STS, 18 de Octubre de 2005
| Ponente | SANTIAGO MARTINEZ-VARES GARCIA |
| ECLI | ES:TS:2005:6258 |
| Número de Recurso | 5139/2001 |
| Procedimiento | CONTENCIOSO |
| Fecha de Resolución | 18 de Octubre de 2005 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Tercera, de lo Contencioso-Administrativo |
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a dieciocho de Octubre de dos mil cinco.
La Sala Tercera de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, Sección Sexta, ha visto el recurso de casación número 5139 de 2001, interpuesto por el Sr. Abogado del Estado, contra la Sentencia de la Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional, de fecha seis de junio de dos mil uno, en el recurso contencioso-administrativo número 783 de 1999
La Sala de lo Contencioso-Administrativo de la Audiencia Nacional Sección Cuarta, dictó Sentencia, el seis de junio de dos mil uno, en el Recurso número 783 de 1999, en cuya parte dispositiva se establecía: "Que estimando solo en parte el presente recurso contencioso administrativo interpuesto por el Procurador D. Pedro Antonio González Sánchez, en la representación que ostenta de Luz contra la resolución descrita en el primero de los fundamentos de esta sentencia debemos anular y anulamos la resolución recurrida reconociendo a la parte recurrente el derecho a ser indemnizada en la cantidad de treinta y cuatro millones doscientas mil pesetas. Todo ello sin haber lugar a expresa imposición de costas a ninguna de las partes".
En escrito de catorce de junio de dos mil uno, el Sr. Abogado del Estado, interesó se tuviera por presentado el recurso de casación contra la Sentencia mencionada de esa Sala de fecha seis de junio de dos mil uno. La Sala de Instancia, por Providencia de dos de julio de dos mil uno, procedió a tener por preparado el Recurso de Casación, con emplazamiento de las partes ante la Sala Tercera del Tribunal Supremo, en el plazo de treinta días.
En escrito de ocho de octubre de dos mil uno, el Sr. Abogado del Estado, procedió a formalizar el Recurso de Casación, interesando la revocación de la Sentencia dictada por la Sala de instancia, y que se dicte en su día nueva resolución ajustada a Derecho, admitiéndose el mismo por Providencia de veintitrés de octubre de dos mil uno.
En escrito de veintisiete de mayo de dos mil tres, el Procurador Don Pedro Antonio González Sánchez, en nombre y representación de Doña Luz, manifiesta su oposición al Recurso de Casación y solicita se dicte sentencia por la que se declare no haber lugar al recurso y se impongan las costas al recurrente.
Acordado señalar día para la votación y fallo, fue fijado a tal fin el día trece de octubre de dos mil cinco, en cuya fecha tuvo lugar.
Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Santiago Martínez-Vares García,
Se circunscribe el recurso extraordinario de casación que la Sala resuelve a la impugnación por la representación procesal del Estado de la Sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional, Sección Cuarta, de seis de junio de dos mil uno, que estimó en parte el recurso contencioso administrativo interpuesto por la representación procesal de D.ª Luz contra la desestimación por silencio por el Ministerio de Sanidad de la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria por la defectuosa asistencia sanitaria prestada a la recurrente y que dio lugar a la amputación parcial de su pierna derecha.
A modo de hechos probados la Sentencia de instancia recoge en el primero de sus antecedentes de hecho lo que sigue: " De lo que consta en el expediente administrativo y de lo que resulta de las alegaciones y pruebas practicadas por las partes, puede concretarse el siguiente relato de hechos:
-La recurrente sufrió un traumatismo en el tobillo derecho con fecha 28 de julio de 1994; el día 8 de agosto, ante las molestias que aparecieron (parestesias y frialdad en los dedos) acudió de nuevo a su médico de cabecera que la remitió a Urgencias del Hospital Comarcal de Medina del Campo ante la sospecha de patología isquémica.
-Ese mismo día 8 de Agosto y el siguiente día 16, fue atendida la recurrente en dicho Hospital siendo diagnosticada de esguince del tobillo derecho y fue tratada con vendaje elástico y siete días de baños de agua caliente con sal.
-En la consulta del día 16 de Agosto se remite a la paciente al especialista en traumatología quien no modificó el diagnostico de la paciente y se limitó a apreciar una flictena en dorso del pie derecho.
-Vista de nuevo la paciente con fecha 25 de Agosto por el médico de cabecera, se le remite a las Urgencias del Hospital Comarcal donde se valora por el cirujano de guardia quien modifica el diagnóstico que se había realizado hasta entonces a la recurrente y aprecia ausencia de pulsos dístales e isquemia subaguda del pie derecho y es remitida al Hospital Clínico de Valladolid donde se le da el mismo diagnóstico.
-En dicho Hospital se le debió intervenir en varias ocasiones, que no resultaron efectivas, por lo que con fecha 7 de Septiembre se le realizó amputación de la extremidad inferior derecha a nivel infrarrotuliano."
La Sentencia en el cuarto de sus fundamentos de Derecho expresa lo que reproducimos: "En el caso presente el análisis de las circunstancias concurrentes en la asistencia prestada a la ahora recurrente debe hacerse sobre la base tanto del Informe Pericial ( realizado a instancias de la parte actora y que obra en su ramo de prueba) como el Informe del Doctor Lorenzo que obra en el expediente administrativo (por testimonio de las diligencias penales). Ambos informes llegan a conclusiones muy semejantes en lo que se refiere a la acomodación del tratamiento recibido a los criterios objetivos de la lex artis.
Tanto el Perito Judicial ( folio 4 del informe) como el Informe del Doctor Lorenzo ( folio 69 del expediente) insisten en que cuando se trató a la paciente en el Servicio de Urgencias del Hospital Comarcal de Medina del Campo, se debió realizar una exploración clínica mas completa que hubiera permitido rechazar la sospecha clínica de isquemia con la que venía la paciente del médico de cabecera; ambos médicos consideran insuficiente la mera palpación del pulsos pediales, y entienden que habría sido más adecuado realizar una prueba denominada Doppler, ó bien las otras pruebas que citan en sus respectivos informes.
En el Informe del Perito Judicial se insiste en que en los tratamientos prestados en los días siguientes tampoco se aprecian los síntomas propios de una isquemia como son dolor, hipoestesia, parestesia, frialdad, palidez y flictenias.
También explica este Informe como hubo descordinación entre el diagnóstico precoz realizado por el Médico de cabecera el día 8 de Agosto y el diagnóstico realizado por los médicos del Hospital Comarcal en las asistencias prestadas en los días posteriores.
Ambos informes, tanto el del Perito Judicial como el del Doctor Lorenzo, insisten en que de haberse realizado el diagnóstico de isquemia con más prontitud, habrían existido más posibilidades de salvar la pierna de la paciente; aunque ese resultado no estuviera garantizado en ningún caso.
Por último, también coinciden los Informes en el hecho de que el tratamiento prestado en el Hospital Clínico de Valladolid fue correcto, que no hubo ninguna mala praxis y que el resultado final de amputación parcial de la pierna no fue nunca consecuencia de dicho tratamiento posterior".
El Sr. Abogado del Estado interpone frente a la Sentencia que recurre un único motivo de casación que acoge al amparo del apartado d) del núm. 1 del art. 88 de la Ley de la Jurisdicción, Ley 29 de 1.998, de 13 de julio. Invoca como infringido el núm. 1 del art. 139 de la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común. Niega que en el supuesto que contempla la Sentencia exista el necesario nexo causal entre la lesión producida y el actuar de la Administración.
Dice la defensa de la Administración en el motivo que: "La Sala de instancia invoca los informes forenses incorporados al expediente administativo y el pericial emitido en las actuaciones en los que se detectan diversas contradicciones entre lo apreciado por el médico de cabecera de la paciente y por los servicios sanitarios del Hospital de Medina del Campo debiendo destacarse que en el informe pericial de las actuaciones consta expresamente como calificada la actuación del Hospital Clínico de Valladolid, que fue el que procedió a la amputación que fue completamente normal.
Partiendo de tal circunstancia resulta por tanto que la Administración Sanitaria no procedió con ninguna irregularidad en la realización de sus funciones y, evidentemente la amputación fue causada por el padecimiento de una isquemia desde luego no imputable, con esa realización de causalidad que exige el artº 139.1 de la Ley 30/1992, a la Administración. Porque en definitiva no es la correcta actuación de la Administración la causa última del daño puesto que actuó ésta correctamente sino que lo fue el padecimiento de una isquemia frente a la cual, correspondía a la actora acreditar que existía un tratamiento alternativo a la misma que no derivara en una amputación cuando la misma enfermedad fue detectada.
Ello hace que en el presente caso no exista el nexo causal exigido por la Ley como determinante de la responsabilidad de la Administración pues para ello hubiera sido preciso acreditar, y la prueba correspondía a la actora, que una posible demora desde que se produjo la lesión en el pié hasta que la isquemia fue diagnosticada el 26 de agosto fue y originó como causa determinante la necesidad de la amputación, que en otro caso, y de haberse producido un diagnóstico de la isquemia cuando por primera vez acude, ya al cabo de unos días la actora a los servicios sanitario administrativos, hubiera podido evitarse.
Es decir no está acreditado que el supuesto retraso en el diagnóstico de la isquemia hubiera determinado que se salvara de la amputación la recurrente, sin que, asimismo, el tiempo transcurrido desde que entra por primera vez en los servicios sanitarios de Medina del Campo hasta el internamiento diagnóstico y práctica quirúrgica de la amputación, supusiera un agravamiento de dicha isquemia cuyo correcto tratamiento hubiera tenido una alternativa diferente a la imputación.
Es reiterada la jurisprudencia de esa Sala que estima que la carga de la prueba del nexo causal corresponde al que reclama la indemnización consecuencia de la responsabilidad de la Administración por lo que no habiéndose producido esa prueba no existe responsabilidad administrativa. Y téngase en cuenta que en cualquier caso cuando por primera vez acude al Hospital de Medina del Campo a la recurrente no se le palpan pulsos pediales y presentaba simplemente síntomas que en modo alguno podían hacer pensar en la existencia de una isquemia que exigiera un tratamiento distinto del aplicado por los servicios sanitarios".
El motivo no puede prosperar. Sostiene la Administración recurrente que no existe nexo causal entre la actuación del Hospital Clínico de Valladolid que fue el que procedió a la amputación de la extremidad inferior derecha de la recurrente y que fue conforme a la Lex Artis, como la propia Sentencia recurrida reconoce en el último párrafo de su fundamento de Derecho cuarto, y la causa de la amputación que fue la isquemia padecida por la demandante en la instancia. Y esa afirmación es correcta, pero sólo en parte, es decir, solo en cuanto considera de modo aislado el resultado final experimentado, que fue la consecuencia del proceso anterior, en el que no se produjo el diagnóstico precoz del padecimiento isquémico que sufría la paciente, y que derivó en el indeseable resultado que produjo.
Si por el contrario se hubiera producido el diagnóstico correcto en el momento oportuno es imposible predecir cuál hubiera sido el resultado final y si las consecuencias hubieran sido las mismas u otras bien distintas, pero lo que, sin duda, es seguro, es que la recurrente hubiera tenido más oportunidades de salvar su pierna que en el momento en que se produjo el diagnóstico, transcurrido un tiempo excesivo desde que se conocieron los síntomas que por dos veces hicieron sospechar al médico de cabecera que estaba ante un proceso de isquemia que debía ser confirmado o descartado, y, sí como sospechaba existía, tratado de modo eficaz.
Evidentemente la afirmación del Sr. Abogado del Estado no es lo que resulta de los informes a los que se refiere la Sentencia que obran en los autos y en el expediente y de los que se obtienen otras conclusiones. Ya en los antecedentes de hecho la Sentencia afirma que el día ocho de agosto el médico de cabecera ante las molestias que aparecieron (parestesias y frialdad en los dedos) la remitió al hospital comarcal ante la sospecha de patología isquémica, y lo mismo ocurre el veinticinco de agosto en el que médico de cabecera de nuevo la remite al hospital comarcal donde el cirujano de guardia modifica el diagnóstico realizado hasta entonces y aprecia ausencia de pulsos distales e isquemia subaguda del pie derecho.
En el informe Don Lorenzo se habla del modo en que debió tratarse a la paciente conocidos los antecedentes de la misma hábito tabáquico, antecedentes personales de etilismo por lo que deberían haberse extremado las precauciones. Y en ese mismo informe se lee que "es muy difícil determinar si el médico de cabecera tenía razón (aunque el tiempo se la dio), pero de lo que no podemos dudar es que ante el informe de consulta y hospitalización P-10 de 8 de agosto de 1994, se deberían haber extremado las precauciones y no descartar la presencia de una isquemia sólo con la exploración física (palpar pulsos). Pues como ya hemos relatado existen muchos falsos positivos y negativos y por lo tanto se deben tomar las precauciones oportunas y pedir las pruebas complementarias (Doppler si existe, oscilometría...) o bien remitir al cirujano al paciente", y añade ese informe en sus conclusiones que "no consta que (a la paciente) se le hayan realizado pruebas diagnósticas para descartar una isquemia arterial hasta que no llega al hospital clínico universitario de Valladolid y que es imposible conocer cual habría sido el futuro de la extremidad inferior derecha si su proceso isquémico se hubiera tratado dos semanas antes, pero las posibilidades de éxito de la cirugía habrían sido mucho mayores".
En cuanto al informe pericial del Dr. Pedro Francisco que obra en autos, en el se pone de relieve que ya el 8 de agosto de 1994 "se alerta sobre una patología vascular que el médico de cabecera objetiva tras la exploración clínica de la EID", criterio que no se toma en cuenta en el hospital comarcal al que se le envió para que fuera valorada. "Pese a la frialdad que existía en el pie no se efectuó una exhaustiva exploración clínica no instrumental vascular tan elemental y sencilla como la prueba de Ratschow, que descubre oclusiones vasculares incipientes". El informe describe con todo detalle la prueba de que se trata y a través de cuya práctica se detecta la isquemia, prueba que no requiere de instrumento alguno y que es sumamente sencilla. Una vez que se refiere a esa prueba afirma el informe que "con la exploración (prueba de Ratschow) entendemos que habría orientado al médico explorador sobre la existencia de una afección isquémica aguda o subaguda en la EID; por lo que ante esta evidencia se le habría practicado a la lesionada algún tipo de prueba instrumental, tales como : Doppler, Pletismografía, Arteriografía, etc. en ese o en otro hospital... con lo que se hubiera llegado a un diagnóstico precoz de isquemia implantándose el tratamiento específico. Indudablemente el tratamiento de baños de agua caliente con sal y el vendaje elástico, no se habrían prescrito ya que se encuentran contraindicados en la isquemia aguda de una extremidad".
El informe refiere que cuando por segunda vez el 16 de agosto la enferma vuelve al hospital comarcal por persistir dolor y frialdad en el pie derecho tampoco se le realiza la elemental (es decir conocida por todos o al alcance de cualquiera) prueba de Rastchow que hubiera permitido ser diagnosticada precozmente de su isquemia en EID, y se pasó por alto también la existencia de una flictena en el dorso del pie derecho que "ante una historia clínica como la que nos ocupa, hemos de pensar como mínimo en la posibilidad de que nos encontramos ante un síndrome isquémico agudo, ya que están presentes los síntomas cardinales de este tipo de afección, siendo estos: Dolor, hipoestesia-parestesia, frialdad, palidez y luego flictenas prenecróticas".
Además de lo anterior el informe afirma que existió descoordinación entre el médico de cabecera y los servicios del hospital comarcal lo que generó que no se produjera el diagnóstico precoz de la isquemia que había establecido el médico de cabecera y se produjera el diagnóstico tardío del hospital comarcal.
De lo expuesto no se puede obtener otra conclusión que la que alcanzó la Sala de instancia que, sin entrar en la determinación de algo imposible de predecir cómo es qué hubiera sucedido si se hubiera producido el diagnóstico precoz de la isquemia, vincula ese retraso en el diagnóstico con el funcionamiento anormal del servicio del que hace responsable a la Administración. Criterio que compartimos y que nos lleva a desestimar el motivo como anticipamos.
Al desestimarse íntegramente el recurso procede de conformidad con lo prevenido en el art. 139.2 de la Ley de la Jurisdicción hacer expresa condena en costas a la Administración recurrente, sin bien la Sala haciendo uso de la facultad que le otorga el apartado 3 del precepto citado establece como cifra máxima de la tasación de costas por honorarios de abogado la suma de 900 ¤.
EN NOMBRE DE SU MAJESTAD
EL REY
Y POR LA AUTORIDAD QUE NOS OTORGA LA CONSTITUCIÓN
No ha lugar al recurso de casación núm. 5139/2001, interpuesto por la representación legal de la Administración del Estado frente a la Sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional, Sección Cuarta, de seis de junio de dos mil uno que estimó en parte el recurso contencioso administrativo interpuesto por la representación procesal de D.ª Luz contra la desestimación por silencio por el Ministerio de Sanidad de la reclamación de responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria por la defectuosa asistencia sanitaria prestada a la recurrente y que dio lugar a la amputación parcial de su pierna derecha, y todo ello con expresa condena en costas a la Administración recurrente con el límite establecido en el fundamento de Derecho quinto de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la Colección Legislativa, , lo pronunciamos, mandamos y firmamos PUBLICACION.- Leída y publicada fue la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Don Santiago Martínez-Vares García, Magistrado Ponente en estos autos, estando celebrando audiencia pública la Sala Tercera del Tribunal Supremo el mismo día de la fecha, de lo que como Secretario doy fe.
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