis meses aproximadamente, para continuar la rehabilitación, sin poder predecir su duración de modo más preciso (informe igualmente unido al expediente). 3º.- La sentencia del Juzgado de lo Social n° 30 estimó la excepción de falta de legitimación pasiva opuesta por el IMSALUD demandado, y procede a absolver en la instancia a éste y desestima la demanda interpuesta frente a IMSERSO e INGESA. 4º.- Por sentencia de fecha 31-1-2005, la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, se resuelve el recurso de suplicación interpuesto revocando la sentencia de instancia y se condena al IMSALUD a abonar al actor la cantidad de 1.181,94 euros en concepto de reintegro de gastos médicos por el periodo comprendido entre junio de 2002 y 18 de febrero de 2003, declarando el derecho del actor a que su hijo reciba el tratamiento necesario en la Unidad de Atención al Daño Cerebral en el Hospital Beata María Ana, durante el tiempo necesario hasta la curación o alta, condenando al IMSALUD a estar y pasar por esta declaración y absolviendo a los codemandados de las pretensiones frente a los mismos deducidas en la demanda. 5º.- Frente a dicha sentencia se interpuso recurso de casación para unificación de doctrina por parte de la Letrada de la C.A.M., con resultado que se desconoce. 6º.- El 12-5-2005, mediante escrito de reclamación previa interpuesta con fecha 12-5-2005, el actor reclamó al IMSALUD el reintegro de gastos médicos correspondientes al tratamiento recibido por su hijo en la Unidad de Atención del Daño Cerebral en el Hospital Beata María Ana durante el periodo 1 de marzo del 2003 a 1 de abril de 2004. 7º.- Los gastos ocasionados por el tratamiento a Pedro Jesús en la citada Unidad y durante el periodo citado ascienden a 4.947,48 euros".

En dicha sentencia aparece la siguiente parte dispositiva: " Que estimando la demanda interpuesta por D. Germán, contra el SERVICIO MADRILEÑO DE LA SALUD condeno al IMSALUD a que abone a D. Germán la cantidad de 4.947,48 euros en concepto de reintegro de gastos médicos por el periodo 1-3-03 a 1-4-04".

SEGUNDO

La citada sentencia fue recurrida en suplicación por el SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, la cual dictó sentencia en fecha 30 de octubre de 2006, en la que consta el siguiente fallo: "Que debemos desestimar y desestimamos el Recurso de Suplicación interpuesto por el SERVICIO MADRILEÑO DE LA SALUD(SER+MAS), asistido por la Letrada Dña. Margarita Gonzalo Ugarte, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social n° Once de los de MADRID, de fecha veintiuno de Marzo de dos mil seis, en autos n° 425/05, en virtud de demanda formulada por D. Germán, contra el Servicio Madrileño de la Salud (SER+MAS), en materia de Reclamación de cantidad por Reintegro de Gastos Médicos, y, en consecuencia, debemos confirmar y confirmamos la sentencia de instancia. Sin hacer declaración de condena en costas".

TERCERO

Por la representación del SERVICIO MADRILEÑO DE LA SALUD se formalizó el presente recurso de casación para la unificación de doctrina que tuvo entrada en el Registro General de este Tribunal el 12 de enero de 2007, en el que se alega infracción del artículo 5.3 del Real Decreto 63/95 de 20 de enero. Se aporta como sentencia contradictoria con la recurrida la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid en fecha 15 de marzo de 2004 (R-34/04 ).

CUARTO

Por providencia de esta Sala de fecha 7 de noviembre de 2007 se admitió a trámite el presente recurso, dándose traslado del escrito de interposición y de los autos a la representación procesal de la parte recurrida para que formalice su impugnación en el plazo de diez días.

QUINTO

Evacuado el traslado de impugnación por el Ministerio Fiscal se emitió informe en el sentido de considerar el recurso PROCEDENTE, e instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 17 de junio de 2008, fecha en que tuvo lugar.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO

Las sentencias comparadas contemplan un supuesto de reintegro de gastos médicos y, pese a que en ambos casos se trataba de supuestos sustancialmente iguales, en los que un padre había llevado a su hijo a recibir tratamiento rehabilitador cerebral tras la negativa a dárselo en un centro público aunque existían otros donde si se podía prestar, las soluciones dadas en uno y otro caso han sido diferentes. La sentencia recurrida, dictada el 30 de octubre de 2006 por el Tribunal Superior de Justicia de Madrid, estima que existió urgencia vital e imposibilidad de usar los servicios sanitarios públicos, lo que hacía procedente el reintegro de los gastos médicos solicitado. La sentencia de contraste, dictada por el mismo Tribunal el 15 de marzo de 2004 en el recurso nº 34/04, estimó que no existía urgencia vital por estar ya causado el mal y sólo precisar tratamiento rehabilitador. La contradicción entre las sentencias comparadas es evidente y su existencia ya fue declarada por esta Sala en su sentencia de 22 de noviembre de 2006 (Rec-2094/05 ) donde se abordó un supuesto igual al que es objeto del presente recurso, ya que, la sentencia citada de contraste era la misma y la recurrida, dictada en proceso entre las mismas partes, contemplaba una reclamación igual que la que dió origen a este proceso, aunque referida a los gastos sanitarios soportados en un periodo anterior. Existen, pues, doctrinas contradictorias que se hace preciso unificar, conforme al artículo 217 de la Ley de Procedimiento Laboral.

SEGUNDO

El recurso denuncia la infracción del artículo 5-3 del Decreto 63/95, de 20 de enero, al entender la recurrente que, como no existía urgencia vital, es improcedente el reintegro de gastos médicos que acuerda la sentencia recurrida. La cuestión planteada, cual se apuntó antes, consiste en determinar si existe urgencia vital cuando se acude a la medicina privada para recibir tratamiento rehabilitador neuropsicológico. La respuesta debe ser negativa porque no existe urgencia vital cuando se trata, simplemente, de recibir tratamiento rehabilitador y la demora en prestar esa asistencia no consta que ponga en riesgo la vida del afectado, ni su recuperación, cual entendió esta Sala en su sentencia de 22 de noviembre de 2006 (recurso 2094/05 ), dictada en proceso seguido entre las mismas partes, con idéntico objeto, aunque relativo al reintegro de los gastos ocasionados en un periodo de tiempo anterior. En aquella sentencia el fallo se fundó en que la procedencia del reintegro requiere que exista una necesidad de recibir asistencia sanitaria de forma urgente, inmediata y de carácter vital, lo que no es de apreciar cuando se trata de recibir tratamiento rehabilitador por estar consolidadas ya las secuelas, argumento al que se unió el de que al demandante se le informó de otros centros públicos donde podían prestarle esa asistencia, cual consta en el ordinal cuarto de los hechos probados, razones ambas que hacían inviable el reintegro de gastos concedido por la sentencia recurrida. Esas consideraciones las reiteramos ahora para estimar el presente recurso y casar la sentencia recurrida por apartarse de la doctrina que se considera correcta. Sin costas.

Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.

FALLAMOS

Estimamos el recurso de casación para unificación de doctrina interpuesto por la Letrada Doña Margarita Gonzalo Ugarte en nombre y representación del SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD contra la sentencia dictada el 30 de octubre de 2006 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en recurso de suplicación nº 3172/06, que casamos y anulamos. Y resolviendo el debate planteado en suplicación estimamos el recurso de esa naturaleza interpuesto contra la sentencia de fecha 21 de marzo de 2006, dictada por el Juzgado de lo Social nº 11 de Madrid, en autos núm. 425/05, y consecuentemente revocamos la citada sentencia con expresa desestimación de la demanda y absolución de la demandada. Sin costas.

Devuélvanse las actuaciones al Organo Jurisdiccional de procedencia,con la certificación y comunicación de esta resolución.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. José Manuel López García de la Serrana hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.

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