STS, 28 de Marzo de 2006

La sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional de 30 de abril de 2002 , objeto de este recurso, contiene el siguiente fallo: "PRIMERO.- Desestimar el recurso contencioso administrativo promovido por la Procuradora doña Beatriz Ruano Casanova, en nombre y representación de DÑA. Constanza, contra la desestimación por silencio del MINISTRO DE SANIDAD Y CONSUMO de la petición de indemnización en concepto de daños y perjuicios por responsabilidad patrimonial del Estado, por ser ajustada a derecho la resolución recurrida.

Desestimar las demás pretensiones deducidas por la parte recurrente.

No procede hacer expresa declaración en materia de costas."

En la sentencia se indican como conclusiones fácticas:

"

1. Sobre las 17.15 horas del día 27 de diciembre de 1.993, doña Constanza, hoy recurrente, gestante de 40 semanas, ingresó en el Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital "del Río Hortega", aquejada de pródromos de parto, bolsa rota y contracciones cada 15 minutos.

2. La señora Constanza fue atendida inicialmente en la Sala de Dilatación, cursando el parto con normalidad. Sobre las 20.10 horas se observó que el feto no progresaba por el canal del parto, razón por la cual fue avisado el ginecólogo de guardia, doctor Jose Antonio, Médico Interno Residente. Sobre las 20.25 horas se observaron signos de desaceleración, no determinantes de patología fetal, pero sugerentes de vigilancia cuidadosa de la evolución del parto. Como primera medida se decidió una prueba de parto con objeto de valorar el descenso fetal por el canal del parto y verificar así la posibilidad del parto por vía vaginal; en el curso de la prueba, sobre las 20.25 horas, se objetivó braquicardia fetal, indicativa de sufrimiento fetal agudo, razón por la cual se decidió la extracción del feto con fórceps por el Médico Interno, doctor Bruno, quien ya se encontraba presente al haber sido avisado por el primero.

3. Tras varios intentos fallidos, al escaparse la cabeza fetal, se logró extraer el feto, que al momento del nacimiento y a consecuencia de la utilización del fórceps, presentaba las siguientes lesiones: cefalohematoma y hematomas cervicales, fractura de cráneo fronto-parietal izquierdo, lesiones hemorrágicas con componente intraventricular, intraparenquimatoso y subaracnoideo y shock hemorrágico.

4. A consecuencia de las lesiones, el hijo de la recurrente, Rosendo, desarrolló un quiste leptomeníngeo gigante del que fue intervenido.

5. En la actualidad, Rosendo presenta las siguientes secuelas: a) Hemiparesia derecha con atrofia muscular y dismetría de extremidades inferiores; b) asimetría facial moderada; c) placa craneal por neoplastia y d) actividad paroxístixa focal fronto-temporo-parietal izquierda. Según valoración realizada por el Equipo de Valoración y Orientación del Centro Base de Atención a Minusválidos de la Junta de Castilla y León, Rosendo está afecto de un grado total de minusvalía del 34 %."

Tras examinar los criterios de la jurisprudencia sobre la responsabilidad patrimonial y los requisitos exigidos para su existencia, procede a su aplicación al caso razonando en los siguientes términos la desestimación del recurso: "Considera la Sala, a la vista de los relatados hechos y de la mano de la doctrina expuesta, que en el presente caso no concurren los requisitos precisos para dar lugar a la responsabilidad patrimonial que se reclama, pues el daño que se alega producido no es antijurídico, razón por la cual no puede surgir el título de imputación. Ello es así, porque dado el curso que han tenido los acontecimientos y teniendo en cuenta las concretas dificultades que el parto presentaba, debidas a la naturaleza de la paciente, la actuación médica ha de considerarse correcta, realizada conforme a protocolo y lex artis.

En nuestra valoración de los hechos, dos son las circunstancias que básicamente deben ser tenidas en cuenta. En primer término, si estaba o no indicado el uso de fórceps, o, por el contrario, dadas las dificultades que el parto presentaba debía haberse acudido a otra técnica extractiva - cesárea, en particular-, y en segundo lugar, si el fórceps se utilizó o no correctamente. Ya avanzamos desde este momento, que hubiera sido deseable la práctica de prueba pericial que permitiera a la Sala despejar algunos interrogantes, o mejor, alguna zona de penumbra. No ha sido así, sin embargo, pues la parte recurrente se ha abstenido de plantear esta prueba.

En lo que atañe a la primera cuestión, el examen de las actuaciones pone de manifiesto que la utilización de fórceps era técnica indicada. Ello es así, porque evolucionando el parto normalmente en un primer momento, al realizarse la prueba de parto se objetivó sufrimiento fetal. En tal caso está indicada la extracción del feto con premura, sin dilación, so pena de que el transcurso del tiempo pueda ocasionar a la madre o al feto mismo lesiones graves e irreversibles. Sobre esta cuestión no parece que haya duda, pues como señala el informe de la Universidad Complutense de Madrid, Escuela de Medicina Legal, ante un registro cardiológico anormal, "está indicada la extracción fetal lo más rápidamente posible, ya sea mediante un parto quirúrgico (cesárea) o instrumental (fórceps)". No nos consta que en el presente caso debiera haberse practicado cesárea, pues todo lo más, se plantea la necesidad de esta intervención como mera hipótesis. Además, la práctica de cesárea hubiera exigido un tiempo que podría haber resultado, si no fatal, sí peligroso para madre y feto.

En cuanto a si el fórceps fue utilizado correctamente o no, no consta en las actuaciones afirmación alguna que permita a la Sala concluir que fuera incorrectamente utilizado. Lo que sí es cierto es que el feto no discurría normalmente por el canal del parto, o, al menos, en el tiempo normalmente previsible, circunstancia que no puede imputarse a los facultativos intervinientes, dado que no existe prueba que otra cosa permita considerar. También lo es que el uso de fórceps puede causar fractura craneal; es decir, el uso de fórceps, que en el caso estaba indicado, repetimos, dado el sufrimiento del feto, en evitación de ulteriores males, supone una práctica de riesgo prevista en medicina quirúrgica ginecológica, cuyo uso, dada la textura y fragilidad del feto puede ocasionar fractura craneal, entre otros males. Pero ello no supone que el uso del indicado instrumental sea incorrecto, sino que el daño puede derivar de la técnica en sí y de la naturaleza del ser sobre el que el instrumento se aplica. Tal es el caso que nos ocupa."

Notificada la citada sentencia, se presentó escrito por la representación procesal de Dña. Constanza, manifestando su intención de interponer recurso de casación y por providencia de 7 de junio de 2002 se tuvo por preparado, siendo emplazadas las partes ante esta Sala del Tribunal Supremo.

Con fecha 23 de julio de 2002 se presentó escrito de interposición del recurso de casación, haciendo valer un motivo al amparo del art. 88.1.d) de la Ley de Jurisdicción , solicitando que se case y anule la sentencia recurrida y se reconozca la responsabilidad patrimonial y se condene a la Administración a indemnizar a la recurrente en la cantidad de treinta millones de pesetas (180.303,63 euros).

Admitido a trámite el recurso, se dio traslado a la parte recurrida, que formuló escrito oponiéndose al mismo y solicitando su desestimación.

Conclusas las actuaciones quedaron pendientes de señalamiento para votación y fallo, a cuyo efecto se señaló el día 22 de marzo de 2006, fecha en que tal diligencia ha tenido lugar.

Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Octavio Juan Herrero Pina

Mediante escrito de 20 de diciembre de 1999, dirigido al INSALUD, Dña. Constanza formuló reclamación en concepto de responsabilidad patrimonial como consecuencia de la actuación sanitaria llevada a cabo en el Hospital del Río Hortega de Valladolid, con ocasión del nacimiento de su hijo Rosendo, que resultó con graves lesiones y secuelas, solicitando una indemnización de 125.000.000 pesetas.

Producida la desestimación presunta, interpuso recurso contencioso administrativo ante la correspondiente Sala de la Audiencia Nacional, solicitando en la demanda una indemnización de 30.000.000 pesetas, indicando que las limitaciones económicas de los padres para pagar los gastos del presente juicio, determina que se limite a dicha cantidad la reclamación, olvidando que de acudir al sistema que utiliza la Dirección General de la Seguridad Social podría justificarse una cifra de 87 millones.

Dictada la sentencia de instancia de 30 de abril de 2002 , interpone recurso de casación, y al amparo del art. 88.1.d) de la Ley de la Jurisdicción , denuncia la infracción del art. 106 de la Constitución y los arts. 139 y 141 de la Ley 30/92, de 26 de noviembre. Como fundamento del recurso, comienza por examinar la sentencia de instancia, precisando que la reclamación es de 30.000.000 pesetas, que en la relación de hechos se omiten datos importantes, como que un médico utilizó el fórceps en contra de la opinión de otro que había intentado sacar al niño y desistió por considerar que era imposible que saliera por vía vaginal, que el Doctor causante del problema estuvo 35 minutos utilizando el fórceps, fracturándole la cabeza al niño sin que al final lo lograra sacar y que al final fue necesario llamar a un tercer médico, que fue el que lo sacó en el acto, aunque con la cabeza ya fracturada. Que la sentencia recoge que "sobre las 20,25 horas se objetivó braquicardia fetal, indicativa de sufrimiento fetal agudo", lo que no es más que simples manifestaciones de médicos, y no recoge que en el centro del INSALUD habían desaparecido los registros que determinaban si había o no sufrimiento fetal y con ello la prueba de la necesidad del fórceps. Entiende que el médico aplicó de forma torpe el fórceps y su obcecación y torpeza y en el fondo el mal funcionamiento del Centro fueron los causantes de la lesión que nos ocupa. Frente a la sentencia que considera normal este comportamiento se refiere al informe de la Inspectora del INSALUD, que entiende que las anomalías que padece el niño son consecuencia de las lesiones producidas por la utilización del fórceps durante el parto y estima que existe responsabilidad por parte de la Administración y propone que se proceda a su indemnización. Considera que las secuelas indicadas en la sentencia son ciertas pero no son todas, como resulta del informe forense que consta en autos y que reproduce. Examina las conclusiones de la sentencia y manifiesta su perplejidad, señalando en cuanto a la falta de prueba referida en la sentencia, que ignora qué pruebas se pueden necesitar cuando lo está reconociendo el propio INSALUD en el informe de su médico inspector, entiende que se produjo una actuación incorrecta del médico que atendió el parto en la aplicación de los fórceps, según las declaraciones de médicos y matronas que señalan que no es frecuente que el uso del fórceps produzca tales lesiones, el Informe de la Universidad Complutense de Madrid, Escuela de Medicina Legal que se refiere a la escasa incidencia de fracturas craneales en el feto por la aplicación del fórceps, reflejando las conclusiones de dicho informe, que señalan que la actuación del Dr. Gerardo fue acorde con la lex artis, lo que no se dice de los otros dos doctores que intervinieron, que debían justificar por qué fue indicado el empleo del fórceps, explicación que nunca han dado, existiendo contradicción entre ambos sobre el plano en que se encontraba el feto. Con cita del profesor Botella sobre la utilización del fórceps, concluye que es evidente que el médico los ha aplicado en un momento en que no estaban indicados y además no ha sabido aplicarlos, dando seis razones sobre el plano en que se encontraba el feto, concluyendo que resulta patente la negligencia médica apuntada. Señala que no comprende como la sentencia puede recoger que no consta en las actuaciones afirmación alguna que permite a la Sala concluir que fue incorrectamente utilizado, cuando hay montones de referencias que acreditan esa situación y tampoco entiende que la sentencia considere que la utilización de fórceps era la técnica adecuada, cuando está claro y probado que no estaba el feto en el plano para poderlo sacar y para demostrarlo nada mejor que el resultado de su utilización. Entiende que se ha producido un funcionamiento incorrecto de los servicios del Hospital, ya que el médico no sabía aplicar un instrumento necesario en su profesión, no actuado en el ámbito de lo exigible y la práctica médica no ha sido correcta. Finalmente, atendiendo a los datos y valoraciones anteriores, considera que concurren los requisitos que dan origen a la responsabilidad patrimonial, con cita de jurisprudencia al efecto.

Se opone al recurso el Abogado del Estado, alegando que la recurrente dedica gran parte de su escrito a realizar una nueva valoración de la prueba, que según la jurisprudencia sólo es posible si la valoración del Tribunal de instancia es arbitraria o absurda, que en este caso no lo es. Añadiendo que no se ha producido infracción alguna de la lex artis, sino, al contrario, actuación conforme a la misma.

Del planteamiento del recurso, que se acaba de sintetizar, se desprende claramente que la parte viene a cuestionar la valoración de la prueba efectuada en la instancia, que llevó a la Sala a declarar que el daño producido no es antijurídico, dado que la actuación médica ha de considerarse correcta, realizada conforme a protocolo y lex artis, puesto que el uso de fórceps estaba indicado y que no puede concluirse que fuera incorrectamente utilizado, conclusiones que la recurrente discute.

A tal efecto, como ha señalado este Tribunal, la prueba sólo en muy limitados casos, declarados taxativamente por la jurisprudencia, puede plantearse en casación, supuestos como el quebrantamiento de las formas esenciales del juicio en relación con la proposición o la práctica de prueba, la incongruencia o falta de motivación de la sentencia; que se invoque oportunamente como infringida una norma que deba ser observada en la valoración de la prueba ya se trate de las normas que afectan a la eficacia de un concreto medio probatorio, o de las reglas que disciplinan la carga de la prueba o la formulación de presunciones; o, finalmente, se alegue que el resultado de ésta es arbitrario, inverosímil o falto de razonabilidad ( Ss. 21-12-1999, 18-4-2002, 2-9-2003, 18-10-2003 y 25-11-2003 , entre otras muchas).

Como se ha reflejado antes, la parte recurrente no denuncia la infracción de concretas normas sobre la valoración de la prueba, no obstante, cabe entender, que cuando examina de manera completa la valoración de la prueba efectuada en la instancia y la combate mediante concretas argumentaciones sobre los distintos aspectos que rodearon la prestación sanitaria, mostrando su perplejidad e incomprensión ante las conclusiones a que llega el Tribunal a quo, está planteando que el resultado de dicha valoración es ilógico e irrazonable.

A tal efecto, la Sala de instancia distingue dos aspectos en la valoración de los hechos: la indicación del uso del fórceps en el caso y si se utilizó o no correctamente.

En el primer aspecto, valorando la prueba, aprecia de manera concluyente que la utilización de fórceps era la técnica indicada al caso y por lo tanto que la actuación se ajustó a la lex artis, valoración cuya lógica y razonabilidad no se desvirtúa por la que realiza la recurrente, y que se funda en una invocación solo en parte de los distintos informes y documentación que figuran en las actuaciones, que no aprecia en su total contenido.

Así, en el informe de la Inspectora del INSALUD Dña. Magdalena, que la recurrente cita únicamente en la parte que se refiere a la propuesta de indemnización, se dice expresamente: que la fractura de cráneo fetal derivada de la utilización de fórceps durante el parto, puede surgir de forma accidental, siendo uno de los riesgos que conlleva su aplicación; que es una indicación correcta la aplicación de fórceps en un parto como el analizado en el que concurren las siguientes circunstancias: existe una dilatación completa, existe un sufrimiento fetal agudo, la presentación fetal está en III, IV plano de Hodge; no se aprecia negligencia en la actuación de los Facultativos y resto de personal Sanitario que intervino en el proceso asistencial y las técnicas terapéuticas elegidas y desarrolladas lo fueron de acuerdo con los conocimientos técnicos y científicos actuales. En el informe forense de 4 de diciembre de 1995, en el proceso penal, se concluye lo siguiente: "1ª) Que se estima que cuando se aplicaron los fórceps el feto presentaba sufrimiento fetal agudo. 2ª) Que la indicación de la aplicación de los fórceps fue correcta. 3ª) Que durante las maniobras de aplicación del fórceps se produjo de forma accidental la fractura del cráneo del feto. 4ª) Que de lo expuesto en las declaraciones de los facultativos intervinientes en la asistencia al parto de Constanza, parece desprenderse que durante las maniobras de aplicación de los fórceps por el segundo facultativo interviniente es cuando se produjo de forma accidental la fractura del cráneo del feto. 5ª) Que la fractura de cráneo del feto es uno de los riesgos que conlleva la aplicación del fórceps". En el informe emitido por la Escuela de Medicina Legal de la Universidad Complutense, que la parte cita en los términos que antes se han indicado, omite otras manifestaciones contenidas en el mismo, como que ante el sufrimiento fetal agudo está indicada la extracción más rápida mediante cesárea o fórceps y que la aplicación del fórceps puede producir lesiones, como la fractura de cráneo. Tampoco hace referencia alguna la parte recurrente a la sentencia de la Audiencia Provincial de Valladolid de 28 de diciembre de 1998 , que figura en el expediente y que ponía fin al proceso penal abierto sobre los hechos, en la que se declara como hecho probado que sobre las 20,35 a pocos minutos de iniciada la prueba se observa "braquicardia mantenida fetal que no se recupera, indicativa de un sufrimiento fetal agudo" y que Don. Gerardo cuando fue llamado observó asimismo sufrimiento fetal agudo y estimó que debía utilizarse el fórceps, y en los fundamentos de derecho, considera correcta y conforme a la práctica médica la opción de terminación del parto mediante utilización del fórceps, señala que ello conlleva riesgos como también los tiene la intervención mediante cesárea y declara que no hay prueba de que el acusado (se refiere Don. Bruno) incidiera en una mala práxis médica en la utilización del fórceps.

En estas circunstancias no pueden considerarse ilógicos o irrazonables los resultados de la valoración de la prueba efectuada en la instancia, sobre la existencia de sufrimiento fetal agudo, que la parte entiende producto de las declaraciones de los médicos, cuando figura incluso como hecho probado en la referida sentencia penal, y la indicación de la utilización del fórceps en este caso como técnica adecuada que se refleja en distintos informes y también en la indicada sentencia, con el resultado de considerar en tal aspecto que la actuación medica se ajustó a la lex artis.

Distinta consideración merece la valoración relativa al segundo aspecto, corrección en la utilización de fórceps, pues siendo justificada la apreciación de la Sala sobre la falta de afirmación alguna en las actuaciones que permita concluir que fuera incorrectamente utilizado, circunstancia que se refleja igualmente en la referida sentencia penal firme, no lo es la conclusión a que llega seguidamente de que la actuación se ajustó a la lex artis y el daño es consecuencia de la técnica en sí y de la naturaleza del ser sobre el que se aplicó, pues ello significa deducir de la falta de prueba sobre la incorrección en la utilización del fórceps que dicho uso fue correcto, lo que evidentemente no constituye una conclusión lógica y cierta, por cuanto de un hecho incierto por falta de acreditación se llega a una consecuencia que sólo es posible partiendo de la certeza de aquel hecho. No puede perderse de vista al respecto, que lo que excluye la antijuridicidad del daño, como título de imputación de responsabilidad a la Administración, no es la falta de prueba de una aplicación incorrecta de la técnica utilizada sino la acreditación y certeza de que dicha actuación sanitaria ha sido correcta y ajustada a la lex artis, como tiene declarado esta Sala en numerosas sentencias, por todas la de 14 de octubre de 2002 , según la cual, "en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir, de modo que, aun aceptando que las secuelas padecidas tuvieran su causa en la intervención quirúrgica, si ésta se realizó correctamente y de acuerdo con el estado del saber, siendo también correctamente resuelta la incidencia postoperatoria, se está ante una lesión que no constituye un daño antijurídico conforme a la propia definición legal de éste, hoy recogida en el citado artículo 141.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre , redactado por Ley 4/1999, de 13 de enero , que no vino sino a consagrar legislativamente la doctrina jurisprudencial tradicional, cuyo alcance ha quedado aquilatado en este precepto."

En consecuencia, dado que no se parte de la acreditación y certeza de que la utilización del fórceps, que en definitiva dio lugar el resultado lesivo, se produjo de manera correcta y ajustada a la lex artis, no resulta adecuada a Derecho la conclusión a que llega el Tribunal a quo de exclusión de la antijuridicidad del daño como título de imputación de la responsabilidad a la Administración, que exige, según la jurisprudencia, la prueba y justificación de que la actuación médica fue conforme con el método y técnica aplicables, que en este supuesto no se ha dado. A tal efecto, que en casos como el que nos ocupa la carga de la prueba recae sobre la Administración demandada resulta de las sentencias del Tribunal Constitucional 22/91 de 28 de noviembre y 7/94 de 17 de enero , al señalar que "cuando las fuentes de prueba se encuentran en poder de una de las partes en litigio la obligación de colaborar con los Tribunales en el curso del Proceso (art. 118 C.E .) conlleva que dicha parte es quien debe aportar los datos requeridos a fín de que el órgano judicial pueda descubrir la verdad", doctrina que se ha trasladado a la jurisdicción ordinaria en el sentido de que la obligación de probar debe conjugarse con el principio de facilidad de probar y esa facilidad es obvia que en el caso que nos ocupa lo tiene la Administración Sanitaria.

Por todo ello, que pone de manifiesto la infracción de los preceptos que se denuncia en este motivo de casación, procede su estimación.

La estimación del motivo determina que haya de resolverse lo que corresponda dentro de los términos en que aparece planteado el debate, según establece el art. 95.2.d) de la Ley Jurisdiccional , a cuyo efecto y desaparecido, según lo razonado anteriormente, el único obstáculo apreciado para el reconocimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración, no cuestionándose la concurrencia de los demás requisitos exigidos para ello, procede reconocer el derecho de la recurrente a la reparación del daño causado, a cuyo efecto y atendiendo al alcance de las lesiones y secuelas padecidas por el niño, la necesidad de someterse a ulteriores actuaciones médicas para su control y corrección y su incidencia y condicionamiento en el desarrollo de su vida, considera la Sala que la cantidad de 30.000.000 pesetas que se solicita resulta proporcionada y moderada, por lo que también en este sentido debe estimarse el recurso contencioso administrativo, cantidad que deberá actualizarse mediante la aplicación de los índices de precios al consumo fijados por el Instituto Nacional de Estadística, desde la reclamación a la Administración de 20 de diciembre de 1999 hasta la notificación de la sentencia de instancia, para una reparación actualizada e integral del perjuicio, cantidad que devengará desde esta última fecha el interés legal establecido en el art. 106.2 de la Ley de la Jurisdicción .

No se aprecian razones para hacer una expresa condena en costas en la instancia ni en casación.