STS, 16 de Febrero de 2004
| Ponente | D. Antonio Martín Valverde |
| ECLI | ES:TS:2004:965 |
| Número de Recurso | 4892/2002 |
| Procedimiento | SOCIAL - Recurso de casacion. Unificacion de doct |
| Fecha de Resolución | 16 de Febrero de 2004 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
D. LUIS GIL SUAREZD. BENIGNO VARELA AUTRAND. VICTOR ELADIO FUENTES LOPEZD. ANTONIO MARTIN VALVERDED. JESUS GULLON RODRIGUEZD. MANUEL IGLESIAS CABERO
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a dieciséis de Febrero de dos mil cuatro.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud de recurso de casación para la UNIFICACIÓN DE DOCTRINA, interpuesto por EL SERVICIO DE SALUD DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS (SESPA), representado por la Procuradora Dña. Mª Teresa Margallo Rivera y defendido por el Letrado D. José Pérez García, contra la sentencia dictada en recurso de suplicación, por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia del Principado de Asturias, de fecha 8 de noviembre de 2002 (autos nº 377/2001), sobre REINTEGRO DE GASTOS. Es parte recurrida DON Inocencio , representado y defendido por la Letrada Dña. Inmaculada González Alvarez.
La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia del Principado de Asturias, ha dictado la sentencia impugnada en recurso de suplicación interpuesto contra la sentencia dictada el 18 de septiembre de 2001, por el Juzgado de lo Social nº 2 de Gijón, entre los litigantes indicados en el encabezamiento, sobre reintegro de gastos médicos.
El relato de hechos probados de la sentencia de instancia, es el siguiente: "1.- El actor, cuyas circunstancias personales constan en el encabezamiento de su demanda, figura afiliado a la Seguridad Social con el nº NUM001 , habiendo interesado del Instituto Nacional de la Salud el abono de la cantidad de 1.208.480 pesetas, importe de una estructura endoesquelética para prótesis femoral, encaje cuadrangular ISNY, rodilla endoesquelética monocéntrica libre y pie de eje múltiple que le fueron recomendados por los servicios médicos de aquél con el fin de corregir la deformidad derivada de la amputación sufrida en una de sus piernas. 2.- El Instituto demandado le abonó la cantidad de 808.020 pesetas. 3.- Se agotó la vía administrativa previa".
El fallo de la sentencia de instancia es del siguiente tenor: "FALLO: Que desestimando la demanda interpuesta por D. Inocencio contra el INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD, debo absolver y absuelvo a éste de los pedimentos frente a él dirigidos".
El relato de hechos probados de la sentencia de instancia ha sido mantenido íntegramente en la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Autónoma de Asturias, hoy recurrida en unificación de doctrina, siendo la parte dispositiva de la misma del siguiente tenor literal: "FALLAMOS: Que, estimando el recurso de suplicación interpuesto por D. Inocencio frente a la sentencia dictada el dieciocho de setiembre de dos mil uno por el Juzgado de lo social número 2 de Gijón en proceso suscitado sobre reintegro de gastos por dicho recurrente contra la entidad gestora Instituto Nacional de la Salud, debemos revocar y revocamos la resolución impugnada, condenando al ente gestor referido a satisfacer al recurrente la suma de 7.263,11 euros (1.208.480 pesetas) importe de la prótesis ortopédica necesaria para suplir la falta de una pierna, en que se colacionará la cantidad ya percibida de 4.856,30 euros (808.020 pesetas)".
La parte recurrente considera contradictoria con la impugnada en el caso la sentencia del Tribunal Supremo de fecha 5 de junio de 2001. Dicha sentencia contiene los siguientes hechos probados: "PRIMERO.- El actor Luis Angel , cuyas circunstancias personales figuran en el encabezamiento de la demanda, afiliado a la Seguridad social con el nº NUM000 y, por tanto, titular del derecho de asistencia sanitaria, adquirió por prescripción facultativa encaje de suspensión en silicona pie Sach, encaje KBM, en laminado o termoconformado al vacio y estructura exoesqueletica para prótesis tibial, por lo que abonó la cantidad de 355.200 pesetas, según factura de 9 de octubre de 1.998. SEGUNDO.- Solicitó el reintegro de gastos ante el INSALUD, que abonó al actor la cantidad de 274.000 pesetas, aplicando la cuantía máxima del Catalogo General de Material Ortroprotésico por lo que se interpuso reclamación previa, interesando el abono de la diferencia, por escrito presentado el 30 de marzo de 1.999, que fue denegada por acuerdo del 5 de abril. TERCERO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las prescripciones legales". En la parte dispositiva de la misma se estimó el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el INSALUD contra el actor casando y anulando la sentencia recurrida.
El escrito de formalización del presente recurso lleva fecha de 27 de diciembre de 2002. En él se alega como motivo de casación al amparo del art. 221 de la Ley de Procedimiento Laboral, contradicción entre la sentencia reseñada en el antecedente de hecho anterior y la ahora impugnada en el caso. Alega también el recurrente infracción del art. 108 de la Ley General de Seguridad Social, art. 2.1 del R.D. 63/95 de 20 de enero y la Orden Ministerial de 18 de enero de 1996. Finalmente alega quebranto producido en la unificación de la interpretación del derecho y la formación de la jurisprudencia.
El recurrente ha aportado la preceptiva certificación de la sentencia del Tribunal Supremo, que considera contradictoria a los efectos de este recurso.
Por Providencia de 14 de enero de 2003, se tuvo por personado e interpuesto en tiempo y forma el presente recurso de casación para la unificación de doctrina. Pasados los autos al Magistrado Ponente, se admitió a trámite el recurso. Personada la parte recurrida, le fue efectuado el correspondiente traslado del recurso, al que contestó en escrito de fecha 28 de noviembre de 2003.
En Providencia de fecha 10 de abril de 2003 y por necesidades del servicio, se designó como nuevo Ponente al Magistrado Excmo. Sr. D. Antonio Martín Valverde.
Trasladadas las actuaciones al Ministerio Fiscal para informe, dictaminó en el sentido de considerar procedente el recurso. El día 5 de febrero de 2004, previamente señalado al efecto, tuvieron lugar la votación y el fallo de la presente resolución.
UNICO.- La cuestión planteada en el presente recurso de casación para unificación de doctrina, que ya ha sido resuelta por nosotros en sentencias precedentes de tal naturaleza, versa sobre si corresponde o no el abono íntegro a cargo de la Seguridad Social de una determinada prestación sanitaria especial, con base en el art. 108 de la Ley general de Seguridad Social de 1974 (LGSS- 74), que parcialmente se ha mantenido en vigor tras la aprobación del nuevo texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social de 1994 (LGSS-94). Se trata en el caso de una prótesis por amputación de pierna consistente en una "estructura endoesquelética para prótesis femoral" con "encaje cuadrangular", "rodilla endoesquelética monocéntrica" y "pie de eje múltiple". Estos elementos figuran incluidos, con indicación de la cifra de financiación que corresponde a la entidad gestora, en el catálogo de material ortoprotésico publicado por la Dirección General del Insalud (Circular 4/96) en cumplimiento del RD 63/1995 de 20 de enero y de la OM de 18 de enero de 1996. Se ha reintegrado al asegurado la cantidad fijada en el catálogo, que no alcanza el coste total, y se discute en el recurso si corresponde a la entidad demandada el abono de la diferencia.
La sentencia de suplicación ha dado una respuesta afirmativa a la cuestión anterior, calificando el material sanitario cuyo reembolso se pide como "prótesis ortopédica"; se apoya para ello en sentencias de esta Sala de lo Social del Tribunal Supremo (STS 26-5-1997 y las que en ella se citan), que sobre la base de un argumento de interpretación gramatical, define la prótesis ortopédica como el "aparato o dispositivo" "mediante el que se repara artificialmente la falta de un órgano o parte de él", diferenciándola del restante material ortopédico cuya función no es la suplencia de la falta de un órgano, sino la corrección de sus deformidades. Así las cosas, razona la sentencia impugnada, la provisión de una prótesis por amputación de pierna debe incluirse dentro de lo que el art. 108 de la Ley General de la Seguridad Social de 1974 (LGSS-74), mantenido en vigor por la disposición derogatoria de la Ley General de la Seguridad Social de 1994 (LGSS-94), llama "prótesis ortopédicas permanentes o temporales", que han de ser facilitadas por la Seguridad Social "en todo caso", sin limitaciones de baremo.
La sentencia de contraste es la dictada por esta Sala de lo Social del Tribunal Supremo en fecha 5 de junio de 2001, que en un caso sustancialmente igual de solicitud de reintegro de los elementos de una prótesis tibial, ha llegado a la conclusión contraria. Ha de entrarse, por tanto, en la decisión del fondo del asunto.
De conformidad con el dictamen del Ministerio Fiscal, el recurso debe ser estimado. Como explica con detalle la sentencia de contraste, la doctrina de esta Sala del Tribunal Supremo en que se ha apoyado la sentencia recurrida fue elaborada cuando no formaban parte del ordenamiento jurídico las disposiciones reglamentarias en que se basa la entidad gestora para sostener su posición, que son el RD 63/1995 de 20 de enero y de la OM de 18 de enero de 1996. Afirma además la sentencia de contraste que estos reglamentos fueron dictados mediando habilitación expresa dispensada por la Ley General de Sanidad y por la propia Ley General de la Seguridad Social ; y que el entendimiento que en ellos se hace de la oscura y ambivalente expresión legal "prótesis ortopédica", consistente en incluir los elementos o componentes de la misma dentro del concepto genérico de material ortoprotésico, no incurre en interpretación "contra legem" por parte del titular de la potestad reglamentaria, teniendo en cuenta que el propio art. 108 LGSS-74 habla de manera indeterminada de "prótesis especiales" respecto de las cuales la responsabilidad de la Seguridad Social sólo alcanza "a la concesión de ayudas económicas en los casos y según los baremos que reglamentariamente se establezcan".
El último tramo de la sentencia estimatoria de unificación de doctrina es la resolución del debate de suplicación con arreglo a doctrina unificada. Ello comporta en el caso, teniendo en cuenta el signo desestimatorio de la demanda de la sentencia del Juzgado de lo Social, la desestimación del recurso del actor y la confirmación de dicha sentencia de instancia.
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por EL SERVICIO DE SALUD DEL PRINCIPADO DE ASTURIAS (SESPA), contra la sentencia dictada por el Tribunal Superior de Justicia del Principado de Asturias, de fecha 8 de noviembre de 2002, en el recurso de suplicación interpuesto contra la sentencia dictada el 18 de septiembre de 2001 por el Juzgado de lo Social nº 2 de Gijón, en autos seguidos a instancia de DON Inocencio , contra dicho recurrente, sobre REINTEGRO DE GASTOS. Casamos y anulamos la sentencia recurrida. Resolviendo el debate de suplicación, desestimamos el recurso del actor y confirmamos la sentencia de instancia.
Devuélvanse las actuaciones al Organo Jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Antonio Martín Valverde hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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