STS, 29 de Marzo de 2000

Ponente:FUENTES LOPEZ, VICTOR
Número de Recurso:2130/1999
Procedimiento:01
Fecha de Resolución:29 de Marzo de 2000
Emisor:Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social
RESUMEN

ASISTENCIA SANITARIA. Los gastos reclamados no se derivan del internamiento inicial, sino posteriores, de los que la Gestora tuvo conocimiento por haber reintegrado gastos anteriores, como se decía en la sentencia de contraste, dicha doctrina no es aquí de aplicación dado que existió por parte de la Gestora una falta de control del internamiento que ya conocía, sólo imputable a ésta, sin que pueda aceptarse la argumentación de la sentencia recurrida, imputando falta de diligencia al demandante, cuando eran los servicios medicos oficiales los que estaban obligados a investigar la situación del enfermo, pues el internamiento se estaba produciendo sin solución de continuidad, habiendo incluso abonado periodos anteriore, por lo que al no hacerlo, se estaba consistiendo la asistencia psiquiatrica y los gastos que originaban, por lo que no hay, como informa el Ministerio Fiscal excusa para su abono. Se estima la casación.

 
ÍNDICE
CONTENIDO

Vistos los presentes autos pendientes, ante esta Sala, en virtud del recurso de Casación para la Unificación de doctrina, interpuesto por D.J.G.D., en nombre y representación de D.L.F.S., contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, de fecha 11 de mayo de 1.999, en Suplicación contra la del Juzgado de lo social nº 5 de Vigo, de fecha 17 de abril de 1.997, en actuaciones seguidas por la ahora recurrente contra el INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA, EL SERVICIO GALEGO DE SAUDE y la TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- Con fecha 17 de abril de 1.997, el Juzgado de lo social nº 5 de Vigo, dictó, sentencia cuya parte dispositiva es del siguiente tenor literal: FALLO "Que desestimando la demanda presentada por D.L.F.S.

contra el INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA, y el SERVICIO GALEGO DE SAUDE, debo absolver y absuelvo a dichos demandados de las pretensiones de la demanda".

SEGUNDO.- En la anterior sentencia se declararon probados los siguiente hechos: 1º) D.L.F.S., con D.N.I. nª ----------, afiliado a la Seguridad Social con el número ---------, tuvo que ingresar, por prescripción facultativa de la Seguridad Social, el 18 de mayo de 1.993 en el Sanatorio Psquiatrico San José, a su esposa M.P.Q.F., que padecía "Depresión aguda", continuando ingresada y habiendo ocasionado unos gastos, durante el período de 1 de febrero a 30 de junio de 1.995, por importe de 1.425.000.-ptas. 2º) En vista de ello se reclamaron los gastos al Instituto Social de la Marina y al Servicio Galego de Saude el 28 de Octubre que fueron denegados. 3º) Se presentó reclamación previa el 14 de enero de 1.997 no habiendo sido contestada por lo que se formula la presente demanda.

En suplicación se añadieron dos nuevos apartados al relato fáctico que decía: "Los gastos del internamiento desde 1.993, hasta el periodo reclamado fueron reintegrados al demandante en virtud de diferentes resoluciones judiciales",. "El I.S.M. carecía de centros propios o concertados donde presta asistencia sanitaria psiquiatrica en régimen de internamiento tanto en la fecha del ingreso como en la de los períodos que se reclaman".

TERCERO.- Con fecha 11 de mayo de 1.999, la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, dictó sentencia, cuya parte dispositiva es del siguiente tenor literal: FALLO "Desestimamos el recurso de suplicación interpuesto por D.L.F.S. contra la sentencia del Juzgado de lo Social nº 5 de Vigo, pronunciada el 17 de abril de 1.997 en sus autos nº 157/97, que confirmamos".

CUARTO.- Posteriormente, por la parte recurrente se interpuso recurso de Casación para la Unificación de Doctrina, ante esta Sala, mediante escrito amparado en lo dispuesto en los arts. 215 y siguientes de la Ley de Procedimiento Laboral, aportando como sentencia contradictoria la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia de fecha, 25 de febrero de 1.999.

QUINTO.- Evacuado el traslado de impugnación de la parte recurrida personada y emitido el preceptivo informe del Ministerio Fiscal, en el sentido de considerar el recurso PROCEDENTE, se declararon conclusos los autos y se señaló día para Votación y Fallo el 22 de marzo de 2000, quedando la Sala formada por cinco Magistrados.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO.- Consta en los hechos probados de la sentencia recurrida tal y como han quedado fijados en Suplicación, donde fueron rectificados, que la esposa del actor afiliado a la Seguridad Social tuvo que ser ingresada por prescripción facultativa de la Seguridad Social el día 18 de mayo de 1.993, en el Sanatorio Psquiatrico San José de la Ciudad de Vigo, por padecer "Depresión aguda", en donde continua; que los gastos de internamiento desde 1.993 hasta el 1 de febrero de 1.995, fueron reintegrados al demandante en virtud de diferentes resoluciones judiciales; que en el periodo ahora reclamado desde el 1 de febrero de 1.995 a 30 de junio de 1.995, dichos gastos, ascendieron a 1.425.000.-ptas; que el Instituto Social de la Marina, por Resolución de 28 de octubre de 1.996, y el Servicio Gallego de Salud, denegaron el reintegro de dicha cantidad; que cuando se produjo el ingreso, y también en los períodos que se reclaman, por la beneficiaria, eI INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA, carecía de centros propios o concertados donde prestar la asistencia sanitaria psiquiatrica; la sentencia del Juzgado de lo Social nº 5 de Vigo desestimó la demanda, lo que fue confirmado en suplicación, por haber incumplido el demandante la obligación que le impone el art.

18-1 y 3 del Decreto 2766/97, de acudir a los servicios públicos sanitarios con el fin de obtener la oportuna autorización ni dirigirse a la entidad gestora interesando específicamente el reembolso que reclamaba, tanto antes del internamiento de su esposa en el centro privado, como durante el mismo y dentro del plazo establecido, lo que descarta la denegación injustificada de asistencia médica, sin que por otra parte la dolencia que motivó el ingreso clínico, por si solo, se configure como un supuesto de urgencia vital; por último añadia que lo anterior no se dervirtuaba por el reconocimiento judicial de los gastos por internamientos anteriores, dado que por tiempo transcurrido entre el ingreso inicial y el período litigioso, siempre se estaría ante una falta de control medico oficial tanto del desarrollo evolutivo de su padecimiento como de la necesidad del actual ingreso con independencia de que tampoco consta la firmeza de las resoluciones judiciales anteriores, que por lo demás, en modo alguno suponen un precedente.

SEGUNDO.- Contra dicha sentencia por el actor se interpuso el presente recurso de Casación para la Unificación de Doctrina, en el que se suplicaba solo la condena del Instituto Social de la Marina a diferencia de la petición del suplico de la demanda y del recurso de suplicación en donde la petición de condena se extendía al Servicio Gallego de Salud solidariamente, alegando que lo decidido en la sentencia impugnada estaba en contradicción con lo resuelto por la sentencia de la misma Sala de lo Social de 25 de febrero de 1.999, en un supuesto similar. Existe dicha contradicción; también aquí se trataba de un internamiento prolongado e ininterrumpido de un beneficiario de la Seguridad Social en un Centro Privado Psquiatrico, indicado por facultativo de la Seguridad Social, que reclamó el reintegro de los gastos de un concreto período de tiempo, habiendo sido objeto de reclamación judicial y condena a la Entidad Gestora de periodos anteriores, y en donde en relación al tema debatido, sobre la necesidad de comunicar o no el ingreso o permanencia del beneficiario en el Centro Psiquiatrico, tanto antes del ingreso inicial como en el periodo reclamado, se entendió que ello no es necesario cuando se trata de una prolongada e ininterrumpida permanencia en el centro, y ha habido reintegro de cantidades anteriores, no se trataba de la reclamación inicial de reintegro de gastos psiquiatricos sino los correspondientes a periodos de internamiento posteriores con la circunstancia de que la mayor parte de los gastos desde el ingreso inicial han sido objeto de reclamación judicial y condena. Concurre por tanto la contradicción exigida en el art. 217 L.P.L.

No afecta a dicha contradicción el hecho de que en la sentencia de contraste si se pusiera en conocimiento de la Gestora el ingreso inicial en el plazo de ocho días, lo que no sucede en la recurrida, dado que lo debatido, afecta solo a la procedencia del reintegro de los gastos, de un periodo posterior al ingreso inicial, habiendo sido los anteriores pagados por la Gestora como consecuencia de reclamación judicial.

TERCERO.- Se trata por tanto, de decidir si cuando la Gestora ha tenido conocimiento del ingreso por el pago de facturas anteriores del hecho del internamiento psiquiatrico adoptando una aptitud pasiva, ello subsano o no la omisión de la obligación de comunicar el ingreso inicial previsto en el art. 18.1 y 3 del Real Decreto 2766/67 ya que la Gestora pudo controlar la necesidad del internamiento, acordando, si era necesario, el traslado a un Centro público o concertado. La decisión correcta es la de la sentencia ref erencial. Con ello no se desconoce la doctrina unificada de la Sala en esta materia interpretativa del art. 19-1 del Decreto 2766/1967, en su redacción dada del Decreto 2575/1973, contenida entre otras en las sentencias de 12 de diciembre de 1.991, 15 de enero de 1.992, 31 de mayo de 1.995, 19 de febrero y 30 de abril de 1.997, de aplicación también después de la vigencia del Real Decreto 63/1995 de 20 de enero sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema de Salud, que en este punto, es coincidente con el anterior que expresamente deroga, y que por razones temporales, también es de aplicación, pues parte de los gastos reclamados se devengaron después de la vigencia del mismo, que establecía, que, aunque el internamiento por razones psiquiatricas es una prestación obligatoria para la Seguridad social cuando se cumplen los requisitos del art. 19.1 del Decreto 2766/1967, en la redacción del Decreto 2575/1973, entonces vigente, ello no autoriza al beneficiario a acudir directamente a los servicios ajenos a la Seguridad Social, salvo en el supuesto de urgencia vital que regula el art. 18.4 del Decreto citado. En la sentencia de 31 de mayo de 1.995, se precisa además que el hecho de que la hospitalización se haya calificado como un servicio urgente en el parte de hospitalización "no significa, de ninguna forma, que se trate de un supuesto de "asistencia urgente de carácter vital, y ello aunque ese internamiento fuera debido a una psicosis reactiva. La sentencia añade que "no toda urgencia es de carácter vital, sino únicamente aquella que es más intensa y extremada, y que se caracteriza, fundamentalmente y en los más de los casos, porque en ella está el riesgo de vida del afectado". Lo mismo sucede en este caso en el que si bien consta la calificación de urg ente del servicio, no se ha probado que la urgencia fuera de tal carácter que impidiera la previa solicitud a la Entidad Gestora o, incluso la comunicación a la misma del internamiento realizado. Por otra parte, como señalan las sentencia citadas, "la carencia de centros de internamiento adecuados por parte de la Seguridad Social no determina sin más el reintegro, eximiendo al beneficiario de solicitar la asistencia de la gestora y autorizandolo para acudir directamente a los servicios ajenos de su elección, aunque no concurra una necesidad de asistencia urgente de carácter vital", pues "el beneficiario no puede decidir por sí mismo la imposibilidad del internamiento en institución propia o concertada; debe, por el contrario, dirigirse a la gestora para que ésta se pronuncie sobre la procedencia del internamiento, acordando o denegando el mismo y determinando, en su caso el establecimiento de la red hospitalaria nacional en el que ha de llevarse a efecto".

CUARTO.- Ahora bien, siendo distinto el caso de autos pues, como ya se ha dicho, los gastos reclamados no se derivan del internamiento inicial, sino posteriores, de los que la Gestora tuvo conocimiento por haber reintegrado gastos anteriores, como se decía en la sentencia de contraste, dicha doctrina no es aquí de aplicación dado que existió por parte de la Gestora una falta de control del internamiento que ya conocía, sólo imputable a ésta, sin que pueda aceptarse la argumentación de la sentencia recurrida, imputando falta de diligencia al demandante, cuando eran los servicios medicos oficiales los que estaban obligados a investigar la situación del enfermo, pues el internamiento se estaba produciendo sin solución de continuidad, habiendo incluso abonado periodos anteriore, por lo que al no hacerlo, se estaba consistiendo la asistencia psiquiatrica y los gastos que originaban, por lo que no hay, como informa el Ministerio Fiscal excusa para su abono. No desvirtúa lo anterior la falta de comunicación inicial; esto es una cuestión ya zanjada en procedimiento judicial anterior, que no procede aquí plantear; en cuanto a la alegación del Instituto Social de la Marina, que no consta firmeza de la sentencias anteriores que condenaron al reintegro, se trata de un hecho que no ha probado quien lo alega, y que en todo caso queda desvirtuado por los hechos probados en donde consta, "que los gastos de internamiento desde 1.993 hasta el periodo reclamado fueron reintegrados al demandante en virtud de diferentes resoluciones judiciales", aparte de que en autos (folio 31) consta comunicado del Sanatorio Psiquiatrico en donde se acreditó el reintegro de lo adeudado por el I.S.M.; por último, es cierto que el art. 5 del R.D. 63/95 prevé el reembolso de gastos solo cuando se trata de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, una vez comprobado que no se pudiera utilizar oportunamente los servicios sanitarios públicos y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción, pero esto se refiere al momento inicial del ingreso, no cuando conociendolo se consiente.

QUINTO.- La estimación del recurso lleva a la casación y anulación de la sentencia recurrida y que al resolver el recurso de suplicación se estime el mismo, revocando la sentencia de instancia, condenando al Instituto Social de la Marina, al pago de 1.425.000.-ptas en concepto de gastos por el internamiento de la esposa del demandante desde el 1 de febrero hasta el 30 de junio de 1.995, sin que proceda condena alguna con carácter solidario del Servicio Gallego de Salud, como se pidió en Suplicación, no así en Unificación de Doctrina en donde la petición se limita al I.S.M. ya que si bien el art. 2, apartado A) del Anexo del Real Decreto 212/96 de 9 de febrero sobre traspaso a la Comunidad Autónoma de Galicia de las funciones y servicios de la Seguridad Social en materia de asistencia sanitaria del I.S.M., así lo dispone ello surte efecto solo desde el 1 de marzo de 1.996 y lo reclamado se refiere a un periodo anterior (1 de febrero de 1.995 a 30 de junio de 1.995); en consecuencia procede la absolución del Servicio Gallego de Salud. Sin costas.

FALLAMOS

Estimamos el recurso de Casación para la Unificación de doctrina, interpuesto por D.J.G.D., en nombre y representación de D.L.F.S., contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, de fecha 11 de mayo de 1.999, en Suplicación contra la del Juzgado de lo social nº 5 de Vigo, de fecha 17 de abril de 1.997, en actuaciones seguidas por la ahora recurrente contra el INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA, EL SERVICIO GALEGO DE SAUDE y la TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL.; la casamos y anulamos y resolviendo el debate de suplicación estimamos el recurso del ahora también recurrente, revocando la de instancia condenando al Instituto Social de la Marina al pago de 1.425.000.-ptas al actor por gastos derivados del internamiento de su esposa en el período de 1 de febrero a 30 de junio de 1.995; absolviendo al Servicio Gallego de Salud. Sin costas.