STS, 11 de Febrero de 2005

La materia del presente proceso se refiere a financiación de determinadas prestaciones sanitarias realizadas por la Administración de una Comunidad Autónoma.

En el Boletín Oficial del Estado de 4 de diciembre de 2002 se publicó el Real Decreto 1247/2002, de 3 de diciembre, por el que se regulaba la gestión del Fondo de Cohesión Sanitaria previsto en el articulo 4.B), apartado c) de la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, sobre Medidas Fiscales y Administrativas del nuevo sistema de financiación de las Comunidades Autónomas y Ciudades con régimen de autonomía. Conocida la publicación del citado Real Decreto, por la Generalidad de Cataluña se interpuso contra el mismo el recurso contencioso administrativo que hemos de resolver ahora. Debe destacarse que en la tramitación del mismo, existiendo disconformidad sobre los hechos, a petición de las partes se recibió el proceso a prueba que fue efectivamente practicada, y se solicitó y realizó por los litigantes la formulación de conclusiones escritas.

Las alegaciones en que se funda la demanda son en síntesis que la regulación efectuada por al Real Decreto vulnera los principios de legalidad y suficiencia de la financiación, así como el de igualdad en el acceso a los servicios de asistencia sanitaria publica, al ser contraria a la normativa contenida en la Ley.

En cuanto a la vulneración del principio de legalidad se mantiene que el Real Decreto supone la imposición de limitaciones y restricciones respecto a la normativa de la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, limitaciones éstas tanto de carácter subjetivo como objetivo. Se alega además que la reglamentación del Real Decreto desconoce la regulación de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad y de la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social.

En cuanto a las limitaciones y restricciones se expresa que el articulo 4.B), apartado c) de la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, refiere la finalidad del Fondo a garantizar la igualdad de acceso a los servicios de asistencia sanitaria publica en todo el territorio español, y a la atención a ciudadanos desplazados procedentes de países de la Unión Europea o de países con los que España tenga suscritos convenios de asistencia sanitaria.

Por el contrario, el articulo 2 del Real Decreto limita la atención sanitaria compensada por el Fondo tanto respecto a los españoles como respecto a los extranjeros desplazados. En cuanto a los españoles se afirma, como se ha dicho, que se imponen limitaciones y restricciones tanto objetivamente como subjetivamente. Objetivamente porque los gastos financiados con cargo al Fondo se limitan a los procesos sanitarios relacionados en el Anexo II solo para los desplazados de provincias limítrofes aunque en este caso sin limitación subjetiva, y a los procesos sanitarios contenidos en el Anexo I (y solo a ellos) para quienes reúnan las condiciones fijadas. Pues de acuerdo con el precepto la financiación compensada mediante el Fondo se referirá solo a personas desplazadas desde aquella en la que tengan su residencia a Comunidad Autónoma distinta de la propia, siempre que hayan obtenido autorización expresa de la Comunidad Autónoma en que residen y en coordinación con la de destino, y únicamente cuando en la Comunidad de origen no existan los servicios hospitalarios adecuados.

Respecto a los extranjeros desplazados a España se insiste en que el Real Decreto alude solo a los que se encuentren en nuestro país en estancia temporal (precisión que no se contiene en la Ley), y si bien los ciudadanos comunitarios serán los afectados por el Reglamento de la Unión Europea que se cita, en cambio en el caso de los demás, es decir, si se trata de extranjeros procedentes de países con los que España tenga suscritos convenios de asistencia sanitaria, la aplicación de la financiación mediante el Fondo solo tendrá lugar cuando la asistencia esté cubierta por el Convenio celebrado, además se tenga derecho a la asistencia sanitaria por cuenta de las instituciones de otro Estado, y por ultimo cuando los extranjeros hayan entrado y permanezcan legalmente en España.

En cuanto a la vulneración de las leyes se afirma que todo ello no solo contradice la Ley reguladora 21/2001, sino además el articulo 3.2 de la Ley General de Sanidad que prevé corregir la desigualdad sanitaria y garantizar a todos los españoles el acceso a la asistencia en condiciones de igualdad; y el articulo 12 de la ya citada Ley Orgánica sobre derechos y libertades de los extranjeros en España, pues según este precepto tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los españoles todos los extranjeros empadronados, los menores de 18 años, las mujeres embarazadas durante su embarazo, parto y postparto, y todos los extranjeros en caso de accidentes o por razón de enfermedades graves.

En cuanto a la vulneración del principio de suficiencia de la financiación la Generalidad alega que en virtud de las limitaciones objetivas quedan sin cubrir por el Fondo una serie de actuaciones concretas, como son la atención primaria a la salud, la asistencia urgente, la asistencia en materia de salud mental, la asistencia in situ, y los trasplantes en los procesos hospitalarios que no se encuentran relacionados en los Anexos I y II. Tampoco se cubren las prestaciones farmacéuticas, el transporte sanitario, la dispensación ambulatoria, y la asistencia sociosanitaria. De este modo se afirma que el Fondo previsto en la Ley, según la normativa del Real Decreto recurrido, solo cubriría el 8 por ciento de los gastos de asistencia a los desplazados, lo que se acredita en el periodo de prueba.

Por lo demás se mantiene que la previsión del Real Decreto de que los gastos no cubiertos por el Fondo corren a cargo del sistema de financiación general, vulnera la precisión de la Ley de que debe compensarse a las Comunidad Autónomas por el saldo neto.

Basándose en la argumentación expuesta se solicita en la demanda que, con estimación del recurso, se anulen los artículos 2, 3, 4 y 5 y los Anexos I y II del Real Decreto impugnado.

En cuanto a los argumentos de contrario el Abogado del Estado mantiene que el Real Decreto impugnado es un simple desarrollo de la Ley en ejercicio de la potestad reglamentaria, e insiste en el contenido del dictamen del Consejo de Estado, informe éste que se emite en sentido favorable, aunque el propio representante de la Administración reconoce que el dictamen estudia el problema solo de forma somera.

Sin embargo la tesis central mantenida se refiere al carácter del Fondo regulado por el Real Decreto que se impugna. Se afirma que no es un Fondo de Compensación Sanitaria, sino un Fondo de la Administración del Estado para asegurar la cohesión del Sistema Nacional de Salud. Efectivamente la Ley 21/2001 emplea la denominación de Fondo de Cohesión Sanitaria.

Por lo demás el defensor de la Administración mantiene la tesis de que el Fondo General ya financia los gastos a que se refiere la Comunidad Autónoma, tomando como base el año 1999 según establece el propio articulo 4.B, de la Ley 21/2001. La financiación resulta asegurada haciendo los ajustes correspondientes con cargo al Fondo General a causa de los gastos nuevos, aunque se trate de desplazados y de inmigrantes. Por lo demás el citado articulo 4 de la Ley establece una garantía de mínimos.

También se mantiene que la regulación y concepción del Fondo según el Real Decreto impugnado es coherente con el Sistema Nacional de Salud y trata de asegurar el cumplimiento de la Ley General de Sanidad. Se rechaza la tesis expresada en la demanda de la Generalidad de Cataluña, según la cual el Fondo de Cohesión debería financiar la asistencia todos los españoles desplazados y no solo a los que precisa o delimita el Real Decreto, pues ello supondría una hipotética cámara de compensación sanitaria entre las Comunidades Autónomas por las diferencias entre los gastos ocasionados.

Para la resolución en derecho del presente recurso hemos de partir del examen de si efectivamente, como alega la Generalidad de Cataluña, se ha vulnerado por el Real Decreto el principio de legalidad. Al respecto hemos de partir de una consideración de carácter muy general, como es que el Gobierno dictó la disposición de que se trata en ejercicio de su potestad reglamentaria, pues que se trata de una norma de desarrollo de la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, que regula las Medidas Fiscales y Administrativas del Sistema de Financiación de las Comunidades Autónomas de Régimen Común y las Ciudades con Estatuto de Autonomia. En concreto no se trata de un Reglamento de los antes denominados de carácter general, puesto que se desarrolla un punto de un precepto concreto, los párrafos segundo y tercero del apartado c) "fondos específicos" del articulo 4.B de la Ley.

Es decir, el Gobierno de la Nación ha ejercido su potestad reglamentaria en desarrollo de una ley, y en el supuesto de que se trata de una Ley extensa y compleja que tiene por objeto regular la financiación de las Comunidades Autónomas. Precisamente por el mismo carácter de generalidad de la Ley se emplean en sus preceptos determinadas expresiones que pueden tener un significado muy general, lo que exige el desarrollo mediante reglamentos posteriores. Este es el caso que ahora nos ocupa, pues el proceso se refiere al Fondo de Cohesión Sanitaria y en el párrafo segundo de los dedicados a su regulación ya se dispone que la distribución del Fondo se articulará de acuerdo con su regulación especifica, al mismo tiempo que se habilita al Ministerio de Sanidad y Consumo para establecer un procedimiento determinado, el de compensación con cargo a este Fondo a las Comunidades Autónomas.

En definitiva estamos ante un Reglamento que desarrolla, interpreta y precisa los mandatos de una Ley anterior. Al aprobar dicho Reglamento, y no es ocioso referirse a que se ha seguido fielmente el procedimiento para elaborar disposiciones de carácter general, el Gobierno ha hecho una interpretación y concreción determinada de los mandatos de la Ley. Hemos de entender que en principio este uso de la potestad reglamentaria es legitimo, pues contra ciertas corrientes jurisprudenciales y doctrinales hemos de afirmar que la misión de los reglamentos no es solo llevar a cabo una mecánica repetición de los preceptos de la ley con alguna pequeña aclaración complementaria de carácter organizativo o procedimental, sino que su cometido es la precisión y el desarrollo de los mandatos legales, y esto puede conllevar una interpretación que se efectúa legítimamente, pese a que en alguna ocasión pueda frustrar expectativas derivadas de la misma generalidad de los términos empleados por el legislador.

Estamos por tanto ante algo más que un simple desarrollo de la ley por el Gobierno como alega el Abogado del Estado. Se trata de que en el ejercicio de sus potestades y para la puesta en practica de su política el Gobierno ha hecho uso de su potestad reglamentaria (en este caso prevista expresamente por la ley) de modo que, precisando el significado de las expresiones legales, ha aprobado una norma de ejecución de la política sanitaria.

No puede mantenerse validamente que al actuar así se ha vulnerado el principio de legalidad mas que si se demuestra que los mandatos del Reglamento no son una precisión y una interpretación de la ley, sino que sobrepasan los mandatos legales.

Tras la correspondiente deliberación entiende esta Sala que el Real Decreto impugnado 1247/2002, de 3 de diciembre, no vulnera las prescripciones de la Ley 21/2001, reguladora de la materia. Por el contrario establece determinadas precisiones sobre los gastos a compensar por medio del Fondo de Cohesión que, no debe olvidarse, es un Fondo estatal que administra el Ministerio de Sanidad y Consumo con los fines que establece la propia ley. Dichos fines son garantizar la igualdad de acceso a los servicios de asistencia sanitaria públicos en todo el territorio español, y la atención a ciudadanos desplazados procedentes de la Unión Europea o de otros países si existe Convenio de asistencia sanitaria con ellos. Es de notar que el primer inciso se refiere exclusivamente a ciudadanos españoles o con residencia en España, y que es importante la precisión de la norma legal en el sentido de que se refiere a la asistencia sanitaria publica.

Dado lo anterior nos encontramos con que el Real Decreto efectúa una precisión respecto a quienes han de ser las personas que ocasionen gastos de asistencia sanitaria financiados mediante el Fondo de Cohesión. Las limitaciones y restricciones que señala la Generalidad de Cataluña, según los cuales no serán todos los atendidos por el Servicio Catalán de Salud los que den lugar a gastos compensados, no hace sino partir en primer lugar del concepto de personas desplazadas, que se utiliza en el sentido tradicional de este vocablo según nuestro ordenamiento para aludir a personas con derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social que no se encuentren en su domicilio habitual. Por otra parte también se efectúan precisiones que suponen una limitación o restricción respecto a los extranjeros, puesto que los gastos que ocasionen no serán siempre compensados por medio del Fondo de Cohesión.

Al actuar de este modo el Gobierno ha hecho uso de sus potestades en materia de política sanitaria, diferenciando los gastos que han de ser atendidos por el Fondo General que la misma Ley establece y los que deben afrontarse mediante el Fondo de Cohesión. Estamos ante una opción política consagrada reglamentariamente y para entenderla de modo correcto hay que referirse a la finalidad perseguida mediante la regulación del Real Decreto de crear incentivos para conseguir que exista una igualdad en el acceso a los servicios de asistencia sanitaria publica. Ahora bien, la creación de este incentivo no se refiere a una estimulo para las personas que deban recibir los servicios, sino para las propias Comunidades Autónomas. Se trata de alentar a dichas Comunidades para que presten los servicios sanitarios a personas que no residan de forma habitual en su territorio, de modo que si ciertas Comunidades y no únicamente Cataluña disponen de mayores medios estén dispuestas no obstante a atender a personas que provienen de otras Comunidades y a los extranjeros. Pero se trata de una incentivación para que se afronten inicialmente unos gastos de asistencia sanitaria, que no se cubren por el Fondo General regulado en la misma Ley que se desarrolla por el Decreto recurrido.

Esta delimitación, tanto por lo que se refiere al aspecto subjetivo de las personas atendidas como al aspecto objetivo de los procesos quirúrgicos y asistenciales, debe considerarse conforme a derecho, no porque los gastos hayan de ser afrontados por las Comunidades Autónomas con recursos propios, sino porque se trata de atenciones que no serán cubiertas por el Fondo General.

A este efecto es de tener en cuenta que la Generalidad de Cataluña en ningún momento ha demostrado que las prestaciones sanitarias de carácter diferente o referida a personas distintas de los contemplados en el Real Decreto no sean financiadas por el Fondo General que se establece y regula en el articulo 4.A de la Ley 21/2001, de 27 de diciembre. Al respecto no puede acogerse la argumentación de que no es admisible que el Abogado del Estado siguiera en sus escritos procesales el tenor del informe del Ministerio de Sanidad y Consumo, donde se expone claramente la financiación por el Fondo General citado.

Se insiste en cambio por la representación letrada de la Comunidad Autónoma de Cataluña en que la dicción de la Ley es que se compensará por el saldo neto de la asistencia sanitaria prestada a desplazados, otorgándosele una significación relevante a esa "compensación" y a la referencia a desplazados sin especificar si se trata o no de todos ellos. No obstante, aunque es comprensible que la expresión compensación pueda haber inducido a error, lo cierto es que esa expresión se refiere a los gastos sanitarios de asistencia a desplazados, y cuales serían esos desplazados es una cuestión que debía determinarse necesariamente por el Gobierno en ejercicio de su potestad reglamentaria.

En definitiva estamos ante la regulación y delimitación de un política publica sanitaria por el Gobierno de la Nación, lo que se hace dentro del marco de la ley, sin que se produzca ninguna contravención expresa de la misma y en uso legitimo de la potestad del Gobierno y la Administración de interpretar las leyes. Por todo ello no podemos acoger la alegación de la Generalidad de Cataluña de que el Reglamento gubernamental impugnado infringe la legalidad.

La Comunidad recurrente no mantiene solo la infracción del principio de legalidad sino también del de suficiencia económica de las Comunidades Autónomas, sin duda por entender que dicho principio se desprende del contexto general de la misma Ley 21/2001, de 27 de diciembre. Ahora bien, lo cierto es que esa alegación debe considerarse que carece de fundamento toda vez que hemos declarado que los gastos que no se cubran por el Fondo de Cohesión Sanitaria se financian con cargo al Fondo General. Así lo hemos apreciado en el Fundamento de Derecho anterior, acogiendo la alegación que formula en este sentido el Abogado del Estado. Por tanto la Comunidad Autónoma no va a padecer ninguna insuficiencia económica, ya que la financiación va a resultar atendida. Por ello, y con base en los razonamientos expresados en el Fundamento de Derecho precedente, debemos desechar o no acoger la alegación de que se vulnera por el Real Decreto el principio de suficiencia de la financiación.

Otra cuestión diferente, respecto a la que se involucran los temas relativos a la legalidad y a la financiación, es el que se refiere a la asistencia a determinados extranjeros, en concreto los no afectados por la regulación que hace el Real Decreto recurrido. Es de tener en cuenta que la Generalidad alega la vulneración, no solo de la Ley 21/2001, de 27 de diciembre, de Financiación de las Comunidades Autónomas, sino también de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad y de la Ley Orgánica 4/2000, de 11 de enero, sobre derechos y libertades de los extranjeros en España y su integración social. Respecto a la vulneración de la Ley General de Sanidad, en cuanto se trata de la garantía del acceso a la asistencia sanitaria publica de todos los españoles en condiciones de igualdad, resultan plenamente aplicables las consideraciones hechas en el Fundamento de Derecho precedente. Sin embargo hemos de dedicar alguna atención al argumento según el cual el Real Decreto vulnera asimismo la Ley Orgánica de Extranjeria.

Es cierto en efecto que la Ley que acaba de mencionarse obliga a que se preste asistencia sanitaria a extranjeros en distintas condiciones y situaciones como ya hemos detallado antes, y lo es también que los gastos correspondientes pueden ser de cierta entidad según el numero de inmigrantes que residan en cada Comunidad Autónoma. Este dato innegable ha llevado a la Sección a la convicción de que existe una laguna legal en nuestro ordenamiento jurídico, donde no hay precepto ni previsión especifica para la financiación de estos gastos sanitarios, que pueden ser de notable cuantía. Sin embargo, a mas de que la única conclusión lógica a que llega esta Sala es la de que los gastos correspondientes habrán de financiarse con cargo al Fondo general si no se trata de extranjeros afectados por el Real Decreto 1247/2002, de 3 de diciembre, hemos de entender que habilitar un sistema especifico de financiación de estos gastos, o hacer una declaración sobre este extremo, es algo que excede de los problemas jurídicos a afrontar para la resolución del recurso. Hemos de limitarnos a enjuiciar la conformidad a derecho del Real Decreto impugnado, y desde este punto de vista no encontramos tacha de ilegalidad en el Reglamento, y por otra parte si los gastos que excedan de los financiados con cargo al Fondo de Cohesión han de financiarse con cargo al Fondo General, no podemos apreciar que se vulnere el principio de suficiencia económica de las Comunidades Autónomas en materia sanitaria. Todo ello nos lleva a que debamos desestimar el recurso contencioso administrativo interpuesto.

No son de apreciar temeridad o mala fe por parte del recurrente en la interposición del recurso, por lo que no hacemos declaración expresa sobre las costas del proceso.

Vistos los preceptos legales y los de general y común aplicación.