STS, 13 de Junio de 2007

La sentencia recurrida contiene la parte dispositiva del siguiente tenor: "FALLAMOS.-Desestimamos el recurso contencioso-administrativo promovido por Doña Dolores contra la desestimación presunta de la reclamación de daños y perjuicios por la misma efectuada ante el Instituto Nacional de la Salud, a la que se hace referencia en el encabezamiento de esta Sentencia, por venir ajustado a derecho el acto administrativo impugnado.".

Notificada la anterior sentencia la representación procesal de la Sra. Dolores, presentó escrito ante la Audiencia Nacional preparando el recurso de casación contra la misma. Por Providencia la Sala tuvo por preparado en tiempo y forma el recurso de casación, emplazando a las partes para que comparecieran ante el Tribunal Supremo.

Recibidas las actuaciones ante este Tribunal, la parte recurrente, se personó ante esta Sala e interpuso el anunciado recurso de casación articulado en un único motivo por entender que la Sentencia recurrida infringe el art. 139.1 LRJPAC .

Solicitando finalmente sentencia estimatoria, que case la recurrida resolviendo en los términos interesados en el recurso.

Teniendo por interpuesto y admitido el recurso de casación por esta Sala, se emplaza a la parte recurrida para que en el plazo de treinta días, formalicen escrito de oposición.

Evacuado por los recurridos el trámite de oposición conferido, se dieron por conclusas las actuaciones, señalándose para votación y fallo la audiencia el día 6 de Junio de 2.007, en cuyo acto tuvo lugar, habiéndose observado las formalidades legales referentes al procedimiento.

Siendo Ponente la Excma. Sra. Dª. Margarita Robles Fernández,

Por la representación de Dña. Dolores se interpone recurso de casación contra sentencia dictada el 1 de Octubre de 2.003 por la Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional en la que se desestima el recurso contencioso-administrativo interpuesto por aquella contra desestimación presunta por silencio de la reclamación que había formulado por importe de 180.303,63 euros por el fallecimiento de su esposo D. Fermín, a la sazón de 54 años, que imputa a la deficiente asistencia sanitaria recibida. La Sala de instancia parte de los siguientes hechos:

- D. Fermín ingresa el 12/09/2000 en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Marqués de Valdecilla, remitido desde el Hospital San Millán de Logroño para valoración quirúgica por cardiopatía reumática. Como antecedente personal de interes figura un ACVA 7 años antes .

Previo al ingreso se le indica la necesidad de suspender el tratamiento con sintrom que venía tomando .

El estudio ecocardiográfico y hemodinámico que se lleva a cabo el 13/09/00, confirma la existencia de una afectación trivalvular y coronarias angiográficamente normales.

Se indica intervención quirúrgica que no se practica por estar cerrada la Unidad de Cuidados intensivos postoperatorios del 13 al 27/09/00 por problemas técnicos.

El paciente es dado de alta el 14/09/00con tratamiento médico consistente en Lanirapid, Sutril y Adiro con fecha de reingreso 19/09/00.

El tratamiento antiagregante (Adiro) se indica según informa el Dr. Revuelta Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular, por presentar fibrilación auricular y requerir nuevo ingreso en pocos días para ser intervenido quirúrgicamente .

- El día 19/09/00 el paciente reingresa, presentando al día siguiente 20/09/00 molestias abdominales vómitos y rectorragias . En la hoja de órdenes médicas se aprecia que la medicación indicada el 20/09/00 ya no incluye antiagregantes .

- El día 21/09/00 siguen vómitos y rectorragias, el paciente es visto po el servicio de Digestivo que pone al paciente a dieta absoluta, indicando Nolotil si dolores y Primperan si sufría vómitos . También se pide rectoscopia y enema opaco con carácter urgente.

- Por la tarde se pone enema de limpieza y antibioterapia para preparación de la rectoscopia solicitada.

A las 21:30 el paciente no responde a estímulos, valorado por el Servicio de Cirugía Cardiovascular, se enjuicia como Ictus embólico en el territorio de la cerebral media izquierda.

- Según consta en la Historia, se consulta con el servicio de Neurología determinando que no es posible la anticoagulación por las rectorragias que había sufrido el paciente. Igualmente se desestima la posibilidad de tratamiento trombolítico local decidiendo mantener actitud expectante.

El 22/09/00 ante el progresivo deterioro, Neurología decide iniciar medidas antiedema con Manitol, ventilación O2 a alto flujo y Dexametasona.

El Servicio de Intensivos valora al paciente y considera que no es subsidiario de cuidados intensivos

- En las horas siguientes el empeoramiento del nivel de conciencia es marcado, por lo que la familia solicita traslado a su localidad de origen, sin que este traslado llegue a efectuarse por fallecer el paciente el 23/09/00 a las 4 horas .

A continuación analiza los distintos informes médicos emitidos, en concreto por el Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Marques de Valdecilla, por la Inspección Médica y por médico especialista en medicina interna y valorando estos, concluye con la siguiente argumentación:

"SÉPTIMO.- Sostiene la parte demandante que, por hallarse clausurada la Unidad de Cuidados Intensivos, no se pudo operar al paciente y se le mantiene a la espera, no obstante su alto riesgo emboligeno, para contrarrestar el cual se opta por un antiagregante plaquetario, contraindicado por sus antecedentes de problemas digestivos, que pasan desapercibidos para el Servicio Médico, cuyo antiagregante le causa serios problemas digestivos y vómitos de sangre, que obligan a suspender el tratamiento y a no poder fijar la fecha de intervención hasta su solución, e interrumpido el tratamiento preventivo, el paciente sufre un accidente cerebro-vascular a consecuencia del cual fallece.

La prueba practicada no permite considerar, sin embargo, que en el caso enjuiciado concurran los requisitos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, anteriormente expuestos.

En efecto, el paciente había sido remitido desde el Hospital San Millán- San Pedro de Logroño para valoración quirúrgica por presentar valvulopatía crónica, y tras confirmarse la existencia de doble lesión mitral con estenosis severa, insuficiencia aórtica y tricuspidea, se propone y programa cirugía que hay que retrasar por no disponerse de camas en cuidados intensivos (por motivos técnicos se cerró la Unidad de CC.II del 13 al 27-09-00). El 20/09/00 comienza con cuadro de dolor abdominal tipo cólico con vómitos alimenticios y rectorragia, y al día siguiente sufre ICTUS embólico en territorio cerebral media izquierda, encontrándose en el TAC realizado un infarto hemisférico izquierdo. El paciente fallece el 23/09/00 con el diagnóstico de cardiopatía reumática inactiva con afectación trivalvular, colitis inespecífica con rectorragia, ICTUS masivo cerebral media izquierda, coma profundo y exitus (F.23 y 24, exp).

El paciente se encontraba bajo tratamiento anticoagulante (SINTROM) a su ingreso (F.29, exp). A partir de 14/09/00 se le aplica tratamiento antiagregante (ADIRO), por presentar fibrilación auricular y requerir nuevo ingreso en pocos días para ser intervenido quirúgicamente, cuyo tratamiento fue eliminado tras presentar el cuadro abdominal.

Se tiene, por tanto, que el paciente fallece a consecuencia del accidente cerebro-vascular sufrido. Y según informa el Jefe del Servicio de Cirugía Vascular del centro médico en el que se produjo, este tipo de episodios son totalmente posibles en una valvulopatía grave y avanzada, con disfunción ventricular y antecedentes de accidente cerebro-vascular previo, por lo que los pacientes son tratados con auticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. Y añade: El hecho de que el paciente presentara problemas digestivos asociados con hemorragías contraindican tanto los anticoagulantes como los antiagregantes, ya que podrían ocasionar una hemorragía masiva incontrolable, la existencia de cuya patología digestiva podía de hecho haber retrasado la cirugía, ya que hasta no tener totalmente aclarado su origen, la cirugía podría tener mayores riesgos durante el período postoperatorio.

En el referido informe quedan debidamente justificados -como señala la Inspección Médica- tanto la indicación de tratamiento con antiagregantes, como su posterior suspensión. Y en el informe pericial incorporado al expediente (F. 74 y siguientes) y ratificado como tal en el proceso, después de señalar el alto riesgo emboligeno del paciente y las posibilidades de su tratamiento preventivo, se establece que tanto la decisión de no indicar anticoagulación con acenocumarol, como la de pautar antiagregación a base de ADIRO, son correctas. Y se añade que el paciente sufrió una rectorragia leve, enunciando las causas más frecuentes de la misma, sin especificar entre las cuales el hecho de haberse pautado tratamiento mediante antiagregante plaquetario.

Por último, en este informe pericial se precisa que una de las posibilidades terapéuticas del ICTUS ISQUEMICO EMBOLIGENO sufrido finalmente por el paciente -anticoagulación o fibrinolisis- se desestimó al estar el mismo con hemorragia digestiva baja activa que contraindica cualquiera de estas medidas.

Los elementos de prueba incorporados al proceso no permiten establecer la relación causa-efecto entre el daño por el que se reclama (fallecimiento del paciente) y el hecho de haber tenido que posponerse la intervención quirúrgica programada por clausura de la U.C.I., por otra parte debida a razones técnicas, como tampoco permiten establecer dicha relación entre el daño por el que se reclama y la falta de indicación de antecedentes de hemorragia digestiva en el año 1991, constantes en historia clinica obrante en el hospital de procedencia (prueba documental realizada en el proceso a instancia de la parte demandante), en la hoja de traslado al H.U. Marqués de Valdecilla (F. 58, exp), antecedentes que por otra parte el paciente no refirió a los profesionales sanitarios hasta que debutó el cuadro abdominal, siendo entonces cuando comentó, no la existencia del cuadro hemorrágico del año 1991, sino la existencia de un episodio similar dos años antes y la constatación de puntos sangrantes en el estómago (F. 33 y 34 del expediente). La necesidad de aplicar un tratamiento preventivo del riesgo emboligeno, lo acertado del aplicado, las razones determinantes de la suspensión del mismo y la falta de relación entre la rectorragia sufrida por el paciente y la aplicación de dicho tratamiento, se explican en los informes facultativos que han sido reseñados, no desvirtuados mediante prueba en contrario."

Por la actora se formula un único motivo de recurso estimando vulnerado el art. 139 de la Ley 30/92, por cuanto después de alegar que los antecedentes fácticos del caso están correctamente fijados en la sentencia recurrida, considera que existe una relación causal entre el retraso en la intervención quirúrgica por razones técnicas de cierre de la UCI del Hospital y el fallecimiento del paciente. Alega la recurrente que su esposo era un paciente de alto riesgo embólico por sus antecedentes vasculares siete años antes y que la intervención quirúrgica era su única posibilidad de curación, por lo que al retrasarse esta, sin optar por derivar al paciente a otro centro público se mantuvo el riesgo vital que finalmente se materializó en el ictus cerebral y su fallecimiento, todo ello sin haber tenido en cuenta que su riesgo aumentaba por los problemas de hemorragias digestivas que pasaron desapercibidos y que determinaron se le pautase una medicación inadecuada.

Así formulado el motivo de recurso y a efectos de su adecuada resolución resulta necesario hacer unas previas consideraciones. Es sabido que la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico, tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución, sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa, que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor, y d) que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que, entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, cuya concurrencia la Sala de instancia niega en el caso de autos.

Es además reiteradísima jurisprudencia de esta Sala que señala que la apreciación del nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado dañoso producido, o la ruptura del mismo, es una cuestión jurídica revisable en casación, si bien tal apreciación ha de basarse siempre en los hechos declarados probados por la Sala de instancia, salvo que éstos hayan sido correctamente combatidos por haberse infringido normas, jurisprudencia o principios generales del derecho al valorarse las pruebas, o por haberse procedido, al hacer la indicada valoración, de manera ilógica, irracional o arbitraria. Por lo que se refiere a las características del daño causado, éste ha de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado, siendo solo indemnizables las lesiones producidas provinientes de daños que no haya el deber jurídico de soportar de acuerdo con la ley. La antijuridicidad del daño viene exigiéndose por la jurisprudencia, baste al efecto la referencia a la sentencia de 22 de abril de 1994, que cita las de 19 enero y 7 junio 1988, 29 mayo 1989, 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993, según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 ).

Del mismo modo ha de hacerse mención a la también reiterada doctrina jurisprudencial, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2.007 (Rec.7915/2003), 16 de Marzo de 2.005 (Rec.3149/2001), y 7 de Marzo de 2007 (Rec.5286/03 ) que señala: "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente.

La Sala de instancia tal y como se ha trascrito, considera que no ha quedado acreditada la relación de causalidad entre el fallecimiento del paciente y una deficiente asistencia sanitaria. La actora entiende que esa deficiente asistencia que habría determinado la muerte de su esposo se habría plasmado en dos actuaciones: por un lado por el retraso en la intervención quirúrgica que se le iba a realizar y que no pudo efectuarse al estar cerrada la UCI por problemas técnicos sin que se le derivase a otro centro hospitalario. Por otro lado por la pautación de una medicación anticoagulante que era contraindicada por sus antecedentes de hemorragias digestivas, de los que había constancia médica. Estas dos actuaciones habrían determinado conjuntamente al hallarse relacionadas y vinculadas entre sí, el resultado que finalmente se produjo.

Hemos dicho ya que la apreciación del nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado dañoso es una cuestión jurídica, y por tanto revisable en casación, aun cuando también hemos expuesto que la apreciación de aquel ha de basarse en los hechos declarados probados en la sentencia de instancia, salvo que hayan sido correctamente combatidos por cualquiera de los estrechos márgenes a que nos hemos referido. La actora no ha impugnado la valoración de la prueba realizada por el tribunal de instancia, plasmada en los distintos informes médicos que se relacionan en la sentencia, sino que admite que los antecedentes fácticos han sido correctamente fijados por la sentencia recurrida.

Los hechos que hemos de tener pues por probados son que D. Fermín acudió el 12 de Septiembre de

2.000 al Hospital de Valdecilla para que se valorase la necesidad de intervención quirúrgica por cardiopatía reumática. El estudio que se le realiza confirma la existencia de lesión trivalvular por lo que se indica intervención quirúrgica respecto a la que ningún informe médico de los obrantes en autos pone de relieve su carácter de urgencia, urgencia que por tanto frente a los sostenido por la recurrente, no puede ser apreciada, debiendo estarse al carácter programado de dicha operación que aquéllos informes ponen de manifiesto.

En los Informes médicos que se remiten al Hospital de Valdeciila, tal y como recoge la sentencia de instancia consta la historia clínica del paciente con antecedentes de hemorragia digestiva en 1.991 .

El 14 de Septiembre de 2.000 se da de alta al paciente, al no poder practicarse la intervención quirúrgica por problemas técnicos en la UCI de post-operados y se le pauta un tratamiento con antiagregantes plaquetarios. Se programa su reingreso para el día 19 de Septiembre.

Reingresado el día 19 de Septiembre, el día 20 el paciente presenta problemas digestivos con hemorragias que determinan que se le supriman los antiagregantes (Adiro) ya que tal medicación podía ocasionar una hemorragia masiva, señalando el informe del Jefe del Servicio de Cirugía Cardiovascular que la existencia de la patología digestiva hubiese podido retrasar la cirugía hasta que no se hubiese aclarado el origen de esas hemorragias del aparato digestivo por los posibles riesgos en el post-operatorio.

El día 21 presenta cólico abdominal, vómito y rectorragias, y sobre las 21,30 horas presenta accidente cerebro-vascular con coma profundo, ictus en arteria cerebral media izquierda del que ya no se recupera.

Los distintos informes médicos ponen de relieve que dentro de la patología valvular cardiaca son posibles los episodios con accidente cerebro-vascular habiendo tenido ya el paciente un episodio de ese tipo siete años antes. Por esa razón se le pautó el tratamiento con antiagregantes plaquetarios, coincidiendo los informes médicos emitidos que tal tratamiento era el adecuado a la vista de sus antecedentes y de sus padecimientos cardiovasculares.

De lo hasta aquí expuesto debe concluirse que no se ha practicado prueba alguna que pudiera llevarnos a considerar que la intervención quirúrgica que debía realizarse al paciente tuviese carácter urgente y más cuando el reingreso hospitalario se fija para solo cinco días después del alta, por lo que el hecho de que se aplazase la intervención durante unos días por problemas técnicos en la UCI, no puede reputarse ni mediata ni inmediatamente causa del fallecimiento del esposo de la actora.

Por lo que se refiere a la medicación que se le pautó, ha de tenerse en cuenta que el paciente presentaba "un alto riesgo embólico" y en esas circunstancias el tratamiento preventivo pasaba, según los informes médicos que recoge la Sala de instancia ponen de manifiesto, por los antiagregantes que se le prescribieron, tratamiento que fue inmediatamente suspendido cuando se iniciaron las hemorragias digestivas, las cuales por otra parte hubiesen impedido la practica de la intervención quirúrgica que estaba programada.

Por todo lo expuesto el motivo de recurso ha de ser desestimado, pues el fallecimiento del marido de la recurrente no fue debido a una mala praxis médica, por un retraso negligente en la práctica de la intervención quirúrgica no considerada como urgente que se le iba a practicar o por la pautación de una medicación que era la adecuada a la vista de sus padecimientos cardiovasculares, sino por una evolución de esos padecimientos, por los que estaba siendo tratado según lo que prescriben los conocimientos médicos estando en ello confome todos los Informes médicos obrantes en autos. No acreditada pues la concurrencia de los requisitos definidores de la responsabilidad patrimonial que se reclama, el motivo de recurso debe ser desestimado.

La desestimación del recurso de casación interpuesto determina, en aplicación del art. 139 de la Ley Jurisdiccional, la imposición de una condena en costas a la recurrente, fijándose en trescientos euros (300 #) la cantidad máxima a repercutir por dicho concepto, por lo que a honorarios de letrado de cada una de las contrapartes se refiere.