STS, 14 de Marzo de 2000

PonenteMARTINEZ GARRIDO, LUIS RAMON
ECLIES:TS:2000:2043
Número de Recurso3259/1999
Procedimiento01
Fecha de Resolución14 de Marzo de 2000
EmisorTribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social

Vistos los autos pendientes ante la Sala en virtud de recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por la TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de 28 de junio de 1.999, en el recurso de suplicación nº 2348/99, interpuesto frente a la sentencia dictada el 24 de febrero de 1.999 por el Juzgado de lo Social nº

4 de Madrid, en los autos nº 30/99, seguidos a instancia de LA FRATERNIDAD, MUTUA PATRONAL DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFE

SIONALES DELA SEGURIDAD SOCIAL Nº 166 contra dicha recurrente, sobre seguridad social.

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO.- Con fecha 24 de febrero de 1.999, el Juzgado de lo, Social número 4 de los de Madrid, dictó sentencia en la que consta la siguiente parte dispositiva: "Que estimando la demanda formulada por LA FRATERNIDAD, MUTUA PATRONAL DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL debo condenar y condeno a la TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL a abonar a La Fraternidad la cantidad de 61.200 pts., equivalente al 30% del importe de la prestación de pago único satisfecha al trabajador D. Rafael F.R., en concepto de reaseguro obligatorio".

SEGUNDO.- En dicha sentencia se declararon probados los siguientes hechos: "1º.- D. Rafael F.R., nacido el día 14 de agosto de 1.939, afiliado a la Seguridad social con el número ------------, venía prestando servicios como capataz para la Empresa Gil de Olio S.L. en Baeza (Jaen), desde el mes de octubre de 1.950. La citada Empresa tenía asegurados los riesgos profesionales con la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social La Fraternidad.- 2º. El día 2 de diciembre de 1.993 cuando el Sr. F. se dirigía a la oficina del cortijo sufrió una caída causando en esa misma fecha baja médica por accidente de trabajo, siendo dado de alta médica con secuelas el 8 de junio de 1.996.- 3º. Incoado expediente para valorar la repercusión funcional de las secuelas derivadas del citado accidente en el que el Equipo de Valoración de Incapacidades emitió dictamen el 25 de noviembre de 1.996, el mismo finalizó con Resolución de la Dirección Provi ncial de Jaén del Instituto Nacional de la Seguridad Social de 13 de enero de 1.997 que declaró al trabajador afecto de lesiones permanentes no invalidantes, con derecho a percibir con cargo a la Mutua Asepeyo la cantidad de 204.000 pts. (baremo 78) en base al siguiente cuadro (fractura con minuta de tercio discal de radio derecho, con secuela por consolidación viciosa con acortamiento y desviación radial".- 4º. Con fecha 19 de febrero de 1.997, y en cumplimiento de la citada Resolución, la Mutua La Fraternidad al Sr. Fernandez la cantidad de 204.000 pts.- 5º. En fecha que no consta del año 1.997 la Mutua La Fraternidad reclamó a la Tesorería General de la Seguridad Social el reintegro de la parte correspondiente al reaseguro obligatorio del importe de la prestación de pago único causada por el Sr. F., solicitud que fue denegada por Resolución de la Tesorería General de la Seguridad Social de 20 de octubre de 1.998 a tratarse de una prestación de pago único y haberse producido el hecho causante de la misma con posterioridad a la entrada en vigor del nuev o Reglamento de colaboración de las Mutuas de Accidente de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, aprobado por Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre.- 6º. Disconforme con dicha Resolución la Mutua La Fraternidad interpuso reclamación previa el 27 de noviembre de 1.998 que fue desestimada por Resolución de 15 de diciembre de 1.998".

TERCERO.- La citada sentencia fue recurrida en suplicación por la TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, la cual dictó sentencia con fecha 28 de junio de 1.999, en la que dejando inalterada la declaración de hechos probados de la sentencia de instancia, consta la siguiente parte dispositiva: "Que debemos desestimar y desestimamos el recurso de suplicación interpuesto por LA TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL frente a la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social número CUATRO de MADRID, de fecha veinticuatro de febrero de mil novecientos noventa y nueve, a virtud de demanda formulada por LA FRATERNIDAD, MUTUA PATRONAL DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL Nº 166, contra la TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, en reclamación sobre, accidente, y en consecuencia debemos confirmar y confirmamos la sentencia de instancia".

CUARTO.- Por la representación procesal de la TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL se preparó recurso de casación para la unificación de doctrina. En su formalización se invocó como sentencia de contraste la dictada por la Sala de lo Social de Valladolid del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, de 19 de octubre de 1.998. El motivo de casación denunciaba la infracción, por aplicación indebida, del artículo 201.2 de la Ley General de la Seguridad Social en relación con el 63.2 del Real Decreto 1993/1995, de 7 de diciembre.

QUINTO.- Por providencia de fecha 26 de noviembre de 1999, se procedió a admitir a trámite el citado recurso, y habiéndose impugnado el recurso, pasaron las actuaciones al Ministerio Fiscal, que presentó escrito en el sentido de considerarlo procedente, e instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 9 de marzo de 2.000, en el que tuvo lugar.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO

1.- El presente recurso debe determinar la aplicación o no a un accidente de trabajo producido el 2 de diciembre de 1.995 la exclusión de las prestaciones a tanto alzado del ámbito del reaseguro obligatorio que efectuó el Decreto 1993/1995 respecto a las prestaciones a tanto alzado. En el caso de autos ocurrió el accidente en la fecha expresada que dio lugar al reconocimiento de una indemnización por lesiones permanentes no invalidantes que fueron reconocidas por resolución de 13 de enero de 1.997, habiendo precedido un dictamen del Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) de 25 de noviembre de 1.996. La sentencia de instancia estimó la demanda interpuesta por LA FRATERNIDAD, Mutua Patronal de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, y condenó a la Tesorería General de la Seguridad Social a abonarle el 30% de la prestación de pago único. Argumentaba extensamente que siendo el accidente anterior a la fecha de entrada en vigor de la norma antes referida, debía regirse por lo dispuesto en la normativa anterior. En suplicación dicha sentencia fue confirmada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid.

Interpone recurso de casación para la unificación de doctrina la Tesorería General de la Seguridad Social, invocando, como sentencia de contraste, la de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-León, con sede en Valladolid, de 19 de octubre de 1.998, sentencia que en supuesto idéntico al hoy planteado, desestimó el recurso de suplicación interpuesto por la Mutua Fremap, en caso en el que la fecha del accidente no estaba vigente el Real Decreto de referencia y si lo estaba cuando se emitió el dictamen de la EVI. Dicha resolución considera que la fecha relevante a estos efectos es la del hecho causante, producido con posterioridad a la entrada en vigor del Real Decreto 1993/1995. Se cumple por tanto el requisito de la contradicción exigido por el artículo 217 de la Ley de Procedimiento Laboral, por lo que esta Sala deberá manifestarse sobre la doctrina correcta.

SEGUNDO.- Esta Sala en sentencia de 1 de febrero de 2.000, dictada en Sala General, se ha pronunciado sobre el tema del presente litigio, en doctrina que ha de ser reiterada en el presente. El artículo 63.2 del Real Decreto 1993/1995 entró en vigor el 1 de enero de 1.996, según su disposición final única, sin que sus normas tengan efecto retroactivo, por lo que es decisivo determinar si el riesgo objeto de reaseguro se produjo antes de esa fecha. La respuesta ha de ser positiva. En efecto, en el Sistema español de Seguridad Social la protección de los accidentes de trabajo se establece con una técnica próxima al aseguramiento (artículo 70 de la Ley General de la Seguridad Social), en la que el reaseguro opera como un mecanismo complementario de compensación (artículos 87.3 y 201.2 de Ley de General de la Seguridad Social), que ha de seguir, en virtud de este carácter, la cobertura de aquel aseguramiento. Esta cobertura se organiza a partir de la distinción entre contingencias determinantes (las reguladas en los artículos 115 a 118 de la Ley General de la Seguridad Social), situaciones protegidas y prestaciones (artículo 38 de la Ley General de la Seguridad Social), en forma análoga a la que, en el marco del seguro, se asocia a la distinción entre el riesgo, el daño derivado de la actualización de éste y la reparación.

Lo que de forma directa es objeto de seguro o cobertura es el riesgo de que se actualice una contingencia determinante (artículos 68.2.a), 70.1 y 99.1 de la Ley General de la Seguridad Social), con la inclusión en esa cobertura de todas las situaciones de necesidad protegidas derivadas de aquella contingencia. De esta forma, la entidad con la que está vigente la cobertura en el momento del accidente de trabajo responde de todas las consecuencias dañosas que puedan derivarse de éste (artículo 126.1 de la Ley General de la Seguridad Social en relación con los artículos 5 y 6 de la Orden de 13 de octubre de 1.967, 25 de la Orden de 15 de abril de 1.969 y artículos 30 y 31 de la Orden de 13 de febrero de 1.967).

TERCERO.- La noción de hecho causante que utiliza, de manera imprecisa, la legislación de Seguridad Social, no resulta aplicable a estos efectos, porque esa noción, que, como ha señalado la doctrina de esta Sala (sentencias de 31 y 11 de diciembre de 1.991, 7 de julio de 1.992, 1 de marzo de 1.993 y 18 de julio de 1.994, entre otras), puede ser aplicable para determinar el momento en que ha de entenderse causada la prestación a efectos de derecho transitorio o para fijar el nacimiento de una situación protegida en aquellos casos en que los distintos efectos de la lesión constitutiva del accidente se despliegan de forma sucesiva (incapacidad temporal e incapacidad permanente o muerte), no lo es para determinar la entidad responsable de las secuelas que derivan del accidente de trabajo. En este caso ha de estarse a la fecha del accidente, porque éste es el riesgo asegurado, y lo mismo sucede en relación con el reaseguro, pues si éste existía en la fecha del accidente con un determinado contenido, que incluía las indemnizaciones a tanto alzado por incapacidad permanente parcial, la entidad que asume el reaseguro debe cubrir por este concepto, frente a la reasegurada, todas las consecuencias que se derivan del accidente, con independencia de que para los accidentes posteriores a la fecha de entrada en vigor del Real Decreto 1993/1995 (el 1 de enero de 1.996) se excluya esa cobertura en lo que al reaseguro se refiere. Esta es además la solución que ha dado de forma expresa el Derecho de la Seguridad Social cuando se ha enfrentado a este problema. Así el número 3 de la disposición transitoria 5ª de la Ley Articulada de la Seguridad Social de 21 de abril de 1.966, y luego el número 2 de la disposición transitoria 6ª de la Ley General de la Seguridad Social de 30 de mayo de 1.974 establecieron que los contratos de seguros del ramo de accidentes extinguidos por el cese de las aseguradoras a partir de 30 de abril de 1.966 continuarían produciendo efectos por los accidentes ocurridos hasta la expresada fecha. Es la producción del accidente la que determina la aseguradora responsable, aunque el efecto dañoso (la incapacidad o la muerte) aparezca con posterioridad.

CUARTO.- Es cierto que la Sala en determinados supuestos y, especialmente, en relación con la determinación de la vigencia de la cobertura de los accidentes y de la entidad aseguradora responsable en las pólizas de seguros establecidas como mejoras voluntarias, ha mantenido una orientación distinta. Como señala la sentencia de 9 de diciembre de 1.998, que examina la evolución de la doctrina jurisprudencial en esta materia, a partir de las sentencias de 20 de abril de 1.994 se atendió a la "fecha de declaración de la invalidez en el ámbito de la Seguridad Social"

-normalmente, la fecha del dictamen de la unidad de valoración médica-, si bien este criterio se establece para el caso de la enfermedad profesional, ponderando la dificultad de fijar en estos casos la fecha de la contingencia determinante. Pero en algunas sentencias posteriores se extendió este criterio a los accidentes. Así la sentencia de 22 de julio de 1.996 consideró que "el riesgo asegurado no es el accidente sino la invalidez permanente resultante del mismo". La sentencia de 28 de enero de 1.997 excluyó la cobertura para un accidente ocurrido el 3 de junio de 1.991, pero que fue seguido de invalidez declarada con efectos de 30 de septiembre de 1.993, porque el contrato de trabajo se había extinguido el 8 de julio de 1.992, y "aunque los convenios colectivos distinguen entre las distintas contingencias posibles y, ocasionalmente, establecen las mejoras para los profesionales..., una vez fijada la contingencia atienden a la consecuencia". El mismo criterio siguen la sentencia de 22 de junio de 1.997, que refiere la vigencia de la cobertura al momento de la objetivación de una lesión como invalidante; la de 18 de marzo de 1.998, que condenó a la aseguradora que tenía vigente la póliza que cubría "el riesgo de muerte, gran invalidez por accidente laboral o extralaboral" en el momento del dictamen de la UMVI, pero no en el del accidente; la de 6 de octubre de 1.998, que en una póliza por "accidente laboral y no laboral" que cubría "la muerte o invalidez" tiene en cuenta la fecha del reconocimiento de los UVMI para establecer la vigencia de la cobertura y, por último, la de 2 de febrero de 1.999, que fija esa vigencia en la fecha de los efectos de la declaración de la incapacidad permanente.

QUINTO.- Esta doctrina debe ser revisada en atención a las razones que se exponen a continuación. En primer lugar, desde la perspectiva mercantil, los seguros se establecen como cobertura del riesgo de accidente, aunque el daño indemnizado se refiera a determinadas secuelas derivadas del mismo (incapacidad temporal, incapacidad permanente o muerte). Esto queda claro en el artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro: el riesgo asegurado es el accidente -la lesión corporal- que se manifiesta en unas secuelas de invalidez temporal o permanente y muerte. Estas secuelas ya no son el riesgo, sino los efectos de su actualización, como se advierte en el artículo 104 de la citada Ley. Por ello, lo decisivo es que cuando ocurre un accidente la póliza que asegura este riesgo esté vigente. Si es así, se aplicará la cobertura, aunque la determinación de la invalidez a partir de la presentación del certificado médico de incapacidad se haya producido con posterioridad y la póliza ya no esté vigente. Lo importante es la relación de causalidad entre el accidente y sus secuelas; no la fecha en que se manifiesten éstas, ni mucho menos la de su constatación administrativa o médica. La cobertura se establece en función del riesgo asegurado, aunque proteja el daño indemnizable derivado de éste, que puede manifestarse con posterioridad al siniestro. Así lo afirma la jurisprudencia civil que distingue claramente entre el accidente, como riesgo asegurado, y el daño derivado del mismo:

"la declaración de la invalidez, lejos de significar el hecho de la causación del daño o del siniestro, es meramente una formalidad administrativa determinante, entre otras, de las consecuencias económicas en diversos aspectos del accidente, pero en modo alguno puede identificarse con éste" (sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 17 de junio de 1993 en el mismo; sentido sentencia de 6 de febrero de 1995).

Otra solución sería además imposible de articular, pues conforme a los artículos 1 y 4 de la Ley de Contrato de Seguro el contrato de seguro es nulo, salvo en los casos previstos por la Ley, si en el momento de su conclusión no existía el riesgo o había ocurrido el siniestro. Lo que quiere decir que si el accidente se ha producido en una determinada fecha, no podrá asegurarse su cobertura con posterioridad a la misma, aunque una determinada secuela (la incapacidad permanente o la muerte) se manifieste o se constate administrativamente después. Es cierto que en determinados supuestos puede existir un margen de aleatoriedad en la conversión de la lesión producida por el accidente en un efecto invalidante o en la muerte. Pero, aparte de que en la mayoría de los casos, esos efectos suelen ser previsibles de acuerdo con los estándares generales, se trata de un supuesto anormal que habría de pactarse así con el lógico incremento de la prima.

Sucede lo mismo en materia de Seguridad Social, donde la protección se otorga por la entidad gestora o colaboradora que tuviera establecida la cobertura en el momento del accidente. Esta es la que responde de todas las consecuencias del accidente (artículo 126.1 de la Ley General de la Seguridad Social en relación con los artículos 5 y 6 de la Orden Ministerial 13 de febrero de 1967, 25 de la Orden Ministerial 15 de abril de 1969 y 30 y 31 de la Orden Ministerial 13 de febrero de 1967), aunque se manifiesten con posteridad. Por otra parte, basta que el trabajador esté en alta en el momento del accidente para que acceda a la protección, aunque no lo esté en el momento posterior de manifestarse la secuela correspondiente; supuesto muy frecuente con la antigua invalidez provisional y que hoy puede producirse también por el artículo 131.bis.2 de la Ley General de la Seguridad Social. Así se desprende de lo dispuesto en los artículos 124.1 de la Ley General de la Seguridad Social, 3 de la Orden Ministerial de 13 de octubre de 1967, 19 de la Orden Ministerial de 15 de abril de 1969 y 2.1 de la Orden Ministerial de 13 de febrero de 1.967, aunque en ocasiones la confusión entre contingencia determinante y hecho causante pueda oscurecer esa distinción.

SEXTO.- Procede por tanto, la desestimación del recurso sin que haya lugar a la imposición de costas, dado el carácter del organismo recurrente que goza del beneficio de justicia gratuita.

FALLAMOS

Desestimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por la TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de 28 de junio de 1.999, en el recurso de suplicación nº 2348/99, interpuesto frente a la sentencia dictada el 24 de febrero de 1.999 por el Juzgado de lo Social nº 4 de Madrid, en los autos nº 30/99, seguidos a instancia de LA FRATERNIDAD, MUTUA PATRONAL DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DELA SEGURIDAD SOCIAL Nº 166 contra dicha recurrente, sobre seguridad social.

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