STS, 25 de Septiembre de 2006

Ponente:JOSE MARIA BOTANA LOPEZ
Número de Recurso:1609/2005
Procedimiento:SOCIAL
Fecha de Resolución:25 de Septiembre de 2006
Emisor:Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social
RESUMEN

SEGURIDAD SOCIAL. MEJORAS VOLUNTARIAS. PÓLIZA DE SEGURO. REVISIÓN DEL GRADO DE INVALIDEZ. RESPONSABILIDAD DE LA ASEGURADORA. El actor reclama mejora voluntaria de la Seguridad Social. Para el hecho causante del derecho de los trabajadores a las mejoras voluntarias por la contingencia de accidente de trabajo ha de estarse a la fecha del accidente y sus previsiones no serán de aplicación hasta el momento en que la Incapacidad Permanente haya sido reconocida. Es el hecho del accidente y el día que se produce, el que determina la responsabilidad de la aseguradora con póliza vigente en ese momento. En primera instancia se estima demanda. Se estima el recurso de casación.

 
ÍNDICE
CONTENIDO

JORDI AGUSTI JULIA JOSE LUIS GILOLMO LOPEZ JESUS SOUTO PRIETO JOSE MARIA BOTANA LOPEZ JUAN FRANCISCO GARCIA SANCHEZ

SENTENCIA

En la Villa de Madrid, a veinticinco de Septiembre de dos mil seis.

Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud de recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el Letrado D. José Ramón Barriuso Babot, en nombre y representación de DON Paulino, frente a la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña de fecha 17 de enero de 2005, dictada en el recurso de suplicación número 9812/03, formulado por MAPFRE VIDA SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS Y REASEGUROS, contra la sentencia del Juzgado de lo Social número 9 de Barcelona de fecha 22 de abril de 2002, dictada en virtud de demanda formulada por DON Paulino, frente a MAPFRE VIDA SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS Y REASEGUROS, COBRA INSTALACIONES Y SERVICIOS S.A. y el FONDO DE GARANTIA SALARIAL, en reclamación de cantidad.

Es Magistrado Ponente el Excmo. Sr. D. JOSÉ MARÍA BOTANA LÓPEZ

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO

El día 22 de abril de 2002, el Juzgado de lo Social número 9 de Barcelona dictó sentencia en virtud de demanda formulada por DON Paulino, frente a MAPFRE VIDA SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS Y REASEGUROS, COBRA INSTALACIONES Y SERVICIOS S.A. y el FONDO DE GARANTIA SALARIAL, en reclamación de cantidad, en la que como hechos probados constan los siguientes: I.- El demandante D: Paulino, nacido el 15-5-51, con DNI núm. NUM000, estaba afiliado a la Seguridad Social como consecuencia de los trabajos prestados para Cobra Instalaciones y Servicios, SA, en calidad de oficial de 2ª instalador electricista, cuando el día 20 de mayo de 1996 sufrió un accidente de trabajo. II.- Como consecuencia de su accidente de trabajo el demandante fue declarado en situación de incapacidad permanente total para su profesión habitual por resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social de 14 de enero de 1998, confirmada por sentencia del Juzgado de lo Social núm. 28 de Barcelona que ha devenido firme, con una base reguladora anual de 3.397.872 ptas. III.- Las secuelas que dieron lugar a la declaración de incapacidad permanente total del actor fueron las siguientes: `Fractura cuerpo vertebral C7. Tto. quirúrgico: discectomía más artrodesis. Secuelas: rigidez cervical severa. Cervico-dorsalgias y sdme. vertiginoso´. IV.-El día 10 de octubre de 2000 presentó solicitud de revisión por agravación, la cual fue desestimada por resolución de 17 de enero de 2001. Formulada reclamación previa fue desestimada. V.-Por sentencia núm. 61 del Juzgado de lo Social núm. 28 de Barcelona de fecha 27 de julio de 2001, que ha devenido firme, se declaró al actor en situación de incapacidad permanente absoluta derivada de accidente de trabajo con efectos del 10 de octubre de 2000 y base reguladora de 3.397.872 ptas. VI.- Las secuelas que han determinado la declaración de incapacidad permanente absoluta del demandante fueron las siguientes: `Fractura del cos vertebral C7 tractat quirúrgicament amb signes de consolidació a les articulaciones interaposifisiarias i uncovertebrals amb canvis degeneratius i als disc intercertebrals amb discopaties C5-C6, C6 unes cervicobraquálgies amb acroparestesies en les duesmans. Limitació severa a la sobrecàrrega i movilitat cervical de tots els seus arcs. Contractura para- vertebral i de trapecis. Crisi vertiginosa amb maretjos i inestabilidad constants. Cervicàlgia crònica. Nucàlgia. Cefalees recurrents. Dorsàlgies i lumbàlgies mecàniques. Deambulaciò inestable. Presenta amplies limitacions funcionals de caràcter irreversible. Ocasionalment requeriex l'assitencia de tercera persona, i normalment la proximitat d'un tercer´. VII.-En la empresa demandada Cobra se concertaron dos pólizas de seguros, una de carácter general, para cubrir la contigencia de accidente de trabajo por invalidez permanente tanto en grado de total como de absoluta, con un capital asegurado en ambos casos de 3.250.000 pesetas y que ya le fueron abonadas al actor; la otra, requería la adhesión de cada trabajador y el abono por éste del cincuenta por ciento de la cuota, cubriendo sólo la invalidez permanente absoluta tanto por accidente como por enfermedad, con un capital asegurado de 6.500.000 ptas. VIII.-Ambas pólizas a las que se ha hecho referencia anteriormente era acumulativas figuran adherido el actor con el núm. NUM001 a la póliza NUM002 de la que era asegurado, siendo el tomador la empresa codemandada Cobra. IX.-La empresa Cobra Instalaciones y Servicios, SA y Mapfre Visa Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros, se niegan a abonar al actor la póliza complementaria formulada demandada de conciliación ante el Centro de Mediación, Arbitraje y Conciliación el día 26 de octubre de 2001, el intento conciliatorio se celebró el día 23 de noviembre de 2001, con el resultado de `sin avenencia´. La demanda ante los Juzgados de lo Social de Barcelona se presentó el día 8 de enero de 2002". Y como parte dispositiva: "Que debo estimar y estimo la demanda de reclamación de cantidad por mejora voluntaria de Seguridad Social de D. Paulino contra Mapfre Vida Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros, Cobra Instalaciones y Servicios, SA y el Fondo de Garantía Salarial, condenando a la demandada Mafpre Vida Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros a abonar a D. Paulino la cantidad de seis millones quinientas mil pesetas o 39.065,79 euros, así como al interés legal de dicho capital incrementado en un cincuenta por ciento desde la presente resolución, absolviendo al resto de codemandados de los pedimentos deducidos en su contra".

SEGUNDO

Anunciado e interpuesto recurso de suplicación contra dicha sentencia la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña dictó sentencia de fecha 17 de enero de 2005, en la que como parte dispositiva consta la siguiente: "Que estimando el recurso de suplicación interpuesto por el Mapfre Vida, Sociedad Anónima de Seguros y Reaseguros contra la sentencia del Juzgado de lo Social núm. 9 de los de Barcelona de fecha 22 de abril de 2002, dictada en los autos núm. 20/2002, revocamos dicha resolución y, en consecuencia, desestimando la demanda interpuesta contra la recurrente y contra Cobra Instalaciones y Servicios, SA y Fondo de Garantía Salarial por Don Paulino absolvemos a los demandados de las pretensiones en su contra formuladas. Sin costas. Devuélvase a la parte recurrente el depósito y consignación constituidos para recurrir".

TERCERO

Contra dicha sentencia preparo y formalizo en tiempo y forma recurso de casación para unificación de doctrina, por el actor. En el mismo se denuncia la contradicción producida con la sentencia dictada, el 18 de noviembre de 1999 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Valencia (Recurso 1713/98 ).

CUARTO

Se impugnó el recurso por el recurrido, e informó sobre el mismo el Ministerio Fiscal en el sentido de estimar procedente el recurso.

QUINTO

Señalado día para la deliberación, votación y fallo de la sentencia, se celebró el acto de acuerdo con el señalamiento acordado.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO

La sentencia de instancia que estimando la demanda formulada sobre reclamación sobre mejora voluntaria de la Seguridad Social condenó a la entidad aseguradora demandada al pago de la cantidad de seis millones quinientas mil pesetas (39.065,79 euros), así como al interés legal de dicho capital incrementado en un cincuenta por ciento desde la sentencia, absolviendo al resto de codemandados de los pedimentos deducidos en su contra, al entender que en los supuestos de revisión de Invalidez por agravación se retrotrae el hecho causante a la fecha del accidente, porque este es el riesgo asegurado. Recurrida en suplicación por dicha demandada, se revocó la resolución de instancia y, se desestimo la demanda en base a que "al pretenderse un nuevo grado de Incapacidad Permanente por agravación, el hecho causante por agravación no puede coincidir con el grado de total ya reconocido, pues el hecho causante de la agravación debe situarse en la fecha en que surja la agravación que determina la nueva calificación, al no ser posible que, por un mismo hecho causante se vayan declarando distintos grados de Incapacidad Permanente".

Concurre el presupuesto de contradicción en los términos exigidos por el artículo 217 de la Ley de Procedimiento Laboral porque los hechos de los que parte la resolución referencial que es la sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Valencia de fecha 18 de noviembre de 1999, resuelve con doctrina de signo contrario a la aquí combatida al señalar sobre mejoras voluntarias por revisión de una anterior Incapacidad Permanente Total derivada de un accidente de trabajo a otra de grado de Absoluta con igual causa, que la revisión de grado invalidante "en cuanto opera sobre Incapacidad ya previamente declarada, no exige una nueva alta distinta de la que se tuvo en cuenta a efectos de la prestación correspondiente a la primera declaración... pues se trata de... la agravación de una lesión... que despliega ahora un efecto invalidante más amplio pero que se encontraba implícito en aquella", añade además que "el Instituto de la revisión de la Incapacidad Permanente es consecuencia de la distinción en grados de esta, de modo que atendiendo al proceso patológico invalidante, ya objetivamente desencadenado con la actualización del hecho causante de la Incapacidad inicialmente reconocida, permite atender en cada momento al estado de necesidad ocasionado por dicho proceso. Pero no se trata de dos procesos patológicamente diferenciados, sino de uno solo, cuyos efectos se intensifican por el transcurso del tiempo, por lo que el hecho causante de dicho proceso patológico solo puede ser uno".

Al haber cumplido además el escrito de formalización del recurso los requisitos exigidos en el artículo 222 de la Ley de Procedimiento Laboral se hace procedente resolver la cuestión planteada en casación para unificación de doctrina.

SEGUNDO

Se denuncia en el recurso infracción, por inaplicación de los artículos 191.1.a) y 2, y 192 de la Ley General de la Seguridad Social y la jurisprudencia establecida por la Sala de lo Social del Tribunal Supremo a partir de la sentencia de 1 de enero de 2000, confirmada y reiterada por las posteriores de 7 de febrero, 21, 23 y 27 de marzo, 3 y 10 de abril, y 21 de septiembre de 2000, argumentando en síntesis que para el hecho causante del derecho de los trabajadores a las mejoras voluntarias por la contingencia de accidente de trabajo "ha de estarse a la fecha del accidente y sus previsiones no serán de aplicación hasta el momento en que la Incapacidad Permanente haya sido reconocida de modo que es el hecho del accidente y el día que se produce, el que determina la responsabilidad de la aseguradora con póliza vigente en ese momento... y eso ocurre aunque el efecto dañoso aparezca con posterioridad, cual es la revisión del grado por posterior agravación de las lesiones sufridas".

La cuestión planteada ha sido resuelto en unificación de doctrina que se recoge en sentencia de 30 de septiembre de 2003 (recurso 1163/02 ), en los siguientes términos ``1.- Esta Sala ha afirmado que la entidad responsable de los riesgos derivados de accidente de trabajo es aquella que los tenía asegurados en el momento de producirse el accidente, y lo ha dicho tanto en los supuestos de reaseguro -SSTS de 1 de febrero de 2000 (Rec.- 200/99), 7-2-2000 (Rec.- 435/99), 21-3-2000 (Rec.- 2445/99), 14-3-2000 (Rec.- 3259/99), entre otras- como en relación con las mejoras voluntarias de la Seguridad Social -SSTS de 18-4-2000 (Rec.- 3112/99), 20-7-2000 (Rec.- 3142/99) o 21-9-2000 (Rec.- 2021/99)-. Y ello porque lo que en dichas sentencias se ha dicho, cambiando el criterio anteriormente mantenido de forma reiterada por esta misma Sala, es que en el sistema español de Seguridad Social la protección de los accidentes se establece con una técnica próxima a la de aseguramiento privado, organizándose la cobertura a partir de la distinción entre contingencias determinantes (las reguladas en los arts. 115 a 118 de la Ley General de la Seguridad Social ), situaciones protegidas y prestaciones (art. 38 de la LGSS ), en forma análoga a la que, en el marco del seguro se asocia a la distinción entre el riesgo, el daño derivado de la actualización de éste y la reaparición, de forma que mientras en relación con las contingencias derivadas de riesgos comunes lo que la Seguridad Social asegura o garantiza son unas concretas prestaciones, en relación con los accidentes de trabajo lo que se hace es asegurar la responsabilidad empresarial derivada del accidente desde que éste se produce.

  1. - La noción de hecho causante, que es fundamental para determinar el momento en que ha de entenderse causada la prestación a efectos de derecho transitorio o para fijar el nacimiento de una situación protegida en aquellos casos en los que los distintos efectos del accidente se despliegan de forma sucesiva (incapacidad temporal, incapacidad permanente o muerte), no sirven para determinar la entidad responsable de las secuelas que derivan del accidente de trabajo, pues a estos efectos la fecha del accidente es la única que cuenta porque éste es el riesgo asegurado, y, por lo tanto, es la fecha de producción del accidente la que determina la aseguradora, aunque el efecto dañoso (la incapacidad o la muerte) aparezca con posterioridad.

  2. - La doctrina que se ha resumido en el apartado anterior de este fundamento jurídico aparece cumplidamente expresada en la STS de 1-2-2000 en la que se concretó la necesidad de revisar la doctrina que hasta entonces había mantenido esta Sala, de acuerdo con la cual se dictó la sentencia recurrida. En dicha sentencia se justifica la modificación del criterio por las siguientes razones, contenidas en su fundamento de derecho quinto: "En primer lugar, desde la perspectiva mercantil los seguros se establecen como cobertura del riesgo de accidente, aunque el daño indemnizado se refiera a determinadas secuelas derivadas del mismo (incapacidad temporal, incapacidad permanente o muerte). Esto queda claro en el artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro : el riesgo asegurado es el accidente -la lesión corporal- que se manifiesta en unas secuelas de invalidez temporal o permanente y muerte. Estas secuelas ya no son el riesgo, sino los efectos de su actualización, como se advierte en el artículo 104 de la citada Ley. Por ello, lo decisivo es que, cuando ocurre un accidente, la póliza que asegura este riesgo esté vigente. Si es así, se aplicará la cobertura, aunque la determinación de la invalidez a partir de la presentación del certificado médico de incapacidad se haya producido con posterioridad y la póliza ya no esté vigente. Lo importante es la relación de causalidad entre el accidente y sus secuelas; no la fecha en que se manifiesten éstas, ni mucho menos la de su constatación administrativa o médica.

    La cobertura se establece en función del riesgo asegurado, aunque proteja el daño indemnizable derivado de éste, que puede manifestarse con posterioridad al siniestro. Así lo afirma la jurisprudencia civil que distingue claramente entre el accidente, como riesgo asegurado, y el daño derivado del mismo: "la declaración de la invalidez, lejos de significar el hecho de la causación del daño o del siniestro, es meramente una formalidad administrativa determinante, entre otras, de las consecuencias económicas en diversos aspectos del accidente, pero en modo alguno puede identificarse con éste" (sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 17 de junio de 1993 en el mismo; sentido sentencia de 6 de febrero de 1995 ).

  3. - Otra solución sería además imposible de articular, pues, conforme a los artículos 1 y 4 de la Ley de Contrato de Seguro, el contrato de seguro es nulo, salvo en los casos previstos por la Ley, si en el momento de su conclusión no existía el riesgo o había ocurrido el siniestro. Lo que quiere decir que si el accidente se ha producido en una determinada fecha, no podrá asegurarse su cobertura con posterioridad a la misma, aunque una determinada secuela (la incapacidad permanente o la muerte) se manifieste o se constate administrativamente después. Es cierto que, en determinados supuestos, puede existir un margen de aleatoriedad en la conversión de la lesión producida por el accidente en un efecto invalidante o en la muerte. Pero, aparte de que, en la mayoría de los casos, esos efectos suelen ser previsibles de acuerdo con los estándares generales, se trata de un supuesto anormal que habría de pactarse así con el lógico incremento de la prima.

    Sucede lo mismo en materia de Seguridad Social, donde la protección se otorga por la entidad gestora o colaboradora que tuviera establecida la cobertura en el momento del accidente. Esta es la que responde de todas las consecuencias del accidente (artículo 126.1 de la Ley General de la Seguridad Social en relación con los artículos 5 y 6 de la Orden Ministerial 13 de febrero de 1967, 25 de la Orden Ministerial 15 de abril de 1969 y 30 y 31 de la Orden Ministerial 13 de febrero de 1967 ), aunque se manifiesten con posteridad. Por otra parte, basta que el trabajador esté en alta en el momento del accidente para que acceda a la protección, aunque no lo esté en el momento posterior de manifestarse la secuela correspondiente; supuesto muy frecuente con la antigua invalidez provisional y que hoy puede producirse también por el artículo 131.bis.2 de la Ley General de la Seguridad Social. Así se desprende de lo dispuesto en los artículos 124.1 de la Ley General de la Seguridad Social, 3 de la Orden Ministerial de 13 de octubre de 1967, 19 de la Orden Ministerial de 15 de abril de 1969 y 2.1 de la Orden Ministerial de 13 de febrero de 1.967, aunque en ocasiones la confusión entre contingencia determinante y hecho causante pueda oscurecer esa distinción.´´

TERCERO

En virtud de lo razonado y de acuerdo con el dictamen del Ministerio Fiscal, procede casar y anular la sentencia recurrida para dictar un nuevo pronunciamiento en términos de suplicación que se acomode a nuestra doctrina, lo que se produce con la declaración de que la responsabilidad de la mejora voluntaria de la incapacidad permanentes absoluta reconocida al actor por revisión del grado de total corresponde a la entidad aseguradora demandada, como en tal sentido ha sido resuelto por la sentencia de instancia, que ha de ser confirmada íntegramente desestimando el recurso de suplicación. Sin hacer expresa declaración sobre costas procesales de este recurso, e imponiendo las correspondientes al de suplicación a la entidad condenada, con pérdida del depósito constituido para recurrir en suplicación y manteniendo la consignación constituida a los efectos del cumplimiento de la sentencia, todo ello de conformidad con lo dispuesto en los artículos 233.1 y 226.2 y 3 de la Ley de Procedimiento Laboral.

Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.

FALLAMOS

Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el Letrado D. José Ramón Barriuso Babot, en nombre y representación de DON Paulino, frente a la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña de fecha 17 de enero de 2005, que casamos y anulamos. Resolviendo en suplicación, desestimamos el recurso de esta naturaleza formulado, confirmando la sentencia de instancia. Sin hacer expresa declaración sobre costas procesales en casación, e imponiendo las correspondientes al de suplicación a la entidad condenada, con pérdida del deposito constituido para dicho recurso y manteniendo la consignación a los efectos del cumplimiento de la sentencia.

Devuélvanse las actuaciones al organismo de procedencia,con la certificación y comunicación de esta resolución.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. José María Botana López hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.