ATS, 10 de Diciembre de 2015
| Ponente | MIGUEL ANGEL LUELMO MILLAN |
| ECLI | ES:TS:2015:10621A |
| Número de Recurso | 711/2015 |
| Procedimiento | SOCIAL |
| Fecha de Resolución | 10 de Diciembre de 2015 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
AUTO
En la Villa de Madrid, a diez de Diciembre de dos mil quince.
Es Magistrado Ponente el Excmo. Sr. D. Miguel Angel Luelmo Millan
Por el Juzgado de lo Social Nº 3 bis de los de Ciudad Real se dictó sentencia en fecha 27 de febrero de 2014 , en el procedimiento nº 303/2012 seguido a instancia de D. José contra SERVICIO DE SALUD DE CASTILLA LA MANCHA (SESCAM) y FONDO DE GARANTÍA SALARIAL, sobre reintegro de gastos médicos, que estimaba la pretensión formulada.
Dicha resolución fue recurrida en suplicación por la parte demandada, siendo dictada sentencia por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla La Mancha, en fecha 26 de noviembre de 2014 , que estimaba el recurso interpuesto y, en consecuencia revocaba la sentencia impugnada.
Por escrito de fecha 5 de febrero de 2015, se formalizó por la procuradora Dª María Jesús Alfaro Ponce en nombre y representación de D. José y bajo la dirección letrada de D. Francisco José Arévalo García, recurso de casación para la unificación de doctrina contra la sentencia de la Sala de lo Social antes citada.
Esta Sala, por providencia de 15 de octubre de 2015, acordó abrir el trámite de inadmisión por falta de contradicción. A tal fin se requirió a la parte recurrente para que en plazo de cinco días hiciera alegaciones, lo que efectuó. El Ministerio Fiscal emitió el preceptivo informe en el sentido de estimar procedente la inadmisión del recurso.
El artículo 219 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social exige para la viabilidad del recurso de casación para la unificación de doctrina que exista contradicción entre la sentencia impugnada y otra resolución judicial que ha de ser -a salvo del supuesto contemplado en el número 2 de dicho artículo- una sentencia de una Sala de lo Social de un Tribunal Superior de Justicia o de la Sala Cuarta del Tribunal Supremo. Dicha contradicción requiere que las resoluciones que se comparan contengan pronunciamientos distintos sobre el mismo objeto, es decir, que se produzca una diversidad de respuestas judiciales ante controversias esencialmente iguales y, aunque no se exige una identidad absoluta, sí es preciso, como señala el precepto citado, que respecto a los mismos litigantes u otros en la misma situación, se haya llegado a esa diversidad de las decisiones pese a tratarse de "hechos, fundamentos y pretensiones sustancialmente iguales", SSTS 16/07/2013 (R. 2275/2012 ), 22/07/2013 (R. 2987/2012 ), 25/07/2013 (R. 3301/2012 ), 16/09/2013 (R. 302/2012 ), 15/10/2013 (R. 3012/2012 ), 23/12/2013 (R. 993/2013 ), 29/04/2014 (R. 609/2013 ) y 17/06/2014 (R. 2098/2013 ).
Por otra parte, la contradicción no surge de una comparación abstracta de doctrinas al margen de la identidad de las controversias, sino de una oposición de pronunciamientos concretos recaídos en conflictos sustancialmente iguales, SSTS 14/05/2013 (R. 2058/2012 ), 23/05/2013 (R. 2406/2012 ), 13/06/2013 (R. 2456/2012 ), 15/07/2013 (R. 2440/2012 ), 16/09/2013 (R. 2366/2012 ), 03/10/2013 (R. 1308/2012 ), 04/02/2014 (R. 677/2013 ) y 01/07/2014 (R. 1486/2013 ).
Y como regla general, la contradicción del artículo 219 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social no podrá apreciarse cuando las pretensiones formuladas en los correspondientes procesos que han dado lugar a las sentencias comparadas se fundan en normas distintas, porque en estos casos no cabe apreciar la identidad de las controversias, ya que se produce una diferencia relevante en el elemento jurídico de la pretensión, que no puede salvarse a través de meras semejanzas de redacción; y es así, porque la interpretación de las normas y, en particular la de los convenios colectivos, no puede limitarse a la consideración literal de un precepto aislado, sino que tiene que ponderar otros elementos en el marco de una interpretación sistemática del conjunto de la disposición y de la finalidad perseguida por la misma, teniendo en cuenta sus antecedentes históricos, la realidad social de su aplicación o, en su caso, la actuación de los negociadores en el convenio colectivo. En definitiva, la contradicción no puede apreciarse cuando las normas aplicables en los supuestos decididos sean diferentes, salvo supuestos excepcionales en los que se acredite la plena identidad de las regulaciones, con el alcance precisado, lo que no sucede en el presente caso. [ SSTS 25/02/2013 (R. 3309/2012 ), 25/10/2013 (R. 198/2013 ), 12/12/2013 (R. 167/2013 ), 17/06/2014 (R. 2098/2013 )].
La sentencia recurrida, del Tribunal Superior de Justicia de Tribunal Superior de Justicia de Navarra de 15-11-2004 (R. 386/2004 ), estima el recurso de suplicación formulado por el SERVICIO DE SALUD DE CASTILLA-LA MANCHA y, revocando la sentencia de instancia, desestima la demanda del actor de reintegro de gastos médicos.
El actor padece diabetes mellitus tipo 1 desde los 7 años de edad. El Servicio de Endocrinología del Hospital General Universitario de Ciudad Real le recomendó como mejor tratamiento la monitorización continua de glucosa en tiempo real. El actor ha adquirido el aparato de monitorización continua de glucosa en tiempo real (MCG-TR), abonando la cantidad de 9.081,92 , de los cuales 1.414,80 corresponden al precio del MCG-TR marca Dexcom Seven Plus y el resto a material fungible (glucosensores, apósitos, funda receptor, etc.) En informe de 21-10-2011 del indicado Servicio de Endocrinología consta, entre otros, "...Esta terapia ha conseguido reducir el número de hipoglucemias, reduciéndose significativamente el número de hipoglucemias, especialmente las nocturnas, no habiendo presentado más hipoglucemias graves desde entonces".
La Sala analiza las dos impugnaciones efectuadas por la entidad recurrente, la primera relativa a que el aparato y material fungible cuyo coste se solicita no está incluido en la cartera de servicios financiables por el Sistema Nacional de Salud; la segunda, que, en todo caso, el reintegro de gastos médicos exige una urgencia inmediata de carácter vital, que no hubiera sido posible la utilización de los servicios de la sanidad pública y que no resulte abusiva. Y, tras analizar las normas y doctrina aplicables, concluye que la petición del actor, en efecto, debe ser desestimada. En primer lugar, porque el aparato no se encuentra recogido en la Cartera de servicios comunes contenida en el RD 1030/2006, anexo III; y en segundo lugar, porque no concurre una situación de urgencia vital que exige el art. 4.3 RD 1030/2006 , sin que a ello pueda obstar el hecho de que este aparato haya podido disminuir e incluso hacer desaparecer las hipoglucemias que sufría el actor principalmente durante el sueño nocturno, pero este hecho no puede considerarse en el sentido de que la no utilización del aparato en cuestión pudiera poner en grave riesgo la vida del actor, su integridad física o perdida de funcionalidad de órganos vitales, a los efectos, de que el sistema público deba hacerse cargo del gasto correspondiente cuando resulta que este servicio no está incluido en la cartera de servicios comunes; como tampoco que fuera o no recomendado por especialista de la sanidad pública; ni el número de enfermos de diabetes que lo utilicen.
El recurso de casación para unificación de doctrina se interpone por el actor y consta de dos motivos para los que se alegan las correspondientes sentencias de contraste.
El primer motivo tiene por objeto determinar que sí debe abonarse el importe reclamado, pese a que la maquinaria en cuestión no se encuentra incluida en el catálogo de servicios del Sistema Nacional de Salud.
Se aporta como sentencia de contraste la dictada por el Tribunal Superior de Justicia de Navarra de 15-11-2004 (R. 386/2004 ), que estima el recurso de suplicación formulado por el actor y, revocando la sentencia de instancia, estima su demanda de reintegro de gastos médicos, condenando al Servicio Navarro de Salud a que le abone 4.271,44 .
Denuncia el recurrente en suplicación la interpretación errónea de lo dispuesto en el art. 2.3º RD 63/1995, de 20 de enero , sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema de Salud; argumenta que, acreditado que la diabetes mellitus que padece es de evolución inestable a pesar del tratamiento con dosis múltiples de insulina y que ha precisado iniciar tratamiento con bomba de infusión continúa de insulina, mejorando sustancialmente su salud, ello determina la procedencia de la reclamación ejercitada sobre reintegro de gastos.
La Sala, tras referirse a la doctrina que considera aplicable, razona que en el caso enjuiciado no se cuestiona la necesariedad de tal tratamiento, prescrito por facultativos del sistema medico de salud al no dar resultado las técnicas médicas convencionales, ni su efectividad clínica, lo que argumenta la sentencia de instancia es que no cabe considerarlo incluido en el ámbito de las prestaciones del RD 63/1995. En tal sentido, si el aparato infusor de insulina tiene la consideración de producto sanitario al tratarse de utensilio destinado a la aplicación de medicamento, señala el art. 3 RD 9/1996 , que sólo serán financiados con cargo a la Seguridad Social o fondos estatales afectos a la sanidad los efectos y accesorios citados en el artículo anterior e incluidos en los anexos I y II de ese Real Decreto destinados a los pacientes no hospitalizados que tengan derecho a ello, y dentro de tales anexos, efectivamente, no se incluye la bomba de insulina. Ahora bien, en el caso, el Consejo Interterritorial, tomando en consideración la evidencia científica relativa a que la infusión subcutánea continua con bomba portátil en enfermos con diabetes tipo I supone una alternativa terapéutica suficientemente evaluada en pacientes sometidos de forma intensiva a tratamiento insulínico, en reunión celebrada el día 3-12-2003, acordó la inclusión entre las prestaciones del Sistema Nacional de Salud de las bombas de insulina, dictándose, a tal efecto la Orden de 12 de marzo de 2004 en la que se autorizaba su financiación con fondos públicos. Y si bien, esta nueva regulación no estaba vigente a la fecha de presentación de la demanda resulta esclarecedora y de suma trascendencia en orden a respaldar la pretensión ejercitada.
De acuerdo con la doctrina antes indicada no puede apreciarse la existencia de contradicción entre la sentencia recurrida y la que se cita como término de comparación al no concurrir las identidades que exige el artículo 219 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social .
En primer lugar, las resoluciones comparadas aplican normas distintas, así, en el supuesto de la sentencia de contraste se aplica el RD 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, derogado por el hoy vigente RD 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, que es, precisamente, la disposición aplicada en la sentencia recurrida.
Y, en segundo lugar, los hechos no son coincidentes, toda vez que los aparatos cuyo reintegro se solicita por los actores no son los mismos (aparato de monitorización continua de glucosa en tiempo real (MCG-TR) en la sentencia recurrida y bomba de infusión continúa de insulina en la sentencia de contraste), y viene a suceder que en la sentencia de contraste durante la tramitación del proceso se ha producido una modificación normativa, habiéndose dictado la Orden de 12 de marzo de 2004, por la que se autoriza la financiación de determinados efectos y accesorios con fondos públicos, que autoriza expresamente la financiación con fondos públicos de las bombas de insulina [financiación que sigue prevista en el ANEXO III, Apartado 5, apartado 3, del RD 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización], lo que lleva a la Sala de suplicación a estimar la demanda; sin que nada similar concurra en la sentencia recurrida, en la que el aparato solicitado no se encuentra entre los que cuentan con autorización para la financiación pública en el indicado RD 1030/2006 ni se cuenta con norma que, aun posterior a la reclamación del actor, lo haya incluido en el catálogo.
El segundo motivo de recurso tiene por objeto determinar que sí concurre en el caso urgencia vital.
Se alega como sentencia de contraste la dictada por el Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana de 8-9-2000 (R. 921/1997 ), que estima el recurso de suplicación interpuesto por el actor y, revocando la sentencia de instancia, estima la demanda, declarando el derecho del actor al reintegro de la cantidad de 53.818 pts. abonadas como gasto farmacéutico.
En tal caso el hijo del actor, de poco más de un año, está diagnosticado desde los dos meses de edad de una "dermatitis atópica" que le produce eritema y erupciones cutáneas, con sensibilización a determinados productos, por lo que el facultativo especialista de la Seguridad Social le prescribió en su día, entre otros productos, el uso de "gamanol crema" y "gamanol gotas", con los cuales consigue reducir la utilización de corticoides. En el periodo octubre de 1995 a febrero de 1996, ambos meses inclusive, el demandante hubo de abonar un total de 53.818 ptas. por tal medicamento. Conforme a la normativa que rige la selección de los medicamentos a efectos de su financiación por el Sistema Nacional de Salud, el "gamanol crema" está registrado como producto cosmético, en tanto que el "gamanol gotas" lo está como producto dietético.
Señala la Sala, tras referirse a normas anteriores, que a la fecha, en la norma de aplicación, el RD 63/1995, sólo se habla de urgencia vital como causa de reintegro de gastos, con lo que ya no existe la otra excepción, la desatención injustificada. Y la urgencia vital se organiza con mucha mayor severidad, exigiendo que la asistencia sea "urgente, inmediata y de carácter vital" y siempre que "no se pudieron utilizar oportunamente los servicios oficiales" y no resulte abusiva la utilización de la medicina privada ( art. 5.3 RD 63/1995 ). Y considera que el empleo de los productos cuya cuantía se reclama era, sin duda, urgente y vital, pudiendo entender que el hijo del actor necesitaba de manera vital, urgente e inmediata el tratamiento con esos productos o fármacos, que aunque sean en general simples cosméticos, para él resultaban imprescindibles para su sanación.
De acuerdo con la doctrina indicada en el ordinal primero no puede apreciarse la existencia de contradicción entre la sentencia recurrida y la que se cita como término de comparación al no concurrir las identidades que exige el artículo 219 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social . Además de que, como en el supuesto anterior, las normas aplicadas en cada resolución no son las mismas, en todo caso, los hechos acreditados no guardan la menor similitud, lo que justifica los distintos pronunciamientos alcanzados y obsta a la contradicción. Así, en las sentencia recurrida el actor, aquejado de diabetes mellitus tipo 1 ha adquirido el aparato de monitorización continua de glucosa en tiempo real (MCG-TR), el cual fue recomendado por el Servicio de Endocrinología del Hospital General; mientras que en la sentencia recurrida se trata del hijo del actor, de poco más de un año de edad, que desde los dos meses está diagnosticado de una "dermatitis atópica", que le produce eritema y erupciones cutáneas, con sensibilización a determinados productos, por lo que el facultativo especialista de la Seguridad Social le prescribió, no únicamente le recomendó -como en la sentencia recurrida-, dos productos con los que consigue reducir la utilización de corticoides, uno registrado como producto cosmético, y otro como producto dietético, productos que se han seguido utilizando y cuyo importe es el que se reclama.
Las precedentes consideraciones no quedan desvirtuadas en modo alguno por lo que la parte esgrime en su escrito de alegaciones de 6 de noviembre de 2015, en el que discrepa de lo razonado por esta Sala en su providencia de 15 de octubre de 2015, insistiendo en la existencia de contradicción, pero sin aportar elementos novedosos y relevantes al respecto, ni argumentos jurídicos que desvirtúen su contenido.
De conformidad con el informe del Ministerio Fiscal procede inadmitir el presente recurso de casación para la unificación de doctrina, sin imposición de costas por tener la parte recurrente reconocido el beneficio de justicia gratuita.
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Declarar la inadmisión del recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por la procuradora Dª María Jesús Alfaro Ponce, en nombre y representación de D. José y bajo la dirección letrada de D. Francisco José Arévalo García, contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla La Mancha de fecha 26 de noviembre de 2014, en el recurso de suplicación número 677/2014 , interpuesto por el SERVICIO DE SALUD DE CASTILLA LA MANCHA, frente a la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 3 bis de los de Ciudad Real de fecha 27 de febrero de 2014 , en el procedimiento nº 303/2012 seguido a instancia de D. José contra SERVICIO DE SALUD DE CASTILLA LA MANCHA (SESCAM) y FONDO DE GARANTÍA SALARIAL, sobre reintegro de gastos médicos.
Se declara la firmeza de la sentencia recurrida, sin imposición de costas a la parte recurrente.
Contra este auto no cabe recurso alguno.
Devuélvanse los autos de instancia y el rollo de suplicación a la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de procedencia con certificación de esta resolución y comunicación.
Así lo acordamos, mandamos y firmamos.
