STS, 22 de Noviembre de 2006

JurisdicciónEspaña
Fecha22 Noviembre 2006
EmisorTribunal Supremo, sala cuarta, (Social)

SENTENCIA

En la Villa de Madrid, a veintidós de Noviembre de dos mil seis.

Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud de recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por la letrada de la Comunidad de Madrid, en nombre y representación del INSTITUTO MADRILEÑO DE LA SALUD (en la actualidad SERVICIO MADRILEÑO DE LA SALUD), frente a la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de fecha 31 de enero de 2005, dictada en el recurso de suplicación número 4017/04 formulado por D. Alvaro contra la sentencia del Juzgado de lo Social número 30 de Madrid de fecha 5 de mayo de 2004, dictada en virtud de demanda formulada por D. Alvaro, frente al INSTITUTO MADRILEÑO DE LA SALUD (IMSALUD), INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, sobre reclamación de cantidad y reconocimiento de derecho.

Han comparecido ante esta Sala en concepto de recurridos D. Alvaro, y en su nombre y representación la letrada Dª Cristina de Ayala Marín, al IMSERSO, y en su nombre y representación a la letrada Dª Cristina Cereceda Babé.

Es Magistrado Ponente el Excmo. Sr. D. JESÚS SOUTO PRIETO

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO

Con fecha 5 de mayo de 2004, el Juzgado de lo Social número 30 de Madrid, dictó sentencia en la que consta la siguiente parte dispositiva: "Que estimando la excepción de falta de legitimación pasiva opuesta por el IMSALUD demandado, procede absolver en la instancia a éste y desestimando la demanda interpuesta contra IMSERSO e INGESA, absuelvo a estos otros dos Organismos de las pretensiones de la demanda".

SEGUNDO

En la citada sentencia se han declarado probados los siguientes hechos: "PRIMERO:

D. Alvaro, afiliado a la Seguridad Social con el nº NUM000, cursó solicitud de reintegro de gastos el 19-2-03, unida como doc. 1 al expediente administrativo del IMSALUD codemandado, que se tiene por reproducida, como la totalidad del citado expediente, en la que expresa, entre otros extremos, que su hijo Bernardo, de 25 años de edad (libro de familia, doc. 4 unido a la demanda), estuvo ingresado en los servicios de neurología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, que causó alta hospitalaria el 20-2-2002, y solicitó la admisión en el Centro Estatal de Atención al Daño Cerebral (CEADAC) mediante informe y solicitud del Jefe de Sección del Servicio de Neurología del Hospital Ramón y Cajal; que "ante la negativa del CEADAC" a tratarle, el citado Jefe de Sección suscitó la posibilidad de que le tratasen en la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana de Madrid donde sigue tratamiento neurosicológico ambulatorio desde enero de 2003, por lo que solicita el reintegro de los gastos originados por este motivo, respecto de las facturas que acompaña a dicha solicitud (f/31-33 y 44, fechadas a 1-02- 2003, 1-08-02, 2-07-02, 29-05-2002, que fueron efectivamente satisfechos por el actor, por importe de 1.181,94 euros, "ya que la sanidad pública no puede ofrecer los recursos específicos de la rehabilitación neurosicológica imprescindible para continuar con el proceso terapéutico necesario". SEGUNDO: En resolución de 31-3-2003 se le deniega la prestación (resolución unida como doc. 16 unido a la demanda, al folio 43 de autos) por tratarse de una asistencia en un centro privado sin haber solicitado autorización previa ante el IMSALUD y sin tratarse de una asistencia urgente e inmediata de carácter vital (doc. 18 unido a la demanda). Contra la misma interpuso reclamación previa el 25-4-03 ante el IMSALUD, desestimada el 16 de mayo siguiente, que fue seguida de la demanda origen de los presentes autos. TERCERO: El 20-2-2002 el hijo del actor fue dado de alta en los términos que indica en su reclamación, con el informe unido a los autos como doc. 5 de los unido a la demanda, coincidente con el mismo informe unido al expediente administrativo, que se da por reproducido, con diagnóstico de lesión en sustancia blanca parieto-temporal izda., de etiología no definitivamente caracterizada y trastorno bipolar estable. En él se recomienda incluir al paciente en programa de rehabilitación domiciliaria. El 10-1-2003 la unidad de Psiquiatría había recomendado derivación del enfermo a la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana para el oportuno programa de rehabilitación neurosicológica. CUARTO: El 25-03-2002 formuló la madre del actor, Dª Emilia, una solicitud de preadmisión en el CEADAC (Centro Estatal de Atención al Daño Cerebral), adscrito al IMSERSO (Instituto de Migraciones y Servicios Sociales), acompañando los anexos de médico especialista e Informe social, unido al expediente administrativo, que se da por reproducido (obrantes asimismo entre la documentación unida a la demanda, f/23 y ss.). El informe de preadmisión del CEADAC, también unido al expediente y por reproducido, recomienda la no admisión en el centro del enfermo, porque es incapaz de beneficiarse del programa de rehabilitación cognitiva, dado que presenta déficits severos que provocan su total dependencia de tercera persona, es incapaz de participar voluntaria y activamente en una actividad concreta, así como para mantener la atención localizada. En este sentido se dicta resolución por la Subdirección General del IMSERSO igualmente unida a los autos, en la que se deniega la admisión por no presentar posibilidad razonable de rehabilitación para los programas y servicios de que el centro dispone", advirtiendo de la procedencia de reclamación previa a la jurisdicción laboral, informándole asimismo, genéricamente, de que existen centros y servicios dependientes del IMSERSO y de otros organismos competentes de las CCAA. No consta que se haya interpuesto dicha reclamación previa. QUINTO: El actor, ante la resolución recibida, remite a su hijo al Centro del Hospital Beata María Ana, donde inicia tratamiento rehabilitador sin mostrar una evolución clara y con signos evidentes de mutismo y severa apatía, siendo dado de alta en dicho centro en agosto siguiente por empeorar su estado, para ser ingresado a renglón seguido en el Hospital Ramón y Cajal, diagnosticado de "trastorno bipolar en fase maníaca con síntomas sicóticos", donde recibió tratamiento, hasta que en 27 de septiembre de 2002 se recomienda su ingreso en el Hospital de día, para recibir medicamentos, valorar clínica y sicométricamente su evolución y favorecer su recuperación (informe del servicio de psiquiatría del Hospital, al expediente administrativo, de 27-9- 02). Desde septiembre 2002 estuvo en tratamiento en el Hospital de Día del centro Ramón y Cajal, en el que fue valorado en noviembre del mismo año (informe neurosicológico de 28-11-2002), con la recomendación de rehabilitación neurosicológica. El 10 de enero de 2003 el Servicio de Psiquiatría del Hospital de Día recomienda la derivación a la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana de Jesús para programa de rehabilitación neurológica (informe unido al expediente administrativo). El 15 de enero el Hospital Beata María Ana, de las Hermanas Hospitalarias, informa de la reiniciación del tratamiento que había sido interrumpido en las circunstancias antes reseñadas, por un período de seis meses aproximadamente, para continuar la rehabilitación, sin poder predecir su duración de modo más preciso (informe igualmente unido al expediente)."

TERCERO

La citada sentencia fué recurrida en suplicación por la letrada Dª Cristina de Ayala Marín, en nombre y representación de D. Alvaro, dictándose por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, sentencia con fecha 31 de enero de 2005, en la que consta la siguiente parte dispositiva: "Que debemos estimar y estimamos el recurso de suplicación interpuesto por Dª Cristina de Ayala Marín, letrada, en nombre y representación de D. Alvaro, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 30 de los de Madrid, de fecha 5 de mayo de 2004, autos núm. 723/2003, en virtud de demanda formulada por D. Alvaro contra IMSALUD, Instituto de Gestión Sanitaria (INGESA) e IMSERSO, en materia de reintegro de gastos de asistencia sanitaria, y, en consecuencia, debemos revocar y revocamos la sentencia de instancia, estimando la demanda formulada por D. Alvaro y debemos condenar y condenamos al IMSALUD a abonar al actor la cantidad de 1.181,94 euros en concepto de reintegro de gastos médicos por el período comprendido entre junio de 2002 y 18 de febrero de 2003; declarando el derecho del actor a que su hijo reciba el tratamiento necesario en la Unidad de Atención al Daño Cerebral, hasta la curación o alta y condenamos al IMSALUD a estar y pasar por esta declaración absolviendo a los codemandados de las pretensiones frente a los mismos deducidas en demanda".

CUARTO

La letrada de la Comunidad de Madrid, mediante escrito presentado el 26 de mayo de 2005, formuló recurso de casación para la unificación de doctrina, en el que: PRIMERO.- Se alega como sentencia contradictoria con la recurrida la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de fecha 15 de marzo de 2004 (recurso de suplicación nº 34/04). SEGUNDO.- Se alega la infracción del art.

5.3 del Real Decreto 63/95 de 20 de enero . QUINTO.- Por providencia de esta Sala, se procedió a admitir a trámite el citado recurso, y no habiéndose impugnado, pasaron las actuaciones al Ministerio Fiscal, que presentó escrito en el sentido de declarar la improcedencia del recurso. E instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 16 de noviembre de 2006, en el que tuvo lugar.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO

La sentencia recurrida revoca el fallo de la de instancia y, estimando la demanda, reconoce el derecho de los autores a que en el IMSALUD les abone la cantidad de 1.181,94 euros en concepto de reintegro de gastos médicos por períodos comprendidos entre junio de 2002 y 18 de febrero de 2003, y a que su hijo siga recibiendo el tratamiento necesario en la Unidad de Atención al Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana hasta el alta por la curación. El hijo de los actores, de 25 años, estuvo ingresado en el servicio de neurología del Hospital Ramón y Cajal hasta que fue dado de alta el 20-2-02 con el diagnóstico de lesión en sustancia blanca parieto-temporal izquierda de etiología no definitivamente caracterizada y trastorno bipolar estable, recomendándose un programa de rehabilitación domiciliaria. El 25-3-02 la madre formuló una solicitud de preadmisión en el CENTRO ESTATAL DE ATENCIÓN AL DAÑO CEREBRAL (CEADAC), dependiente del IMSERSO, el cual recomendó la no admisión porque el enfermo era incapaz de beneficiarse del programa de rehabilitación cognitiva al presentar déficits severos que provocan su total dependencia de una tercera persona y ser incapaz de participar voluntaria y activamente en una actividad concreta, así como de mantener la atención focalizada; y en este sentido el IMSERSO denegó la admisión por no haber posibilidad razonable de rehabilitación con los programas y servicios de que dispone el centro. Seguidamente, los padres llevaron al enfermo al Hospital Beata María Ana, donde comenzó un tratamiento rehabilitador sin evolución clara y con signos evidentes de mutismo y severa apatía, siendo dado de alta en agosto de 2002 por empeoramiento, para ser ingresado a continuación en el Ramón y Cajas con el diagnóstico de "trastorno bipolar en fase maníaca con síntomas sicóticos". Desde septiembre de ese año siguió un tratamiento en el Hospital de Día de dicho centro hasta que el 10-1--03 el servicio de psiquiatría recomendó el ingreso nuevamente en el Hospital Beata María Ana al objeto de seguir el programa de rehabilitación neurológica por un período de seis meses sin poder predecir su duración.

Frente a la sentencia de instancia, que apreció la excepción de falta de legitimación pasiva del IMSALUD en cuanto la asistencia sanitaria estaba concluida si bien continuara necesitando las prestaciones rehabilitadoras que proporciona el IMSERSO, y que desestimó la demanda en cuanto al fondo por considerar que la negativa de admisión fué razonada con criterios técnicos no desvirtuados por los informes del Hospital Ramón y Cajal, dado que la rehabilitación en la Clínica privada no tuvo una evolución favorable, sino todo lo contrario, la Sala de suplicación considera, por el contrario, que se produjo la necesidad de una asistencia urgente y de carácter vital, entendida como la situación objetiva de riesgo que se produce en la imposibilidad de utilizar los servicios sanitarios de la Seguridad Social, teniendo por acreditada que la tardanza en obtener la asistencia en esos servicios o el hecho de que éstos no estén en condiciones de prestarla en la forma requerida puso en peligro la vida o la curación del enfermo, concluyendo que la negativa de admisión en el CEADAC y la falta de recursos específicos en el Ramón y Cajal fué lo que llevó a solicitar tratamiento en el centro privado, no por mera conveniencia sino por la necesidad de reducir la disfunción cognitiva grave o evitar en su caso mayor deterioro.

Recurre el IMSALUD (ahora INGESA) y señala como sentencia de contraste la dictada por la misma Sala del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 15 de marzo de 2004, que desestima íntegramente la demanda en aquel caso formulada contra el INGESA sobre reintegro de gastos médicos. En este caso, el hijo de los actores había sufrido un accidente de tráfico el 25-6-00 a resultas del cual permaneció en la UCI del Hospital Doce de Octubre hasta el 5-8-00 con un cuadro clínico de "traumatismo craneoencefálico severo: GCS al ingreso de 3. contusiones cerebrales múltiples y craniectomía descompresiva. Diabetes insípida. HEC tardía con coma barbitúrico. Pobre evolución neurológica con coma al alta de UCI. Traumatismo torácico cerrado con FX costales izquierdas altas, neumonía tórax oculto izquierdo y contusión pulmonar bilateral de predominio derecho. Lesión de partes blandas. Coagulopatía. Neumonía nosocomial asociada a VM por pseudonoma Ae. Traqueostomizado. Infección respiratoria no neumónica por pseudonoma Ae. y acinetobacter basumanni multirresistente". Seguidamente el enfermo pasó al servicio de neurocirugía de dicho hospital, donde estuvo ingresado hasta el 22-9-00, fecha en que fue trasladado al Hospital de Móstoles, servicio de medicina interna, y allí permaneció hasta el 6-7-01. Con fecha 9-10-01 el servicio de rehabilitación de Móstoles emitió un informe en el que, entre otros extremos, indicaba los beneficios de un centro específico de daño cerebral para abordar los tratamientos neuropsicológicos (cognitivos y conductuales), tratamiento de logopedia, terapia ocupacional y cinesiterapia; llegando a una conclusión parecida el Servicio Regional de Salud en un informe de 14-12-01 (el paciente no es abordable desde el punto de vista terapéutico psiquiátrico y la indicación es de rehabilitación cognitiva a valorar por el correspondiente organismo del IMSERSO). El CEADAC, reunido en sesión ordinaria el 31-8-01, acordó denegar la admisión del paciente alegando que su cuadro neuropsicosocial y funcional requería preferentemente servicios más propios de otro establecimiento. Los actores, al no recibir una solución por parte de los servicios públicos de salud, acudieron al GABINETE AIDAC S.L.L. DE ATENCIÓN INTEGRAL AL DAÑO CEREBRAL, constando probada una mejoría del enfermo a partir de su ingreso en ese centro.

En el supuesto de esta sentencia invocada como de contraste, la Sala de suplicación desestimó sus pretensiones porque no apreció la existencia de urgencia vital, considerando que, aunque el estado del paciente era grave y necesitado de terapia rehabilitadora, la falta de esta terapia no implicaba un peligro para la vida o la integridad física dado que el mal ya estaba causado y únicamente se precisaba la rehabilitación.

Cabe entender acreditada la contradicción que exige el art. 217 de la LPL, por cuanto en ambos casos se trata de pacientes que sufren daños cerebrales necesitados de tratamiento neurológico, que acuden a la Sanidad privada tras la negativa de admisión en un centro público (CEADAC), habiéndose puesto de relieve en ambos casos que existían otros centros y servicios, bien dependientes del IMSERSO o bien de las Comunidades Autónomas, y recaen sentencias contradictorias: estimatoria de la demanda en el caso de la recurrida por estimar que el paciente se encontraba en situación de urgencia vital y desestimatoria en el caso de la de contraste por entender que no se daba tal urgencia.

SEGUNDO

Superado el juicio de contradicción estamos en el caso de examinar la infracción jurídica que se denuncia y que la recurrente concreta en el art. 5.3 del Real Decreto 63/95, de 20 de enero .

Argumenta la recurrente que no se dan los presupuestos necesarios para que proceda el reintegro de gastos conforme al citado artículo, pues el tratamiento de rehabilitación neuropsicológica no supone una urgencia vital de carácter inmediato y tampoco hubo posibilidad de acudir a la sanidad pública. Y en efecto, la censura debe prosperar porque el indicado precepto establece: "En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción", lo cual indica claramente que tiene que existir una necesidad urgente que sea inmediata y de carácter vital, lo que no es dable apreciar, como indica acertadamente la sentencia de contraste, con la terapia rehabilitadora, pues el mal estaba ya causado y con ella se trataba de mejorar sobre todo la capacidad cognitiva del paciente; si a ello añadimos que se le informó genéricamente de la existencia de otros centros y servicios dependientes del IMSERSO y de las Comunidades Autónomas (Ordinal 4º de probados), es visto que no se dan los requisitos necesarios para el reintegro puesto que por parte de los servicios sanitarios tampoco hubo denegación de asistencia, en cuanto una vez tratado de sus lesiones y dado de alta se le recomendó un programa de rehabilitación domiciliaria, de tal manera que al no ser admitido en el centro público CEADAC por estimar que era incapaz de beneficiarse del programa de rehabilitación cognitiva, los actores podían haber acudido nuevamente a la gestora a fin de que les indicase otros centros públicos para la rehabilitación, en lugar de acudir al hospital privado. Consecuentemente, debemos unificar la doctrina en el sentido que se contiene en la sentencia de contraste, denegatoria del reintegro.

No se aprecian méritos para hacer imposición de costas.

Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.

FALLAMOS

Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el Instituto Madrileño de la Salud (IMSALUD), hoy Instituto de Gestión Sanitaria (INGESA), contra la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de fecha 31 de enero de 2005, que casamos y anulamos. Y resolviendo el debate planteado en suplicación, desestimamos el recurso de esta naturaleza interpuesto contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 30 de Madrid, de fecha 5 de mayo de 2004, desestimatoria de la demanda, que declaramos firme. Sin costas.

Devuélvanse las actuaciones a la Sala de lo Social del Órgano Jurisdiccional correspondiente,con la certificación y comunicación de esta resolución.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos. PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Jesús Souto Prieto hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.

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