STS, 12 de Julio de 2007

Ponente:MARGARITA ROBLES FERNANDEZ
Número de Recurso:92/2003
Fecha de Resolución:12 de Julio de 2007
Emisor:Tribunal Supremo - Sala Tercera, de lo Contencioso-Administrativo
RESUMEN

RESPONSABILIDAD PATRIMONIAL DEL ESTADO. ADMINISTRACION SANITARIA. ERROR DE DIAGNOSTICO. Una valoración del informe médico forense conforme las reglas de la sana crítica lleva a considerar que hubo un error de diagnóstico al no valorarse adecuadamente que el paciente sufría un infarto, error que se produjo por una evidente mala praxis médica, al no tener en cuenta padecimientos de aquel, que hubieran debido ser necesariamente considerados por su gravedad, en función de los síntomas con los que aquel acude a la consulta médica. Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible medicamente saber como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado. Se desestima el recurso contencioso administrativo. Se estima la casación.

 
ÍNDICE
CONTENIDO

SENTENCIA

En la Villa de Madrid, a doce de Julio de dos mil siete.

Visto por la Sala Tercera (Sección Sexta) del Tribunal Supremo, constituida por los Magistrados Excmos. Sres. anotados al margen, el presente recurso de casación que con el número 92/03 ante la misma pende de resolución interpuesto por el Procurador D. Román Velasco Fernández en nombre y representación de Dª Eugenia contra Sentencia de 6 de noviembre de 2.002 dictada en el recurso 559/00 por la Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Cuarta, de la Audiencia Nacional.

Comparece como recurrido el Sr. Abogado del Estado en la representación que ostenta.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO

La Sentencia recurrida contiene el fallo del siguiente tenor literal: defecto, desestime en su integridad el recurso de casación interpuesto de contrario, con imposición de costas al recurrente".

QUINTO

Por Providencia de 17 de Abril de 2.007 la Sala acuerda dar traslado a la parte del escrito del Abogado del Estado al que se refiere el antecedente anterior, evacuado dicho traslado y conclusas las actuaciones, se señaló nuevamente para votación y fallo la audiencia del día 3 de Julio de 2.007, en cuyo acto tuvo lugar, habiéndose observado las formalidades legales referentes al procedimiento.

Siendo Ponente la Excma. Sra. Dª. Margarita Robles Fernández,

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO

Por la representación de Dª Eugenia se interpone recurso de casación contra Sentencia dictada el 6 de Noviembre de 2.002 por la Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional, en la que se desestima el recurso contencioso administrativo interpuesto por aquella contra desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial por ella formulada por importe de 50 millones de pesetas para sí misma y para sus hijas por el fallecimiento de su esposo y padre que imputaba a una mala praxis médica.

La Sala de instancia parte de los siguientes hechos:

"

  1. Sobre las 15.00 horas del día 23 de mayo de 1.992, D. Lucas, de 59 años de edad, esposo de la recurrente, con antecedentes de úlcera duodenal -dos úlceras sangrantes anteriores-, Diabetes Mellitus -de 12 años de evolución, aproximadamente- e Hipertensión arterial, acudió al Servicio de Urgencias Ambulatorias de Ciudad Real, aquejando dolor en epigastrio con irradiación a hipocondrio izquierdo y brazo izquierdo, vómitos y aumento de la tensión arterial. Tras exploración con resultados dentro de la normalidad, fue diagnosticado de "crisis hipertensiva y agudización de úlcera duodenal"; se le administró medicación por vía sublingual, se mantuvo al paciente en observación hasta que la tensión se situó en valores normales, se pautó tratamiento y se prescribió control para el día siguiente.

  2. En la madrugada del día 24, D. Lucas acudió de nuevo al mencionado Servicio, presentando agudización de su proceso -dolor intensificado en hepigastrio-, siendo remitido al Servicio de Urgencias del Hospital, ante la sospecha de una perforación de úlcera. Sobre las 5.40 horas del mismo día, tras exploración en el Hospital, el paciente fue diagnosticado de Agudización de ulcus duodenal, cardiopatía isquémica, Infarto Agudo de Miocardio anterior extenso, diabetes e hipertensión arterial. Fue ingresado en UCI y se instauró fibrinosis y tratamiento de shock ante la agudización del infarto. No obstante, el proceso del Sr. Lucas evolucionó mórbidamente y falleció sobre las 10.30 horas del mismo día."

    A continuación desestima el recurso con la siguiente argumentación:

    "

  3. El examen de las actuaciones practicadas, en particular el expediente administrativo, pone de manifiesto que el Sr. Lucas padecía patologías severas -Diabetes Mellitus e hipertensión asociada a diabetes-; además, había sufrido dos úlceras sangrantes.

  4. La Sala considera que el Sr. Lucas fue correctamente tratado en función del diagnóstico emitido, debiéndose tener en cuenta que cuando acudió al Servicio de Urgencias no presentaba sintomatología de infarto. De hecho, el paciente esperó turno hasta que fue examinado por el facultativo de guardia (en su declaración, el Dr. Eugenio manifiesta que examinó al paciente tranquilamente y que éste había esperado a consulta unas dos horas -folios 335 y 336). Además, presentaba hipertensión arterial, y no hipotensión, y ausencia de sintomatología neurovegetativa.

  5. La Sala denegó en su día la práctica de prueba pericial. Sin embargo, como ya se dijo en el Auto resolviendo el recurso de súplica frente a esa negativa, constan en las actuaciones elementos bastantes para el correcto enjuiciamiento litis, y en particular un informe del Médico Forense en el que se detalla con precisión el estado y sintomatología del paciente y el tratamiento instaurado. Y este informe, imparcial por demás, se dice que el Sr. Lucas no presentaba sintomatología de infarto, que fue explorado y medicado correctamente. Es así, que respondió favorablemente a la medicación suministrada in situ.

  6. El Sr. Lucas fue puesto en observación, siendo remitido a su domicilio una vez que la tensión arterial remitió a valores normales, si bien con control para el día siguiente. Que esto fue así, lo evidencia el parte de consulta, donde se constata que el paciente permaneció en el Servicio de Atención Primaria hasta las 23.05 horas, al menos -folio 253 del expediente administrativo-. Por otro lado, de haber permanecido ingresado, señala el Médico Forense, la medicación a suministrar hubiera sido la misma (según manifiesta en su declaración Don. Eugenio se pautó un vasodilatador También es de advertir que la práctica de un electocardiograma no hubiera variado las cosas, y que aún de tratarse de un infarto silente, hubiera arrojado resultados también normales, no sugerentes, por lo tanto, de Infarto Agudo de Miocardio.

  7. Finalmente, la Sala considera que el hecho de no constar en la anamnesis realizada al paciente en el Servicio de Atención Primaria que éste padecía Diabetes Miellitus, no quita ni pone a las anteriores consideraciones, ni puede ser considerado un factor determinante de responsabilidad, pues no consta la razón ni el porqué de esta omisión, y si el paciente puso o no e conocimiento del facultativo que le atendió que padecía esta enfermedad."

SEGUNDO

Por la representación de la actora se formulan tres motivos de recurso. En el primero de ellos, al amparo del apartado c) del art. 88.1 de la Ley Jurisdiccional, se alega vulneración del art. 24.1 y 2 de la Constitución, argumentando que la denegación de la prueba pericial por ella solicitada a realizar por un médico especialista en cardiología vascular, le generó indefensión ya que le impidió acreditar que existió una deficiente prestación sanitaria consistente en la práctica de una defectuosa anamnesis y falta de medios en el servicio de urgencias para emitir un diagnóstico acertado al no contar con aparatos para la realización de un electrocardiograma, así como por no haber podido poner de relieve el defectuoso seguimiento de la evolución del infarto del paciente.

En el segundo motivo de recurso, al amparo del art. 88.1.d) de la Ley Jurisdiccional, se contienen dos submotivos de recurso: A) en el primero se alega la vulneración de los arts. 632 y 659 de la LECivil en lo que se refiere a la valoración de la prueba pericial, en concreto del Informe Médico Forense, en el que fundamentalmente se basa el Tribunal "a quo", cuya valoración se reputa contraria a las reglas de la sana crítica. B) En el segundo submotivo se vierte en esencia la misma argumentación, considerándose que se ha vulnerado la jurisprudencia de esta Sala que rechaza la valoración arbitraria de la prueba, arbitrariedad en la que habría incurrido el Tribunal de instancia al hacer la valoración de aquella.

En el tercer motivo de recurso, al amparo del art. 88.1.d) de la Ley Jurisdiccional se alega vulneración de los arts. 106 de la Constitución y 139 y ss. de la Ley 30/92 considerando que hubo una conculcación de la "lex artis" ya que por falta de medios materiales y humanos no se diagnosticó ni trató en forma el infarto agudo de miocardio del marido de la recurrente, lo que determinó su fallecimiento.

El Abogado del Estado en su escrito de oposición al recurso de casación solicitó la inadmisión del mismo por razón de la cuantía, lo que llevó a esta Sala a dictar la providencia de 17 de Abril de 2.007, acordando la audiencia a la recurrente, la cual puso efectivamente de relieve que la única actora es ella, por cuanto actuó en su nombre y en el de sus hijas menores de edad en el momento de los hechos. Siendo ello así, habiéndose solicitado una indemnización de 50 millones de pesetas, ha de procederse a rechazar la inadmisión postulada, al no darse el supuesto alegado por el Abogado del Estado, contemplado en el art.

86.2.b) de la Ley Jurisdiccional .

TERCERO

En el primer motivo de recurso se alega por la actora, al amparo del apartado c) del art.

88.1 de la Ley Jurisdiccional, una vulneración del art. 24 de la Constitución, al considerar que la denegación de la prueba pericial solicitada le generó indefensión.

Con carácter previo y de forma genérica no está de más hacer referencia a lo que es una doctrina reiterada de esta Sala sobre las circunstancias cuya concurrencia es necesaria para que se estime vulnerado el art. 88.1.c) de la Ley Jurisdiccional . Por todas citaremos la sentencia de 24 de Abril de 2.007 donde decimos:

" Es doctrina jurisprudencial reiterada, entre las que citaremos por todas la Sentencia de 8 de Octubre 2004 (Rec.3405/2000 ) que para que se entienda producida la vulneración del art. 88.1.c) de la Ley Jurisdiccional, son necesarias las siguientes circunstancias: "

  1. Que se produzca una vulneración de las formas esenciales del juicio, por lo que las infracciones intrascendentes o irregularidades irrelevantes no pueden basar la impugnación. b) El quebrantamiento por infracción de las normas que rigen los actos y garantías procesales, con vulneración de las normas contenidas en las disposiciones legales y en las garantías constitucionales previstas en el artículo 24 CE . c) Real producción de indefensión, pues no es suficiente el quebrantamiento de una formalidad esencial si no va acompañada de una indefensión, como consecuencia de la falta denunciada, pues ello constituye el requisito que podemos considerar medular para la prosperabilidad del recurso y se requiere haber pedido la subsanación de la falta o trasgresión en la instancia, de existir momento procesal oportuno para ello. La citada petición de subsanación constituye un presupuesto esencial.

  2. La jurisprudencia del Tribunal Constitucional y del Tribunal Supremo entiende por indefensión una limitación de los medios de defensa imputable a una indebida actuación de los órganos judiciales, pues como ha reconocido la jurisprudencia constitucional (así en sentencias 70/84, 48/86, 64/86, 98/87, entre otras) no coincide necesariamente una indefensión relevante constitucionalmente con el concepto de la misma desde el punto de vista jurídico-procesal y no se produce por cualquier infracción de las normas procesales, pues consiste, en esencia, en un impedimento del derecho a alegar y demostrar en el proceso los propios derechos, produciéndose una privación en cuanto a alegar y justificar los derechos e intereses de la parte para que le sean reconocidos o para, en su caso, replicar dialécticamente a las posiciones contrarias. e) Llegamos así a la consideración de que existe indefensión cuando se sitúa a las partes en una posición de desigualdad y se impide la aplicación efectiva del principio de contradicción, no pudiéndose afirmar que se ha producido dicha indefensión cuando existe una posibilidad de defenderse en términos reales y efectivos, sin importar la limitación ni trascendencia de las facultades de defensa. f) El tema de la admisión de la prueba se integra dentro de los aspectos esenciales del proceso dado que el resultado de aquélla puede afectar decisivamente al contenido de la sentencia, de suerte que una denegación indebida puede constituir el quebrantamiento de las formas esenciales del juicio. "

    La actora propuso la práctica de prueba pericial a realizar por médico especialista en cirugía cardiovascular que tenía por objeto acreditar una serie de extremos subdivididos en varios apartados, siendo los más relevantes los siguientes:

    En el primero de ellos se solicitaba:

    "SEGUNDO. 1.

  3. Informe si de la sintomatología recogida en el informe de urgencias pueden determinarse o sospecharse síntomas indicativos de un posible Infarto de Miocardio o que la persona a la que se le refiere el informe podía estar iniciando un infarto de miocardio.

SEGUNDO

1. b) Informe:

  1. Sobre las pruebas clínicas que se realizaron a D. Lucas y que se derivan de dicho informe clínico.a) Si del informe se extrae que al Sr. Lucas solo se le exploró superficialmente y se le tomó la tensión la tensión arterial como únicas pruebas clínicas realizadas para dar un diagnóstico y administrar medicación.

SEGUNDO

1. c) Informe:

  1. Si la sintomatología anterior, aparte de ser compatibles con un posible infarto, puede ser también compatible con el diagnóstico de "crisis hipertensiva y agudización de úlcera duodenal" .

  2. Si las pruebas clínicas realizadas para dar el diagnóstico de "crisis hipertensiva y agudización de úlcera duodenal" eran suficientes y completas para dar el mencionado diagnóstico sin ningún género de error o duda. .

SEGUNDO

1. d) Informe sobre las pruebas que deberían haberse realizado y no se realizaron para dar un diagnóstico más concreto y exacto y descartar un posible Infarto de miocardio.

SEGUNDO

1. e) Informe sobre el Adalat (nifedinina a nivel sublingual, para acelerar su absorción) que se le administró para tratar la hipertensión) y sobre los efectos de este medicamento ante un posible Infarto de miocardio, si pudo hacer que este remitiera momentáneamente, informe todo lo que sea de interés en relación al medicamento administrado para tratar la hipertensión o un infarto, etc...¿Fue adecuado el tratamiento?, ¿Fue erróneo? ¿Fue suficiente? ¿Pudo parar la evolución inicial del infarto o enmascararlo? Razone lo que considere oportuno.

SEGUNDO

1. f) Informe tras el estudio de los síntomas recogidos en el informe, pruebas clínicas que se realizaron al Sr. Lucas, medicamentos administrados:

  1. Si pudo existir un error de diagnóstico o otros posibles diagnósticos que no fueron determinados como un posible infarto de miocardio.

  2. Si hubo insuficiencia de medios, dadas las nulas o escasas pruebas clínicas que se realizaron.

  3. Si la medicación administrada era totalmente adecuada para tratar un infarto de miocardio.

  4. Si ante la sintomatología que presentaba el Sr. Lucas era correcto su remisión a su casa o lo correcto hubiera sido su remisión al Servicio de Urgencia Hospitalaria para realizar pruebas más concretas y exhaustivas que dieran un diagnóstico más concreto, descartando diagnósticos y admitiendo nuevos diagnósticos como un posible infarto.

  5. Informe si fue correcto remitir al paciente a su casa sin realizar un electrocardiograma.

  6. Informe si cabe la posibilidad de que el paciente fuera remitido a su casa con un infarto de miocardio en evolución. g) Concluya sobre la posibilidad de que hubiera incumplimiento de la obligación de medios y conculcación de la lex artis con el paciente en el Servicio de Urgencias de Atención Primaria.

SEGUNDO

l g) Informe si el Sr. Lucas fue atendido con carácter prioritario y valorado inmediatamente por un médico experimentado, cuando ingresó en la tarde del día 23/05/92 en

Urgencias de Atención primaria y dada la sintomatología que presentaba.

SEGUNDO

1 h) Informe, según su leal saber y entender, si el informe clínico anterior es completo y demuestra una exploración exhaustiva, diagnóstico correcto y asistencia médica adecuada para un servicio de urgencia y ante los síntomas que presentaba la persona objeto del mismo."

En el segundo apartado se pedía:

"SEGUNDO.2.

  1. Informe según se deriva de la documentación clínica de UVI en la que el paciente fue atendido de un infarto de miocardio en fase aguda), si el Sr. Lucas pudo acudir en la tarde del 23/05/92 a Urgencias de Atención Primaria con un Infarto de Miocardio de Evolución o síntomas indicativos de que se iniciaba un infarto de miocardio.

SEGUNDO

2.b).

a)Informe sobre el significado de "Shock caridogénico" y el significado de "disociación electromecánica". Informe si estas complicaciones pudieron deberse a un tardío abordaje en la atención y tratamiento del INFARTO DE MIOCARDIO

  1. Informe si estas complicaciones dificultaron el tratamiento en UCI del infarto y coadyuvaron al fatal desenlace.

SEGUNDO

2.c) Según se deriva del informe de alta por éxitus, informe si la causa de la muerte del Sr. Lucas fue debida a un infarto agudo de miocardio con complicaciones de disociación electromecánica y shock caridogénico y no a un diagnóstico de ulcera duodenal o crisis hipertensiva.

SEGUNDO

2.d) Informe si hubiera habido posibilidades de diagnosticar el infarto de miocardio de forma precoz, si el Sr. Lucas hubiera sido objeto de las pruebas clínicas que los protocolos de urgencia exigen, deben realizarse ante una sospecha de infarto y ello cuando fue atendido en la tarde del día 23/05/92 en Urgencias de Atención Primaria.

SEGUNDO

2.e)

a)Informe si un especialista hubiera podido sospechar, dada la sintomatología del Sr. Lucas, que dicho Sr. Presentaba un inicio de infarto de miocardio.

b)Informe si en el caso de haber sido objeto de las oportunas pruebas clínicas, tales como analítica, electrocardiograma, Rx de tórax, etc. se hubiera podido diagnosticar en Urgencias de Atención primaria el infarto.

  1. Informe si ante varios posibles diagnósticos, entre los que se puede no descartar un infarto de miocardio y en caso de insuficiencia de medios, lo lógico es que el médico de Urgencias de Atención primaria remitiera al paciente a Urgencias Hospitalaria para que le realizaran las pruebas oportunas para un diagnóstico más certero.

SEGUNDO

2. f)

a)Informe si debió instaurarse ab initio tratamiento frente al infarto de miocardio. Aclare si dicho tratamiento debe ser iniciado lo más rápidamente posible, siendo injustificado el retraso intrahospitalario.

b)Informe si la muerte del Sr. Lucas pudo ser debida al retraso en el tratamiento y abordaje del infarto de miocardio y a consecuencia de las complicaciones sufridas ante el retraso en el cuidado y tratamiento del infarto.

c)Informe sobre las fatales consecuencias que puede tener el retraso en el tratamiento del IAM.

d)Informe si debía iniciarse inmediatamente tratamiento fibrinolítico."

En el tercer apartado se pedía informe:

a) En el caso de que el Sr. Lucas presentara una crisis hipertensiva a su ingreso en Urgencias Ambulatoria, aclare si el seguimiento y la aptitud terapéutica adoptada frente a dicha crisis hipertensiva fue la correcta y adecuada por parte del Servicio de Urgencias Ambulatoria. b) Informe y razone si la actitud terapéutica adoptada frente a la urgencia por hipertensión es vital para evitar desastres por retraso o por exceso en el descenso de la presión arterial............

La Sala de instancia, por Auto de 5 de Abril de 2.002 denegó la referida prueba con el siguiente razonamiento:

"Unico.- El contenido de las actuaciones aporta elementos bastantes para el correcto enjuiciamiento de la litis, no considerando la Sala necesarios, prima facile, la aportación de conocimientos científicos, artísticos o prácticos para la apreciación de los hechos"

CUARTO

Hemos expuesto ya que para que pudiera estimarse el motivo al que nos venimos refiriendo, resulta imprescindible que la denegación de la prueba propuesta hubiese generado indefensión a la actora que como consecuencia de dicha denegación no pudiese acreditar aquellos hechos que son relevantes para el éxito de sus pretensiones.

Mediante la prueba pericial denegada la recurrente pretendía poner de relieve la existencia de una mala praxis médica en la atención y tratamiento del paciente en el Servicio de Urgencias, a la vista de los síntomas que presentaba. De esa deficiente atención y tratamiento infiere que no se detectó el infarto silente que presentaba cuando acudió al centro médico y avanzando en su argumentación concluye que el fallecimiento se ocasionó al no haber sido diagnosticado y tratado en tiempo y forma el infarto que el Sr. Lucas estaba sufriendo.

Sin perjuicio de lo que luego diremos al estudiar los siguientes motivos de recurso y en concreto al referirnos a la valoración de la prueba hecha por el Tribunal de instancia, es lo cierto que este resuelve rechazando la mala praxis médica que se alegaba, fundándose en el informe de la médico forense, de cuya valoración concluye desestimando la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

En el referido informe de la médico forense al que luego haremos mención detenidamente, se contienen elementos más que suficientes para evaluar y examinar todas las cuestiones que se pretendía fueran abordadas en el dictamen pericial cuya práctica se denegó, por lo que no cabe concluir que la denegación de dicha prueba haya generado indefensión a la recurrente, ya que el Tribunal "a quo" pudo, con la prueba practicada en autos disponer de todos los elementos de juicio médico científico para resolver la cuestión debatida, y siendo ello así, no apreciándose la indefensión cuya concurrencia es presupuesto necesario para la estimación del motivo de recurso formulado, ha de procederse a su desestimación.

QUINTO

También con carácter genérico y antes de abordar el estudio de los motivos de recurso segundo y tercero, han de hacerse las siguientes consideraciones:

Es sabido que la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico, tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución, sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa, que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos:

  1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Asimismo, a los fines del art. 106.2 de la Constitución, la jurisprudencia (sentencias de 5 de Junio de

1.989 y 22 de Marzo de 1.995 ), ha homologado como servicio público, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado lesivo.

Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que, entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, cuya concurrencia la Sala de instancia niega en el caso de autos.

Es además jurisprudencia reiteradísima que la apreciación del nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado dañoso producido, o la ruptura del mismo, es una cuestión jurídica revisable en casación, si bien tal apreciación ha de basarse siempre en los hechos declarados probados por la Sala de instancia, salvo que éstos hayan sido correctamente combatidos por haberse infringido normas, jurisprudencia o principios generales del derecho al valorarse las pruebas, o por haberse procedido, al hacer la indicada valoración, de manera ilógica, irracional o arbitraria. Por lo que se refiere a las características del daño causado, éste ha de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado, siendo solo indemnizables las lesiones producidas provinientes de daños que no haya el deber jurídico de soportar de acuerdo con la ley. La antijuridicidad del daño viene exigiéndose por la jurisprudencia, baste al efecto la referencia a la sentencia de 22 de abril de 1994, que cita las de 19 enero y 7 junio 1988, 29 mayo 1989, 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993, según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 ).

Es tambien doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de

2.007 (Rec.7915/2003), 7 de Marzo de 2007 (Rec.5286/03) y de 16 de Marzo de 2.005 (Rec.3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente."

SEXTO

Hemos dicho ya que el nexo causal es una cuestión jurídica y que por tanto puede ser revisada en sede casacional, si bien partiendo de los hechos que la Sala de instancia tiene por probados salvo que la valoración de los mismos haya sido correctamente combatida por los estrechos márgenes a que nos hemos referido.

En el segundo motivo de recurso, en sus dos subapartados la actora impugna la valoración de la prueba practicada, en concreto del informe médico forense realizado, que es en el que se funda el Tribunal "a quo", para rechazar una mala praxis médica. La recurrente entiende que la valoración realizada es arbitraria y contraria a las reglas de la sana crítica y argumenta que del tenor de dicho informe resultaría patente la concurrencia de los requisitos definidores de la responsabilidad patrimonial de la Administración, y por tanto alega que deben reputarse vulnerados los preceptos que se recogen en el tercer motivo de recurso.

Los razonamientos de la recurrente en relación a la valoración que del informe del médico forense hace la Sala de instancia deben ser asumidos, pues dicho informe médico, que como antes hemos avanzado, se pronuncia sobre todos los aspectos médicos necesarios para resolver la cuestión debatida, la conclusión lógica y razonable a la que debe llegarse con las consecuencias que luego se dirán, es que al esposo de la actora no se le diagnosticó el infarto que estaba sufriendo por falta de medios materiales en el centro médico de urgencias al que acudió, y por no realizarse una anamnesis adecuada que hubiera permitido valorar debidamente los síntomas con los que acudía al centro médico en relación con un padecimiento previo del paciente de gran importancia, como es el hecho de que tuviese diabetes mellitus tipo 2 desde hace doce años.

La Médico forense en su informe dice:

"Los hechos comenzaron hacia las 6 de la tarde del día 23-5-92, en que Lucas se encontró mal, acudiendo al Servicio de Urgencias Ambulatorias de C.Real. Una vez esperado su turno, fue reconocido médicamente, presentando los siguientes síntomas:

-Dolor en epigastrio que irradiaba a hipocondrio y brazo izquierdo.

-Vómitos de tipo alimenticio.

-Su tensión arterial era 220/130.

El juicio diagnóstico emitido por el facultativo de guardia es doble: -1ª: por un lado, reagudización de su úlcera duodenal, para lo que se le prescribe el doble de la dosis habitual de "Zantac", que es ranitidina, un potente antiulceroso.

-2ª: por otro lado, crisis hipertensiva, para la cual se procede a un tratamiento con "Adalat" que es nifedipina, a nivel sublingual, para acelerar su absorción y tratar la hipertensión lo más rápidamente posible.

El paciente espera a que se normalice su tensión, mientras se le controla la misma en varios intervalos: si a las 22,00 horas de 220/130, a las 22.30 horas era de 195/90,. Y a las 23.50 de 180/110. Dado que el dolor en epigastrio iba remitiendo, y su TA había disminuido (aunque sus cifras son en principio altas para una persona normal), se le remite a su domicilio, notificándosele que siga con su tratamiento antihipertensivo habitual ("Adalat" también), e indicando que al día siguiente vuelva para practicarle un nuevo reconocimiento y valorar su estado. Ya en su domicilio, Lucas comienza de nuevo con dolores, empeorando su estado ostensiblemente, y a eso de las 5 horas del día siguiente acude a Urgencias Hospitalarias entrando en fase aguda de infarto de miocardio, instaurándose con rapidez el tratamiento adecuado, pero finalmente al cabo de unas 4 horas fallece Lucas tras entrar en schock en el citado Hospital".

A continuación la Médico Forense expone:

"

  1. En primer lugar, comentar que entre los datos de la anamnesis que se le hace en el servicio de Urgencias Ambulatorio, no consta uno de relativa importancia en este caso, que era el que Lucas padecía desde hace unos 12 años de una enfermedad metabólica relacionada con los niveles altos de glucosa en sangre, denominada Diabetes Mellitus tipo 2. Muy probablemente, el escaso tiempo disponible en este servicio en relación a la gran saturación que en fines de semana experimenta, hace difícil ser muy exhaustivo en la confección de las Historias Clínicas de todos los pacientes que se presentan en la guardia. Esta enfermedad presupone pensar en un sistema vascular arterial bastante delicado, sobre todo a nivel de arterias coronarias, arterias cerebrales, de miembros inferiores y de la aorta abdominal. Desconocemos desde cuándo Lucas sufría de hipertensión arterial, pero ésta se encuentra ligada a la diabetes en la mayoría de los casos, por lo que el origen de la HTA en estas personas es de tipo ateromatoso. También es importante constatar la gran frecuencia de infartos silentes en diabéticos de cierta edad, siendo esta la causa de un tercio de los fallecimientos".

El Informe médico pone pues de relieve en primer lugar que la anamnesis que se realizó no fue la adecuada (se apunta como posible causa de ello el propio funcionamiento saturado de los servicios de urgencia) al no reflejarse y consiguientemente no valorar una patología previa como la diabetes mellitus, en que son muy frecuentes los infartos silentes y mucho más en pacientes con hipertensión. No cabe olvidar que el paciente acudía con una tensión arterial muy elevada y dolor en epigastrio que irradiaba a hipocondrio y brazo izquierdo.

El Informe de la Médico forense también pone de relieve:

"En principio el facultativo, tras la remisión de la TA llega a la conclusión de que no se encuentra ante la fase aguda de un infarto de miocardio, en parte por las cifras tensionales tan altas y por la ausencia de sintomatología florida de tipo neurovegetativo. De todas maneras hay que señalar que la TA tardó quizás mayor tiempo de lo habitual en normalizarse, pudiendo hacer sospechar al facultativo la posibilidad de que de manera silente, el paciente estuviera en condiciones de en pocas horas desestabilizarse sus constantes complicándose el proceso en principio reversible en una situación de mayor gravedad. Posiblemente desconocer su condición de diabético le llevó a no tomar otras medidas de tipo preventivo, a pesar del correcto tratamiento realizado de tipo medicamentoso".

A estas consideraciones que realiza la Médico forense resulta necesario añadir que por falta de medios materiales en el Servicio de Urgencia no se le realiza al paciente un electrocardiograma, ni se le deriva a otro servicio donde este pudiese realizársele y de todo ello debe concluirse que no hubo una praxis médica adecuada que hubiese podido permitir diagnosticar el infarto de miocardio que sufría el paciente. Es esa falta de diagnóstico adecuado por insuficiencia básicamente del estudio de los antecedentes del paciente el resultado dañoso a tener en cuenta, lo que constituye una cuestión distinta al hecho de que diagnosticado el infarto en forma, su fallecimiento hubiera podido evitarse o no, cuestión a la que se refiere el informe médicoforense cuando en su conclusión cuarta dice:

"De haber permanecido ingresado en el Hospital esa noche, es muy difícil evaluar las posibilidades de sobrevivir que hubiera tenido tras iniciarse la sintomatología de infarto, debido a que el estado de su corazón era muy delicado, debido fundamentalmente a la diabetes que sufría y a su lábil tensión arterial, pero en todo caso eran mínimas. De hecho el infarto que padeció fue masivo.". SEXTO.- Esta Sala en su Sentencia de 20 de Marzo de 2.007 (Rec.7915/2003 ) analizando un supuesto de error de diagnóstico de un paciente que estaba sufriendo un infarto de miocardio que no fue detectado y que por tanto no fue diagnosticado en forma, remitiéndose a las antes citadas Sentencia de 16 de Marzo de 2.005 y 7 de Marzo de 2.007 que razonan que a la Administración solo le es exigible la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, ha dicho:

"CUARTO.- El Tribunal "a quo" sin ninguna duda contiene en su sentencia una doctrina contraria a la doctrina de esta Sala a la que acabamos de referirnos. La propia Sala sentenciadora tiene por probado que hubo un error de diagnóstico al no valorarse acertadamente que el paciente había tenido un infarto, error que determinó que no se pusieran los medios de tratamiento adecuados al padecimiento que aquel sufría, y por el que acudió al centro médico, ausencia de medios de tratamiento que los propios informes médicos que la sentencia recurrida recoge en su argumentación, ponen claramente de relieve como hemos expuesto, y esa indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, a la que aluden los propios informes médicos y que se produjo consecuencia de aquel error médico de diagnóstico es, la que resulta sancionable, una vez que como ocurre en autos se ha producido un resultado dañoso, sin que sea exigible al recurrente, por lo que carece de relevancia a los efectos de la responsabilidad patrimonial que nos ocupa, probar que el tratamiento adecuado, que hubiese debido seguirse de haberse realizado un diagnóstico acertado, hubiese concluido con éxito sin secuelas cardiológicas de género alguno o de menor entidad que aquellas con las que efectivamente resultó. Es evidente por tanto que hubo una mala praxis médica, al diagnosticar la enfermedad y ante tal mala praxis hubiera incumbido a la Administración probar que en su caso, con independencia del tratamiento seguido se hubiesen producido las secuelas de afectación cardiológica finalmente ocasionadas por ser de todo punto inevitables, prueba que no se ha practicado en el caso de autos.

En definitiva, pues, como consecuencia de la mala praxis a que nos venimos refiriendo, no se prestó al paciente el tratamiento adecuado a su enfermedad, poniéndose los medios necesarios para combatir su padecimiento, y siendo ello así, y con independencia de que no se sepa cuáles hubieran sido los resultados finales de dicho tratamiento, acreditados como están los daños cardiovasculares con los que resultó, procede apreciar la responsabilidad patrimonial de la Administración."

Las consideraciones contenidas en esta Sentencia son aplicable al caso de autos. Frente a lo que mantiene la Sala de instancia, una valoración del informe médico forense conforme las reglas de la sana crítica lleva a considerar que hubo un error de diagnóstico al no valorarse adecuadamente que el paciente sufría un infarto, error que se produjo por una evidente mala praxis médica, al no tener en cuenta padecimientos de aquel, que hubieran debido ser necesariamente considerados por su gravedad, en función de los síntomas con los que aquel acude a la consulta médica.

Al no diagnosticarse en forma, por esa mala praxis médica, la crisis que sufría el marido de la recurrente, remitiéndole a su domicilio sin un tratamiento adecuado, con independencia de cuáles hubiesen sido los resultados finales de ese tratamiento, se le generó la pérdida de la oportunidad de recibir una terapia acorde a su verdadera dolencia y por tanto se ocasionó un daño indemnizable, que no es el fallecimiento que finalmente se produjo y respecto al cual es imposible medicamente saber como dice el informe de la médico forense, si hubiese podido evitarse, sino esa pérdida de la oportunidad de recibir el tratamiento médico adecuado.

Consiguientemente a lo hasta aquí expuesto debe procederse a la estimación de los motivos de recurso segundo y tercero.

SÉPTIMO

La estimación de los motivos de recurso segundo y tercero determina que se haya de fijar la indemnización procedente, para lo que ha de tenerse en cuenta lo establecido en el art. 141 de la Ley 30/92 que señala en el particular que nos interesa que "la indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación de expropiación forzosa, legislación fiscal y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado". Y que "la cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al índice de precios al consumo, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley General Presupuestaria".

Pues bien, atendido cual es el daño indemnizable según lo que se ha dicho, y vista la edad del recurrente y sus responsabilidades familiares, parece ponderado fijar en 120.202,42 euros (veinte millones de pesetas) la indemnización procedente, cantidad que ha de entenderse como ya actualizada y que devengará los intereses que procedan en su caso por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley General Presupuestaria y en el art. 106.2 y 3 de la ley de la Jurisdicción .

OCTAVO

La estimación del recurso de casación interpuesto determina, en aplicación del art. 139 de la Ley Jurisdiccional, que no proceda hacer un especial pronunciamiento ni en cuanto a las costas causadas en la instancia, ni en la tramitación del recurso de casación.

FALLAMOS

Haber lugar al recurso de casación interpuesto por la representación de Dña. Eugenia contra Sentencia dictada el 6 de Noviembre de 2.002 por la Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional, que casamos y anulamos.

En su lugar, estimando parcialmente el recurso contencioso administrativo interpuesto por Dña. Eugenia contra desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial formulada, condenamos a la Administración a que satisfaga a la actora, para ella y sus hijas, la cantidad de ciento veinte mil doscientos dos euros con cuarenta y dos céntimos (120.202,42 #), cantidad que ha de entenderse como ya actualizada y que devengará los intereses que procedan en su caso por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley General Presupuestaria y en el art. 106.2 y 3 de la ley de la Jurisdicción .

Todo ello sin hacer especial pronunciamiento ni en cuanto a las costas causadas ni en la instancia, ni en la tramitación del recurso de casación.

Así por esta nuestra sentencia,, lo pronunciamos, mandamos y firmamos T R I B U N A L S U P R E M O Sala de lo Contencioso-Administrativo ________________________________________________

Voto Particular

VOTO PARTICULAR

FECHA:12/07/2007

VOTO PARTICULAR que formula, al amparo de lo dispuesto en el artículo 260.1 de la Ley Orgánica del Poder Judicial, el Magistrado Excmo . Sr. Don Agustín Puente Prieto, en relación con la Sentencia de la Sala de fecha 12 de Julio de 2.007, recaída en el recurso de casación número 92/2.003.

La sentencia objeto del presente recurso de casación funda su pronunciamiento desestimatorio en el resultado del informe de médico forense incorporada a las actuaciones en el que, según entiende, se detalla con precisión el estado y sintomatología del paciente asi como el tratamiento instaurado. Informe, que el Tribunal de instancia califica de imparcial por demás, y que indica que el Sr. Lucas no presentaba sintomatología de infarto, que fue explorado y medicado correctamente.

Se añade, igualmente, en la sentencia que el hecho de no constar en la anamnesis realizada al paciente en el servicio de atención primaria que éste padecía de diabetes mellitus, no quita ni pone nada a las anteriores consideraciones, ni puede ser considerado un factor determinante de responsabilidad, pues no consta la razón ni el porqué de su omisión, y si el paciente puso o no en conocimiento del facultativo que le atendió que padecía esa enfermedad.

El primero de los motivos casacionales articulado por el recurrente tenía por objeto denunciar la falta de aceptación de la prueba propuesta por el mismo en orden a acreditar una mala praxis médica y consistente dicha prueba tanto en pericial como en documental que, negada por el Tribunal de instancia, entiende el actor que le ha ocasionado indefensión, puesto que el Tribunal sentenciador ha enjuiciado la concurrencia o no de mala praxis médica en función exclusivamente de un informe médico forense, sin posibilidad de ser desvirtuadas sus afirmaciones por el recurrente al no aceptársele dicha prueba.

Y tan es así que el recurrente al folio 13 del escrito interpositorio, al desarrollar el primero de los motivos casacionales fundado en la falta de práctica de la prueba propuesta, afirmó que el Tribunal de instancia "carece de los concretos conocimientos médicos precisos para valorar si la actividad de la Administración sanitaria se ha acomodado o no a la lex artis y por eso hay que aportar dichos conocimientos mediante la oportuna prueba pericial médica que, una vez valorada, va a dar cual será el sentido de la sentencia que se dicte"; criterio éste que es reiterado en el escrito interpositorio donde se insiste en la necesidad de combatir la valoración erróneamente efectuada por el Tribunal de instancia afirmándose al folio 18 del escrito de interposición que la Sala entra en valoraciones técnico científicas sobre cuestiones que previamente debieron ser objeto de una prueba pericial, así como que "no se ha contado con prueba suficiente y que se nos privó de la prueba princeps del mismo: la pericial".

Por ello, y congruente con esta postura, el recurrente defendió en su escrito de interposición de esta casación su pretensión básica de que se retrotrajeran las actuaciones para la práctica de la prueba pericial y documental propuesta por el mismo. Se trataba con ello de conseguir que, tras la práctica de dicha prueba y con la oportunidad de contradicción, se evitara la indefensión padecida por el recurrente cuando el pronunciamiento del Tribunal de instancia se obtiene sobre la base de unas afirmaciones de un informe médico forense prestado en el ámbito de un proceso penal y en el que no había tenido intervención, con posibilidades de contradicción, el actor.

Y es necesario recordar que en dicho informe forense se precisa que el médico de atención primaria desconocía la condición de diabético del paciente, que de haber permanecido éste ingresado esa noche en el hospital, la medicación que se le hubiera prescrito hubiera sido la misma, además de haberlo monitorizado haciendo un ECG, que aún en caso de complicarse con un infarto agudo de miocardio, sería totalmente normal; se le hubiera hecho una analítica sanguínea para controlar la CPK, etc. Y permanecería bajo observación. Pero desde luego no se podía preveer si Lucas fuera o no a presentar nueva sintomatología y sufrir la complicación del infarto. En todo caso la hospitalización esa noche hubiera servido para confirmar el diagnóstico del facultativo de guardia.

En dicho informe se contienen las siguientes conclusiones que seguidamente transcribimos:

reconsiderara su decisión a la vista de las nuevas pruebas. Ello impedía un pronunciamiento sobre el fondo, en contra del criterio adoptado por la decisión mayoritaria en la sentencia de la que, con todo respeto, discrepo.

Dado en Madrid, en la misma fecha de la sentencia de la que se discrepa.

PUBLICACIÓN.- Leída y publicada ha sido la anterior Sentencia en el día de la fecha por la Excma.Sra.Ponente Doña Margarita Robles Fernández, estando la Sala reunida en audiencia pública, de lo que como Secretario, certifico.