STS, 7 de Diciembre de 2011

En el recurso contencioso administrativo 435/07 seguido ante la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sección 8ª, se dictó sentencia con fecha 28 de julio de 2009 , que acuerda: "Desestimando el recurso contencioso administrativo nº 435/07 interpuesto por la Procuradora de los Tribunales Dª Paloma Solera Lama, en nombre y representación de Dª Matilde , Dª Aurelia y D. Raúl contra la desestimación presunta de la reclamación formulada ante la Dirección General del Instituto Madrileño de la Salud de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid por la responsabilidad patrimonial derivada de la atención sanitaria que se prestó a D. Amadeo en el Servicio de Urgencias del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. Sin costas".

Notificada dicha resolución a las partes, por la representación procesal de Dª Matilde se prepara recurso de casación y teniéndose por preparado, se emplazó a las partes para que pudieran hacer uso de su derecho ante esta Sala.

Dicha representación procesal, por escrito presentado el 5 de enero de 2010 formaliza recurso de casación e interesa la estimación de los motivos alegados y que se case la sentencia recurrida resolviendo conforme al suplico contenido en el recurso contencioso-administrativo.

El Letrado de la Comunidad de Madrid por escrito de 1 de diciembre de 2010 formaliza escrito de oposición interesando la desestimación del recurso.

La representación procesal de Zurich España Cía. de Seguros y Reaseguros por escrito de 7 de diciembre de 2010 formaliza escrito de oposición interesando la desestimación del recurso.

Por providencia de 6 de septiembre de 2011 se señaló para votación y fallo para el 30 de noviembre de 2011, en cuya fecha tuvo lugar el referido acto.

Siendo Ponente la Excma. Sra. Dª. Celsa Pico Lorenzo , Magistrada de la Sala

La representación procesal de Dª Matilde interpone recurso de casación 6613/2009 contra la sentencia desestimatoria de fecha 28 de julio de 2009, dictada por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, Sección 8ª en el recurso núm. 435/07 , deducido por Dª Matilde , Dª Aurelia y D. Raúl contra la desestimación presunta de la reclamación formulada el 28 de julio de 2006, ante la Dirección General del Instituto Madrileño de la Salud de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid por la responsabilidad patrimonial derivada de la atención sanitaria que se prestó a D. Amadeo en el Servicio de Urgencias del Hospital Gregorio Marañón de Madrid.

Identifica la sentencia en su fundamento PRIMERO la pretensión actora, mientras en el SEGUNDO recoge que alegan la existencia de una mala praxis médica por lo que en el TERCERO hace mención a los elementos de la responsabilidad patrimonial consignado en el art. 139 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y Procedimiento Administrativo Común, LRJAPAC así como al art. 141 de la misma norma legal.

En el CUARTO afirma que en el ámbito de responsabilidad patrimonial derivada de actuación médica el criterio utilizado es el de la "lex artis" con mención de su delimitación en la STS de 27 de noviembre de 2000 .

En el QUINTO refuta el alegato de desviación procesal.

Ya en el SEXTO rechaza la existencia de mala praxis médica, a la vista del Historial Clínico del paciente y de los diversos informes médicos y periciales que obran en las actuaciones.

Declara que, "respecto del resultado desproporcionado entre la realización de una prueba diagnóstica, biopsia hepática transyugular, y el fallecimiento del paciente, hay que decir, en primer lugar, que no está acreditada la relación causal entre una y otro, al no estarlo el que la causa inmediata del fallecimiento del paciente fuese debida a la práctica de la biopsia, sino más bien a la propia evolución de su patología hepática que presentó un cuadro clínico agudo con el que ya ingresó en fecha 15 de julio de 2005, en el Hospital Universitario Gregorio Marañón pues conforme se recoge en el Informe elaborado colegiadamente por los Drs. Mateo , Jose Enrique , Avelino y Florencio , de la codemandada, ha de tenerse en cuenta que el paciente, ».. acude al Servicio de Urgencias del Hospital Gregorio Marañón por ictericia desde hacía una semana que había ido en aumento desde entonces, sin ingesta de productos potencialmente tóxicos, ni fiebre y con intenso prurito. El paciente ingresa en el Servicio de Digestivo, consciente y orientado, sin aleteo palmar. ictericia. Estigmas cutáneos de hepatopatía crónica. Ascitis, leve edema maleolar. En la analítica destacaba una hemoglobina de 126, plaquetas 73.000, INR 1.31, glucosa 220, GOT 73, GPT 42, GGT 64, bilirrubina 19.8, albúmina 2.5. Se le hizo paracentesis que correspondía a un trasudado. La ecografía solo mostró colelitiasis, ascitis y signos de hipertensión portal con una vía billar extra e intrahepática de calibre normal".

Recalca que se trataba de un enfermo "nacido en 1944 diagnosticado de diabetes rnellitus y hepatopatía crónica a) que le hicieron sangrías periódicas en 1991 por sospecha de una hemocromatosis. En 1992 se le realizó biopsia hepática percutánea que descartó aquella y fue diagnosticado de hepatitis crónica agresiva en fase de cirrosis, y portador hetemeigótico del gen de hemocromatosis H63D. Posteriormente se atribuyó la cirrosis al virus de la hepatitis C, ya que el paciente presentaba anticuerpos frente al virus. Fue tratado con Interferón sin que se modificasen las transaminasas. Ecográficamente se comprobó que existía hipertensión portal y en endoscopia de 1995, se vieron varices esofágicas grado II y úlcera bulbar. En 1996 se diagnostica de colelitíasis. Tuvo un ictus por hematoma cerebral intraparenquimatoso en ganglios basales, quedando leve hemiparesia residual. En 2002 comienza tratamiento profiláctico de sangrado de varices esofágicas con propranolol. El enfermo no aceptó nuevas endoscopias control y tratamiento de las varices esofágicas hasta febrero de 2005 en que aceptó la endoscopia que comprueba la existencia de varices grado IV con signos de riesgo de hemorragia y gastropatia hipertensiva."

Añade que así lo pone de relieve el Dr. Carlos José , Jefe de Sección de Hepatología, del Hospital Universitario Gregorio Marañón, vid, folio 424 y ss., del expediente administrativo "Con los anteriores antecedentes el paciente ingresó en nuestro hospital el día 15 de julio de 2005, por ictericia, por lo que es ingresado en nuestro Servicio. En este ingreso destaca que desde una semana antes el paciente presentaba ictericia que había ido en aumento de forma progresiva. No refería ingesta de productos potencialmente hapatotóxicos ni procesos febriles. Presentaba ascitis y aumento del número de deposiciones (..) La situación en la que se encontraba, desde el punto de vista clínico, era afectación por un proceso agudo sobre una enfermedad crónica relacionada esta última con el virus C."

Remacha que los ya citados Drs. Mateo , Jose Enrique , Avelino y Florencio , especialistas en Medicina Interna, en su informe colegiado, indican que, "La cirrosis hepática es una situación irreversible del hígado caracterizada por la existencia de flbrosis extensa con formación de nódulos de regeneración que aparecen tomo consecuencia de la necrosis de hepatocitos. La cirrosis hepática se clasifica según la causa de la necrosis de los hepatocitos: alcohólica, post-hepatítica. biliar, cardiaca, metabólica, tóxica. El pronóstico de la cirrosis post-hepatitis es malo, falleciendo la mayoría de los pacientes en los cinco años siguientes a establecerse el diagnostico. Sorprende en este enfermo la larga evolución de su enfermedad que fue diagnosticada 15 años antes, mediante biopsia hepática. Las complicaciones principales que aparecen en la cirrosis hepática son la descompensación hidrópica (ascitis), la hipertensión portal y la encefalopatía hepática." Señalando a continuación, en relación con el caso de autos que, "Este enfermo estuvo prácticamente asintomático hasta casi el final de su enfermedad solo presentó las complicaciones derivadas de la hipertensión portal. Esta se produce cuando la cirrosis dificulta el paso de la sangre por el hígado y la presión aumenta en la vena porta y sus ramas. Esta presión tiende a buscar otros caminos y los encuentra en las venas del esófago que se dilatan (varices esofágicas) y en venas hemorroidales (hemorroides). El cuadro clínico final que presentó este enfermo corresponde con un fracaso hepático agudo que se caracteriza por la aparición de una afección hepática con importante elevación de transaminasas y bilirrubina y, sobre todo, cifras de protronibina inferiores a 40 % y finalmente encefalopatía hepática."

Subraya queda acreditada la complejidad de la situación clínica que presentaba el paciente a su ingreso en el Servicio de Urgencias con un cuadro clínico agudo de extrema gravedad, que determinaba la necesidad médica de conocer cual era su causa.

En otro SEXTO (en realidad séptimo) estudia lo relativo a la biopsia. Dice "tal como resulta de los informes médicos que obran en el expediente, su realización se debió a la necesidad de establecer un diagnóstico ante la situación que presentaba el paciente a su ingreso en el Hospital pues, además de la cirrosis hepática de carácter crónico relacionada con el virus de la hepatitis C, que era conocido que padecía, sufría un proceso agudo de descompensación hepática, que hasta ese momento no se había manifestado y sobre lo que "la ecografía solo mostró colelitiasis, ascitis y signos de hipertensión portal con una vía billar extra e intrahepática de calibre normal", por lo que seguía sin saberse la etiología exacta del proceso agudo que sufría el paciente, al ser varias las causas posibles y se habían realizado diversas pruebas (analítica del liquido ascítico, ecografía abdominal), sin resultado que explicase la causa del proceso.

Así lo refleja el informe emitido por Don. Carlos José , Jefe de la Sección de Hepatología que señala: "Se le realizó analítica de su líquido ascítico no evidenciándose infección. Dada la situación del paciente el día 18 de julio del 2005, se solicita una nueva ecografía abdominal (se realiza el 20 de julio), en la que se demuestra la no existencia de lesiones tumorales a nivel hepático y se confirma la no dilatación biliar. Formando parte del proceso diagnóstico se indicó la realización de una biopsia hepática." La biopsia se practicó el día 20 de Julio y mostró un aumento de la presión; y la anatomía patológica correspondía a una cirrosis hepática con cambios colostáticos intensos y rasgos de cronicidad sobre lo que se añade un cuadro inflamatorio agudo no específico pero que sugería un efecto tóxico, especialmente hepatitis alcohólica que fue la primera impresión del patólogo, luego matizada al indicársele que el enfermo era abstemio. No constan incidencias en la práctica de la prueba por lo que hay que entender que transcurrió sin complicaciones, si bien al día siguiente día 21 el paciente presenta una hemorragia digestiva (hematemesis), con hipotensión. lngresa en la Unidad de agudos y se le administra somatostatina. El enfermo acepta participar en un protocolo clínico de administración de factor VII. Se le practicó endoscopia que mostró hemorragia a chorro por debajo del cardias, así como esclerosis de varices, colocándosele un balón de Linton. Se le propuso la realización de TIPS (derivación porto-cava intrahepática) que el enfermo acepta y que se realizó el día 22 previa firma del consentimiento informado, El día 23 el paciente presenta encefalopatía portal grado 11-111 que aumenta en las horas siguientes. Una TAC abdominal realizada el día 24 muestra una trombosis parcial de la vena porta En los días sucesivos el estado del paciente empeora con aumento de amilasa, disminución de la actividad de protrombina que llega a ser de 20% y leucocitosis creciente que pasa de 22.000 el día 27. Se le trasfunde concentrado de hematíes El paciente presenta un abdomen cada vez más distendido, lo que junto al aumento de amilasa hace pensar en pancreatitis aguda. Una nueva paracentesis es sugestiva de peritonitis espontánea del enfermo cirrótico por aumento de células hasta 1.300 de predominio polimorfonuclear. El 29 de julio el paciente está inconsciente. El enfermo es terminal y se acuerda con la familia limitar los esfuerzos terapéuticos, falleciendo el día 29 a las 17 horas".

Entiende la Sala que cuando surgen las complicaciones, se adoptan las medidas y tratamientos que el estado actual de la ciencia permite pese a lo cual, no pudo evitarse el fallecimiento que no achaca a una actuación contraria a la lex artis, sino a una tórpida evolución de la propia enfermedad padecida.

En el denominado SÉPTIMO analiza que la biopsia se realizó sin transfusión de pIasma. Advierte que "se trataba de una biopsia de carácter transyugular con la que se pretendía evitar los riesgos de realizarla de forma percutánea, precisamente por la situación del enfermo y su elevado riesgo de sufrir hemorragias, además de que el enfermo tenía alterada la coagulación (plaquetas) y presentaba ascitis, todo lo cual contraindicaba su realización por vía percutánea optándose, por hacerla por vía transyugular, junto con estudio hemódinámico.

Así lo pone de relieve el citado informe colegiado de la codemandada, al señalar: "EI plasma se administra cuando se va a realizar una biopsia percutánea y el enfermo tiene una actividad de protrombina por debajo de 60%. A este enfermo no se le hizo una biopsia percutánea si no transyugu/ar en la que no existe peligro de sangrado ya que el sangrado ocurre hacia las ramas de la vena cava y por tanto no hay hemorragia. Además este paciente tenía una actividad de protrornbina superior al 60% en el momento de hacerle biopsia transyugular.

Solo al final de su vida bajó hasta el 20% cuando apareció el fallo hepático. Se atribuye la evolución posterior a la realización de la biopsia hepática y no es así Cuando el paciente ingresó estaba en una situación de grave afectación hepática como lo índica la biopsia hepática realizada y la presencia de una bilirrubina de 19 (normal hasta 1,2). El día siguiente a la biopsia presentó un sangrado por rotura de varices esofágicas, lo cual no tienen ninguna re/ación con la biopsia transyugular y era un riesgo inminente ya detectado cuando se hizo la endoscopia cinco meses antes- La evolución posterior con la aparición de fallo hepático y muerte fue consecuencia de la descompensación grave de la función hepática, que estaba al límite, al aparecer la sobrecarga que supone una hemorragia digestiva.

Y sigue diciendo este informe en sus conclusiones:

"El paciente falleció a como consecuencia de la evolución de una cirrosis hepática, probablemente por virus de hepatitis C, diagnosticada quince años antes, con hipertensión portal, sangrado por varices esofágicas y peritonitis espontánea del cirrótico, que dieron lugar a la aparición de un fallo hepático agudo.

(...) La biopsia transyugular no tiene riesgo de sangrado y no necesita la administración previa de plasma. Por otro parte el plasme solo hay que administrarlo cuando se realiza una maniobra de riesgo de sangrado y la actividad de protrombina es inferior el 60%. En este enfermo, al ingreso, era superior al 60%.

(...) La evolución posterior no fue debida a la realización de la biopsia transyugular sino a la rotura de varices esofágicas que presentaban riesgo inminente de rotura desde la endoscopia realizada 5 meses antes".

Tras ello en el calificado como OCTAVO enjuicia lo que se refiere al consentimiento informado. Concluye "fue válidamente prestado por el paciente pues así resulta de los documentos que obran a los folios 168 a 176 del expediente administrativo donde constan suscritas las hojas de información, y respecto a la biopsia, no puede sostenerse que no fuese consentida en base a que los folios 169 y 170 del expediente administrativo están sin firmar, pues el documento está compuesto de tres páginas y está suscrito como es habitual, al final de su última página que se corresponde con el folio 171 del expediente adrninistrativo aparte de que consta que ingresa consciente y orientado y que como enfermo crónico de muchos años, ha prestado su consentimiento para múltiples pruebas e intervenciones a que se ha visto precisado durante su larga enfermedad como lo indican sus antecedentes, anteriores y posteriores a la realización de la biopsia hepática transyugular, sin que conste que la encefalopatía que padecía le incapacitase para prestar dicho consentimiento, sino a partir del día 23 de julio en que se produce un agravamiento de aquella por lo que, los prestados hasta esa fecha, han de reputarse válidos.

Y así, tras la biopsia, el enfermo acepta participar en un protocolo clínico de administración de factor VIl y se le hace endoscopia que muestra hemorragia a chorro por debajo del cardias, esclerosis de varices y se le coloca un balón de Linton, así como la realización de TIPS (derivación porto-cava intrahepática) que el enfermo acepta y se realiza el día 22, previa firma del consentimiento informado".

Concluye en el último o NOVENO que su fallecimiento "es un daño derivado de la evolución de su patología" . Subraya que, al referido daño, le falta el requisito de la antijuridicidad y la actuación sanitaria fue correcta y en todo momento ajustada a la "Iex artis" con cumplimiento de los diversos protocolos médicos y sanitarios al paciente D. Amadeo .

1. Un primer motivo al amparo del art. 88.1.d) de la LJCA , aduce aplicación indebida e interpretación errónea del art. 139.1 y 141 de la Ley 30/92 , en relación con el Real Decreto 429/93, art. 106.2 de la Constitución, Ley 30/95 y artículo 1902 del Código Civil . Añade no aplicación de los criterios jurisprudenciales y normativos en cuanto a los requisitos necesarios para el surgimiento de la responsabilidad patrimonial de la Administración y por infracción de los arts. 25, 26 y 28 de la Ley 26/1984 para la Defensa de los Consumidores y Usuarios.

Insiste en que el daño es antijurídico y desproporcionado no siendo necesaria la biopsia que se realizó sin consultar con la esposa.

Invoca jurisprudencia varia de la Sala Civil de este Tribunal así como de Audiencia Provincial, Sala de lo Social de Canarias, etc.

1.1. Es rebatido por la defensa de la Comunidad de Madrid.

Pone de relieve no cabe combatir la valoración de la prueba. Añade la inaplicación de la Ley 26/1984. Insiste en que falta el nexo causal y la antijuridicidad entre la actuación sanitaria y el fatal desenlace.

1.2. Lo refuta la defensa de la aseguradora.

Manifiesta que la recurrente no expone, en modo alguno, las causas concretas por las que considera que en la Sentencia de instancia se ha infringido la normativa legal o la jurisprudencia aplicable, toda vez que no se hace crítica alguna de la mencionada resolución, sino que simplemente, se limita a exponer una relación de hechos y unas conclusiones al respecto, citando diversa jurisprudencia de casos similares.

En tal sentido invoca la STS de 3 de noviembre de 2010, rec. 440/2009 .

2. Un segundo motivo al amparo de lo dispuesto en el art. 88.1.d) de la LJCA , por valoración ilógica, irracional y arbitraria de la prueba documental y pericial practicada, obviando e inaplicando el artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y omitiendo datos suficientemente demostrados de constatada y notoria influencia en el pleito.

   Rechaza que la sentencia no haga alusión alguna al informe pericial aportado por la parte procediendo a reproducir su informe para concluir es arbitraria.

   2.1. Lo rechaza la defensa de la Comunidad de Madrid.

   2.2. Lo refuta la defensa de la aseguradora.

   Recalca que no se hace una critica de la sentencia sino mera reproducción del informe pericial.

3. Un tercer motivo al amparo de lo dispuesto en el art. 88.1.d) de la LJCA , por valoración ilógica, irracional y arbitraria de la prueba documental practicada, obviando e inaplicando el artículo 217, 319, 326 y 348 de la LEC y omitiendo datos suficientemente demostrados de constatada y notoria influencia en el pleito. Por aplicación indebida e interpretación errónea del artículo 139.1 y 141 de la Ley 30/92 , en relación con el Real Decreto 429/93, artículo 106.2 de la Constitución, Ley 30/95 y artículo 1902 del Código Civil ; por no aplicación de los criterios jurisprudenciales y normativos en cuanto a los requisitos necesarios para el surgimiento de la Responsabilidad Patrimonial de la Administración y por infracción de los arts. 25, 26 y 28 de la Ley 26/1984 para la Defensa de los Consumidores y Usuarios y artículos 8, 9 y 10 de la Ley de Autonomía del Paciente .

   Rechaza la conclusión del FJ 8º. Insiste en que no fueron informados de los riesgos de la biopsia y de que no se encuentra firmado.

   3.1. Lo rebate la defensa de la Comunidad de Madrid.

   Manifiesta que la información facilitada fue suficiente.

   3.2. La defensa de la aseguradora considera lógica la interpretación de la Sala de instancia.

4. Un cuarto motivo al amparo de lo dispuesto en el art. 88.1 c) de la Ley 29/1988 LJCA , por quebrantamiento de las normas esenciales del juicio al infringir las normas reguladoras de la sentencia y las que rigen los actos y garantías procesales produciendo indefensión con infracción del art. 24 de la Constitución, por falta de motivación e incongruencia omisiva al no pronunciarse sobre todos los extremos planteados.

   Alega que la sentencia no resuelve las siguientes cuestiones: Si considera que existe un resultado desproporcionado entre la realización de una prueba diagnóstica innecesaria y el fallecimiento del paciente. Si considera que el consentimiento firmado en el folio 171 el mismo día de la operación es válido y si respeta el período de reflexión del paciente y su familia. Si el paciente padecía riesgos específicos y añadidos (tal y como figura en la historia y tal y como explica el Perito Dr. Teofilo ) dado su estado y si fue informado de los mismos. Si debió consultar con su esposa antes de llevar a cabo la biopsia. Si la heparina hubiera evitado la hemorragia que se produjo durante el ingreso del 15 de julio de 2005.

   Refuta evidente la falta de respuesta a las pretensiones de la parte y la consecuente falta de motivación e incongruencia omisiva de la sentencia al no pronunciarse sobre todos los extremos planteados por esta parte a lo largo del procedimiento. Añade que, las razones ofrecidas por la sentencia recurrida son tan ilógicas como arbitrarias y no están amparadas por prueba, Informe, documento o pericial alguna.

   4.1. Niega la Comunidad de Madrid que la sentencia no se encuentre motivada.

   4.2. También es refutado por la defensa de la aseguradora.

   Manifiesta que no son necesarias respuestas pormenorizadas.

Invirtiendo el orden de los motivos procede, en primer lugar, examinar el último o cuarto por articularse al amparo de la letra c) del art. 88.1 LJCA .

Lo primero es recordar su esencia constitucional partiendo de que el Tribunal Constitucional ha dicho que la incongruencia consiste en la ausencia de respuesta a las pretensiones de las partes, es decir un desajuste entre el fallo judicial y los términos en que las partes formulan sus pretensiones ( STC 36/2006, de 13 de febrero ).

La citada doctrina distingue entre lo que son meras alegaciones formuladas por las partes en defensa de sus pretensiones y las pretensiones en sí mismas consideradas ( STC 189/2001, 24 de septiembre ). Son sólo estas últimas las que exigen una respuesta congruente ya que no es preciso una respuesta explicita y pormenorizada de todas las cuestiones planteadas no sustanciales ( STC 51/2010, de 4 de octubre , FJ 3º.), salvo que estemos ante una alegación fundamental planteada oportunamente por las partes ( STC 24/2010, 27 abril FJ 4º) en que no cabría la respuesta conjunta y global. E insiste en que es una categoría legal y doctrinal cuyos contornos no corresponde determinar al citado máximo intérprete constitucional ( STC 8/2004, de 9 febrero ). Cabe, además, una respuesta de forma tácita o implícita obtenida del conjunto de razonamientos ( STC 29/2008, de 20 de febrero ). No cabe un desajuste entre el fallo y las pretensiones de las partes que contravenga los razonamientos expuestos para decidir ( STC 114/2003 de 16 de junio ). Si se desatiende un aspecto con posible incidencia en el fallo puede darse lugar a una denegación de justicia ( STC 24/2010, de 27 de abril , FJ4).

Constatamos que no es necesaria una correlación literal entre el desarrollo argumentativo de los escritos de demanda y de contestación y el de los fundamentos jurídicos de la sentencia. Podemos, por ello, resumir la doctrina de esta Sala sobre la materia en:

1. Se incurre en el vicio de incongruencia tanto cuando la sentencia omite resolver sobre alguna de las pretensiones y cuestiones planteadas en la demanda ( STS de 8 de julio de 2008, rec. casación 6217/2005 , STS 25 de febrero de 2008, rec casación 3541/2004 , STS 23 de marzo de 2011, recurso de casación 2302/2009 ), es decir la incongruencia omisiva o por defecto que conculca el art. 67 LJCA que obliga a decidir sobre todas las cuestiones controvertidas en el proceso ; como cuando resuelve sobre pretensiones no formuladas, o sea incongruencia positiva o por exceso ( sentencias de 24 de mayo de 2010, rec casación 6182/2006 , sentencia de 23 de diciembre de 2010, rec casación 4247/2006 ).

2. El principio de congruencia no se vulnera por el hecho de que los Tribunales basen sus fallos en fundamentos jurídicos distintos de los aducidos por las partes ( STS 17 de julio de 2003, rec. casación 7943/2000 ). En consecuencia el principio "iuris novit curia" faculta al órgano jurisdiccional a eludir los razonamientos jurídicos de las partes siempre que no altera la pretensión ni el objeto de discusión.

3. Es suficiente con que la sentencia se pronuncie categóricamente sobre las pretensiones formuladas ( STS 3 de noviembre de 2003, rec. casación 5581/2000 ). Cabe, por ello, una respuesta global o genérica, en atención al supuesto preciso, sin atender a las alegaciones concretas no sustanciales.

4. No incurre en incongruencia la sentencia que otorga menos de lo pedido, razonando porqué no se concede el exceso ( STS 3 de julio de 2007, rec. casación 3865/2003 ).

5. No cabe acoger un fundamento que no se refleje en la decisión ya que la conclusión debe ser el resultado de las premisas establecidas ( Sentencias de 27 de enero de 1996, rec. de casación 1311/1993 ).

f)) Es necesario que los argumentos empleados guarden coherencia lógica y razonable con la parte dispositiva o fallo, para no generar incoherencia interna que de lugar a contradicción entre el fallo de la sentencia y los fundamentos que justifican su decisión ( STS 23 de abril de 2003, rec. de casación 3505/1997 , STS 29 de mayo de 2007, rec. casación 8158/2003 ). Contradicción entre fallo de la resolución y su fundamentación reputada por el Tribunal Constitucional defecto de motivación lesivo del derecho a la tutela judicial efectiva y no vicio de incongruencia ( STC 127/2008, de 27 de octubre , FJ2), si bien este Tribunal (STS 4 de noviembre de 2009, recurso de casación 582/2008 , FJ4º) reputa incongruencia interna la contradicción entre lo que se razona y lo que se decide derivada de error evidente en la redacción de un párrafo caracterizado por recaer sobre la circunstancia de la que depende la decisión del proceso).

La importancia de juzgar dentro del límite de las pretensiones formuladas por las partes y de las alegaciones deducidas para fundamentar el recurso y la oposición ya era un requisito destacado por el art. 43 LJCA 1956 . Precepto ahora reproducido en el art. 33 LJCA 1998 en relación con el art. 65.2 de la misma norma, con un tenor similar en el redactado, que obliga a someter a las partes los nuevos motivos susceptibles de fundar el recurso o la oposición en que pretenda fundar su resolución. Disposiciones una y otra encaminadas a preservar el principio de contradicción como eje esencial del proceso y evitar, por ende, la incongruencia por exceso.

A la par que el vicio de incongruencia se denuncia la falta de motivación de la sentencia.

A la motivación expresamente se refieren los art. 120 CE, 248.3 de la LOPJ y el art. 218 de la Ley 1/2000, de 7 de enero. Es significativo que en ninguna de las citadas normas ni en la interpretación que del art. 24 CE ha efectuado el Tribunal Constitucional se ha declarado la existencia de una determinada extensión de la motivación judicial.

En la vigente LEC 1/2000 encontramos el art. 218 relativo a la exhaustividad y congruencia de las sentencias así como la necesaria motivación. Tras sentar la necesidad de claridad, precisión y congruencia recoge que deben expresar los razonamientos fácticos y jurídicos que conducen a la apreciación y valoración de las pruebas, así como a la aplicación e interpretación del derecho. Se contempla la consideración individual y en conjunto de los distintos elementos fácticos del pleito ajustándolos siempre a las reglas de la lógica y de la razón.

Es tajante el Tribunal Constitucional en STC 36/2006, de 13 de febrero al declarar que el derecho a la motivación de las resoluciones judiciales no impone "una determinada extensión de la motivación jurídica, ni un razonamiento explícito, exhaustivo y pormenorizado de todos los aspectos y perspectivas que las partes puedan tener de la cuestión sobre la que se pronuncia la decisión judicial". Reputa suficiente que "las resoluciones judiciales vengan apoyadas en razones que permitan conocer cuales han sido los criterios jurídicos esenciales fundamentadores de la decisión, o, lo que es lo mismo, su ratio decidendi" ( STC 75/2007, de 16 de abril , FJ 4). Pues " la Constitución no garantiza el derecho a que todas y cada una de las pruebas aportadas por las partes del litigio hayan de ser objeto de un análisis explícito y diferenciado por parte de los Jueces y Tribunales a los que, ciertamente, la Constitución no veda ni podría vedar la apreciación conjunta de las pruebas aportadas" ( ATC 307/1985 de 8 de mayo ).

Al caber, incluso, una motivación breve y sintética ( STC 75/2007, de 16 de abril , FJ 4) se ha reputado como constitucionalmente aceptable, desde las exigencias de la motivación del art. 24.1. CE , la que tiene lugar por remisión ( STC 171/2002, de 30 de septiembre , FJ 2).

La motivación constituye una garantía esencial para el justiciable mediante la cual es posible comprobar que la decisión judicial es consecuencia de la aplicación razonada del ordenamiento jurídico y no el fruto de la arbitrariedad sin que se reconozca un pretendido derecho al acierto judicial en la selección, interpretación y aplicación de las disposiciones legales ( STC 26/2009, de 26 de enero , FJ 2.

Tampoco ha de incurrir en error patente en la determinación y selección del material de hecho o del presupuesto sobre el que asienta la decisión judicial que para tener relevancia constitucional nos recuerda la STC 51/2010, de 4 de octubre , FJ 5º ha de cumplir varios requisitos "que no sea imputable a la negligencia de la parte sino atribuible al órgano judicial, pueda apreciarse inmediatamente de forma incontrovertible a partir de las actuaciones judiciales y resulte determinante de la decisión adoptada por constituir el soporte único o básico -ratio decidendi- de la resolución, de forma que no pueda saberse cuál hubiera sido el criterio del órgano judicial de no haber incurrido en él (por todas STC 211/2009, de 26 de noviembre , FJ2). O en otros términos no solo ha de ser verificable de forma incontrovertible sino que ha de constituir el soporte básico de la decisión y producir efectos negativos en la esfera jurídica del recurrente. Se trata pues de una institución relacionada con aspectos de carácter fáctico ( STC 42/2006, de 13 de febrero ) en el que el Tribunal parte de premisas inexistentes o patentemente erróneas ( STC 11/2008, de 21 de enero FJ9).

Si atendemos a los criterios que acabamos de exponer el motivo cuarto no puede acogerse.

Ya hemos reflejado que no es necesario pronunciarse sobre todos y cada uno de los extremos alegados ya que lo relevante son las pretensiones que se ejercitan no los argumentos en que se apoyan.

Pero, además, la sentencia expresa que la práctica de la biopsia no desencadenó consecuencia negativa alguna sino que fue la propia evolución de la patología hepática la causa inmediata del fallecimiento. Acepta la existencia del consentimiento informado prestado por el paciente lo que implícitamente comporta descartar la pretendida intervención de la esposa dado que estaba consciente y orientado. Recalca que al surgir las complicaciones se adoptan las medidas oportunas en razón del estado actual de la ciencia. Por ello mal puede imputarse incongruencia o falta de motivación. Existe respuesta, cuestión distinta es que se coincida o no con ella por la recurrente.

Por último ha de reiterarse que es doctrina jurisprudencial consolidada (por todas Sentencia de esta Sala y Sección de 1 de marzo de 2011, recurso de casación 2495/2009 ) que el motivo previsto en el artículo 88.1.d) de la LJCA es idóneo para denunciar los errores "in iudicando" de que pueda adolecer la resolución recurrida.

Por su parte el motivo del 88.1.c) de la misma Ley resulta idóneo para hacer valer el quebrantamiento de las formas esenciales del juicio por infracción de las normas reguladoras de la sentencia o de las que rigen los actos y garantías procesales. Es decir, para denunciar errores "in procedendo" en que haya podido incurrir el órgano jurisdiccional "a quo" desde la iniciación del proceso hasta su finalización por auto o sentencia, sobre todo cuando en la formación de éstos se desatienden normas esenciales establecidas al efecto (motivación, congruencia, claridad, precisión) y siempre que tales vicios generen indefensión al recurrente.

Por ello hemos de subrayar que en las recientes Sentencias de esta Sala y Sección de 10 de mayo de 2011, recurso de casación 233/2007 y 7 de julio de 2011, recurso de casación 1649/2007 hemos recordado el Auto de 18 de junio de 2009 y la sentencia de 29 de octubre de 2010, dictadas, respectivamente, en los recursos de casación números 3580/2008 y 4330/2006 , sobre que la discrepancia respecto a la valoración de la prueba efectuada por el Tribunal "a quo" ha de hacerse valer en casación al amparo del art. 88.1.d) de la LJCA .

Significa, pues, que no puede prosperar en este motivo cuarto la pretendida argumentación sobre la irracionalidad en la valoración de la prueba.

Para examinar los tres motivos suscitados al amparo de la letra d) del art. 88.1 LJCA se ha de recordar que la viabilidad de la declaración de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC : a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

La jurisprudencia de esta Sala (por todas la STS de 1 de julio de 2009, recurso de casación 1515/2005 y las sentencias allí recogidas) insiste en que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa".

Conforme a reiterada jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido.

Se insiste STS 19 de junio de 2007, rec. casación 10231/2003 (con cita de otras muchas) que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesa del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público.

Y también reitera la doctrina de esta Sala (por todas Sentencia de 11 de mayo 2010 recurso de casación 5933/2005 y las allí citadas) que la apreciación del nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado dañoso, o la ruptura del mismo, es una cuestión jurídica revisable en casación, si bien tal apreciación ha de basarse siempre en los hechos declarados probados por la Sala de instancia, salvo que éstos hayan sido correctamente combatidos por haberse infringido normas, jurisprudencia o principios generales del derecho al haberse valorado las pruebas, o por haber procedido, al haber la indicada valoración de manera ilógica, irracional o arbitraria.

Por su parte la STS de 9 de diciembre de 2008, recurso de casación 6580/2004 , reitera (con cita de otras anteriores) que la prueba de la relación de causalidad corresponde al que reclama la indemnización.

La posibilidad de revisar cuestiones relacionadas con la prueba en el ámbito casacional se encuentra absolutamente limitada. La finalidad del recurso es uniformar la interpretación del ordenamiento jurídico por lo que no cabe revisar la valoración de la prueba realizada por la Sala de instancia a la que incumbe tal función sin que este Tribunal constituya una segunda instancia. Por ello, este Tribunal insiste en que no corresponde al mismo en su labor casacional revisar la valoración de la prueba efectuada por la Sala de instancia ante el mero alegato de la discrepancia en la valoración efectuado por la parte recurrente.

No incluye nuestra norma reguladora de la jurisdicción como motivo de casación general el error evidente en la apreciación de la prueba. Fue excluido como motivo casacional en el art. 88.1. LJCA 1998 tras la previa implantación del recurso de casación por la Ley 10/1992, de 30 de abril , que lo suprimió en el orden jurisdiccional civil.

Como manifestamos en nuestras sentencias de 21 de julio y 15 de noviembre de 2004 , recursos de casación 1937/2002 y 6812/2001 , sólo existe dicha especialidad en el ámbito del recurso de casación en materia de responsabilidad contable a consecuencia de la remisión que el art. 86.5 de la vigente LJCA 1998 realiza a la Ley 7/1988, de 5 de abril, de Funcionamiento del Tribunal de Cuentas ( art. 82.1.4 ), de promulgación previa a las reformas a las que nos venimos refiriendo.

Reiterada jurisprudencia ( STS de 26 de septiembre de 2007, recurso de casación 9742/2003 , con mención de otras muchas anteriores) identifica como "temas probatorios que pueden ser tratados en casación", esto es, como temas directa o indirectamente relacionados con la prueba que, sin embargo, sí son susceptibles de ser abordados o revisados en casación, sólo unos pocos. Así :"(1) la vulneración de las reglas que rigen el reparto de la carga de la prueba; (2) la indebida denegación, bien del recibimiento del pleito a prueba, bien de alguno o algunos de los medios de prueba propuestos; (3) la infracción de las normas relativas a la prueba tasada o a la llamada prueba de presunciones; (4) la infracción de las reglas de la sana crítica cuando la apreciación de la prueba se haya realizado de modo arbitrario o irrazonable o conduzca a resultados inverosímiles; (5) la infracción cometida cuando, al socaire de la valoración de la prueba, se realizan valoraciones o apreciaciones erróneas de tipo jurídico; (6) los errores de este tipo cometidos en los dictámenes periciales, documentos o informes, que, al ser aceptados por la sentencia recurrida, se convierten en infracciones del ordenamiento jurídico imputables directamente a ésta; y (7) por último, la integración en los hechos admitidos como probados por la Sala de instancia de aquellos otros que, habiendo sido omitidos por ésta, estén suficientemente justificados según las actuaciones y cuya toma en consideración resulte necesaria para apreciar la infracción alegada".

A lo dicho ha de añadirse que el Tribunal Constitucional declara reiteradamente que para entender que una resolución judicial está razonada es preciso que el razonamiento que en ella se contiene no sea arbitrario, ni irrazonable, ni incurra en un error patente ( STC 214/1999, de 29 de noviembre , STC 63/2004, de 19 de abril ). Error notorio y patente que para tener relevancia constitucional, por la infracción del derecho a la tutela judicial efectiva reconocido por el art. 24 CE , nos recuerda la STC 63/2004, de 19 de abril , con cita de otras muchas, no solo ha de ser verificable de forma incontrovertible sino que ha de constituir el soporte básico de la decisión.

Insiste el Tribunal Constitucional en su STC 36/2006, de 13 de febrero , FJ 6 en que "la tarea de decidir ante distintos informes periciales cual o cuales de ellos, y con qué concreto alcance, deben ser utilizados para la resolución de un determinado supuesto litigioso es una cuestión de mera interpretación y valoración, conforme a las reglas de la lógica y de la sana crítica, de la prueba, que en virtud del art. 117.3 CE constituye una función exclusiva de los órganos judiciales ordinarios (por todas, SSTC 229/1999, de 13 de diciembre, FJ 4 ; y 61/2005, de 14 de marzo , FJ 2)".

Por su parte, esta Sala y Sección en su sentencia de 14 de julio de 2003, recurso de casación 6801/99 , ha afirmado que "la falta de razonamiento expreso sobre el contenido de un informe pericial no siempre es suficiente para considerar que la sentencia incurre en defecto de motivación"; y en la de 19 de abril de 2004, recurso de casación 47/2002 ha mantenido que "la falta de consideración expresa de un determinado medio de prueba no es por sí suficiente para considerar que la sentencia incurre en un defecto de motivación".

La importancia del consentimiento informado se vislumbra al haber sido plasmado en el Convenio de Oviedo para la Protección de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano con respeto a la aplicación de la medicina y la biología, de 4 de abril de 1997 que entró en vigor en España el 1 de enero de 2000. Y en el mismo queda establecido que un derecho del paciente es conocer los riesgos y consecuencias de una intervención quirúrgica. No establece diferencias entre riesgos raros o riesgos frecuentes, ni tampoco si sus consecuencias son graves o son leves. Por ello debe comprender los posibles riesgos conocidos que puedan derivar de la intervención las posibles complicaciones y las probables secuelas.

Artículo 5 . Regla general .

Una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento. Dicha persona deberá recibir previamente una información adecuada acerca de la finalidad y la naturaleza de la intervención, así como sobre sus riesgos y consecuencias. En cualquier momento la persona afectada podrá retirar libremente su consentimiento. En el momento presente partimos de que consentimiento informado supone "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud" (art. 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre , Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). También es evidente la necesidad de informar sobre posibles riesgos (art. 8.3 Ley 41/2002 ).

Se ha recordado en la sentencia de 29 de junio de 2010, recurso de casación 4637/2008 lo dicho en la sentencia de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 sobre que "El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos. No cabe, sin embargo, olvidar que la información excesiva puede convertir la atención clínica en desmesurada --puesto que un acto clínico es, en definitiva, la prestación de información al paciente-- y en un padecimiento innecesario para el enfermo. Es menester interpretar en términos razonables un precepto legal que, aplicado con rigidez, dificultaría el ejercicio de la función médica --no cabe excluir incluso el rechazo por el paciente de protocolos excesivamente largos o inadecuados o el entendimiento de su entrega como una agresión--, sin excluir que la información previa pueda comprender también los beneficios que deben seguirse al paciente de hacer lo que se le indica y los riesgos que cabe esperar en caso contrario.

Por ello la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez del consentimiento en la información no realizada por escrito. Sin embargo, al exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba, (según la cual, en tesis general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración)".

Y una constante jurisprudencia ( sentencias de 16 de enero de 2007, recurso de casación 5060/2002 , 1 de febrero de 2008, recurso de casación 2033/2003 , de 22 de octubre de 2009, recurso de casación 710/2008 , sentencia de 25 de marzo de 2010, recurso de casación 3944/2008 ) insiste en que el deber de obtener el consentimiento informado del paciente constituye una infracción de la "lex artis" y revela una manifestación anormal del servicio sanitario.

Antes de dar respuesta concreta a los motivos amparados bajo la letra d) del art. 88. 1. LJCA hemos de recordar que el recurso de casación es la herramienta prevista por nuestro ordenamiento procesal para la revisión de los criterios interpretativos utilizados por órganos jurisdiccional inferiores en grado. Se trata de lograr por tal medio una función uniformadora de la jurisprudencia en la interpretación del derecho efectuado por las Salas de instancia a fin de obtener la unidad del ordenamiento jurídico. Resulta, por tanto esencial no reproducir los argumentos esgrimidos en instancia ( STS de 30 de enero de 2007, recurso de casación 2871/2004 ) por cuanto lo que debe discutirse son los razonamientos de la sentencia objeto de recurso de casación. Y, por ende, mediante tal vía no es factible subsanar omisiones acontecidas en instancia introduciendo cuestiones nuevas ( Sentencia de 14 de julio de 2008, recurso de casación 5770/2005 ).

Como dijo el Tribunal Constitucional en su sentencia 81/1986, de 20 de junio respecto a las formalidades establecidas en la LEC 1881, perfectamente extrapolables respecto a las fijadas por la LJCA 1998, no es ni puede ser otra que la más correcta ordenación del debate procesal así como asegurar, en beneficio del juzgador y de la parte contraria, la mayor claridad y precisión posible en la comprensión de los motivos del recurso. Por ello deben estar referidos en concreto a uno de los motivos legalmente tasados para evitar toda confusión en la tramitación del recurso.

No cabe una invocación global de un articulado ( STS 27 de junio de 2007, recurso de casación 2603/2000 ) sino que es preciso desgranar las infracciones cometidas respecto cada uno de los artículos invocados. Y no basta con lanzar al Tribunal un conjunto corto o amplio de sentencias sin proceder a analizar como ha sido quebrantada la doctrina en ellas sentada respecto al concreto supuesto impugnado ( STS 12 de marzo de 2007, recurso de casación 7737/2004 ). Es preciso desgranar su doctrina con relación a la sentencia cuya doctrina se combate que, obviamente, para ser aceptada ha de guardar relación directa con la razón de decidir de la sentencia, pues en caso contrario sería improsperable ( STS 21 de mayo de 2007, recurso de casación 2077/2004 ). Es insuficiente su simple cita o la mera reproducción de sus fundamentos.

Debemos insistir en que nuestra doctrina (por todas la Sentencia de 27 de junio de 2011, recurso de casación 1488/2007 ) proclama que resulta absolutamente inapropiado utilizar como jurisprudencia conculcada la doctrina vertida por las Salas de lo Contencioso Administrativo de distintos Tribunales Superiores de Justicia sobre la materia concernida.

No estamos en el ámbito de un recurso de casación para la unificación de doctrina (art. 96 LJCA ) en que si cabe servirse ante este Tribunal Supremo de sentencias dictadas por las Sala de lo Contencioso Administrativo de Tribunales Superiores de Justicia en las condiciones establecidas en la regulación del citado recurso.

En el presente supuesto nos desenvolvemos en el marco de un recurso de casación que, dentro de las especialidades contempladas en la LJCA, podría llamarse ordinario en contraposición al de interés de la ley y el precitado de unificación de doctrina. Por ello, en cuanto a la jurisprudencia invocable, sólo es admisible la reputada como tal en el art. 1.6 del Código Civil .

Todo lo cual no obsta a que la doctrina emanada de los Tribunales Superiores de Justicia de cada Comunidad Autónoma constituya la cúspide en su concreto ámbito territorial respecto del correspondiente derecho autonómico, que no es el caso, mas no acerca de normas de Derecho estatal o comunitario europeo en que, bajo el marco legal actualmente vigente, es el Tribunal Supremo quién ostenta el monopolio hermenéutico a efectos del recurso de casación.

Pero, además, tampoco resulta invocable la jurisprudencia de la Sala de lo Social o de la Sala Civil, ésta última dictada en aplicación del art. 1902 del C. civil dada la sustanvidad propia de la acción de responsabilidad patrimonial de la administración regulada en el art. 139 y siguientes LRAJAPAC en desarrollo del art. 106.2. CE .

Si atendemos a los razonamientos anterior no pueden prosperar los tres motivos amparados bajo la letra d) LJCA, art. 88.1 . que pueden examinarse conjuntamente.

Niega la parte recurrente la existencia de consentimiento informado procediendo a reproducir, en su casi literalidad, el contenido del escrito de demanda (folios 50, 51) lo que no cabe en un recurso de casación en que deben combatirse los razonamientos de la sentencia. Expresa la sentencia impugnada que el consentimiento fue debidamente firmado por el paciente y a tal aserto debemos estar. Significa, pues, que al aceptar la sentencia que el paciente se encontraba en condiciones de manifestar su consentimiento resultaba innecesario que fuera prestado o no por su familia más cercana.

Tampoco cabe en un recurso de casación ordinario ante la Sala Tercera o de lo Contencioso Administrativo invocar como jurisprudencia conculcada ni la emanada de los Tribunales Superiores de Justicia ni de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, ni de la Sala de lo Civil y menos aún, de una Audiencia Provincial que difícilmente aplicará normas administrativas. Tal es lo que hace el recurrente en su primer motivo.

No resulta admisible, tal cual expresa asimismo en el primer motivo, lanzar al Tribunal un amplio conjunto de preceptos como infringidos (Ley de Defensa de los Consumidores y Usuarios) sin articular argumento alguno respecto a como cada uno de ellos fue quebrantado en su aplicación o ausencia de la misma por la Sala de instancia.

En el segundo motivo vuelve a aducir jurisprudencia de la Audiencia Nacional y de la Sala Primera olvidando, así, que la que debe esgrimirse como conculcada es la de esta Sala Tercera respecto de la que si invoca algunas sentencias para entender que la prueba ha sido valorada de forma irracional al no tomar en consideración el informe pericial aportado por la parte.

Ya hemos explicitado en razonamientos anteriores que la opción respecto de un informe pericial frente a otras constituye labor soberana de la Sala de instancia no revisable en sede casacional. Significa, pues, que el decantamiento de la Sala de instancia por unos informes respecto a otros no constituye valoración irracional de la prueba.

En el tercer motivo vuelve la parte recurrente a reproducir parte del escrito de demanda con invocación de jurisprudencia de la Sala Civil, del Tribunal Superior de Justicia de Madrid y de la Audiencia Provincial lo que ya hemos dicho no cabe en este recurso de casación.

Tampoco es posible, como ya se ha manifestado en párrafo anterior, anunciar un amplio número de artículos como vulnerados (Ley de Defensa de los Consumidores, Ley de Autonomía del Paciente) sin desgranar individualizadamente como cada uno de los enunciados ha sido quebrantado por la sentencia de instancia.

En realidad, todo el tercer motivo, vuelve a girar, como los anteriores, sobre la valoración de la prueba y la inexistencia de consentimiento informado.

Sostiene que si fue exhibido el contenido del folio 171 mas no el de los folios 169 y 170, antecedentes de la hoja final en que se informa de los riesgos de la prueba.

Ya hemos expresado que la Sala de instancia aceptó la existencia del susodicho consentimiento en razón de que lo normal es firmar la última hoja y no las anteriores. Tal valoración resulta razonable y lógica sin que en nuestro sistema hubiere que tratar al consentimiento informado como a los documentos en que deben firmarse al final y rubricarse las hojas precedentes.

No prospera ninguno de los tres motivos.

Las valoraciones anteriores obligan, conforme a lo dispuesto en el articulo 95 de la Ley de la Jurisdicción , a declarar no haber lugar al recurso de casación, con expresa condena en costas a la parte recurrente. Y al amparo del artículo 139 de la Ley de la Jurisdicción se señala como cantidad máxima a reclamar por el Letrado de la parte recurrida la cantidad de 3000 euros, por mitad a cada parte recurrida. Todo ello en atención; a), a que las costas se imponen por imperativo legal, y en tales casos esta Sala de acuerdo además con las normas del Colegio de Abogados de Madrid, exige una especial moderación; y b), a que la actividad de las partes se ha referido a motivos de casación sin especial complejidad. Obviamente sin perjuicio de que el Letrado pueda interesar de su cliente la cantidad que estime proceda.

Por lo expuesto, en nombre de su Majestad el Rey y por la potestad que nos confiere la Constitución,