STS, 4 de Noviembre de 2003

JurisdicciónEspaña
EmisorTribunal Supremo, sala cuarta, (Social)
Fecha04 Noviembre 2003

D. LUIS GIL SUAREZD. ANTONIO MARTIN VALVERDED. MANUEL IGLESIAS CABEROD. JESUS GULLON RODRIGUEZD. BARTOLOME RIOS SALMERON

SENTENCIA

En la Villa de Madrid, a cuatro de Noviembre de dos mil tres.

Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud de recurso de casación para la UNIFICACIÓN DE DOCTRINA, interpuesto por el INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA, representado por el Procurador D. Fernando Ruiz de Velasco y Martínez de Ercilla, contra la sentencia dictada en recurso de suplicación, por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia del Principado de Asturias, de fecha 8 de noviembre de 2002 (autos nº 575/2001), sobre REINTEGRO DE GASTOS MEDICOS. Es parte recurrida DON Paulino , representado y defendido por Dña. Inmaculada González Alvarez.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia del Principado de Asturias, ha dictado la sentencia impugnada en recurso de suplicación interpuesto contra la sentencia dictada el 21 de diciembre de 2001, por el Juzgado de lo Social nº 1 de Avilés, entre los litigantes indicados en el encabezamiento, sobre reintegro de gastos médicos.

El relato de hechos probados de la sentencia de instancia, es el siguiente: "1.- El demandante, beneficiario de la prestación de asistencia sanitaria, precisa según los servicios sanitarios del INSALUD estructura endoesquelética para prótesis tibial, encaje de suspensión en silicona y pie articulado con sistema elástico. 2.- El precio del material ortopédico es de 414.960 pesetas con IVA incluido, del que el ISM, tras solicitud del demandante abonó la cantidad de 266.220 pesetas, según resolución de 9 de julio de 2001. 3.- El demandante presentó el 17 de julio de 2001 reclamación previa para que el ISM le reintegrara la diferencia entre el importe del material ortopédico y el precio asumido por dicha entidad. 4.- La cuestión litigiosa afecta a un gran número de beneficiarios del INSALUD".

El fallo de la sentencia de instancia es del siguiente tenor: "FALLO: Desestimando la demanda interpuesta por D. Paulino contra el INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA, absuelvo al Organismo demandado de las pretensiones en su contra formuladas".

SEGUNDO

El relato de hechos probados de la sentencia de instancia ha sido mantenido íntegramente en la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia del Principado de Asturias, hoy recurrida en unificación de doctrina, siendo la parte dispositiva de la misma del siguiente tenor literal: "FALLAMOS: Que, estimando el recurso de suplicación interpuesto por Paulino frente a la sentencia dictada el 21 de diciembre de 2001 por el Juzgado de lo Social nº 1 de Avilés, en el pleito promovido a instancia de aquél contra el INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA, debemos revocar y revocamos la resolución impugnada. Condenamos a la parte demandada a satisfacer al actor la cantidad de 893,95 euros".

TERCERO

La parte recurrente considera contradictoria con la impugnada en el caso la sentencia del Tribunal Supremo de fecha 5 de junio de 2001. Dicha sentencia contiene los siguientes hechos probados: "PRIMERO.- El actor Benedicto , cuyas circunstancias personales figuran en el encabezamiento de la demanda, afiliado a la Seguridad social con el nº NUM000 y, por tanto, titular del derecho de asistencia sanitaria, adquirió por prescripción facultativa encaje de suspensión en silicona pie Sach, encaje KBM, en laminado o termoconformado al vacio y estructura exoesqueletica para prótesis tibial, por lo que abonó la cantidad de 355.200 pesetas, según factura de 9 de octubre de 1.998. SEGUNDO.- Solicitó el reintegro de gastos ante el INSALUD, que abonó al actor la cantidad de 274.000 pesetas, aplicando la cuantía máxima del Catálogo General de Material Ortroprotésico por lo que se interpuso reclamación previa, interesando el abono de la diferencia, por escrito presentado el 30 de marzo de 1.999, que fue denegada por acuerdo del 5 de abril. TERCERO.- En la tramitación del presente proceso se han observado las prescripciones legales".

En la parte dispositiva de dicha sentencia se estimó el recurso de casación para la unificación de doctrina contra la sentencia dictada por el Tribunal Superior de Justicia del Principado de Asturias.

CUARTO

El escrito de formalización del presente recurso lleva fecha de 27 de diciembre de 2002. En él se alega como motivo de casación al amparo del art. 221 de la Ley de Procedimiento Laboral, contradicción entre la sentencia reseñada en el antecedente de hecho anterior y la ahora impugnada en el caso. Alega también el recurrente infracción de los arts 101 y 108 de la Ley General de la Seguridad Social de 1974 y art. 5 de la Ley General de Seguridad Social de 1994, en relación con el Anexo I, apartado 4 punto 1º, último párrafo al que remite el art. 2.1 del Real Decreto 63/95 de 20 de enero, apartado 6 de la Orden Ministerial de 18 de enero de 1996 y Circular 4/1996 de 29 de marzo de la Dirección General del INSALUD. Finalmente alega quebranto producido en la unificación de la interpretación del derecho y la formación de la jurisprudencia.

El recurrente ha aportado la preceptiva certificación de la sentencia del Tribunal Supremo, que considera contradictoria a los efectos de este recurso.

QUINTO

Por Providencia de 13 de enero de 2003, se tuvo por personado e interpuesto en tiempo y forma el presente recurso de casación para la unificación de doctrina. Pasados los autos al Magistrado Ponente, se admitió a trámite el recurso. Personada la parte recurrida, le fue efectuado el correspondiente traslado del recurso, al que contestó en escrito de fecha 27 de junio de 2003.

SEXTO

Trasladadas las actuaciones al Ministerio Fiscal para informe, dictaminó en el sentido de considerar procedente la estimación del recurso. El día 28 de octubre de 2003, previamente señalado al efecto, tuvieron lugar la votación y el fallo de la presente resolución.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO

La cuestión planteada en el presente recurso de casación para unificación de doctrina versa sobre si corresponde o no el abono íntegro a cargo de la Seguridad Social de una determinada prestación sanitaria especial, con base en el art. 108 de la Ley general de Seguridad Social de 1974 (LGSS-74), que parcialmente se ha mantenido en vigor tras la aprobación del nuevo texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social de 1994 (LGSS-94). Se trata en el caso de una prótesis por amputación de pierna consistente en una "estructura endoesquelética" con "encaje de suspensión en silicona" y "pie articulado con sistema elástico". Estos elementos de la prótesis tibial figuran incluidos, con indicación de la cifra de financiación que corresponde a la entidad gestora, en el catálogo de material ortoprotésico publicado por la Dirección General del Insalud (Circular 4/96) en cumplimiento de las previsiones del RD 63/1995 de 20 de enero y de la OM de 18 de enero de 1996.

Se ha reintegrado al asegurado la cantidad fijada en el catálogo, que no alcanza el coste total, y se discute en el recurso si corresponde a la entidad demandada el abono de la diferencia. La cuantía del asunto no alcanza los 1.803 euros, pero se alegó en la instancia afectación general notoria, y la alegación fue estimada implícitamente en la sentencia de instancia, no discutiéndose en suplicación.

SEGUNDO

La sentencia de suplicación ha dado una respuesta afirmativa a la cuestión anterior, calificando el material sanitario cuyo reembolso se pide como "prótesis ortopédica"; se apoya para ello en sentencias de esta Sala de lo Social del Tribunal Supremo (STS 26-5-1997 y las que en ella se citan), que sobre la base de un argumento de interpretación gramatical, define la prótesis ortopédica como el "aparato o dispositivo" "mediante el que se repara artificialmente la falta de un órgano o parte de él", diferenciándola del restante material ortopédico cuya función no es la suplencia de la falta de un órgano, sino la corrección de sus deformidades. Así las cosas, razona la sentencia impugnada, la provisión de una prótesis por amputación de pierna debe incluirse dentro de lo que el art. 108 de la Ley General de la Seguridad Social de 1974 (LGSS-74), mantenido en vigor por la disposición derogatoria de la Ley General de la Seguridad Social de 1994 (LGSS-94), llama "prótesis ortopédicas permanentes o temporales", que han de ser facilitadas por la Seguridad Social "en todo caso", sin limitaciones de baremo.

La sentencia de contraste es la dictada por esta Sala de lo Social del Tribunal Supremo en fecha 5 de junio de 2001, que en un casos sustancialmente igual de solicitud de reintegro de los elementos de una prótesis tibial, ha llegado a la conclusión contraria. Ha de entrarse, por tanto, en la decisión del fondo del asunto.

TERCERO

De conformidad con el dictamen del Ministerio Fiscal, el recurso debe ser estimado. Como explica con detalle la sentencia de contraste, la doctrina de esta Sala del Tribunal Supremo en que se ha apoyado la sentencia recurrida fue elaborada en una situación normativa en la que no formaban parte del ordenamiento jurídico las disposiciones reglamentarias en que se basa la entidad gestora para sostener su posición, que son el RD 63/1995 de 20 de enero y de la OM de 18 de enero de 1996.

Siguiendo el discurso de la sentencia de contraste, estas disposiciones reglamentarias fueron dictadas por el Gobierno con la habilitación expresa dispensada por la Ley General de Sanidad y por la propia Ley General de la Seguridad Social. Y el entendimiento que en ellas se hace de la oscura y ambivalente expresión legal "prótesis ortopédica", incluyendo los elementos o componentes de la misma dentro del concepto genérico de material ortoprotésico, no incurre en interpretación "contra legem" por parte del titular de la potestad reglamentaria, teniendo en cuenta que el propio art. 108 LGSS-74 habla de manera indeterminada de "prótesis especiales" respecto de las cuales la responsabilidad de la Seguridad Social sólo alcanza "a la concesión de ayudas económicas en los casos y según los baremos que reglamentariamente se establezcan".

CUARTO

El último tramo de la sentencia estimatoria de unificación de doctrina es la resolución del debate de suplicación con arreglo a doctrina unificada. Ello comporta en el caso, teniendo en cuenta el signo desestimatorio de la demanda de la sentencia del Juzgado de lo Social, la desestimación del recurso del actor y la confirmación de dicha sentencia de instancia.

FALLAMOS

Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA, contra la sentencia dictada por el Tribunal Superior de Justicia del Principado de Asturias, de fecha 8 de noviembre de 2002, en el recurso de suplicación interpuesto contra la sentencia dictada el 21 de diciembre de 2001 por el Juzgado de lo Social nº 1 de Avilés, en autos seguidos a instancia de DON Paulino , contra dicho recurrente, sobre REINTEGRO DE GASTOS MEDICOS. Casamos y anulamos la sentencia recurrida. Resolviendo el debate de suplicación, desestimamos el recurso del actor y confirmamos la sentencia de instancia.

Devuélvanse las actuaciones al Organo Jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Antonio Martín Valverde hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.

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